Нормальна електрокардіограма. 
Техніка реєстрації електрокардіограми

Будь-яка ЕКГ складається з декількох зубців, сегментів та інтервалів, що відображають складний процес поширення хвилі збудження по серцю.

Форма електрографічних комплексів та величина зубців Р, Q, R, S і Т різні в різних електрокардіографічних відведеннях і визначаються величиною і напрямком проекції моментних векторів ЕРС серця на вісь того чи іншого відведення. Якщо проекція моментного вектора спрямована в бік позитивного електрода відведення, на ЕКГ реєструється відхилення вгору від ізолінії - позитивні зубці Р, R чи Т. Якщо проекція вектора звернена в бік негативного електрода, на ЕКГ фіксується відхилення вниз від ізолінії - негативні зубці Р, Q або S. У випадку, коли моментний вектор перпендикулярний осі відведення, його проекція на цю вісь дорівнює нулю і на ЕКГ не реєструється відхилення від ізолінії. Якщо ж протягом циклу порушення вектор змінює свій напрямок по відношенню до полюсів осі відведень, то зубець стає двофазним, тобто відхиляється то вгору (+), то вниз (-) від ізолінії. Надалі ми будемо часто зустрічатися з ситуацією, коли середній результуючий вектор (Р, QRS або Т) перпендикулярний осі відведення, і його проекція на вісь цього відведення дорівнює нулю. У цих випадках в даному відведенні будуть реєструватися, як правило, два однакових за амплітудою, але протилежних за напрямком зубця (наприклад, S і R), алгебраїчна сума яких дорівнює нулю.

ЗУБЕЦЬ Р Зубець Р відображає процес деполяризації правого і лівого передсердь. У нормі у фронтальній площині середній результуючий вектор деполяризації передсердь (вектор Р) розташований майже паралельно осі II стандартного відведення і проектується на позитивні частини осей відведень П. aVT I і III. Тому в цих відведеннях зазвичай реєструється позитивний зубець Р, що має максимальну амплітуду в I і III відведеннях.

У відведенні aVR зубець Р завжди негативний, так як вектор Р проектується на негативну частину осі цього відведення.

Оскільки вісь відведення aVL перпендикулярна напрямку середнього результуючого вектора Р, його проекція на вісь цього відведення близька до нуля, і на ЕКГ у більшості випадків реєструються двофазний або низькоамплітудних зубець Р.

При більш вертикальному розташуванні серця в грудній клітині (наприклад, в осіб з астенічним статурою), коли вектор Р виявляється паралельним осі відведення aVF амплітуда зубця Р збільшується у відведеннях III і aVF і зменшується у відведеннях I і aVL. Зубець Р _aVL при цьому може стати навіть негативним.

Навпаки, при більш горизонтальному положенні серця в грудній клітині (наприклад, у гіперстеніков) вектор Р паралельний осі I стандартного відведення. При цьому амплітуда зубця Р збільшується у відведеннях I і aVL. P _aVL стає позитивним і зменшується у відведеннях III і аVL. У цих випадках проекція вектора Р на вісь III стандартного відведення дорівнює нулю або навіть має негативне значення. Тому зубець Р _III може бути двох фазним або негативним (частіше при гіпертрофії лівого передсердя).

Таким чином, у здорової людини у відведеннях I, II і aVF зубець Р завжди позитивний, у відведеннях III і aVL він може бути позитивним, двофазним або (рідко) негативним, а у відведенні aVR зубець Р завжди негативний.

У горизонтальній площині середній результуючий вектор Р зазвичай збігається з напрямком осей грудних відведень V ₄ — V ₆ і проектується на позитивні частини осей відведень V ₂ — V _6. Тому у здорової людини зубець Р у відведеннях V ₂ — V ₆ завжди позитивний. Напрямок середнього вектора Р майже завжди перпендикулярно осі відведення _V!, В той же час напрям двох моментних векторів деполяризації різному. Перший початковий моментний вектор порушення передсердь орієнтований вперед, у бік позитивного електрода відведення VI, а другий кінцевий моментний вектор (менший за величиною) звернений назад, у бік негативного полюса відведення VI. Тому зубець P _V1 частіше буває двофазним (+ -). Перша позитивна фаза зубця Pvl обумовлена збудженням правого і частково лівого передсердь, більше другий негативною фази зубця Pv, що відбиває відносно короткий період кінцевого збудження тільки лівого передсердя. Іноді друга негативна фаза зубця Pvl слабо виражена і зубець Pvl позитивний.

Таким чином, у здорової людини в грудних відведеннях V ₂ — V ₆ завжди реєструється позитивний зубець Р, а у відведенні V ₁ він може бути двофазним або позитивним.

Амплітуда зубців Р не перевищує 1,5−2,5 мм, а тривалість — 0,1 с. ІНТЕРВАЛ Р-Q ®.

Інтервал Р — Q ® вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS (зубця Q або R). Він відображає тривалість атріовентрикулярного проведення,.

— Сегмент PQ ®.

Малюнок 19. Інтервал Р-Q ® і сегмент Р-Q ® ЕКГ тобто час поширення збудження по передсердям, АВ-вузлу, пучку Гіса і його розгалуженнями (рис. 19). Не слід плутати інтервал Р — Q ® з сегментом Р — Q ®, який вимірюється від кінця зубця Р до початку Q або R.

Тривалість інтервалу Р — Q ® коливається від 0,12 до 0,20 сіу здорової людини залежить в основному від частоти серцевих скорочень: чим вона вища, тим коротше інтервал P-QW.

Шлуночковий комплекс QRST.

Шлуночковий комплекс QRST відображає складний процес поширення (комплекс QRS) і згасання (сегмент RS — Т і зубець Т) збудження по міокарду шлуночків. Якщо амплітуда зубців комплексу QRS досить велика і перевищує 5 мм, їх позначають великими літерами латинського алфавіту Q, R, S, якщо мала (менше 5 мм) — малими буквами q, r, s, як це показано на малюнку 20.

Зубцем R називають будь-який позитивний зубець, що входить до складу комплексу QRS. Якщо є кілька таких позитивних зубців, їх позначають відповідно як R, R ', R «і т. д. Негативний зубець комплексу QRS, що безпосередньо передує зубця R, позначають буквою Q (q), а негативний зубець, розташована одразу за зубцем R, — буквою S (s).

Якщо на ЕКГ реєструється тільки негативне відхилення, а зубець R відсутнє зовсім, шлуночковий комплекс позначають QS. Варіанти конфігурації комплексу QRS зображені на малюнку 20.

Генез окремих зубців комплексу QRS у різних відведеннях можна пояснити існуванням трьох моментних векторів шлуночкової деполяризації і різною їх проекцією на осі електрокардіографічних відведень.

Зубець Q.

У більшості кардіографічних відведень зубець Q обумовлений початковим моментним вектором деполяризації міжшлуночкової перегородки — вектором 0,02 с.

Малюнок 20. Найбільш часто зустрічаються варіанти форми комплексу QRS.

У фронтальній площині початковий моментний вектор орієнтований зліва нaправо і трохи вгору. Він проектується зазвичай на негативні частини осей відведень I, II, III, aVL і aVF. Як правило, величина цієї проекції невелика, відповідно зубці Q у відведеннях від кінцівок мають малу амплітуду.

Слід пам’ятати, шануй за будь-яких положеннях серця в грудній клітці величина зубців Q у здорової людини не повинна перевищувати 1 / 4 амплітуди зубця R в цьому ж відведенні, а його тривалість — 0,03 с.

Виняток становить відведення aVR в якому реєструються глибокі і широкі зубці Q, значно перевищують амплітуду зубців r _aVR або весь шлуночковий комплекс має вигляд QS. Однак зубці Q _aVR обумовлені не початковим, а другим (середнім) моментним вектором 0,04 с. У горизонтальній площині початковий моментний вектор (0.02 с) орієнтований зліва направо і вперед, проектуючи при цьому на позитивні частини осей грудних відведень V ₁ і V _2. Тому в цих відведеннях реєструються порівняно невеликі позитивні зубці r _v 1 і r _v 2. Одночасно цей початковий моментний вектор проектується на негативні частини осей відведень V4-V6, де фіксуються невеликі зубці q _v 4 — _V 6 Їх амплітуда також не перевищує 1 / 4 висоти зубців R _{V 4 — V 6,} а тривалість-0, 03 с.

1. У нормі зубець Q може бути зареєстрований у всіх стандартних і.

посилених однополюсних відведеннях від кінцівок і в грудні.

відведеннях V _{4-V 6}

• 2. Амплітуда нормального зубця Q у всіх відведеннях, крім aVR., Не
• 3. перевищує 1 / 4 висоти зубця R, а його тривалість — 0, 03 с.
• 4. У відведенні aVR у здорової людини може бути зафіксований
• 5. глибокий і широкий зубець Q або навіть комплекс QS

Зубець R.

Зубець R у всіх відведеннях, за винятком правих грудних відведень (V _1, V ₂₎ і відведення aVR, обумовлений проекцією на осі відведень другого (середнього) моментного вектора QRS, або умовно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с відображає процес подальшого розповсюдження збудження по міокарду правого і лівого шлуночків. Але, оскільки лівий шлуночок є більш потужним відділом серця, вектор R орієнтований вліво і вниз, тобто у бік лівого шлуночка. У фронтальній площині вектор 0,04 с проектується на позитивні частини осей відведень I, II, III, aVL і aVF і на негативну частина осі відведення aVR. Тому у всіх відведеннях від кінцівок, за винятком aVR., Формуються високі зубці R, причому при нормальному анатомічному положенні серця в грудній клітці зубець R | | має максимальну амплітуду. У відведенні aVR, як було сказано вище, завжди переважає негативне відхилення-зубець S, Q або QS обумовлений проекцією вектора 0,04 с на негативну частину осі цього відведення.

При вертикальному положенні серця в грудній клітці зубець R стає максимальним у відведеннях aVF і II, а при горизонтальному положенні - в I стандартному відведенні і дещо збільшується у відведеннях aVL.

У горизонтальній площині грудних відведень вектор 0,04 с зазвичай збігається з напрямком осі відведення V _4. Тому зубець R _V 4, перевищує по амплітуді зубці R у решті грудних відведеннях. Таким чином, в лівих грудних відведеннях (V ₄ — V ₆₎ зубець R формується в результаті проекції головного моментного вектора 0,04 с на позитивні частини цих відведень.

Осі правих грудних відведень (V _1, V ₂₎ зазвичай перпендикулярні напрямку головного моментного вектора 0,04 с, тому останній майже не робить свого впливу на ці відведення Зубець R у відведеннях V ₁ і V _2, як було показано вище, формується в результаті проекції на осі цих відведень початкового моментного вибору (0,02 с) і відображає поширення збудження по міжшлуночкової перегородки.

У нормі амплітуда зубця R поступово збільшується від відведення V ₁ до відведення V _4, а потім знову дещо зменшується у відведеннях V ₅ і V _6. Висота зубця R у відведеннях від кінцівок не перевищує звичайно 20 мм, а в грудних відведеннях — 25 мм. Іноді у здорових осіб зубець R vl настільки слабко виражений, що шлуночковий комплекс у відведенні V ₁ набуває вигляд QS.

Для порівняльної характеристики часу поширення хвилі збудження від ендокарда до епікарда правого і лівого шлуночків прийнято визначати так званий інтервал внутрішнього відхилення (intrisiciod deflection) відповідно в правих (V _1, V ₂₎ і лівих (V _5, V ₆₎ грудних відведеннях. Він вимірюється від початку шлуночкового комплексу (зубця Q чи R до вершини зубця R у відповідному відведенні). У патології при наявності розщеплень зубця R комплекси типу RSR 'або qRsr' інтервал вимірюється від початку комплексу QRS до вершини останнього зубця R.

У нормі інтервал внутрішнього відхилення у правому грудному відведенні (V ₁₎ не перевищує 0,03 с, а в лівому грудному відведенні V ₆ ??- 0,05 с.

1. В нормі зубець R може реєструватися у всіх стандартних і посилених відведеннях від кінцівок. У відведенні aVR зубець R нерідко погано виражений або відсутній взагалі.

Малюнок 21. Зміна інтервалу внутрішнього відхилення. а і б — нормальна тривалість інтервалу внутрішнього відхилення у відведенні VI (0,03 с) і V6 (0,05 c); в і г — збільшення часу внутрішнього відхилення.

• 2. У грудних відведеннях амплітуда зубця R збільшується від VI до V4, а потім дещо зменшується у V 5 і V6. Іноді зубець rvl може бути відсутнім.
• 3. Зубець R _{V 1, V 2} відображає поширення збудження по міжшлуночковій перегородки, а зубець R _{V 4, V 5, V 6} — по м’язі лівого і правого шлуночків.
• 4. Інтервал внутрішнього відхилення у відведенні V ₁ не перевищує 0,03 с, а введення V ₆ -0,05 с.

Зубець S.

Зубець S в більшості електрокардіографічних відведень обумовлений проекцією на осі відведень третій кінцевого (базального) моментного вектора — 0,06 с. Вектор 0,06 с в нормі відображає процес поширення хвилі збудження в базальних відділах міжшлуночкової перегородки правого і лівого шлуночків. Його орієнтація у фронтальній і горизонтальній площині схильна до значних коливань навіть у здорових людей, у зв’язку з чим амплітуда зубця S у різних відведеннях коливається у великих межах.

При нормальному положенні серця вектор 0,06 з частіше орієнтований вгору, вправо і назад. Тому у фронтальній площині він виявляється майже паралельним осях відведень II і aVF, проектуючи на негативні частини осей цих відведень, де зазвичай і реєструються найбільш виражені зубці S.

Як вказувалося вище, у відведенні aVR глибокий негативний зубець S або QS обумовлений проекцією другої середньої моментного вектора (вектора 0,04 с) на вісь цього відведення.

У горизонтальній площині вектор 0,06 з проектується на негативні частини осей відведень V ₁ — V _6, причому у відведенні V _{1, 2} ця проекція максимальна, а в V _5,6 — мала. Тому амплітуда зубця S у грудних відведеннях поступово зменшується від V ₁ до V _4; у відведеннях У ₅ і V ₆ зубець S має малу амплітуду або відсутній зовсім.

Таким чином, в нормі в грудних відведеннях спостерігаються поступове (від V ₁ до V ₄₎ збільшення висоти зубця R і зменшення амплітуди зубця S. Відведення, в якому амплітуди зубців R і S рівні (частіше V _3), відповідає так званої перехідній зоні, тобто площини, яка перпендикулярна середньому просторовому вектору QRS. У здорової людини комплекси QRS, що відображають перехідну зону, реєструються у відведеннях V _2, V ₃ (частіше) або V _4.

У нормі амплітуда зубця S не перевищує звичайно 20 мм.

• 1. У здорової людини амплітуда зубця S у різних електрокардіографічних відведеннях коливається у великих межах, не перевищуючи 20 мм.
• 2. При нормальному положенні серця в грудній клітці в
• 3. відведеннях від кінцівок амплітуда S мала, окрім відведення aVR .
• 4. У грудних відведеннях зубець S поступово зменшується від V _1, V ₂ до V _4, а у відведеннях V _5, V ₆ має малу амплітуду або відсутня зовсім.
• 5. Рівність зубців R і S у грудних відведеннях
• 6. («Перехідна зона») зазвичай реєструється у відведенні V ₃ або (рідше) між V ₂ і V ₃ або V ₃ та V _4.

Максимальна тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,10 с (частіше 0,07−0,09 с). Амплітуда і співвідношення позитивних ® і негативних зубців (Q і S) в різних відведеннях багато в чому залежать від поворотів осі серця навколо трьох його осей: передньозадній, поздовжньої і сагітальній.

Сегмент RS-Г.

Малюнок 22. Варіанти нормального розташування сегмента RS-Г у стандартних і грудних відведеннях. Максимальні відхилення сегмента RS-Г, можливі в нормі.

Сегмент RS-Т-відрізок від кінця комплексу QRS (кінця зубця R чи S) до початку зубця Т. Він відповідає періоду повного охоплення збудженням обох шлуночків, коли різниця потенціалів між різними ділянками серцевого м’яза відсутня або мала. Тому в нормі в стандартних та підсилених однополюсних відведеннях від кінцівок, електроди яких розташовані на великій відстані від серця, сегмент RS-Т розташований на ізолінії і його зсув вгору або вниз не перевищує ± 0,5 мм. У грудних відведеннях (V _{1-V 3)} навіть у здорової людини нерідко спостерігається невелике зміщення сегмента RS-Т вгору від ізолінії (не більше 2 мм).

У лівих грудних відведеннях сегмент RS-Т частіше реєструється на рівні ізолінії, так само як у стандартних (± 0,5 мм).

Точка переходу комплексу QRS в сегмент RS — Т позначається як точка RS — Т — з'єднання (j). Відхилення точки j від ізолінії часто використовують для кількісної характеристики зміщення сегмента RS — Т.

• 1. Сегмент RS — Т у здорової людини у відведеннях від кінцівок розташований на ізолінії (± 0,5 мм).
• 2. В нормі в грудних відведеннях V ₁ — V ₃ може спостерігатися невелике зміщення цього сегмента RS — T вгору від ізолінії (не більше 2 мм), а у відведеннях V _4,5,6 — вниз (не більше 0,5 мм) .

Зубець Т Зубець Т відображає процес швидкої кінцевої реполяризації міокарда шлуночків (фаза 3 ТМПД). У нормі сумарний результуючий вектор шлуночкової реполяризації (вектор T) зазвичай має майже такий же напрямок, що й середній вектор деполяризації шлуночків (0,04 с). Тому в більшості відведень, де реєструється високий зубець К, зубець Т має позитивне значення, проектуючи на позитивні частини осей електрокардіографічних відведень. При цьому найбільшому зубця До відповідає найбільший за амплітудою зубець Т і навпаки. У відведенні a VR зубець T завжди негативний.

При нормальному положенні серця в грудній клітці напрямок вектора Т іноді буває перпендикулярним осі III стандартного відведення, у зв’язку з чим в цьому відведенні іноді може реєструватися двофазний (±) або низькоамплітудних (згладжений) зубець Т _III

При вертикальному розташуванні серця в грудній клітці вектор Т проектується на негативну частина осі відведення a VL, і на ЕКГ фіксується негативний зубець T _aVL

У грудних відведеннях зубець Т зазвичай має максимальну амплітуду у відведенні V ₄ або V _3. Висота зубця Т в грудних відведеннях зазвичай збільшується від V ₁ до V _4, а потім дещо зменшується у V _{5, 6.} У відведенні V, зубець Г може бути двофазним або навіть негативним. У нормі завжди Т _V 6 більше T _V 1

Амплітуда зубця Т у відведеннях від кінцівок у здорової людини не перевищує 5−6 мм, а в грудних відведеннях — 15−17 мм. Тривалість зубця T коливається від 0,16 до 0,24 с.

• 1. У нормі зубець T завжди позитивний у відведеннях I, II, a VF, V _{2-V 6,} причому T _I> Т _III, a T _V 6> T _V 1
• 2. У відведеннях III, a VL і V, зубець Т може бути позитивним, двофазним чи негативним.
• 3. У відведенні a VR зубець Т в нормі завжди негативний

Інтервал Q-Т (QRST).

Інтервал QT (QRST) вимірюється від початку комплексу QRS (зубця Q або К) до кінця зубця 71 Інтервал Q)-T (QRST) називають електричної систолою шлуночків. Під час електричної систоли порушуються всі відділи шлуночків серця. Тривалість інтервалу Q — Т в першу чергу залежить від частоти ритму, тим коротше належний інтервал Q — Т. Нормальна тривалість інтервалу Q — Т визначається за формулою Базетта:

QT = K (RR) ^{1 / 2}

де К — коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R — R — тривалість одного серцевого циклу.

Іноді на ЕКГ, особливо у правих грудних відведеннях, відразу після зубця T реєструється невеликий позитивний зубець U, походження якого до цих пір невідомо. Є припущення, що зубець U відповідає періоду короткочасного підвищення збудливості міокарда шлуночків (фаза екзальтації), наступаючого після закінчення електричної систоли лівого шлуночка.

Малюнок 23. Нормальна ЕКГ. Початок і закінчення інтервалу QRST (QT) і зубець V.