Гипертонические кризи: класифікація, невідкладна помощь

ОДЕССКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСЬКОЇ ТЕРАПИИ РЕФЕРАТ на задану тему: ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗИ. КЛАСИФІКАЦІЯ. НЕВІДКЛАДНА ПОМОЩЬ.

Студентки 5 групи IV курсу медичного факультету Бухтияровой О. Г. Викладач: Міхєєв А.Л.

Одесса -2000;

ПЛАН.

1. Характеристика гіпертонічний криз. 2. Класифікація гипертонических кризов. 3. Основні засади лікування гипертонических кризов. 4. Лікувальна програма середньої інтенсивності. 5. Програма екстреної допомоги при гипертонических кризи різних видов.

Гіпертонічний криз — це гострий, зазвичай значний підйом артеріального тиску, що супроводжується характерною клінічної симптоматикою, вторинної стосовно гіпертензії. Однією із найбільш частих причин кризов є гіпертонічна хвороба, але й інші захворювання, які відбуваються з повторною гіпертензією (гострий і хронічний гломерулонефрит, реноваскулярная гіпертензія, пізній токсикоз вагітних, ниркова недостатність, феохромоцитома, отруєння свинцем, порфирія, пухлини мозку, гострі порушення мозкового кровообігу та інших.), також ускладнюються гипертоническими кризами.

Нині немає однієї загальновизнаною класифікації гипертонических кризов. Їх можна класифікувати з кількох принципам:

I По варіанту підвищення АД:

1) систолический,.

2) диастолический,.

3) систоло-диастолический вариант.

II На кшталт порушень гемодинамики (О.П. Голиков):

1) гиперкинетический тип — розвивається переважно в хворих на гіпертонію I, II стадії і з клінічного перебігу найчастіше відповідає гипертоническому кризові I виду за класифікацією Н. А. Ратнер (1958) (див. ниже).

2) Гипокинетический тип — розвивається у основному хворих на гіпертонію II, III стадії і з клінічним проявам відповідає частіше гипертоническому кризові II вида.

3) эукинетический типи гипертонических кризов.

III По патофизиологическому механізму развития:

Н.А. Ратнер (1958) виділяє два виду гипертонических кризов, які можна з’ясувати, як симпатико-адреналовый і церебральний. Автори виходили з наведених даних, отриманих люди під час введення їм адреналіну і норадреналіну. У першому випадку відбувається підвищення артеріального тиску головним чином систолічного, почастішання ЧСС, збільшення вмісту цукру у крові, збліднення шкіри, дрож; у другий випадок — підвищення артеріального тиску, переважно діастолічного, уповільнення ЧСС, відсутність змін основного обміну і гипергликемии.

1) Кризи I виду розвиваються гостро, без провісників, протікають легко тривають недовго (від кількох основних хвилин до 2−3 год). Вони характеризуються різкій головний біль, іноді запамороченням і зниженням гостроти зору, нудотою, рідше — блювотою. Хворі порушено, часто плачуть, скаржаться на відчуття серцебиття, пульсацію і дрож в усьому тілі, колючу біль у серці, почуття несвідомого страху, туги. Таких хворих спостерігається блиск очей, шкіра покривається потім, в очах, шиї і грудях з’являються червоні плями, це часто буває поллакиурия, до кінця кризу нерідко відзначаються часті позиви на сечовипускання з полиурией чи багатий рідкий стілець. У сечі після кризу інколи з’являються сліди білка і поодинокі эритроциты.

Для таких кризов характерно значне підвищення артеріального тиску, переважно систолічного, загалом на 70 мм рт. ст., що супроводжується помітним збільшенням пульсового і венозного тиску, частішанням частоти серцебиттів. Як зазначають автори, ці зміни пов’язані з погіршенням діяльності серця й є ознаками серцевої недостатності. Можливість збільшення венозного тиску при даному виді кризов пов’язують із підвищенням артеріального, і навіть венозного тонусу. У цьому настає підвищення змісту вільного адреналіну у крові при порівняно невисокому загальному змісті адреналгических речовин (зміст норадреналіну не підвищується, інколи ж навіть знижується), нерідко спостерігається гипергликемия.

2) кризи II виду — їм характерно менш гостре початок і більше тривале і тяжкий перебігу — від кількох основних годин до 4−5 днів і більше. У період цих кризов часто виникають тяжкість у голові, різка біль голови, сонливість, загальна оглушенность, до сплутаності свідомості. Іноді спостерігаються симптоми, що вказують порушення діяльності ЦНС: парестезії, розлади чутливості, минущі рухові поразки, афазії, запаморочення, нудота і блювота. За цих кризи підвищується систолічний і особливо діастолічний артеріальний тиск, тоді як пульсовое тиск залишається не змінювалась, іноді пульс стає частішим, нерідко виникає брадикардия, вміст цукру у крові не більше норми; венозне тиск у вона найчастіше не змінюється, швидкість кровотоку залишається незмінною чи замедленной.

У період кризу хворі часто скаржаться на біль у серці і поза грудиною, виражену задишку чи ядуха, до нападів серцевої астми і чекає появи ознак левожелудочковой недостатності. На ЕКГ таким хворих спостерігається зниження інтервалів S-T у І, II отведениях, уширение комплексу QRS, часто у низці відведень відзначаються сглаженность, двуфазность і навіть негативний зубець Т.

У сечі у 50% хворих з’являється чи зростає кількість білка, еритроцитів і гиалиновых цилиндров.

IV По виразності периферичного опору сосудов:

1) ангиоспастические кризи — їхнього купірування доцільно використовувати винкатон, но-шпу, кофеїн, эуфиллин, папаверин;

2) церебро-гипотонические кризи (і натомість артеріальною гіпертензії) — їхнього купірування застосовується анальгін, кофеїн, винкатон, эуфиллин, но-шпа. Застосування папаверина у разі противопоказано.

V За основними клінічним синдромам:

1) з величезним переважанням нервно-вегетативного синдрома.

(«нервно-вегетативная форма») — у своїй хворі частіше порушено, неспокійні, перелякані, у них тремтять, вони мають сухість в роті, обличчя гиперемировано, шкіра увлажнена.

(гипергидроз), кілька підвищена температура тіла, частішає сечовипускання з великої кількості світлої мочи.

Характерні також тахікардія, щодо більший підйом систолічного тиску зі збільшенням пульсового давления.;

2) з різноманітними проявами водно-сольового синдрому («водно-солевая форма») — у своїй варіанті кризу хворі скоріш скуті, придушені, іноді сонливы, дезорієнтовані в часі та обстановці; обличчя вони бліде і одутле, повіки набряклі, шкіра рук напружена, пальці стовщені («не знімається кольцо»).

Якщо вдається розпитати хворого (зазвичай жінки), то з’ясовується, що гипертензивному кризові передували зменшення диуреза, отёк обличчя і рук, м’язова слабкість, почуття тяжкості у сфері серця, перебої серцевої діяльності (экстрасистолы). Кризи із води відрізняються рівномірним підвищенням систолічного і діастолічного тиску або щодо великим приростом діастолічного тиску із зменшенням пульсового давления.;

Описані два варіанта гипретензивных кризов можуть супроводжуватися порушеннями чутливості: оніміння шкіри обличчя і рук, відчуття повзання мурашок, похолодання, печіння, стягування, зниження больовий і тактильної чутливості у сфері особи, мови, губ. Рухові осередкові порушення зазвичай обмежуються легкої слабкістю в дистальных відділах верхньої кінцівки (по гемитипу); на більш важких випадках (це частіше буває при «водно-солевых» кризи — Heintz R., 1975) відзначаються минущі гемипарезы з величезним переважанням слабкості в руці, афазія, амавроз, двоїння в очах [Канарейкин К.Ф., 1975].

3) з гипертензивной на енцефалопатію («судомна форма») — у своїй спостерігається втрата в хворих свідомості, тонічні і клонические судоми, цей варіант зустрічається значно рідше, ніж варіанти. Це сумна привілей найважчих різновидів держбезпеки, зокрема її злоякісної форми. У основі кризу лежить відсутність нормального ауторегуляторного звуження мозкових артериол у відповідь різке зростання системного АТ. Який Приєднується отёк мозку триває і від кількох годин до 2−3 діб (гостра гіпертонічна енцефалопатія). Після закінчення нападу хворі кілька днів залишаються у несвідомому змозі або ж бувають дезорієнтовані; є амнезія, нерідко виявляються залишкові порушення зору чи минущий амавроз. Проте чи завжди гостра гіпертонічна енцефалопатія закінчується благополучно. Після потепління, що поліпшення можуть відновитися судоми, АТ знову наростає, напад ускладнюється внутримозговым чи субарахноидальным крововиливом з парезами чи іншими необоротними ушкодженнями мозку, переходити хворих на коматозний стан із летальним исходом.

VI По локалізації патологічного вогнища, розвиненого під час криза:

1) кардиальный,.

2) церебральный,.

3) офтальмологический,.

4) ренальный,.

5) сосудистый.

VII За рівнем необоротності симптомів, які постали в кризу (А.П.

Голіков, 1976):

1) неосложнённый тип,.

2) осложнённый тип гипертонических кризов.

Лікування гипертонических кризов повинна грунтуватися оцінці клінічного варіанта кризов, їх патогенезу, клініки, гемодинамического типу, біохімічної характеристики з урахуванням розвитку можливих осложнений.

У основу лікування гипертонических кризов слід покласти такі принципы:

1) Зниження артеріального тиску під суворим контролем неї протягом усього періоду криза.

2) Зменшення проникності стінок сосудов.

3) Призначення спазмолітичних коштів, що поліпшують коронарне, мозковий і нирковий кровообращение.

4) Застосування коштів, нормализующих свёртывающую і антисвёртывающую системи крови.

5) Призначення дієти обмеженням, а окремих випадках, винятком натрію хлориду, обмеженням рідини і жиров.

6) Проведення інтенсивної оксигенотерапии.

7) Використання транквілізаторів, які активно впливають на гіпоталамус, підкоркові та інші освіти головного мозга.

М.С. Кушаковский з співавторами розрізняє 2 програми лікування гипертонических кризов: а) програма середньої інтенсивності, коли стан хворого дозволяє застосувати ліки, знижуючі тиск через 1 Ѕ - 2 години після запровадження додаткових мит; б) програма екстреної допомоги пацієнтам із найважчими і осложнёнными формами кризов, коли АТ тиск необхідно знизити протягом 10−15 хвилин, цю програму часто використовують лікарі кардіологічних бригад на догоспитальном етапі. Лікування будь-якого виду кризу рекомендується розпочинати з призначення диуретика всередину (фуросемид, гипотиазид) або в/в (лазикс). Потім можливість перейти до відповідної лікувальної программе.

Лікувальна програма середньої интенсивности.

Основні кошти. Препаратом вибору є резерпін (рауседил). Початкову дозу 1,0−2,5 мг вводять в/м; при підозрі на внутримозговое крововилив дозу резерпина знижують до 0,25 мг. АТ зазвичай знижується через 1−2 год після в/м ін'єкції (іноді через 30 хвилин); максимум гипотензии посідає 2−4 години, тривалість дії - 6−8 годин. У середньому систолічний тиск знижується на 20 мм рт.ст., середнє гемодинамическое тиск — на 20−25% від вихідного, відзначається також невеличке урежение скорочень серця. Поєднання симпатолитика резерпина з салуретиком сприяє зниженню середнього гемодинамического тиску 30−35% в протягом 10−12 год. Резерпін має симпатолитическим дією, сприяє поліпшенню брунькового кровотоку і клубочковой фільтрації, уповільнює ритм серця (що особливо показано при гіпертонічному кризі, протекающем з ознаками тахікардії), знижує основний обмін, надає противогипокическое, гіпотензивне і седативне действие.

Додаткові кошти. Використання такого популярного препарату як дибазол неспроможна розглядатися як провідне засіб лікування гіпертензивних кризов, оскільки яке гіпотензивне дію у багатьох випадках вочевидь не досить, б) препарат може викликати парадоксальні підйоми АТ, в) у людей дибазол іноді надмірно знижує МО серця. Проте т.к. дибазол послаблює гемодинамический удар, зменшує загрозу мозкових крововиливів, може бути залучити до комплексі коїться з іншими препаратами. Ці міркування стосуються ін'єкцій папаверина гідрохлориду, алешпы та інших речовин, надають спазмолитическое дію, але порівняно слабко які впливають системне АД.

Для зняття блювотних рефлексів і зменшення порушення обережно застосовують аміназин (?-адреноблокатор). Цей препарат який завжди управляємо: може пригнічувати дихальний центр, викликати тахикардию, й надмірний падіння АТ, посилювати при атеросклерозі судин мозку порушення внутрішньомозковий циркуляції крови.

Для заспокоєння ЦНС, зменшення судом, посилення диуреза в/м чи в/в (повільно) вводять 10−20 мл 25% розчину магнію сульфату. АТ кілька знижується через 3−4 год у зв’язку з загальним заспокійливою дією препарату. Магнію сульфат особливо показаний при эклампсии вагітних. Проте у великих дозах він іноді пригнічує (параліч!) дихальний центр. Якщо виникає це ускладнення, в/в вводять 10 мл 10% раствора.

При гіпертензивних кризи з вираженими проявами гиперадренергии, і навіть при диэнцефальных кризи симпатикотонического характеру, що супроводжуються раптовими подъёмами АТ, використовується ?-адреноблокатор пирроксан. Препарат вводять в/м по 1−2 мл 1,5% розчин 1−2 разу. У цьому можливо різке зниження тиску. Пирроксан годі було призначати особам з важким атеросклерозом, порушеннями мозкового кровообігу, серцевої недостаточности.

Програма екстреної допомоги при гипертонических кризи. Головна мета лікування — швидке зниження АТ: діастолічного рівня близько 100 мм рт.ст. (в дітей із гострим гломерулонефритом, у вагітних при эклампсии діастолічний тиск має бути снижено до норми). Якщо гостра енцефалопатія супроводжується корчі, їх усувають ще до початку противогипертензивного лікування запровадженням диазепама по 10−40 мг в розмірі 5% розчині глюкози повільно в/в.

При гипертонических кризи, які протікають по I виду, в/в вводять таку суміш: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% розчину, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% розчину і аміназин 0,5 мл 2,5% розчину в $ 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Через 20 хвилин після введення суміші артеріальний тиск, зазвичай, знижується до нормальних величин.

Хворим, які мають гіпертонічний криз протікає по змішаного типу, вводять лікарську суміш наступного складу: дибазол 4 мл 0,5% розчину, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% розчину і аміназин 0,5−1 мл 2,5% розчину, після якого артеріальний тиск знижується загалом до нормальних величин.

При важко які протікають кризи II виду застосовується інша суміш: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% розчину, дибазол 4 мл 0,5% розчину, платифиллина гидротартрат 1мл 0,2% розчину і аміназин 0,5−1 мл 2,5% розчину, що дуже впливає на стан з онкозахворюваннями та сприяє зниження артеріального давления.

Наведені вище схеми рекомендувалися лікарям бригад швидкої медичної допомоги В. М. Тарнакиными і M. Fernandes. Дані комплекси лікарських речовин дозволяють як швидко знижувати артеріальний тиск, а й усувати порушення кровообігу мозкових і вінцевих судин, нормалізувати кисневий обмін в организме.

М.С. Заноздра і А. А. Крищук для купірування гипертонических кризов пропонують використовувати всередину таку лікарську комбінацію: пахикарпин 0,05 р, дихлотиазид 0,025 р, кофеин-бензоат натрію 0,05 р, аміназин 0,025 р, папаверина гидрохлорид 0,03 р, платифиллина гидротартрат 0,005 г, анальгін 0,3 р. У цьому артеріальний тиск знижується до норми чи наближається норму, біль голови, запаморочення, нудота і блювота припиняється, хворі заспокоюються, в багатьох настає сон.

1. Заноздра М. С., Крищук А. А. Гипертонические кризи. — До.: Здоров’я, 1987.

— 168 з. 2. Кушаковский М. С. Гіпертонічна хворобу і вторинні артеріальні гіпертензії. — Л.: Медицина, 1983. — 288 з. 3. Ратнер Н. А. Артеріальні гіпертонії. — М.: Медицина, 1974. — З. 79−128. 4. Гогин Е. Е., Сененко О. Н., Тюрин Є.І. Артеріальні гіпертензії. — Л.:

Медицина, 1978. — 272 з. 5. Бокарьов І.Н. Эссенциальная гіпертонія чи гіпертонічна болезнь?

Проблеми классифицирования//Клиническая медицина. — 1997. — № 6. — З. 4−8.