Реакції на стрес

Реакции на стресс

Ю.В. Попов, В. Д. Вид Научно-исследовательский психоневрологічний інститут їм. В.М. Бехтерєва, Санкт-Петербург Характерной рисою цієї групи розладів є їхньою чітко экзогенная природа, причинний зв’язку з зовнішнім стресором, без впливу якого психічні порушення не з’явилися б.

Типичными важкими стрессорами є бойові дії, природні і транспортні катастрофи, нещасний випадок, присутність при насильницької смерті інших, розбійний напад, тортури, згвалтування, пожежа.

Систематически цими розладами спочатку змушені були займатися військові психіатри. Перше психіатричне опис (DaCosta, 1871) перегукується з спостереженням бойових дій часів громадянської війни Америці. Стан позначалося тоді як «солдатське серце «- основну увагу залучали кардіологічні симптоми. Під час першої Першої світової його ще називали «снарядним шоком «- передбачалося, що є результатом черепно-мозкової травми внаслідок артилерійського обстрілу. Багатий матеріал отримано у час Другої світової війни, як під час бойових дій в, і за спостереженнями осіб, перенесли катування і укладання концтаборі, і навіть выживших після атомної бомбардування японських міст. У повоєнні роки матеріалом спостережень ставали дедалі більше часті катастрофи і стресові події мирного часу. Так сформувалися уявлення як про гострої реакцію стрес, а й посттравматичному стресовому розладі (ПТСР), социально-стрессовом розладі (РСР), транзиторных ситуативних розладах і порушеннях адаптації - патологічних реакціях те що, що у побуті називають особистим нещастям.

Эпидемиология

Распространенность розладів природно варіює залежно від частоти катастроф і травматичних ситуацій. Синдром розвивається в 50 — 80% перенесли важкий стрес. Морбидность перебуває у прямої залежності від інтенсивності стресу. Випадки ПТСР у час складають у популяції 0,5% чоловікам і 1,2% для жінок. Схожі психотравмуючі ситуації дорослі жінки описують як більше хворобливі проти чоловіками, але серед дітей хлопчики виявляються більш чутливими стосовно подібним стрессорам, ніж дівчинки. Розлади адаптації досить поширені, вони є 1,1 — 2,6 випадків на 1000 населення з тенденцією до більшої представленості в малозабезпеченої частини населення. Вони становлять майже п’ять% обслуговуваних психіатричними установами; зустрічаються у віці, та найчастіше в дітей віком і підлітків.

Этиология

Этиопатогенез розлади визначається дією ряду факторів: інтенсивність стресу, соціальна ситуація, де він діє, особистісні особливості жертви й її біологічна ранимість. Соціальна підтримка грає великій ролі в запобігання стресових реакцій. Давно помічено, що послестрессовая морбидность зворотно пропорційна бойовому духу в військовій частині. Свідомість, що таке страждання поділяють і решта людей, допомагає його легше переносити; в той час відчуття провини що залишився живими, як інші загинули, може істотно ускладнити картину ПТСР. Ранимість до стресу особливо велика у самій молодшої і найбільш старшої віковій групі. Після важких опіків ПТСР розвивається у 80% в дітей віком і у 30% і дорослі. Це з несформированностью механізмів копинга у дитячому віці. Ранимість у старшій віковій групі пояснюється надмірної ригидностью копингмеханизмов, затрудняющей гнучкий підхід у подоланні наслідків травми, і навіть віковим зниженням функціонування нервової і зміцненню серцево-судинної системи. У кожному віці предрасполагающим чинником є фізичне виснаження.

Ранимость до розладу підвищує також преморбидная обтяженість психотравмами. ПТСР, можливо, має органічну обумовленість. Порушення на ЕЕГ У цих хворих виявляє схожість із такими при ендогенних депресіях. Альфанорадренергический агонист клонидин, використовуваний зі зняттям синдрому скасування опіатів, виявляється успішним ламання деяких симптомів ПТСР. Це дозволило висунути гіпотезу у тому, що є наслідком синдрому скасування ендогенних опіатів, виникає при пожвавленні спогадів про психотравме.

Характерологическими особливостями, предрасполагающими до розвитку ПТСР, є емоційна нестійкість, підвищена тривожність і незрілість особистості. До цих даним слід, проте, ставитися з відомою обережністю, оскільки характерологические зміни може бути наслідком травми, а чи не передувати їй. Відповідно до психоаналітичної гіпотезі, симптоми ПТСР є результатом пожвавлення травмою невирішених конфліктів раннього дитинства. Встановлено значуща кореляція між конфліктними стосунками з батьками на 3-му року життя із наступними порушеннями адаптації. Підкреслюється роль матері в формуванні в дитини витривалості до стресу. Концепція «досить хорошою матері «(Winnicott) розмірковує так, що тепла емоційна підтримка й гнучка адаптація до правильно распознанным потреб дитини створюють найсприятливіший фон на формування адаптивних механізмів психологічного захисту. Увага звертається на вторинну зиск із хвороби. Так, фінансова компенсація, стан «особливу значущість «можуть сприяти фіксації проявів захворювання.

В на відміну від ПТСР при порушеннях адаптації інтенсивність стресу який завжди обумовлює собою тяжкість розлади. Стреси може бути одиночними чи накладатися друг на друга, бути періодичними (аврали з виробництва) чи постійними (бідність). Різним етапах життя властива своя специфіка стресових ситуацій (початок навчання, те що з рідного дому, вступ до шлюб, поява дітей та його те що з дому, недосягнення професійних цілей, те що пенсію).

Клиника

В картині захворювання можуть бути загальне притуплення почуттів (емоційна анестезія, почуття віддаленість з інших людей, втрата інтересу до старих занять, неможливість відчувати радість, ніжність, оргазм) чи відчуття приниженості, провини, сорому, злоби. Можливі диссоциативные стану (аж до ступору), у яких знову переживаються травматична ситуація, напади тривоги, рудиментарні ілюзії і галюцинації, транзиторные зниження пам’яті, зосередження і функцію контролю спонукань. При гострої реакції можлива часткова чи повна диссоциативная амнезія епізоду (F44.0). Може бути наслідки у вигляді суїцидних тенденцій, і навіть зловживання алкоголем та інші психоактивными речовинами. Жертви ґвалту і розбійних нападів не наважуються в протягом різного за тривалістю періоду виходити на без супроводу.

Переживание травми стає центральним у житті хворого, змінюючи стиль його життя і соціальне функціонування. Більше інтенсивної і тривалої виявляється реакція людська стрессор (згвалтування), ніж природну катастрофу (повінь). У затяжних випадках пацієнт стає фіксованим не на самої травмі, але в її наслідки (інвалідність тощо.). Поява симптоматики трапляється відставленим на різний період, це ж стосується і порушень адаптації, де симптоми необов’язково знижуються при припинення стресу. Інтенсивність симптоматики не може змінюватися, посилюючись при додатковому стресі. Хороший прогноз корелює з швидким розгортанням симптоматики, хорошою соціальної адаптацією в преморбиде, наявністю соціальної підтримки і відсутність супутніх психічних та інших захворювань.

Диагноз

Острая реакція на стрес (F43.0) діагностується при відповідність стану наступним критеріям: 1) переживання важкого психічного чи фізичного стресу; 2) розвиток симптомів безпосередньо за цим у протягом години; 3) в залежність від представленості наведених нижче дві групи симптомів Проте й Б гостра реакція на стрес підрозділяється легке (F43.00, є симптоми групи А), середньої важкості (F43.01, є симптоми групи Проте й щонайменше 2 симптомів із групи Б) і важку (симптоми групи Проте й щонайменше 4 симптомів групи Б чи диссоциативный ступор F44.2). Група, А включає критерії 2,3 і 4 генерализованного тривожного розлади (F41.1). Група Б входять такі симптоми: а) відхід очікуваного соціального взаємодії, б) звуження уваги, в) очевидна дезориентировка, р) гнів чи вербальна агресія, буд) розпач чи безнадійність, е) неадекватна чи безглузда гіперактивність, ж) неконтрольована, вкрай важка (як для відповідних культуральних норм) смуток; 4) при пом’якшення або усуненні стресу симптоми починають редукуватися не раніше як за 8 годин, за збереження стресу — не раніше як за 48 годин; 5) відсутність ознак будь-якої іншої психічного розлади крім генерализованного тривожного (F41.1), епізод будь-якого попереднього психічного розладу завершено щонайменше, як 3 місяці до дії стресу.

Посттравматическое стрессовое розлад (F43.1) діагностується при відповідність стану наступним критеріям: 1) короткочасне або тривала перебування на надзвичайно загрозливою чи катастрофальной ситуації, що викликало би, майже в кожного глибоке розпачу; 2) стійкі мимовільні та Ющенка надзвичайно живі спогади (flash-backs) перенесеного, знаходять свій відбиток й у снах, все частіші потрапляючи у кризовій ситуації, схожі на стресову чи пов’язану з ній; 3) уникнення ситуацій, нагадують стресову чи пов’язаних із нею, при відсутності такої поведінки до стресу; 4) одне із нижченаведених двох ознак — А) часткова чи повна амнезія важливих аспектів перенесеного стресу, Б) наявність щонайменше двох із нижченаведених ознак підвищеної психічної чутливість проблеми та збуджуваності, відсутніх до експозиції стресу — а) порушення засипання, поверховий сон, б) дратівливість чи спалахи гневливости, в) зниження зосередження, р) підвищений рівень неспання, буд) підвищена боязкість; 5) за рідкісним винятком, відповідність критеріям 2 — 4 настає не більше 6 місяців після експозиції стресу чи з закінченні його дії.

Расстройства адаптації (F43.2) діагностуються при відповідність стану наступним критеріям: 1) ідентифікований психосоциальный стрес, не що сягає надзвичайного чи катастрофального розмаху, симптоми з’являються у протягом місяці; 2) окремі симптоми (крім маревних і галлюцинаторных), відповідні критеріям афективних (F3), невротичних, стресових і соматоформных (F4) розладів і порушень соціального поведінки (F91), які відповідають повністю жодному їх. Симптоми можуть варіювати структурою й тяжкості. Розлади адаптації залежність від домінуючих у клінічній картині проявів диференціюються так: F43.20 короткочасна депресивна реакція минуще стан легкої депресії, котре триває не понад місяці; F43.21 пролонгована депресивна реакція — легке депресивний стан як на затяжну стресову ситуацію, котре триває не понад 2 років; F43.22 змішана тривожна і депресивна реакція — представлена як тривожна, і депресивна симптоматика, за інтенсивністю не що перевищує змішане тривожне і депресивний розлад (F41.2) й інші змішані тривожні розлади (F41.3); F43.23 з величезним переважанням порушення інших емоцій — симптоматика має різноманітну структуру афекту, представлені тривога, депресія, занепокоєння, напруженість і гнів. Симптоми тривоги й депресії можуть відповідати критеріям змішаного тривожного і депресивного розлади (F41.2) чи інших змішаних тривожних розладів (F41.3), та їх виразність недостатня для діагностики більш специфічних тривожних чи депресивних розладів. Ця категорія повинна вживатись і для реакцій дитинства, де додатково присутні такі ознаки регресивного поведінки, як енурез чи ссання пальця; F43.24 з величезним переважанням порушення поведінки — розлад зачіпає переважно соціальну поведінку людини, наприклад, агресивні чи диссоциальные його форми у структурі реакції горя в такому віці; F43.25 змішане розлад емоцій та правильної поведінки — визначальними є як емоційні прояви, і порушення соціального поведінки; F43.28 інші специфічні домінуючі симптоми; 3) симптоми становить за тривалістю 6 місяців від моменту припинення дії стресу або його наслідків крім затяжних депресивних реакцій (F43.21).

Дифференциальный діагноз

Легкие струсу мозку можуть безпосередньо не супроводжуватися очевидними від неврологічних знаками, але провадити до затяжний афективної симптоматикою і порушень зосередження. Недостатня харчування під час затяжних стресових впливів він може самостійно провадити до органічним мозковим синдромам, які мають порушення пам’яті і зосередження, емоційну лабільність, головний біль і запаморочення.

Отличить органічні мозкові синдроми, подібні до ПТСР, допомагають наявність змін особистості по органическому типу, зміни сенсорики чи рівня свідомості, фокальні неврологічні, делириозные і амнестические симптоми, органічний галлюциноз, стану інтоксикації і скасування. Діагностичну картину може ускладнювати широко використовуване у копинге поведінки хворих ПТСР зловживання алкоголем, наркотиками, кофеїном і тютюном.

Эндогенная депресія є частим ускладненням ПТСР і має піддаватися інтенсивної терапії зважаючи на те, що коморбидность істотно підвищує ризик суїциду. При подібному ускладненні диагностироваться повинні обидва розлади. У хворих ПТСР можуть розвиватися симптоми фобического уникнення, таке трапляється від простих фобій допомагає відрізнити характер первинного подразника та наявність інших, властивих ПТСР проявів. Рухова напруженість, тривожні очікування, підвищені пошукові установки можуть зближувати картину ПТСР з такою при генерализованном тривожному розладі. Тут слід брати до уваги гостре початок ще більшу характерність фобической симптоматики для ПТСР на відміну генерализованного тривожного розлади.

Различия в стереотипі течії дозволяють отдифференцировать ПТСР від панічного розлади, що дуже складно і дає підстави деяким авторам вважати ПТСР варіантом панічного розлади. Від розвитку фізичних симптомів по психічним причин (F68.0) ПТСР відрізняє гостре початок після травми і відсутність чудернацьких скарг досяжна. Від симулятивного розлади (F68.1) ПТСР відрізняє відсутність несогласовывающихся між собою анамнестических даних, несподіваною структури симптомокомплекса, антисоціальної поведінки й хаотичного стилю життя жінок у преморбиде, більшою ступеня притаманних симулятивных хворих. Від порушень адаптації ПТСР вирізняється великим розмахом патогенності стрессора і наявністю наступного характерного відтворення травми.

Кроме перелічених вище нозологічних одиниць, порушення адаптації доводиться диференціювати від станів, не викликаних психічні розлади. Так, втрата близьких без особливих утяжеляющих обставин він може супроводжуватися транзиторным погіршенням соціального й фахової функціонування, яке, проте, залишається в очікуваних рамках реакцію втрату улюбленого чоловіки й тому не вважається порушенням адаптації.

Лечение

Исходя з провідну роль підвищеної адренэргической активності у підтримці симптомів ПТСР, при лікуванні розлади успішно використовуються такі адреноблокаторы, як пропранолол і клонидин. Використання антидепресантів показано при виразності у клінічній картині тревожнодепрессивных проявів, затягуванні і «эндогенизации «депресії; вона й сприяє зниження повторюваних спогадів травми, нормалізації сну. Існує уявлення про тому, що з обмеженою групи хворих ефективними може стати інгібітори МАО. При значної дезорганізації поведінки у протягом короткого часу плегирование можна забезпечити седативными нейролептиками.

Лекарственная терапія завжди повинна бути рука разом з дозволом психотравмуючої ситуації та психотерапією. Кризовий втручання, наскільки можна невдовзі після травми, дозволяє запобігти хронизацию реакції і відставлені її прояви. З цією метою успішно застосовується короткострокова психодинамическая психотерапія, спрямовану корекцію особистісних структур, відповідальних за індивідуальну схильність до постстрессовым розладам. Найбільш часто застосовується поєднання ситуативною захисту, емоційної підтримки і методів когнітивної психотерапії, бажано в групових умовах. Психотерапія має орієнтуватися на етап динаміки розлади, з величезним переважанням щадного, підтримує підходу в гострому періоді і зростанням проробки травматичного матеріалу на подальших етапах з впровадження довірчих відносин із лікарем, переоцінкою травмуючої ситуації, ревізією самооцінки хворого й її сприйняття навколишнього світу. У лікуванні супутньої фобической симптоматики використовуються методи поведінкової терапії (прогресивна релаксація, градуированное занурення в стимульный матеріал, техніка кондиціонування зупинки думки). Слід уникати затягування курсу психосоціальних втручань щоб уникнути формування ефекту вторинної вигоди від.

Список литературы

Для підготовки даної праці були використані матеріали із сайту internet.