Сопоставление эффективности медикаментозного и хирургического лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
154


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Пролактинсекретирующие аденомы гипофиза (пролактиномы) являются частой причиной гормональной недостаточности яичников и бесплодия. К настоящему времени разработаны медикаментозные, хирургические и лучевые методы лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза. С внедрением в клиническую практику агонистов дофамина (бромокриптина) впервые появилась реальная возможность управлять размерами и гормональной активностью опухоли гипофиза, клетки которой имеют на плазматических мембранах дофаминовые рецепторы [15- 61- 65- 90- 161- 239]. Однако, в 5% - 17% рецепторы дофамина в клетках пролактином отсутствуют, и медикаментозная терапия в этом случае неэффективна [245- 339]. Хирургическое лечение, безусловно, показано при прогрессирующем супраселлярном росте аденомы, когда существует угроза потери зрения. При этом установлено, что с наибольшей закономерностью восстановление репродуктивной функции (от 63% до 84%) происходит после удаления микропролактином с помощью специальной малоинвазивной эндоскопической микрохирургической техники [59- 70]. Пролактиномы, по — видимому, менее чувствительны к ионизирующему облучению, чем другие гормонально -активные (соматотропиномы, кортикотропиномы) и гормонально — неактивные аденомы гипофиза [21- 31- 35- 240- 216- 258]. Кроме того, в отдаленные после облучения сроки может развиться гипопитуитаризм с повреждением адренокортикотропной, тиреотропной и гонадотропной функций гипофиза [152- 204- 205]. Это ограничивает использование лучевых методов лечения аденом гипофиза в репродуктивном возрасте.

Эффективность медикаментозной терапии агонистами дофамина оценивают по частоте восстановления репродуктивной функции на фоне приема препарата. Этот показатель колеблется в широких пределах от 52,6% до

85% [18]. Показана возможность достижения ремиссии пролактин -секретирующих аденом гипофиза после многолетнего приема агонистов дофамина [190- 299- 323]. Частота ремиссий в результате длительной медикаментозной терапии колеблется от 8,5% до 60% [59- 288]. Эффективность хирургического удаления пролактиномы зависит от размеров опухоли. Наилучшие результаты в отношении восстановления репродуктивной функции (до 84% ремиссий) получены при удалении микропролактином с помощью малоинвазивной эндоскопической микрохирургической техники. Рецидивы микро — и макропролактином после хирургического вмешательства возникают в 2,5% - 17,3% случаев [57- 59]. Перспективным представляется комбинированное использование хирургического и медикаментозного методов лечения [Perrin et al., 1991]. Необходимо отметить, что надежным критерием восстановления репродуктивной функции (помимо наступления беременности) является восстановление полноценного овуляторного цикла, и именно этот критерий относительно редко используется для оценки эффективности хирургического лечения.

Имеются данные [23] о том, что опухоли гипофиза возникают на фоне предшествующих гипоталамических нарушений. Примером вторичного возникновения пролактин — секретирующих аденом гипофиза является формирование пролактиномы на фоне гиперплазии лактотрофов гипофиза у больных некомпенсированным гипотиреозом [50]. Целесообразно уточнить особенности регуляции секреции пролактина у женщин после хирургического удаления аденом гипофиза. Использование антагонистов дофамина позволяет уточнить степень дофаминергического торможения лактотрофной функции гипофиза.

Приведенные данные литературы делают актуальным сопоставление эффективности медикаментозных и хирургических методов лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза с использованием гинекологических (восстановление овуляторного менструального цикла), эндокринологических (достижение нормопролактинемии и восстановление регуляции лактотропной и гонадотропной функций гипофиза) и онкологических (уменьшение размеров опухоли) признаков.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ сформулирована в ее названии и состоит в выяснении эффективности хирургического и медикаментозного методов лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза у женщин репродуктивного возраста.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1) Выяснить частоту восстановления овуляторного цикла у женщин с, пролактинсекретирующими аденомами гипофиза в результате примёнения агонистов дофамина.

2) Изучить частоту достижения ремиссий пролактином под влиянием длительного (многолетнего) лечения агонистами дофамина.

3) Определить частоту восстановления овуляторного цикла и достижение ремиссии заболевания у женщин с пролактиномами после их хирургического удаления.:

4) Оценить степень дофаминергического торможения лактотропной функции гипофиза у женщин после медикаментозного и хирургического лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза.

5) На основании полученных данных обосновать тактику лечения женщин с пролактинсекретирующими аденомами гипофиза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ И ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Впервые сопоставлена эффективность медикаментозного и хирургического методов лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза с использованием гинекологических, эндокринологических и онкологических критериев. Показана высокая эффективность многолетней терапии агонистами дофамина в отношении достижения стойкой ремиссии заболевания (67,9%). Установлено, что ремиссия пролактиномы после медикаментозного или хирургического лечения сопровождается восстановлением дофаминергического торможения лактотропной функции гипофиза.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты работы обосновывают использование агонистов дофамина в качестве первого этапа лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза и ограничивают показания к хирургическому лечению (неконтролируемый рост опухоли и отсутствие рецепторов дофамина на поверхности опухолевых лактотрофов). Сопоставлена сравнительная эффективность медикаментозной терапии и хирургического лечения пролактином в отношении восстановления полноценного овуляторного менструального цикла и достижения стойкой ремиссии заболевания. Установлено, что применение агонистов дофамина повышает эффективность последующего хирургического лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты работы доложены на Семинаре & laquo-Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии& raquo- для врачей Северо-западного федерального округа (2005 — 2006 гг.) — на межлабораторном заседании сотрудников НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (июнь 2006 г.). Результаты диссертации внедрены в практическую работу Отдела эндокринологии репродукции НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Стойкая ремиссия заболевания наблюдается у 67,9% больных в результате продолжительного, многолетнего приема агонистов дофамина.

2) После хирургического лечения восстановление овуляторного менструального цикла происходит у 40,0% больных с пролактинсекретирующей аденомой гипофиза, беременность — у 30% больных после аденомэктомии.

3) Ремиссия пролактинсекретирующей аденомы в результате хирургического лечения достигается у 46% больных.

4) Назначение агонистов дофамина до операции повышает частоту наступления ремиссии до 55,6%.

5) Нормализация уровня пролактина в крови больных после радикальной аденомэктомии происходит быстрее, чем на фоне терапии агонистами дофамина.

6) Восстановление менструального цикла, овуляции и наступление беременности происходит достоверно (р& lt-0,01) быстрее у больных в результате хирургического лечения по сравнению с больными, получавшими агонисты дофамина.

7) Положительный ответ на метоклопрамид у больных с ремиссией заболевания после медикаментозного и хирургического лечения свидетельствует о восстановлении дофаминергического торможения лактотрофов гипофиза.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ Адренокортикотропный гормон

ВИП Вазоактивный интестинальный пептид

ГАМК Гамма-аминомасляная кислота

Гр Грей

ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота кВ Киловольты кД Килодальтоны кт Компьютерная томография мРНК Матричная рибонуклеиновая кислота

МРТ Магнитно — резонансная томография

МэВ Мегавольты стг Соматотропный гормон т Тесла

Т1 Время спин — решетчатой релаксации

Т2 Время спин — спиновой релаксации

ТРГ Тиреотропин — рилизинг гормон ттг Тиреотропный гормон

ФСГ Фолликулостимулирующий гормон цАМФ Циклический аденозинмонофосфат

11

ВЫВОДЫ

1) Восстановление овуляторного менструального цикла происходит у 80,0% больных с пролактинсекретирующими аденомами гипофиза в результате применения агонистов дофамина. Беременность наступает у 71,4% больных, получавших медикаментозную терапию.

2) Продолжительный, многолетний прием агонистов дофамина приводит к стойкой ремиссии пролактинсекретирующей аденомы гипофиза у 67,9% больных.

3) Восстановление овуляторного менструального цикла происходит у 40,0% больных с пролактинсекретирующими аденомами гипофиза после хирургического лечения. Беременность наступает у 30,0% больных после аденомэктомии.

4) Ремиссия пролактинсекретирующей аденомы в результате хирургического лечения достигает 46,0%. Назначение агонистов дофамина до операции повышает частоту наступления ремиссии до 55,6%.

5) Восстановление менструального цикла после аденомэктомии происходит достоверно (р& lt-0,01) быстрее (1,2±0,2 месяца) чем у больных, получающих агонисты дофамина (0,6±0,2 года).

6) Положительный ответ на метоклопрамид у больных с ремиссией заболевания после медикаментозного и хирургического лечения свидетельствует о восстановлении дофаминергического торможения лактотрофов гипофиза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Рефрактерность пролактинсекретирующей аденомы гипофиза к агонистам дофамина (сохранение гиперпролактинемии на фоне приема до 15 мг в день бромокриптина или 4,5 мг каберголина в неделю) является показанием для оперативного лечения и/или лучевой терапии.

2) В результате продолжительной (более 2-х лет) терапии агонистами дофамина можно добиться снижения гормональной активности, уменьшения размеров вплоть до полного исчезновения опухоли, то есть стойкой ремиссии заболевания.

3) В пользу ремиссии заболевания говорит резкое снижение дозировки агонистов дофамина, необходимой для поддержания нормопролактинемии, и уменьшение или исчезновение опухоли при магнитно — резонансном исследовании гипофиза.

ПоказатьСвернуть

Содержание

страницы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Регуляция секреции пролактина

1.2 Патогенез гиперпролактинемической недостаточности яичников

1.3 Методы диагностики пролактинсекретирующих аденом гипофиза

1.4 Методы лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза 4Q

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВЫХ 63 ЖЕНЩИН

3.1 Клиническая характеристика здоровых женщин

3.2 Результаты гормонального обследования здоровых женщин

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАКТИНСЕКРЕТИРУЮЩИХ АДЕНОМ 65 ГИПОФИЗА

4.1 Клиническая характеристика больных

4.2 Результаты гормонального обследования больных до медикаментозной терапии

4.3 Результаты магнитно-резонансного обследования больных до медикаментозной терапии

4.4 Результаты медикаментозного лечения

4.5 Чувствительность гипофиза к метоклопрамиду у больных, получавших медикаментозную терапию

4.6 Результаты магнитно-резонансного обследования больных, получавших медикаментозную терапию

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАКТИНСЕКРЕТИРУЮЩИХ АДЕНОМ 82 ГИПОФИЗА

5.1 Клиническая характеристика больных

5.2 Результаты гормонального обследования больных до 85 хирургического лечения

5.3 Результаты магнитно-резонансного обследования больных до 87 хирургического лечения

5.4 Результаты хирургического лечения

5.5 Чувствительность гипофиза к метоклопрамиду у больных с пролактинсекретирующей аденомой гипофиза после 91 хирургического лечения

5.6 Результаты магнитно — резонансного обследования больных с пролактинсекретирующей аденомой гипофиза после 94 хирургического лечения

5.7 Результаты комбинированного лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза

ГЛАВА 6. СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАКТИНСЕКРЕТИРУЮЩИХ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

Заполнить форму текущей работой