Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
113


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность темы.

Вопросы диагностики и лечебной тактики хирурга при патологии желчных путей, протекающей с сопутствующими заболеваниями, по-прежнему остаются предметом научной дискуссии и практической значимости. Известно, что при сопутствующей патологии заметно меняются результаты оперативного лечения основного заболевания [93, 149, 189, 190]. Нередко сочетают патология может выступать на первый план, быть ведущей и даже окончательной причиной отказа от операции.

Встречаются ситуации, когда сопутствующая патология возникает остро, и тогда важное значение приобретают вопросы выбора рациональной тактики при хирургическом лечении.

С этой точки зрения, малоизученной представляется проблема, связанная с выявлением у ряда больных патологией желчных путей острых эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых по данным литературы может колебаться от 5 до 10% и выше [103, 104, 105, 106]. Эти изменения могут привести к возникновению кровотечений, перфорации, хронизации заболевания с переходом в язвенный и даже опухолевый процесс [149, 155, 161, 287].

Наиболее опасными и частыми осложнениями ОЭЯП гастродуоденальной зоны (ГДЗ) являются кровотечения. Удельный вес последних колеблется в пределах 30−60%. Эти кровотечения могут быть массивными, трудно поддаются лечению и дают высокий процент летальности, достигающий 50−60% [172, 173, 183, 184, 206].

По современным представлениям, острые эрозии и язвы ГДЗ относят к состояниям, возникающим в большинстве случаев при тяжело протекающей ургент-ной хирургической патологии, в экстремально-критических ситуациях, а также в послеоперационном периоде при обширных хирургических вмешательствах [121, 140, 141, 162, 183, 184,222].

В работах последних лет, наряду с указанными выше моментами, наметилась тенденция изучения более конкретной патогенетической связи этих изменений с патологией, по поводу которой проводится основное лечение. Одним из таких направлений являются исследования по выяснению особенностей возникновения и течения ОЭЯП гастродуоденальной зоны при заболеваниях желчной системы. Основные работы посвящены тактике хирурга по отношению к острым эрозивно-язвенным изменениям и их осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита [130].

В то же время открытым остается другая часть этой проблемы — доопераци-онный период. Практически не затронута тема причин, предрасполагающих моментов и других обстоятельств, связанных с выявлением ОЭЯП гастродуоденальной зоны на амбулаторном и стационарном этапах у больных, направляемых на плановые операции по поводу доброкачественной патологии желчной системы. Хирург не вооружен алгоритмом действий в этой ситуации. Отсутствует с учетом последних достижений в этом вопросе классификация острых эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны. Не выделены группы риска больных с патогенетической зависимостью острых эрозий и язв с желчной патологией и, в частности, при механической желтухе, нарушении желчеоттока, рефлюксной болезни. Не изучено комплексное значение таких методик как эндоскопическая пристеночная рН-метрия, цитологическое исследование Helicobacter Pylory, регистрация дуоде-ногастрального рефлюкса и др. в качестве методов патогенетической экспресс-диагностики. Результаты такой диагностики не увязаны с целенаправленной индивидуальной патогенетической терапией.

Однако выяснение вышеперечисленных моментов должно быть важным не только в плане получения хирургом информации о сути выявленных изменений, но и стать необходимым элементом лечебных и профилактических мероприятий в дои послеоперационном периодах ведения больных с патологией желчных путей. Это представляется особенно актуальным для выработки адаптированного протокола лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями билиарной системы (хронический калькулезный холецистит, & laquo-постхолецистэктомический синдром& raquo- и т. п.) с учетом требований медико-экономических стандартов в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования.

Цель исследования

Выработка диагностической и лечебной тактики хирурга у больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, обнаруженными в дооперационном периоде при планировании операции по поводу доброкачественной патологии желчных путей.

Задачи исследования

1. Выявить статистические особенности частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода.

2. Изучить причинную и патогенетическую обусловленность появления острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и роль в ней желчной патологии, выявить больных группы риска, выработать на этом основании индивидуальный подход к лечению и профилактике ОЭЯП.

3. Оценить сочетанные с фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) методы диагностики ОЭЯП: эндоскопическую пристеночную рН-метрию, цитологическое исследование Helicobacter Pylory, регистрацию рефлюксной симптоматики — как методов экспресс-диагностики патогенетической направленности.

4. Разработать рабочую классификацию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, в том числе с учетом патологии желчных путей.

5. Выработать алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ при патологии желчных путей в дооперационном периоде.

Научная новизна полученных результатов

1. Раскрыта структура статистического показателя частоты острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных, госпитализируемых на оперативное лечение по поводу заболеваний желчных путей. Он представлен двумя составляющими: показателем на амбулаторном этапе и в стационаре.

2. Выявлены патогенетические механизмы связи ОЭЯП желудка и двенадцатиперстной кишки с билиарной патологией: а) активизация пептиче-ского механизма при блокаде желчеотгока и при методах декомпрессии желчного тракта, отводящими желчь наружу или в желудочно-кишечный тракт, миную двенадцатиперстную кишку- б) развитие дуоденогастраль-ного рефлюкса с повреждающим действием забрасываемого содержимого на слизистую оболочку желудка при длительном течении ЖКБ.

3. Доказано, что включение в одну процедуру фиброгастродуоденоскопии пристеночной рН-метрии, биопсии слизистой оболочки со срочным цитологическим исследованием материала на Helicobacter Pylory, регистрация дуоденогастрального рефлюкса несет экспресс-информацию о патогенетических звеньях острых эрозий и язв.

4. Разработана классификация острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ с учетом современных достижений и результатов собственных исследований по данной проблеме.

5. Впервые научно обоснован алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ в предоперационном периоде у больных с желчной патологией представлен двумя составляющими: а) на амбулаторном этапе — 8,5%- б) стационарном — 9,3%. Тактика ведения их должна быть единой и сохранять преемственность.

2. Предлагаемая классификация острых гастр оду о деналь ных эрозий и язв с включением в нее элементов патогенетической связи с основным заболеванием служит практическим целям оценки тактики ведения, результатов лечения, а также может быть использована и для научных разработок.

3. Наряду с общими патогенетическими моментами формирования ОЭЯП гастродуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой ГДЗ при нарушении желчеоттока- б) воспалительно-дистрофические процессы слизистой оболочки желудка со снижением ее защитных свойств по отношению к агрессивным факторам (кислотности, рефлюкса желчи).

4. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.

Практическая значимость исследования.

1. Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ в предоперационном периоде у больных с желчной патологией представлен двумя составляющими: а) на амбулаторном этапе — 8,5%- б) стационарном — 9,3%. Тактика ведения их должна быть единой и сохранять преемственность.

2. Предлагаемая классификация острых гастродуоденальных эрозий и язв с включением в нее элементов патогенетической связи с основным заболеванием служит практическим целям оценки тактики ведения, результатов лечения, а также может быть использована и для научных разработок.

3. Наряду с общими патогенетическими моментами формирования ОЭЯП гастродуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой ГДЗ при нарушении желчеоттока- б) воспалительно-дистрофические процессы слизистой оболочки желудка со снижением ее защитных свойств по отношению к агрессивным факторам (кислотности, рефлюкса желчи).

4. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.

106 выводы

1. Статистический показатель частоты острых эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны в предоперационном периоде у больных желчной патологией представлен двумя составляющими: на амбулаторном этапе 8,5% и в стационаре — 9,3%. Тактика ведения таких пациентов должна быть единой и сохранять преемственность.

2. Наряду с общими патогенетическими моментами формирования острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при патологии желчных путей в патогенетический механизм могут включаться и элементы основного заболевания: а) усиление пептического механизма повреждения слизистой гастродуоденальной зоны при нарушении желчеоттока- б) дискоординация моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта с формированием рефлюксной симптоматики и агрессивного воздействия забрасываемого содержимого на слизистую ГДЗ при длительном течении ЖКБ.

3. Предлагаемая классификация острых гастродуоденальных эрозий и язв учитывает современное состояние проблемы и может быть использована в практической деятельности хирурга.

4. Получение при фиброгастродуоденоскопии визуальной характеристики состояния эзофагогастродуоденальной зоны, результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии, цитологического заключения о наличии Helicobacter Pylory, а также регистрация рефлюксных проявлений является комплексным методом патогенетической экспресс-диагностики острых эрозивно-язвенных поражений.

5. Предлагаемый алгоритм действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных изменений у больных с желчной патологией соответствует современному уровню научных представлений по данному вопросу, отвечает задачам практической хирургии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопросы диагностики и лечебной тактики хирурга при патологии желчных путей, протекающей с сопутствующими заболеваниями, по-прежнему остаются предметом научной дискуссии и практической значимости. Известно, что при сопутствующей патологии заметно меняются результаты оперативного лечения основного заболевания. Нередко сочетанная патология может выступать на первый план, быть ведущей и даже окончательной причиной отказа от операции.

С этой точки зрения, малоизученной представляется проблема, связанная с выявлением у ряда больных патологией желчных путей острых эрозивно-язвенных поражений (ОЭЯП) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых по данным литературы может колебаться от 5 до 10% и выше [103, 104, 105, 106]. Эти изменения могут привести к возникновению кровотечений, перфорации, хронизации заболевания с переходом в язвенный и даже опухолевый процесс [149, 155, 161,287].

Основные работы посвящены тактике хирурга по отношению к острым эрозивно-язвенным изменениям и их осложнениям, возникающим в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу хронического кальку-лезного холецистита [65].

В то же время открытым остается другая часть этой проблемы — доопера-ционный период. Практически не затронута тема причин, предрасполагающих моментов и других обстоятельств, связанных с выявлением ОЭЯП гастродуоденальной зоны на амбулаторном и стационарном этапах у больных, направляемых на плановые операции по поводу доброкачественной патологии желчной системы. Хирург не вооружен алгоритмом действий в этой ситуации. Имеющиеся классификации неполно отображают современное состояние проблемы. Отсутствует удобная для практического врача классификация острых эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны. Не выделены группы риска больных с учетом патогенетической связи острых эрозий и язв с желчной патологией и, в частности, при механической желтухе, нарушении желчеоттока, реф-люксной болезни. Не изучено комплексное значение таких методик как эндоскопическая пристеночная рН-метрия, цитологическое исследование H. Pylory, регистрация дуоденогастрального рефлюкса и др. в качестве методов патогенетической экспресс-диагностики. Результаты такой диагностики не увязаны с целенаправленной индивидуальной патогенетической терапией.

Однако выяснение вышеперечисленных моментов должно быть важным не только в плане получения хирургом информации о сути выявленных изменений, но и стать необходимым элементом лечебных и профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периодах ведения больных с патологией желчных путей.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась выработка диагностической и лечебной тактики хирурга у больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, обнаруженными в доопера-ционном периоде при планировании операции по поводу доброкачественной патологии желчных путей.

Задачами исследования были:

— выявление статистических особенностей частоты острых эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии желчных путей на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода-

— изучение причинной и патогенетической обусловленности появления острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и роль в ней желчной патологии, выявление больных группы риска, выработка на этом основании индивидуального подхода к лечению и профилактике ОЭЯП-

— оценка сочетанных с фиброгастродуоденоскопией эндоскопической пристеночной рН-метрии, цитологического исследования H. Pylory, регистрации рефлюксной симптоматики как методов патогенетической экспресс-диагностики ОЭЯП-

— разработка рабочей классификации эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, в том числе с учетом патологии желчных путей-

— выработка алгоритма действий хирурга по выявлению, лечению и профилактике острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ при патологии желчных путей в дооперационном периоде.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 261 больного с острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Эти изменения выявлены при ФГДС на амбулаторном и стационарном этапах предоперационного периода у больных, запланированных на операцию по поводу доброкачественной патологии желчных путей. Пациенты распределены на 2 группы.

Первую из них (контрольную) составили 159 больных, чьи истории болезни и амбулаторные карты за период с 1995 по 2000 г. г. (до начала нашего исследования) анализированы ретроспективно.

Во вторую (основную) группу вошло 102 пациента, которые обследовались и лечились с учетом анализа архивного материала, цели и задач, поставленных настоящим исследованием с 2001 по 2003 г. г.

В свою очередь каждая из групп подразделена на две подгруппы: А) больные с ОЭЯП, выявленными на амбулаторном этапе и Б) — в стационаре. Эти две подгруппы рассматривались нами еще и как потоки выявляемое& trade- острых эрозивно-язвенных поражений: поток, А и поток Б.

В первой группе, А было 120 больных. Им на амбулаторном этапе острые эрозии и язвы вылечены и с контрольными данными ФГДС они поступили для оперативного лечения. В этой же группе Б у 39 пациентов острые гастродуоде-нальные эрозии и язвы обнаружены в стационаре. Перед госпитализацией им не выполнялась фиброгастродуоденоскопия.

Во второй группе аналогичное распределение было представлено соответственно: группа 2А — 74 и 2Б — 28 человек. Однако, в этой группе в соответствии с разработанным нами алгоритмом обследования в 5 наблюдениях потока, А по показаниям (появление новых жалоб, давность гастроскопического исследования) в стационаре выполнена повторная ФГДС: в 3 случаях зарегистрирован рецидив острых эрозий, в 2-х — их не выявлено. Кроме того, ОЭЯП обнаружены также в стационаре еще у 8 больных, у которых перед госпитализацией на амбулаторном этапе их не выявлено.

Таким образом, при повторной фиброгастродуоденоскопии в стационаре 13-ти больным у 11 выявлены ОЭЯП: 8 случаев первично зарегистрированных и 3 рецидивных острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ. Это обстоятельство подчеркивает важность двух моментов: 1) необходимость более раннего приближения гастроскопического исследования к дню операции- 2) выполнение повторной ФГДС по показаниям — такими показаниями должны быть появление жалоб, характерных для ОЭЯП, давность предыдущего эндоскопического исследования более 7 дней, появление нового или усиление имеющегося причинно-патогенетического фактора эрозивно-язвенного процесса.

При определении истинного показателя частоты выявляемости острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ выявлена следующая картина. Госпитализируемые были представлены двумя потоками: потоком, А амбулаторного этапа и потоком Б — стационарного. Для первой группы амбулаторный поток составил 65,1% с частотой обнаружения этих изменений в 5,9% и стационарный поток -34,9% с частотой обнаружения 5,1%.

Во второй группе эти показатели соответственно выглядели следующим образом. Поток, А амбулаторного этапа (70%) с частотой обнаружения ОЭЯП в 8,5% и поток Б стационарного этапа (30%) с частотой выявления этих изменений — 9,3%.

При сравнении этих данных видно, что за годы настоящего исследования распределение потоков выявляемости эрозивно-язвенных изменений остается одинаковым: приблизительно 2/3 пациентов обследуется в амбулаторных условиях и 1/3 — в стационаре. Однако изменилась структура показателя частоты выявляемости ОЭЯП гастродуоденальной зоны. Если в первой группе этот показатель для обоих потоков был приблизительно одинаковым (р& lt-0,05), то во второй группе частота выявляемости эрозивно-язвенных изменений в стационаре оказалась достоверно (р& lt-0,05) выше в сравнении с этими же показателями поликлинике. Кроме того, достоверно (р& lt-0,05) возросли эти показатели в обоих потоках данной группы. Учитывая, что все эти годы основным методом диагностики ОЭЯП оставалась фиброгастродуоденоскопия, следует признать, что удельный вес больных с этими изменениями при патологии желчных путей растет.

Основной контингент больных был представлен хроническим калькулез-ным холециститом и осложненным течением желчнокаменной болезни. Осложненное течение ЖКБ сопровождалось нарушением желчеоттока. В связи с этим, в последующем при оценке результатов диагностики и лечения в названных группах, мы выделяли больных с нарушенным и ненарушенным желчеоттоком с целью изучения патогенетической роли этого фактора в развитии ОЭЯП гастродуоденальной зоны.

По структуре патологии обе группы в целом были идентичны. Однако обращало на себя внимание заметное уменьшение доли больных хроническим калькулезным холециститом (82,3% во И-ой против 87,5% в 1-ой группе). Это, по-видимому, связано с увеличением в этой группе контингента молодых пациентов с коротким анамнезом заболевания, когда патогенетические механизмы образование ОЭЯП еще не успели сформироваться в полной мере. В тоже время увеличилась доля больных с нарушением желчеотгока (в первой группе — 7,5%, во второй группе — 9,7%), что, по-видимому, отображает хирургические тенденции в желчной патологии.

Заметно изменилось соотношение полов. Если в 1 группе женщин было 78 (49,0%), а мужчин — 81 (51,0%), то во 2-ой — соответственно: 41 (40,8%) и 61 (59,2%). Последнее обстоятельство, видимо, связано с более частым нарушением диеты мужчинами (чрезмерное употребление крепкого алкоголя и т. п.).

Произошли изменения и в возрастном составе. По сравнению с данными 1-ой группы, во 2-ой — уменьшилось число пациентов пожилого возраста и возросло число больных молодого возраста. По-видимому, это связано с общей тенденцией своевременного оперативного лечения ЖКБ, особенно с внедрением видеолапароскопической холецистэктомии. Последнее обстоятельство за истекшие годы и сократило долю пожилых людей. Но с другой стороны, рост молодого контингента больных отображает общую закономерность возрастной структуры этой болезни в настоящее время.

Процент пациентов с длительным течением ЖКБ в пределах 5−10 лет в обеих группах был одинаков. Изменения претерпели показатели с длительностью анамнеза до 3-х лет: число таких больных с 30,5% в 1-ой группе возросло до 37,2% во второй группе. В тоже время заметно снизилась доля пациентов с течением болезни свыше 10 лет (с 7,3% до 4,3% соответственно). Объяснение таким данным, видимо, следует искать в общей тенденции профилактической направленности хирургии ЖКБ.

Сопутствующая патология занимала значительный удельный вес. Следует заметить, что основную долю ее составляли сердечно-сосудистые заболевания. Язвенная болезнь в анамнезе в одинаковой степени (4,3−4,9%) присутствовала у больных обеих групп. Кроме того, по сравнению с первой группой, процент сопутствующей патологии во второй группе достоверно возрос (соответственно, с 63,6% до 80,4%, р& lt-0,05). По-видимому, это обстоятельство может объяснить увеличившийся рост эрозивно-язвенных поражений ГДЗ во второй группе за последние годы, так как эти заболевания являются важным патогенетическим моментом развития ОЭЯП.

При сравнении характера оперативных вмешательств в изучаемых группах удалось оценить значение в развитии и профилактике ОЭЯП гастродуоденальной зоны такого важного фактора, как объем операционной травмы. Так, если в первой группе объемные, травматичные лапаротомные вмешательства составили 93%, то во второй — всего лишь 7%. Такие изменения произошли благодаря освоению в последние годы малоинвазивных хирургических методик. Эти данные очень важны для понимания результатов профилактики и лечения ОЭЯП гастродуоденальной зоны, ибо переход на технологию малоинвазивных вмешательств значительно уменьшил влияние одного из сильных стрессогенных факторов, каким является операция. В связи с этим мы не наблюдали того большого процента послеоперационных гастродуоденальных эрозивно-язвенных. поражений, которые описаны в годы, предшествовавшие малоинвазивной хирургии.

Все больные в клиническом плане изучались комплексно. В жалобах выделяли нюансы, характерные для основного заболевания, сопутствующих болезней и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Чаще всего последние ничем себя не проявляли и обнаруживались случайно при ФГДС. В отдельных случаях (29 больных) имелись жалобы на ощущение изжоги, тошноты, тупой или легкой болезненности в эпигастрии, которые можно было связать с ОЭЯП. В 13 наблюдениях боль носила острый характер и локализовалась в подложечной области. Такая картина оказалась характерной для острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки.

Для выявления группы риска больных, которые могли быть подвержены возникновению острых эрозий и язв слизистой оболочки ГДЗ использовали принцип формирования этих групп по числу факторов риска, степени их тяжести (Р.А. Ямалов, 1998 [224] и др.). Нами добавлен еще один критерий риска — фактор патогенетической обусловленности. Различали: 1) 1-я степень риска (низкая) — наличие одного-двух факторов риска, не проявляющих себя активно (например, высокая кислотность, протекающая без клинических проявлений) — эрозив-но-язвенные изменения могут возникнуть лишь при появлении нового чрезвычайного фактора или усиление основного- 2) 2-я степень (средняя) — имеется риск, вызванный наличием большего числа факторов (до 5), не проявляющих себя активно, среди которых может быть и патогенетически обусловленный, но нерезко выраженный (например, ДГР) — 3) 3-я степень (высокая) — наличие более 5 факторов риска, активно проявляющих себя, среди которых присутствуют и все патогенетически обусловленные (например, пептический фактор язвенной болезни, возраст старше 80 лет с наличием ИБС и гипертонической болезни, длительное течение ЖКБ с выраженным ДГР, блокадой желчеоттока и др.).

Основным методом диагностики острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны была фиброгастродуоденоскопия.

Хеликобактерную обсемененность слизистой оболочки желудка оценивали цитологическим методом по 3-м критериям: 1-я степень — слабая (+) — с обнаружением микробных тел до 20 в поле зрения- 2-я степень — средняя (++) — до 50 микробных тел- 3-я степень — выраженная (+++) — свыше 50.

Показатели желудочной секреции исследовали с помощью внутрижелу-дочной рН-метрии, а во время ФГДС — с помощью метода пристеночной прицельной рН-метрии, рефлюксные проявления регистрировали визуально и прицельно эндоскопическим рН-зондом. У больных с нарушенным желчеоттоком определяли показатели желудочной секреции и уровень гастринемии. При наружной желчепотере, а также для профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ использовали разработанные в клинике способы возврата желчи — экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование.

Для анализа и сравнения результатов проведенного нами исследования использовали классификацию ОЭЯП гастродуоденальной зоны, предложенную В. Б. Гриневичем с соавт., 1996 [46], и взятую нами за основу. В нее внесены изменения и дополнения: по распространенности эрозий, клиническим группам и группам степени риска, хеликобактерной обсемененности.

Эрозии делили по типу: острые и хронические. Поскольку предметом изучения являлись острые эрозивно-язвенные изменения, классификация дальнейших элементов патологии выглядела следующим образом.

Локализация: отделы желудка (кардиоэзофагеальный, тело, антрум) и двенадцатиперстная кишка.

Число: до 5 — единичные эрозии и язвы, свыше 5 — множественные.

Распространенность: а) локализованные (ограниченные одним отделом ГДЗ) — б) распространенные (захватывающие несколько отделов ГДЗ).

Клинические группы (причинно и патогенетически обусловленные): первичные (экзогенные, патогенетически не связанные с основным заболеванием), вторичные (эндогенные, патогенетически обусловленные другим заболеванием, в т. ч. и основным), смешанные острые эрозии и язвы (экзо- и эндогенного происхождения).

Хеликобактерная обсемененность: а) отсутствует- б) имеется (степень обсемененности -1, II, III ст.).

Группы степени риска возникновения и рецидива ОЭЯП: для первичных — 1-я, П-я, Ш-я степени, для вторичных — степень тяжести течения основного заболевания, для смешанных — сочетание моментов риска экзо- и эндогенной природы.

Осложнения — характерны для всех видов клинических групп: кровотечение, перфорация, переход в хроническое течение, язвенную болезнь, малигниза-ция.

Объем архивного материала оказался неоднозначным. По некоторым позициям удалось сделать определенные выводы и сравнить полученные данные с результатами основной группы. Других данных оказалось недостаточно для таких заключений и их накопление продолжено уже во второй группе больных.

Итак, ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения ОЭЯП гастродуоденальной зоны у больных I группы позволил установить следующее.

1. Структуру статистического показателя частоты возникновения ОЭЯП гастродуоденальной зоны у больных желчной патологией.

2. Достаточно полно охарактеризовать острые гастродуоденальные эрозив-но-язвенные изменения и сопутствующие им другие патологические изменения в пищеводе, желудке и ДПК методом фиброгастродуоденоско-пии.

3. Выявить и классифицировать больных по патогенетическому механизму возникновения острых эрозий и язв (экзогенному, эндогенному, смешанному).

4. Определить долевое распределение больных по группам степени риска появления острых гастродуоденальных поражений.

5. Выявить и охарактеризовать осложненное течение ОЭЯП.

6. В группе с нарушением желчеоттока достаточно полно изучить роль ахолии и методов отведения желчи из билиарной системы в различные отделы дуодено-еюнального тракта и пептического механизма образования острых эрозий и язв.

7. Установить патогенетическую зависимость возникновения острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ от длительности течение ЖКБ и сформировавшегося рефлюксного синдрома.

8. Подтвердить патогенетическую обоснованность сочетанных операций на желчной системе и по коррекции рефлюксных изменений.

Наряду с этим имевшийся материал был неполно представлен: 1) морфологической характеристикой ОЭЯП и слизистой оболочки непораженных острыми эрозиями и язвами отделов ГДЗ (соответственно 15,3% и 3,1% наблюдений) — 2) частотой направлений препаратов на хеликобактерную инфекцию (1,8% наблюдений) — 3) исследованием пептического фактора (19,4% наблюдений). Отсутствовали методы патогенетической экспресс-диагностики. Был сужен, стандартизирован подход к лечению ОЭЯП (только противоязвенная терапия). Эти и другие моменты не только не позволили доказательно высказать суждения по затронутым вопросам, но и не могли объяснить сегодняшние тенденции в изучении данной проблемы, не отвечали в полной мере задачам, поставленным в нашем исследовании.

Результаты этой части работы послужили основанием для создания алгоритма научного исследования больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями ГДЗ при желчной патологии (рис. 40). Этот алгоритм одновременно служил и практической цели: уточнению диагностической и лечебной тактики хирурга при этой ситуации.

Рис. 40. Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с желчной патологией в сочетании с острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

Обследование проводится в двух параллельных направлениях, ставящих выполнение основной задачи — планирование операции. Первое направление преследует цель объективизации деталей патологии желчевыводящей системы, выбора объема оперативного вмешательства, оценки сопутствующей патологии в рамках стандартного обследования. На этом же этапе выделяются группы риска возникновения ОЭЯП гастродуоденальной зоны. Конечным результатом этого пути должно быть принятие принципиального решения — противопоказания к операции имеются или их нет.

Алгоритм второго направления связан с фактом наличия или отсутствия острых эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Обязательным и начальным исследованием должна быть фиброгастродуо-деноскопия (ФГДС). На этом этапе могут быть выявлены две группы больных: первая — эрозивно-язвенные изменения отсутствуют, вторая — они имеются. Следующим действием в указанных группах является эндоскопическая, пристеночная рН-метрия как скрининг-тест оценки состояния желудочной секреции, биопсия эрозивно-язвенных дефектов и соседних участков слизистой оболочки.

Больные первой группы с нормальным и гипоацидным уровнем рН при отсутствии общих противопоказаний к операции могут быть оперированы. Однако пациентам с гиперсекрецией, а тем более с эрозивно-язвенным анамнезом, целесообразно более развернутое изучение желудочной секреции, а за 1−2 дня до операции назначение препаратов, снижающих КПФЖ.

Эту и другие виды профилактики ОЭЯП следует продолжить и в ближайшем послеоперационном периоде. Нуждаются в профилактике и больные со средней и повышенной степенью риска образования острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных изменений.

Во второй группе больных с выявленными эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной зоны тактика ведения складывается следующим образом. Эрозивно-язвенные изменения характеризуются по локализации, числу, величине, глубине поражения слизистой. Биопсии подлежат острые язвы и эрозии величиной более 3 мм, материал посылается на морфологическое исследование и цитологическое исследование HP. Оценивается кардиоэзофагеальный переход, привратник (наличие их несостоятельности, рефлюкса, грыжи). Рефлюксные изменения и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы уточняются рентгенологически и рН-метрией. Причины и степень выраженности их могут потребовать оперативной коррекции, что вносится в план объема сочетанного вмешательства. Эрозивно-язвенные поражения подлежат консервативному лечению. Этиология и патогенез их могут быть различными (пептический, стрессовый, трофический, медикаментозный, патогенетически обусловленный и другие механизмы). Эти моменты уточняются дополнительными исследованиями. В зависимости от полученных данных лечение острых эрозий и язв проводиться индивидуально с учетом их этиологии и патогенеза. Алгоритм заканчивается ЭГДС-контролем, подтверждающим полную эпителизацию эрозивно-язвенного дефекта слизистой оболочки. Больные оперируются в плановом порядке.

Согласно разработанному алгоритму и задачам нашей работы во Н-ой, основной группе больных проведен следующий объем исследований. Всем 102 больным выполнена фиброгастродуоденоскопия (100%). В протоколах исследований давалась характеристика острых эрозивно-язвенных изменений, их сочетание между собой, число, локализация, распределение, состояние слизистой оболочки эзофагогастродуоденального отдела, рефлюксной симптоматики, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Прицельная пристеночная рН-метрия, выполнена у 93 больных (91,1%), причем в 81 наблюдении повторно (89,4%): у 29 больных при контрольной ФГДС после лечения и в послеоперационном периоде и у 52 — в послеоперационном периоде.

Биопсия эрозий и язв с последующим морфологическим исследованием выполнена в 91 наблюдении (89,2%), биопсия из других непораженных эрозив-но-язвенными изменениями отделов желудка при гастроскопической картине хронического гастрита у 89 (77,4%) больных. Цитологическое исследование на HP — у 90 (88,2%): у 18 с нарушенным и 72 — с ненарушенным желчеоттоком, внутрижелудочная рН-метрия — у 93 (91,1%), причем сочетание эндоскопической и внутрижелудочной рН-метрии с определением гастрина крови — у 18 больных. Рентгеноскопия желудка — у 9 (8,8%) больных.

Таким образом, основные исследование и их сочетанное применение удалось использовать для решения поставленных задач в пределах 77,4−91,1%.

Характеристика острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ по данным ФГДС выглядела следующим образом. Острые эрозии регистрировались в виде поверхностных дефектов слизистой оболочки круглой или линейной формы с геморрагическим дном или покрытые налетом темно-коричневого цвета. Различали два вида острых язв в зависимости от характера их дна: 1 — плоские- 2 -кратерообразные. Острая язва характеризовалась остротой воспалительного процесса и выраженной & laquo-контрастностью»- по отношению к окружающим тканям. Размеры язв чаще не превышали 2 см, форма была круглой или овальной.

Морфологическое отличие между острыми эрозиями и язвами заключалось в глубине поражения слизистой оболочки и стенки желудка. При эрозиях некротический процесс и воспалительная инфильтрация ограничивались пределами слизистой и подслизистого слоев. Острые язвы представляли более глубокие дефекты, иногда проникавшие на всю глубину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (перфорация).

Такие характеристики ОЭЯП гастродуоденальной зоны как число, распространенность, локализация в названных группах были идентичными, а цифровые отклонения были незначительными (р& gt-0,05).

Так, при анализе материала в группах больных без нарушения желчеоттока выявлена следующая картина. Подавляющее преимущество имели эрозивные поражения (78,5%-82,7%). Доля язвенных изменений составила 7,2%-8,4%. По-видимому, это обстоятельство свидетельствует о минимальной выраженности по глубине поражения слизистой оболочки, что сказывается благоприятно на лечебном эффекте и значительном укорочении сроков эпителизации эрозий.

При анализе распространенности эрозивно-язвенных изменений выявлено значительное преимущество локализованных форм. В I группе локализованные ОЭЯП составили 92%, распространенные — 8%. Во II соответственно 86% и 14%. Увеличение доли распространенных ОЭЯП, по-видимому, можно объяснить, не только отмеченному нами ранее росту процента этих изменений в целом, но и более выраженным воздействием патогенетических факторов.

Распределение локализованных ОЭЯП в обеих группах отображало общую закономерность. Сохранялась преимущественная локализация их в антральном отделе желудка (43%-47,2%), и приблизительно с одинаковой частотой в пределах 26%-29% в теле желудка и ДПК. В дне желудка — от 2,8% до 5,0%. Обращал на себя внимание значительный процент выявляемости рефлюксной симптоматики (42,8%-46,0%) при изменении слизистой оболочки, характерном для хронического атрофического гастрита (67,9%-68,0%). Кроме того, эта группа больных имела длительный анамнез желчнокаменной болезни (от 7−10 лет и больше). Уровень кислотности зарегистрирован в пределах гип- и анацидности (60,0%). Наши данные подтверждают имеющуюся в литературе точку зрения (А.П. Доценко, 1985 [60]- Е. И. Зюбина, 1989 [78]- Ю. П. Успенский, 1994 [199]) о тесной связи названных изменений с течением желчнокаменной болезни. Наличие конкрементов, развитие воспаления в желчном пузыре и желчных протоках, рубцово-воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне ведут к поражению симпатической и парасимпатической иннервации, ответственной за координацию моторики ГДЗ. Следствием чего является развитие дуоденогастрального рефлюкса. Заброс желчи в антральный отдел желудка приводит к дефекту функционирования мукополисахаридного геля, предохраняющего эпителий желудка от агрессивных факторов и изменению морфологической структуры эпителиальных клеток. Слизистая оболочка становится беззащитной к токсическому воздействию желчи, что приводит к развитию в ней эрозивно-язвенных изменений. Наличие гип- и анацидности у таких больных подчеркивает малозначительную роль пептического механизма развития ОЭЯП.

Патогенез эрозий и язв у больных с ненарушенным желчеоттоком преимущественно был экзогенным (48,8%). Вторичные — эндогенные — встретились в 30,9%-34,0% и смешанные — 15,5%-17,2%. Среди эндогенных значительный удельный вес занимали ОЭЯП, патогенетические связанные с ЖКБ (68%), о чем было сказано выше.

По степени риска все больные без нарушения желчеоттока распределились следующим образом: большая часть из них была представлена 3-й степенью риска (58,3%-65,5%), 2-я степень — 30,9%-34,5%, и 1-я — 3,6%-7,1%. Значительное увеличение удельного веса больных с 1-й степенью риска во второй группе мы объясняем влиянием экзогенных факторов у пациентов молодого возраста, мужского пола.

Отличительной особенностью структуры ОЭЯП у больных с нарушенным желчеоттоком было заметное увеличение доли пациентов с сочетанием острых эрозий с острыми язвами. Последнее обстоятельство мы объясняем выраженным влиянием пептического механизма образования ОЭЯП у этой категории больных. Проведенное с этой целью комплексное исследование кислото-процудирующей функции желудка (КПФЖ) рН-метрическим методом и определение уровня гастрина показало, что при обтурационной желтухе и различной степени нарушения желчеоттока у абсолютного большинства больных выявляется усиление КПФЖ с выраженной гипергастринемией. Это позволяет считать, что эрозивно-язвенные поражения у этой категории больных носят пептический характер. Они возникают у больных с исходной гипер- и нормацидностью. Имеет значение и длительность желтухи. Отсутствие желчи в ДПК усиливает степень закисления желудочной среды. Чем продолжительнее желтуха, тем длительнее пептическое воздействие на слизистую, тем вероятнее возникновение этих поражений. Что касается больных с исходной с гип- и анацидностью, то агрессивное действие пептического фактора на слизистую пищеварительного тракта у них минимальное и эрозивно-язвенного поражения ее, как правило, ожидать не приходится. На этом основании, в практическом отношении, больных с механической желтухой по состоянию КПФЖ целесообразно делить на 2 группы: с гипер- и нормацидностью, с гип- и анацидностью, а пациентов первой группы считать с точки зрения возникновения рассматриемого осложнения как группу риска.

Раскрытая связь между фактом наличия желчи в ДПК, концентрации гастрина в крови и рН желудочного сока позволяет утверждать, что не само (и не столько) состояние механической желтухи обостряет эту зависимость. Пусковым механизмом здесь является пассаж желчи в определенные отделы кишечника. Отсутствие желчи в ДПК независимо от причины — обтурации желчных протоков с развитием желтухи или сброса желчи в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную — приводит к гипергастринемии и гиперацидности. Объяснение этому можно дать, основываясь на современных представлениях о роли интестиналь-ных гормонов в регуляции КПФЖ. Известно, что гастрин является мощным физиологическим стимулятором желудочной секреции и вырабатывается Gклетками, большая часть которых локализуется в антральном отделе желудка [51]. В свою очередь его концентрация в крови не только зависит от количества и массы данных клеток, но и регулируется сложным эндо- и паракринным взаимодействием между самим гастрином и другими интестинальным гормонами. Из последних важную роль отводится секретину. Среди многих эффектов секретина известна его способность снижать концентрацию циркулирующего в крови гастрина. Гормон вырабатывается S-клетками слизистой ДПК. Одним из условий, необходимых для его высвобождения, помимо наличия соляной кислоты, является обязательное присутствие в ДПК желчи [51]. Отсутствие желчи ведет к нарушению выработки секретина и как следствие, к гипергастринемии и гиперацидности.

С учетом этого становится понятным повышение КПФЖ на фоне гипергастринемии у больных с полной обтурацией желчных протоков и с билиоеюноа-настомозами. Степень же гипергастринемии и гиперацидности при частичной обтурации менее выражена. По-видимому, то количество желчи, которое попадает в ДПК, успевает в какой-то мере & laquo-включить»- гормональные механизмы регулировки желудочной секреции, приближая результаты исследований к контрольным.

Полученные данные позволяют говорить о наличии тесной патогенетической зависимости появления острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ от особенностей желчной патологией у больных этой группы. С этой точки зрения включенное нами в комплекс лечения эрозивно-язвенных поражений больных экстракорпорального билиодигестивного шунтирования с возвратом желчи непосредственно в двенадцатиперстную кишку является патогенетически обоснованным.

Выделение природы происхождения острых эрозивно-язвенных изменений ГДЗ и механизмы патогенетической обусловленности позволили индивидуализировать подход к лечению. Оно строилось с учетом следующих моментов: 1) причинно-патогенетической обусловленности- 2) распространенности процесса и присутствия язвенного поражения- 3) осложненного течения.

Лечение ОЭЯП экзогенного происхождения. Экзогенные факторы: стрес-согенный, химический (алкоголь), медикаментозный. Лечение включало: седативные, устранение причинного фактора, обволакивающие (Альмагель, Вентер, Де-нол, а для больных с гиперацидностью — схема противоязвенной терапии с добавлением эрадикационного лечения при положительных результатах на HP.

Лечение ОЭЯП эндогенной природы. Основную группу этих больных составили пациенты с рефлюксной симптоматикой и длительным течением ЖКБ. Поэтому на первый план выступала терапия по коррекции моторики желудочно-кишечного тракта (диета, Церукал, физиотерапевтические процедуры на области & laquo-солнечного сплетения& raquo-), местно (сразу после ФГДС) и в последующем прием облепихового масла и других обволакивающий средств. По показаниям (особенно при выраженных нарушениях эвакуации и грыжи ПОД) зондирование и промывание желудка. Комплексное противоязвенное лечение назначали лишь при сопутствующей гиперацидности, а при выявлении НР-инфекции — эрадикацион-ную терапию.

Лечение ОЭЯП смешанной природы. Проводилось с учетом механизмов возникновения эрозивно-язвенного процесса.

Сроки заживления ОЭЯП колебались от 5 до 14 дней. За 5−7 дней от начала выявления вылечивали все единичные эрозии, множественные эрозии и распространенные — в течение 7−9 дней. При сочетании эрозий с язвами, эпителиза-ция наступала в течение 10−14 дней.

Осложнения острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны имелись в I группе больных с ненарушенным желчеоттоком — в 9,4% наблюдений, из которых в виде кровотечений в 6,5% и перехода острых эрозий в хронические в 2,9%. Во второй группе эти данные соответственно были следующими: 4,6%, из них в виде кровотечения — в 2,3%, переход острых эрозий в хронические в 2,3%.

Аналогичные тенденция прослежена и у больных с нарушенным желчеоттоком. Если в первой группе процент кровоточащих эрозивно-язвенных изменений был равен 25%, то во второй он снизился до 11,9%.

Таким образом, разработанная тактика диагностики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны позволила заметно снизить процент их осложненного течения.

ПоказатьСвернуть

Содержание

Список использованных сокращений.

I Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Историческая справка о сущности проблемы и ее хирургической направленности.

1.2. Некоторые аспекта патогенеза эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, связь с патологией желчных путей.

1.3. Хеликобактерная инфекция при эрозивно-язвенных изменениях гастродуоденальной зоны.

1.4. Распространенность и топическая характеристика эрозивноязвенных изменений гастродуоденальной зоны.

1.5. Диагностические критерии острых и хронических эрозий.

1.6. Современная классификация эрозивных поражений гастродуоденальной зоны.

1.7. Осложнения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ГДЗ. Методы лечения.

Глава II. Материал и методы исследования

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистического анализа.

Глава III. Результаты собственных исследований: диагностическая и лечебная тактика при острых эрозивноязвенных поражениях ГДЗ у больных с желчной патологией.

3.1. Результаты диагностики и лечения острых гастродуоденальных эрозий и язв у больных I группы.

3.1.1. Структура статистического показателя частоты выявляемое& trade-

ОЭЯП гастродуоденальной зоны.

3.1.2. Степень полноты и комплексности подхода к диагностике и лечению острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ.

3.1.3. Результаты диагностики и лечения острых эрозивноязвенных поражений ГДЗ у больных ЖКБ без нарушения желчеотгока.

3.1.4. Результаты диагностики и лечения острых эрозивноязвенных поражений ГДЗ у больных с нарушением желчеотгока.

3.1.5. Обоснование предлагаемой классификации ОЭЯП гастро-дуоденальной зоны и алгоритма действий хирурга при сочетании этой патологии с заболеваниями желчных путей.

3.2. Результаты диагностики и лечения острых гастро дуоденальных эрозий и язв у больных II группы.

Список литературы

1. Абакумов М. М., Матвеев С. Б., Голиков П. П. и др. Пероксидация липи-дов и состояние антиокислительной системы у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота, осложненной кровопотерей // Акт. вопр. неотл. хирургии. -М.- 1994.- С. 131−134.

2. Абикулов К. А. Клинико-лабораторный анализ состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при различных операциях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 / Алма-Ата, 1989. 24 с.

3. Акимов Н. П., Бацков С. С. О дуоденогастральном рефлюксе // Тер. архив.- 1982.- № 4.- С. 137−139.

4. Алиев М. А., Абикулов К. А., Куатов С. Н., Упырев А. В. Иммунитет в хирургии язвенной болезни.- Алма-Ата.- 1991.- С. 56−79.

5. Альмамбетов А. Г. Влияние различных видов оперативных вмешательств при рецидиве язвенной болезни на функциональное состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 /М., 1991. 123 с.

6. Амиров Н. Ш., Белостоцкий И. И. Активность лизосомальных ферментов слизистой оболочки желудка у крыс при экспериментальном новообразовании // Бюлл. биол.- 1987.- Т. 104.- № 10.- С. 445−448.

7. Аничков С. В., Заводская И. С., Морева Е. В., Веденеева З. И. Нейроген-ные дистрофии и их фармакотерапия // Л.: Медицина.- 1969.- С. 238.

8. Бадин A.M. Ранняя диагностика и лечение кровотечений из стресс-язв желудка и кишечника // Ранняя диагностика и новые методы лечения в клинической хирургии.- Чебоксары.- 1985.- С. 86−88.

9. Баранчук В. Н. Организация специализированной помощи и хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 27 / Л., 1990. 23 с.

10. Басова Т. И. Лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях из острых поражений слизистой оболочки: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 / М., 1986. 24 с.

11. Бассалык Л. С. Гастрин и биогенные амины в нейрогуморальной регуляции желудочной секреции в норме и патологии: Дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 05 / М., 1985. 350 с.

12. Бачев И. И. Риск осложнения острой гастродуоденальной язвы кровотечением // Терапевтический архив.- № 2.- С. 12−13.

13. Бобков А. И. Приспособительные и патологические механизмы стресса при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 05 / М., 1989. 45 с.

14. Бобков А. И., Брехов Е. И., Сухоруков В. А. и др. Стрессовые нарушения гормональной регуляции и метаболизма при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, осложненных развитием перитонита // Хирургия.- 1992.- № 4, — С. 94−100.

15. Богер М. М. Язвенная болезнь. Новосибирск. — 1986.

16. Богородский А. Ю. Прогноз и профилактика острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 37 / Саратов, 2000. 110 с.

17. Бондаренко Ю. И. Нейрогуморальные, метаболические и м икр о цирку ляторные нарушения в патогенезе стрессовых повреждений желудка и их коррекция: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 05 / М., 1988. 42 с.

18. Бордуновский В. Н., Макарова Н. А. Функциональные критерии в выборе способов оперативного лечения язвенной болезни // Матер, к VIII Все-рос. съезду хирургов.- Краснодар.- 1995, — С. 23−24.

19. Борисов Л. Б., Козьмин-Соколов Б.Н., Фрейдлин И. С. Руководство к лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии: Уч. пособие.- М.: Медицина.- 1993.

20. Братусь В. Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений.- Здоровье.- 1991.

21. Брискин Б. С., Корниенко А. А., Маломуд И. З. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.- 1992.- С. 12−17.

22. Бугаев А. И., Малкова С. К. Множественные осложнения язвы желудка и тонкой кишки // Клин, хир.- 1990.- № 4, — С. 72−73.

23. Булынин В. И., Барсуков В. А., Сливкин А. В. и др. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с язвенными гастро-дуоденальными кровотечениями // Матер, к VII Всерос. съезду хирургов.- Воронеж.- 1983. С. 76−78.

24. Бурденко Н. Л. К вопросу о хирургическом лечении язвы желудка: автореферат//Мед. беседы. -1923: вып.1.- С. 14−15.

25. Василенко В. Х., Матвеев Н. К., Николаев Н. О. Острые гастро-дуоденальные эрозии и язвы // Клин, мед.- 1970.- № 4.- С. 33−40.

26. Василенко В. Х., Гребенев А. Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.- М.: Медицина.- 1981.- 344 с.

27. Ванцян Э. Н., Матвеев Н. К. Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта после операций // Клин, хир.- 1967.- № 2.- С. 33−40.

28. Ведерников В. Е. Клинико-патогенетическая характеристика хронических (полных) гастродуоденальных эрозий и их дифференцированное лечение: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 05 / Пермь, 2000. 123 с.

29. Виноградов В. В., Нифантьев О. Е., Вишневский В. А. Послеоперационные заболевания желчных путей.- Красноярск, 1989, — С. 72−77.

30. Вирхов Р. Архив патологии.- 1971.- Т. ЗЗ.- С. 9.

31. Витебский Я. Д., Веселое А. Я., Терещенко В. И. Влияние дуоденога-стрального рефлюкса на инфицированность желчных путей // Лаб. дело.- 1987. -№ 1.- С. 26−27.

32. Волков В. Е. Диагностика и лечение стресс-язв желудочно кишечного тракта // Метод, рекомендации.- Чебоксары, — 1981.

33. Водолагин В. Д. Об эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, мед.- 1997.- № 5.- С. 11−13.

34. Водолагин В. Д. Эрозии и острые язвы желудка двенадцатиперстной кишки (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 27/М., 1988. 350 с.

35. Воробьев Л. П., Самсонов А. А., Лебедева Е. Г. Микроциркуляция при эрозивных поражениях гастродуоденальной зоны // Сов. медицина.- 1989. -№ 10.- С. 85−87.

36. Востриков Г. П. Распространенность язвенной болезни и эрозивных поражений двенадцатиперстной кишки // Пленум научного общества гастроэнтерологов. "- Ростов-на-Дону.- 1995.- С. 50−51.

37. Ганигин А. Н., Поташов Д. В., Седов В. М. Результаты лечения острых гастродуоденальных язв и эрозий, осложненных профузным кровотечением // Вестн. хир.- 1978.- № 3.- С. 23−26.

38. Геллер Л. А., Мамонтова М. И., Рудь С. С. Частота и условия развития симптоматических язв желудка // Клин. мед.- 1984.- № 8.- С. 34−36.

39. Генык С. Н. Острые язвы тонкой кишки // Хирургия.- 1980.- № 2. -С. 94−97.

40. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит, — М.: Медицина, — 1992.- 224 с.

41. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Исаков В. А. Патологические последствия хеликобактерной инфекции у человека и новое в лечении язвенной болезни // Терап. архив.- 1993, — № 1.- С. 83−85.

42. Гриневич В. Б., Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П. О классификации эрозивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, мед.- 1996, № 1.- С. 75−77.

43. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П. Эрозивные состояния гастродуоденальной области // Рус. мед. журн.- 1998, № 3.- С. 149−153.

44. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Вологжанин Д. А. и др. Острые и хронические гастродуоденальные эрозии: особенности этиологии патогенеза, клиники и диагностики // Клин, мед.- 1994.- № 6.- С. 35−38.

45. Гринберг А. А., Ермолов А. С., Затевахин И. И. и др. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия.- 1990. -№ 2.- С. 81−84.

46. Гринберг А. А., Нестеренко Ю. А., Лахтина В. П. Неотложная хирургия дуоденальной язвы // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов, — Краснодар. -1995.- С. 63−65.

47. Гроссман М. (под ред.) Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы.- Пер. с англ.- М.- 1981.

48. Гусев Е. Ю. Клиническое обоснование раннего восполнения наружной желчепотери: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 / М., 1988. 120 с.

49. Давыдовский И. В. Патогенез язвенной болезни.- В кн. & laquo-Патологическая анатомия и патогенез болезней человека& raquo-.- М.- 1958.- Т.2.- С. 258.

50. Давыдкин В. И., Пиксин И. Н., Романов М. Д. и др. Кислотообразующая и кислотонейтрализующая функции желудка до и после различных оперативных вмешательств // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов.- Краснодар. -1995.- С. 72−73.

51. Данилов А. С., Решетников О. В., Кур ил о в ич С. А. Особенности дуо-деногастрального рефлюкса при язвенной болезни и хроническом гастрите // Тер. архив.- 1994.- № 2.- С. 43−45.

52. Дорофеев Г. И., Брусаков М. И. Клинические особенности эрозивных гастритов в аспекте этиологической и патогенетической связи с язвенной болезнью // Клин, мед.- 1972.- Т. 50, № 3.- С. 141−143.

53. Дорофеев Г. И., Успенский В. М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте // М.: Медицина.- 1984.- С. 160.

54. Доценко А. П., Губник В. В. Диагностические ошибки и осложнения при лечении больных с желудочно-кишечным кровотечением // Общая и не-отл. хирургия, — Киев.- 1983.- Вып. 13.- С. 95−100.

55. Доценко А. П., Брусницина М. А. Тромбогеморрагические осложнения у больных механической желтухой // Хирургия, — 1985, № 1.- С. 82−85.

56. Дулькин Л. А., Пельцвегер Я. В., Гузь Н. Н. Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения // Вопросы охраны материнства и детства.- 1985.- № 12.- С. 26−29.

57. Духин В. А., Игнатов В. Ю., Байшев Ф. К. и др. Лечение желудочно-кишечных кровотечений после операций на сердце // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях.- М.- 1995, — С. 183−184.

58. Ермолов А. С. Ваготомия в хирургии язвенной болезни: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 27 / М., 1974. 34 с.

59. Ермолов А. С., Дубров Э. Я., Береснева Э. А. Комплексная инструментальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Актуальные вопросы неотложной хирургии.- М.- 1994.- С. 21−25.

60. Ефимов Е. В. Острые послеоперационные гастродуоденальные эрозии и язвы у больных желчнокаменной болезнью: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 / Саратов, 2000. 120 с.

61. Жадкевич М. М., Гельфанд Б. Р., Матвеев Д. В. и др. Влияние энте-рального зондового питания на белковый обмен у больных перитонитом // Вести хир.- 1989.- № 1 С. 19−21.

62. Жук Е. А. Стероидные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дисс. докт. меднаук: 14. 00. 27 / М., 1973. 42 с.

63. Заводская И. С., Мигас Э. А. Дефицит энергетических ресурсов как причина экстремальных язв желудка и язвенной болезни // Фундам. проблемыIгастроэнтерологии.- Киев.- 1982.- С. 103−104.

64. Заводская И. С., Морева Е. В., Сапронов Н. С. Нейрогенные механизмы в формировании висцеральной патологии при экспериментальных воздействиях на организм // Регуляция висцеральных функций: закономерности и механизмы.- Л.- 1987.- С. 78−90.

65. Зайцев В. Т. Специализированная хирургическая помощь при остром желудочно-кишечном кровотечении // Хирургия.- 1989.- № 3.- С. 5−7.

66. Заривчатский М. Ф. Энтеральный путь поддержания и коррекции гомеостаза после резекции желудка по поводу язвенной болезни // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов.- Краснодар.- 1995.- С. 86−87.

67. Затевахин И. И., Гримберг А. А., Эттингер А. П. и др. Н2-блокаторы в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Хирургия.- 1991.- № 3,-С. 162−163.

68. Затолокин В. Д., Гостшцев В. К., Новомлинец Ю. П. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, — Воронеж.- Изд-во В ГУ, — 1990.- 200 с.

69. Затолокин В. Д., Горпичнич А. Б., Симоненков А. П. и др. Профилактика и лечение постваготомической моторно-эвакуаторной функции желудка // Матер, к VIII Всерос. съезд хирургов.- Краснодар.- 1995, — С. 98−99.

70. Звершхановский Ф. А. Свободнорадикальное окисление и антиокси-дантная система при гастродуоденальных изъязвлениях: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 05 / Киев, 1989. 35 с.

71. Зимницкий С. С. Отделительная работа желудочных желез при задержке желчи в организме: Дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 05 / СПб., 1901. 300 с.

72. Зюбина Е. Н. Рефлюкс-гастрит у больных желчнокаменной болезнью: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 / Саратов, 1989. 25 с.

73. Иванов Г. Г. Влияние гастродуоденального рефлюкса на содержание некоторых непротеолитических ферментов в желудочном содержимом // Тер. архив.- 1977.- № 10.- С. 93−96.

74. Ивашкин В. Т. Соляная кислота и кислотозависимые заболевания. // Росс. мед. журн, — 1996.- № 5.- С. 24−32.

75. Ивашкин В. Т., Дорофеев Г. И. Нарушение резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастрите и язвенной болезни // Сов. Медицина.- 1983.- № 2.- С. 10−15.

76. Ильичев В. А. Пептическая болезнь оперированного желудка: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 / М., 1990. 130 с.

77. Ильченко А. А., Селезнева Э. Я. Сравнительная оценка антацидов по данным внутрижелудочной рН-метрии // Пленум научного общества гастроэнтерологов России.- Ростов-на-Дону.- 1995.- С. 48.

78. Исаков В. А. Молекулярно-генетические основы патогенности Helicobacter pylory // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии.- № 6, — 2002.- С. 24−26.

79. Калинин А. В., Багнет И. И. Ургентная эндоскопия при симптоматических гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением // Клин, мед. -1985. -№ 2.- С. 100−102.

80. Карицкий А. П., Скрябин О. Н., Собко И. В. и др. Сочетание синдрома Мэллори-Вейса с острым изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Вест, хир, — 1994.- № 5,6.- С. 38−42.

81. Климанская Е. В., Даурова Н. В, Чумаков A.M., Фетисова Е. М. Кли-нико-эндоскопические особенности эрозий желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у детей // Вопросы охраны материнства и детства.- 1985.- № 12. -С. 29−32.

82. Ковальчук Л. Н. Метод оценки регионального кровотока желудка // Клин, хир.- 1992. -№ 2.- С. 151−156.

83. Коваль чук Л. Н. Регионарный кровоток желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургии язвенной болезни: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 27 / Харьков, 1986. 23 с.

84. Колесникова Г. Д., Капуллер Л. Л., Ильппева Г. Н. и др. Эрозии желудка при злокачественных опухолях толстой кишки // Клин. мед.- 1981, — № 2. -С. 44−47.

85. Колодкин В. Е., Иванов В. Г., Иванов Г. Г. Дуоденогастральный рефлюкс в развитии гастрита у детей в возрастном аспекте // Вопросы охраны материнства и детства.- 1989.- № 4, — С. 74−75.

86. Комаров В. В., Заводская И. С., Морева Е. В., Шедрунов В. В., Лисовский В. А. Нейрогенные механизмы гастродуоденальной патологии (экспериментальные и клинические данные) // АМН СССР.- М.: Медицина, 1984.

87. Кольсунов А. А. Острый холецистит у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 / М., 1984. 140 с.

88. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей, — М.- 1990.- С. 28−44.

89. Кравчук Н. А. Роль двенадцатиперстной кишки в патогенезе по-стхолецистэктомического синдрома // Врач, дело.- 1985.- № 2.- С. 9−12.

90. Краснова А. К., Сазонова И. Е., Варначева Л. Н., Строинская Г. А. Повреждающие и защитные факторы при хроническом гастрите у детей, дошкольного возраста // Вопросы охраны материнства и детства.- 1986.- № 2.- С. 1518.

91. Кубышкин В. А., Корняк Б. С., Чернова Т. Т., Азимов Р. А., Колганова И. П. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Назад в хирургию? // Хирургия. -2000. -№ 4. -С. 71-

92. Кузин М. И., Чистова М. А., Постолов П. М., Чистов Л. В. Применение ваготомии для лечения пептических язв тощей кишки // Хирургия, — 1973. -№ 5.- С. 85−92.

93. Кузин М. И., Помелов B.C., Авоян К. М. К вопросу о трудоспособности больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию по поводу язвенной болезни // Актуальные вопросы хирургии желудка.- Алма-Ата.- 1985. -С. 18−24.

94. Кузин Н. М., Лотов А. Н., Кулезнева Ю. Р. и др. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении осложнении после операции на органах брюшной полости // Актуальные вопросы неотложной хирургии.- М, — 1994. -С. 50−52.

95. Кузин Н. М., Егоров А. В. 25-летний опыт хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов.- Краснодар.- 1995.- С. 144−146.

96. Кузин Н. М., Филоненко А. А., Ямпольская Г. П., Лядов К. В. Защитные свойства слизи желудка при язвенной болезни // Клин. мед.- 1988, — № 1.- С67−69.

97. Курочкин А. А., Успенский В. М., Скрябин О. Н. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванные операциями на желчных путях // Вестник хирургии.- 1990.- № 1, — С. 123−127.

98. Курыгин А. А., Баранчук В. Н. Профилактика и лечение стрессовых язв // Вестник хирургии.- 2003.- № 9.- С. 5−7.

99. Курыгин А. А., Гринев М. В., Скрябин О. Н. и др. Применение гемо-статического препарата & laquo-капрофер»- в неотложной хирургии // Вестн. хир.- 1995. -№ 1.- С. 91−95.

100. Курыгин А. А., Скрябин О. Н., Осипов И. С. и др. Новые методы профилактики и лечения стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки после операции на органах брюшной полости // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.- М.- 1992.- С. 46−52.

101. Лебедев А. Г., Пахомова Г. В., Лященко Ю. Н. и др. Энтеральная коррекция при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии // Хирургия.- 1991. -№ 3.- С. 64−69.

102. Лея Ю. Я. рН-метрия желудка.- М, — Медицина.- 1987.

103. Лобаков А. И., Портной Л. М., Бирюшев В. И., Филиджанко В. Н., Мокин М. В. Минимально инвазивные операции на внепеченочных желчных протоках // Анналы хирург. гепатол.- 2002.- № 7.- Т.7.- С. 32−33.

104. Логинов А. С., Матюшин Б. Н., Якимчук Г. Н. Роль активных форм кислорода и энзимов антиоксидантной защиты печени при ее патологии // Пленум Всерос. науч. общ-ва гастроэнтерол.- Ростов-на-Дону.- 1991.- С. 5−6.

105. Лохвицкий С. В., Дарвин В. В., Воевода Е. П. и др. Внутриполостная тонометрия в выборе способа резекции желудка при язвенной болезни // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов.- Краснодар, — 1995, — С. 153−154.

106. Луцевич Э. В., Гуськова И. И. Лечебная эндоскопия при кровотечениях из острых изъязвлений верхнего отдела пищеварительного тракта // Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта.- М.- 1989.- С. 45−46.

107. Луцевич Э. В., Горбунов В. Н., Наумов Б. А. и др. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -1991. -№ 2.- С. 149−154.

108. Луценко С. М., Писаренко А. С., Милица Н. Н. Реабилитация больных после экстренных хирургических вмешательств по поводу острых желудочно-кишечных кровотечений // Экстренная хирургическая гастроэнтерология.- Запорожье.- 2001.- С. 57−58.

109. Мавлютова М. Г., Абдулина А. Х., Мамина Н. И. и др. Лечение острых язв желудка у детей при глубоких обширных термических ожогах // Актуальные вопросы медицины катастроф.- Уфа.- 2001.- С. 151−152.

110. Маев И. В., Орлов Л. Л., Нефедова Ю. В. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (этиология, патогенез, клиника, лечение) // Клин, мед.- 1997.- № 6, — С. 57−61.

111. Макаренко Т. П., Мумладзе Р. Б., Валиев М. А. Функциональное состояние культи резецированного желудка у больных язвенной болезнью // Вест. хир.- 1975. -№ 10.- С. 16−19.

112. Малле-Ги П., Кестенс П. Ж. Синдром после холецистэктомии.- М.: Медицина.- 1973.- С. 51−60.

113. Малов Ю. С., Куликов А. Н. Состояние бикарбонатно-слизистого барьера у больных с гастродуоденальной патологией // Тер. архив.- 1991.- № 2. -С. 34−37.

114. Мамакеев М. М., Акматов А. А., Кутманбеков А. К. и др. Состояние гемодинамики у больных с гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии при энтеральном зондовом питании // Матер к VIII Всерос. съезду хирургов.- Краснодар. -1995.- С. 167−168.

115. Маневич В. Л., Харитонов Л. Г. Ваготомия как проблема лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин. мед.- 1983.- № 6.- С. 8−12.

116. Мачюнас Л. Ю. Этиопатогенез, клиника и хирургическое лечение язвенной болезни ульцерогенной зоны желудка и двенадцатиперстной кишки: Дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 27 / Вильнюс, 1988. 420 с.

117. Машковский М. Д. Лекарственные средства.- М, — Медицина.- Т. 1,2.- 1993.

118. Медведев В. Е., Чернобровый В. Н., Бурый А. Н., Войченко С. В., Маркулан Н. Ю., Радченко Л. В. Диагностические возможности прицельной эндоскопической рН-метрии // Клиническая хирургия.- 1983.- № 8.- С. 45−48.

119. Медведский Е. Б., Хохоля В. П., Абросимова Л. П. О роли париетальных клеток слизистой оболочки желудка в возникновении острых послеоперационных язв и эрозий// Клин, хир.- 1983.- № 8.- С. 48−51.

120. Мельников Р. А., Бернштейн М. И., Симонов Н. И. Острые язвы желудка и 12-перстной кишки в раннем послеоперационном периоде // Вестн. хир. -1977. -№ 9.- С. 101−105.

121. Мельникова Г. С. Клинико-эндоскопические особенности гастродуоденальных заболеваний при рефлюксе у детей // В кн. & laquo-Диагностика и лечение патологии органов пищеварения& raquo-.- Под ред. Подлевского А.Ф.- Л.- 1983. -С. 48−49.

122. Меньшиков В. В. (под ред.) Лабораторные методы исследования в клинике, — М.: Медицина.- 1987.- 386 с.

123. Мизиев И. А. Комплексное лечение больных с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 / Ростов-на-Дону, 1996. 120 с.

124. Михеев А. Г., Яковлев Г. А. рН-метрические зонды: Рекомендации по эксплуатации // 3-е изд.- Фрязино.- НПП «Исток-Система».- 2002.

125. Муллахандов С. А. Оперативное лечение острых язв желудочно-кишечного тракта у обожженных // Хирургия.- 1985.- № 5.- С. 55−57.

126. Мыш В. Г. Диагностические возможности внутрижелудочной рН-метрии // Тер. архив. -1985.- № 2.- С. 18−20.

127. Нестеренко Ю. А., Климинский И. В., Ступин В. А. и др. Экстренное оперативное вмешательство при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, хир.- 1988.- № 8.- С. 16−18.

128. Нестеренко Ю. А., Гринберг А. А., Климинский И. В. и др. Развитие идей С. С. Юдина в современной хирургии осложненных гастродуоденальных язв // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, — М, — 1992. -С. 6−11.

129. Нечаев Э. А., Брюсов П. Г., Белов В. А. и др. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии хирургических больных // Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии.- М, — 1990.- С. 191.

130. Никишина Е. В. Некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 05 / Ижевск, 1999. 130 с.

131. Овсянников В. В. Местные механизмы и профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в раннем послеоперационном периоде: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 27 / Санкт-Петербург, 1996. 110 с.

132. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.- Краснодар.- 1995.

133. Осипов И. С. Острые язвы желудочно-кишечного тракта у больных с механической желтухой // Первый Московский международный конгресс хирургов.- М, — 1995.- С. 382−383.

134. Осипов И. С. Поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с тяжелой механической травмой // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов.- Краснодар.- 1995.- С. 209−210.

135. Панцирев Ю. М. Острое кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта // Руководство по неотложной хирургии органов пищеварения.- М.: Медицина.- 1986.- С. 482−519.

136. Панцирев Ю. М., Сидоренко В. И., Федоров Е. Д. и др. Значение неотложной эндоскопии при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях // Актуальные вопросы неотложной хирургии.- М.- 1994.- С. 56−59.

137. Панцирев Ю. М., Сидоренко В. И., Чернякевич С. А. и др. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов.- Краснодар.- 1995.- С. 210−213.

138. Пасечников В. Д., Погромов А. П., Лашкевич А. В. Роль свободных радикалов в патогенезе язвенной болезни // МРЖ, — Разд. ХУН.- № 11.- С. 3−7.

139. Пахомова П. В., Кифус Ф. В., Оранский А. В. и др. Повреждения кишечника раздел. боевой хирургической патологии в условиях мирного города // Актуальные вопросы неотложной хирургии.- М.- 1994.- С. 214−220.

140. Пеев Б. И., Шапатава К. В., Алексеенко В. Е. Эрозивный гастрит культи желудка // Эрозивно-язвенные поражения органов пищеварительного тракта: вопросы диагностики, лечения и профилактики.- М.Б.и.- 1982, — С. 44−45.

141. Петров Б. А., Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков.- М.- 1971.- С. 48−57.

142. Петров В. И., Наумов Б. А., Луцевич О. Э. и др. Перфоративные пилорические и препилорические язвы // Хирургия.- 1994.- № 3.- С. 8−12.

143. Петровский Б. В., Милонов О. Б., Смирнов В. А., Мовчун А. А. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков.- М,-1980.- С. 167−182.

144. Полянский В. А., Стоянов П. Н., Тхабисимов Н. А. Повторные операции на желудке при патологических синдромах у язвенных больных // XI съезд хирургов Дагестана.- Махачкала.- 1987.- С. 133−134.

145. Помелов B.C., Жумадилов Ж. Ш. Синдром полиорганной недостаточности в хирургии // Хирургия.- 1990, — № 7.- С. 158−161.

146. Помелов B.C., Ганжа П. Ф. Хирургическое и консервативное лечение неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -1995.- № 3.- С. 56−58.

147. Пономарев А. А., Курыгин А. А. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.- Л.: Медицина.- 1987.

148. Попова Т. П., Сидоров И. Н., Дудаков Ю. Н. Моторно-эвакуаторные расстройства после резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Матер, к VIII Всерос. съезду хирургов.- Краснодар.- 1995,-С. 235−236.

149. Попова Т. С., Гальперин Ю. М., Ютешев Н. С. и др. Энтеральное зон-довое питание у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости.- Метод, рекомендации.- М, — 1987.

150. Постолов П. М., Зюбина Е. Н. Рефлюкс-гастрит у больных с постхолецистэктомическим синдромом // Хирургия, — 1988, — № 9, — С. 40−44.

151. Поташов Д. В., Алиев М. А., Седов В. М., Нурманов А. Ж. Кровотечение из острых и хронических гастродуоденальных язв.- Алма-Ата.- Казахстан, — 1982. С. 334.

152. Преображенский В. Н., Рынков В. В., Василенко В. В. Патогенетические факторы рецидивирующего течения у больных хроническими эрозиями желудка // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол, — 1995, № 4.- Прил. № 1.- С. 194−195.

153. Прийма О. Б. Послеоперационные острые гастродуоденальные эрозии и язвы // Вестн. хир.- 1992.- № 1−3.- С. 247−251.

154. Прокубовский В. И., Черкасов В. А., Капранов С. А. Эндоваскуляр-ный катетерный гемостаз при кровотечениях в пищеварительный тракт // Хирургия.- 1988.- № 2.- С. 24−28.

155. Прохоренко O.K., Матев С. Д: Эндоскопическая и патоморфологи-ческая характеристика эрозивных поражений желудка // Кислородное голодание и способы коррекции гипоксии.- Киев.- 1990.- С. 172−176.

156. Пугаев А. В., Тимин Л. Я., Абдулаев Е. Г. и др. Применение энте-рального зондового питания у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия.- 1992.- № 4.- С. 19−22.

157. Робу А. И. Стресс и гипоталамические гормоны.- Кишинев.- 1989. 220 с.

158. Румянцев В. В. Острые гастродуоденальные кровотечения и значение ваготомии в их комплексном лечении: Дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 27 / Л., 1981. 320 с.

159. Рустамов Э. А., Рахмани С. А. Защитный барьер желудка после ваготомии // Хирургия. -1990.- № 3.- С. 23−25.

160. Рустамов Э. А., Рахмани С. А. Защитный барьер и кислотопродуци-рующая функция желудка // Хирургия. -1990.- № 3, — С. 40−41.

161. Рябова С. С., Бурыкина И. А., Бурдыга Ф. А. и др. Состояние систем гемореологии и гемостаза при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии // Матер, к VIII Всерос. съезд хирургов.- Краснодар.- 1995. -С. 245−246.

162. Рябуха А. К. Ослабление лучевого повреждения имплантацией кроветворных тканей в диффузных камерах // Тезисы 8-го Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов.- Ташкент.- 1974.- С. 325−326.

163. Савельев B.C. (под ред.) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- М.: Медицина.- 1986. 400 с.

164. Савельев B.C., Болдин Б. В., Гельфанд Б. Р. и др. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом // Хирургия.- 1993.- № 10.- С. 25−29.

165. Савенко В. Ф., Короткий В. Н., Хохоля В. П. и др. Нейтрализация агрессивного действия желудочного содержимого в профилактике и лечении эрозивных желудочно-кишечных кровотечений // Клин, хир, — 1985.- № 10.- С. 69−70.

166. Саенко В. Ф., Бурый А. Н., Меркулан Л. Д., Тутченко Н. И. Особенности межпшцеварительной моторики двенадцатиперстной кишки при хронической дуоденальной непроходимости // Врач, дело.- 1985.- № 3.- С. 88−92.

167. Саенко В. Ф., Пустовит А. А., Медвецкий Е. Б. и др. Campylobacter pyloridis и его роль в возникновении и клиническом течении язвенной болезни и хронического эрозивного гастрита // Клин. хир.- 1988.- № 2.- С. 13−16.

168. Сальников А. В. Морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка и надэпительального слизистого слоя при Helicobacter Pylory инфекции: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 05 / Томск, 1999. 130 с.

169. Самсон Е. И., Чернобровый В. Н., Малюк А. С., Глубоченко В. Г. Функционально-морфологические показатели гастродуоденальной системы при осложненной язвенной болезни // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии.- М.: Наука.- 1975.- Т.8.- С. 210−217.

170. Самсонов А. А., Кулиева А. К., Лебедева Е. Г., Головастое А. В. Эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки // Тер. архив.- 1988. -№ 3, — С. 142−147.

171. Сенько В. П., Полуэктов В. Л., Худобин Ю. А. Диагностика и лечение профузных кровотечений из острых язв и эрозий // Вестн. хир.- 1988.- № 3.- С. 76.

172. Склянская О. Б., Заводное В. Л., Филимонов Г. П. Малые очаговые поражения желудка // Архив патологии.- 1984.- Т. 46.- Вып.2.- С. 50−56.

173. Скрябин О. Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Дисс. докт. мед. наук: 14. 00. 27 / СПб., 1994. 350 с.

174. Скрябин О. Н., Асанов О. Н. Патогенез острых язв пищеварительного канала при послеоперационных гнойно-септических осложнениях // Клин, хир.- 1990. -№ 8. -С. 11−13.

175. Смирнов Е. В. Ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчных путях.- Л.- 1976.- С. 48−79.

176. Смирнова В. И., Хитаришвили Н. И., Яковенко В. П. и др. Современные методы коррекции моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных // Матер. IV Всерос. съезда анестезиол. и реа-ниматол.- М.- 1994.- С. 272−273.

177. Сордия Д. Г. Эндоскопическая диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений при острых отравлениях химическими веществами не-прижигающего действия // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях.- М, — 1995.- С. 284−285.

178. Стручков В. И., Лохвицкий С. В., Мисник В. И. Острый холецистит в пожилом и старческом возрасте, — М.- 1978.- С. 33−44.

179. Стручков В. И., Луцевич Э. В., Белов И. Н. и др. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия.- М.: Медицина, — 1977.

180. Сытник А. П., Наумов Б. А. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка // Хирургия.- 1995.- № 3.- С. 59−63.

181. Тимошин С. С., Алексеенко С. А. Нарушение процессов пролиферации эпителия желудочно-кишечного тракта при эрозиях и язвах // Архив пато-ЛОГИИ. -1991, — № 3, — С. 37−40.

182. Ткач Ю. И. Экспериментальное обоснование морфологических критериев для диагностики острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки // IV науч. съезд спец. по клин. и лабор. диагн. республики Беларусь. -Гродно.- 1992.- С. 201−202.

183. Удод В. М., Гринберг С. Б., Котигар Я. С., Андрусев П. К. // Хирургия. "- 1978. № 3.- С. 63−66.

184. Уманский А. А. Острые язвенно-некротические процессы в желудочно-кишечном тракте при инфаркте миокарда (патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Кардиология, — 1970, — Т. 10.- № 7, — С. 143−150.

185. Упырев А. В., Гусев Е. Ю., Ильичев В. А., Горчаков В. К., Муратова О. А. Острые пептические поражения слизистой гастродуоденальной зоны у больных с обтурационной желтухой // Хирургия.- № 1.- 1989.- С. 42−46.

186. Успенский В. М., Гриневич В. Б. Роль дуоденогастрального рефлюкса в формировании гастродуоденальной патологии // Терапевтический архив. -1980.- № 2.- С. 44−48.

187. Успенский Ю. П. Клинико-морфологическая характеристика эрозивных гастродуоденитов: Дисс. канд. мед. наук: 14. 00. 05 / Санкт-Петербург, 1994. 120 с.

188. Утешев Н. С., Пахомова Г. В., Тверитнева Л. Ф. и др. Альтернативные методы гемостаза у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные вопросы неотложной хирургии.- М, — 1994.- С. 60−63.

189. Фшценко А. Я., Латенко Я. П., Рыжановская С. В. и др. Гастродуоде-нальные кровотечения как осложнение кортикостероидной терапии // Врачебн. дело.- 2002.- № 3.- С. 72−75.

190. Хамитов Х. С., Опарин А. Г. Роль нарушений углеводного обмена в механизме развития экспериментальной язвы // Патол. физиология и экперимент. Терапия.- 1983.- вып.2.- С. 59−61.

191. Хараберюш В. А., Кондратенко П. Г., Мареева Т. Е. и др. Перекисное окисление липидов и активность лизосомальных ферментов у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии. // Клин. хир.- 1990. -№ 4.- С. 14−16.

192. Харнас С. С., Самохвалов А. В., Ларьков Р. Н. Влияние хеликобакте-риоза на результаты хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. -2000.- № 6> С. 56−62.

193. Хорев А. Н. Кровотечения из острых язв слизистой оболочки желудка // Хирургия. -1993.- № 9.- С. 6−12.

194. Хохоля В. П., Саенко В. Ф., Доценко А. П. и др. Клиника и л

Заполнить форму текущей работой