Эндо-экзогенная форма бронхіальну астму, гормонозависимая, середньої важкості течії, загострення

Эндо-экзогенная форма бронхіальну астму, гормонозависимая, середньої важкості течії, обострение.

Московская медична академія їм И. М. Сеченова Кафедра терапии Москва.

2002 г.

История болезни.

I. ПАСПОРТНІ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.: ***.

Возраст: 65лет Образование: середнє профессиональное Безработная (інвалід 1й групи).

Домашний адресу: м. Москва, ул. Судакова, буд. 5, кв. 31.

Дата надходження у клініку: 2 вересня 2002 г.

Диагноз при вступі: ЕНДОЭКЗОГЕННАЯ ФОРМА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ, ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ, СЕРЕДНЬОЇ ГИРІ ТЕЧІЇ, ОБОСТРЕНИЕ.

II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Постоянная задишка змішаного характеру у спокої й при фізичної навантаженні. Характерно посилення задишки вагітною лёжа. Супроводжується загальної слабостью.

Задержка сечовипускання. Ріжучі біль у частині живота при мочеиспускании.

Частые головні болю, пов’язані з різким підвищенням АД.

Давящие загрудинные болю, при швидкої ходьбі чи незначною фізичної нагрузке.

Ноющие періодичні біль у поперекової области.

III.ANAMNESIS MORBI.

Считает себе хворий з 1990 года. Рак шийки матки був поставлений як діагноз в 1986 р. Проводилася лазеротерапія, що стали причиною опіку II ступеня порожнини матки, піхви, сечівника. Це спричинило звуження (стриктуре) сечівника, як наслідок — затримка сечовипускання, нефролитиаз, хронічний пієлонефрит і цистит.

Первые прояви гіпертонічної хвороби з’явилися ~ 10 років як розв’язано. Виявлялася гипертоническими кризами з підвищенням АТ до 180/110 мм.рт.ст., головним болем. Для купірування приймала изоптин, нифедипин. На цей час хвороба прийняла злоякісне перебіг від АТ у час кризу ~ 220/120 мм.рт.ст.

Бронхиальная астма побачила тлі хронічного бронхіту, яким хвора страждає на протязі останніх ~ 15лет. Вважає себе хворий вже 3 роки, коли почали з’являтися напади ядухи. Купировала напади вентолином, беротеком додатково приймала теопек. Вступила з приступом ядухи, некупируемым звичайними для пацієнта засобами.

IV.ANAMNESIS VITAE.

Родилась і виховувалася в благополучної сім'ї у задовільних матеріально-побутових умовах. Добре навчалася у школі. Спортом будь-коли займалася. У дитинстві часто боліла ангіною, ГРЗ. Після закінчення навчання працювала провідником вагона поїздів далекого сполучення (протяги і «балластная пил» були приичинами частих запальних процесів дихальної системи у період).

Мать і її батько страждали гіпертонічної болезнью.

Вредных звичок нет.

Аллергологический анамнез отягощён: алергія на пилок деяких рослин i пыль.

V.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Настоящее состояние.

1. ОБЩИЙ ОСМОТР Общее стан хворого задовільний. Свідомість ясне. Зовнішній вид відповідає віку. Становище хворого вимушене (ortopnoё). Статура хворий правильне, нормостеническое. Маса тіла: 125 кг. Зростання: 158 див. Вираз обличчя нормальне. Колір шкіри слизових нормальний, нормальної вологості, тургор шкіри знижений. Тип оволосения жіночий. Подкожно-жировой шар збільшений: ожиріння II-III. Набряків на даний момент огляду нема. Лімфатичні вузли не збільшено безболісні, рухливі. Мускулатура розвинена помірковано, симетрично, тонус нормальний. Правий колінний суглоб болезненен на своєму шляху (обмежений у обьёме руху) — наслідок недавньої травми, інші суглоби в норме.

2.ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Форма носа правильна, крила носа беруть участь у акті дихання. Гортань не зміщена, нормальної форми, обмежена в подвижности.

Грудная клітина эмфизематозного типу. Обидві половини в акті дихання беруть участь одночасно. Тип дихання змішаний. Змішана задишка: ЧДД 25/мин. Подих ритмічно. У акті дихання бере участь мускулатура шеи.

Пальпаторно грудної клітки не болюча, ригидна. Голосове тремтіння посилено переважають у всіх точках пальпации.

Перкуторно визначається подовження перкуторного звуку переважають у всіх точках перкусії (коробковий звук).

Высота стояння лівого легенів попереду — 5 див., ззаду — 7 см.

Высота стояння правого легенів попереду — 5 див., ззаду — 7 см.

Нижние кордону лёгких:

праве левое а) окологрудинная V м/р ;

б) срединно-ключичная VI м/р ;

в) передня пахвова VII м/р VII м/р г) середня пахвова VIII м/р VIII м/р

д) задня пахвова IX м/р IX м/р е) лопаткова X м/р X м/р ж) околопозвоночная XI м/р XI м/р Подвижность лёгочного края:

1)справа: на вдиху — 1, на видиху — 0.5, сумарна — 1.5 см.

2)слева: на вдиху — 1.5, на видиху — 0.5, сумарна — 2 см.

Аускультативно. В усіх життєвих точках аускультації жорстке везикулярне подих, сухі (свистячі) хрипы, которые можна почути навіть у расстоянии.

Бронхофония посилено переважають у всіх точках аускультации.

3.ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Область серця. Пальпаторно. Выбухание й усієї області серця чи окремих її частин не виявлено. Верхівковий толчёк локалізований у сфері Vм/р на виборах 4 див. кнаружи від срединно-ключичной лінії, нормальний площею, низький, слабку силу. Серцевий толчёк відсутня. Эпигастральной пульсації нет.

Перкуссия серця.

Границы відносної серцевої тупости:

Правая — IV м/р на 1 див кнаружи від правого краю грудины Левая — V м/р на 1 див кнаружи від лівої средмнно-ключичной линии Верхняя — III м/р по лівої парастернальной линии Границы абсолютної серцевої тупости:

Правая — IV м/р із лівого краю грудины Левая — V м/р на 3 див. медиальнее лівої срединно-ключичной линии Верхняя — IV м/р із лівого краю грудины Ширина судинного пучка 5 см.

Конфигурация серця нормальная Аускультация серця: все серцеві тони ослаблені. Побічних шумів серця нет.

Артериальный пульс на променевих артеріях однаковий, синхронний, ритмічний, слабкого наповнення, м’який, малий по величине. ЧСС і частота пульсу однакові і становлять 84 уд/мин. АТ 175/110 мм.рт.ст.

На нижніх кінцівках варизное розширення вен.

4. ОРГАНИ ПИЩЕВАРЕНИЯ Ротовая порожнину. Мова правильної форми, звичайній величини, нормально увлажнён, блідо-рожевого кольору, без нальоту. Кариозных зубів немає. Дёсны, мигдалини, твердий і м’яке небо в норме.

Живот випнутий, симетричний, пупок нормальний. Пальпаторно: живіт м’який, безболісний. Гриж і розбіжності мыщц нет.

Глубокая, ковзна, методична, пальпация методом Образцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка формою цилиндрическая, діаметром ~3см., м’яка по консистенції безболісна, подвижна.

Слепая кишка по формі цилиндрическая, діаметром ~4см., м’яка по консистенції безболісна, подвижна.

Восходящая, спадна і поперечноободочная кишки формою циліндричні, діаметром ~4см., м’які по консистенції безболісні, подвижны.

Печень. Розміри по Курлову 9×8×6.

Пальпаторно край печінки м’який, не змінювалась, не за край рёберной дуги.

Селезёнка. По Курлову 0×8/6.

5.ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Під час огляду, спостерігається випинання у сфері сечового міхура, обусловленое надлишковим кількістю сечі. Симптом Пастернацкого негативний. Пальпаторно нирки м’якої консистенції, права нирка збільшена. Сечоводи стовщені. Дизурия.

6.НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Сознание ясне. Поведінка адекватне, немає порушення вимови. Реакція зіниць світ пряма і содружественная. Болючість нервових стовбурів відсутня. Чутливість в норме.

Зрение: пресбиопия (+5,5).

Слух в норме.

7.ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Главные симптоми тиреотоксикоза відсутні. При пальпації щитовидна залоза в норме.

Гипері депігментації шкірного покриву нет.

Изменения вторинних статевих ознак не выявлено.

Ожирение II-IIIст.

VI.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.

*Общ. аналіз крови:

Er. 4.0×10/л.

Hb. 100 /л.

Лейкоцити 10×10/л: Б — 1, Еге — 10, П — 12, З — 49, Л — 25, М — 9.

*Общ. аналіз мочи:

солом’яного кольору, каламутна,.

осадок+.

лейкоцити 200 в п.зр.

еритроцити 6−5-7 в п.зр.

слизь++.

*Анализ мокроты:

кількість — 40 г.

розоватого цвета.

кристали Шарко-Лейдена+++.

лейкоцити 10.

*Изотопная ренографія: видільна функція нирок снижена.

*УЗИ: збільшення длинника і поперечника обох нирок, у правій нирці конкременты в кількості 3 діаметром 0,5 см, 0,8 см і 0,4 см; сечоводи розширено; сечовий міхур збільшений, стриктура уретры.

*ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 80/мин. Гіпертрофія лівого желудочка (збільшення вольтажа R, глибокий P. S в V1 u V2, в V5 u V6 величина R = 3 мВ.).

*Рентгенологическое дослідження: емфізема лёгких.

*Спирография: зниження ОФВ1 (50%) і МВЛ, індекс Тиффно снижен.

VII. КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: бронхіальна астма, экзоендогенна форма, гормонозависимая, середньої важкості течії, обострение.

Фон: Хр. обструктивний бронхіт, загострення. Пневмосклероз. Емфізема лёгких.

Соч.I: постлучевая стриктура уретри (променева терапія щодо с-r шийки матки в 1986 р.). Хронічний вдруге висхідний двосторонній пієлонефрит, загострення. Правосторнний нефролитиаз.

Соч.II: ІХС: стенокардія напруги ФК II-III.

Фон: первинна артеріальна гіпертензія III ст., ризик IV.

Осложнения: дихальна недостатність II, хронічна ниркова недостаточность.

Сопутствующие: ожиріння II-III ст. Артроз правого колінного сустава.

IX.ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Основной: даний діагноз виставлено на основарии скарг хворого на часті напади ядухи; на підставі анамнестических даних: розвиток основного захворювання сталася тлі хронічного обструктивного бронхіту (виникла у результаті частих респіраторних захворювань як наслідок проф. вредности), а також у результаті контакту з алергенами (экзоендогенна форма астми); виходячи з обьективного дослідження дихальної системи, у якому було виявлено задишка змішаного характеру (ЧДД = 25/мин), сухі свистячі хрипи переважають у всіх точках аускультації, високе стояння легких, обмежена екскурсія лёгочного краю, перкуторно — коробковий звук переважають у всіх точках перкусії; підставі даних аналізу мокроти (лейкоциты+кристаллы Шарко-Лейдена); підставі даних спирографии (зниження ОФВ1, МВЛ, індексу Тиффно); підставі даних загального аналізу крові (лейкоцитоз зі зсувом вліво, эозинофилия); виходячи з рентгенологічного дослідження грудної клетки.

Сочетаные:

Диагноз «стриктура уретри» виставлено виходячи з скарг хворий на затримку сечовипускання, больові відчуття під час сечовипускання; виходячи з анамнестических даних: опік порожнини матки, піхви і уретри внаслідок лазеротерапии в 1986 р.; підставі даних УЗИ.

Диагноз «хронічний вдруге висхідний двосторонній пієлонефрит, загострення. Правосторнний нефролитиаз» виставлено виходячи з скарг хворий на періодичні ниючі біль у поперекової області; виходячи з анамнестических даних: постлучевая стриктура уретри; виходячи з обьективного дослідження мочевыделительной системи — пальпаторно увеличеная права нирка; підставі даних аналізу сечі (лейкоцити, еритроцити, осад, слиз); підставі даних УЗИ.

Диагноз «ІХС: стенокардія напруги ФК II-III» виставлено виходячи з скарг хворий на давящие загрудинные болю під час незначною фізичної навантаження або швидкій ходьби, купируемые нитратами;

X.ПРИНЦИПЫ ЛІКУВАННЯ.

Хр. Бронхіт і бр. астма: сумамед, бромгексин, атровент, бета-2-агонисты, подача кисневою дихальної суміші (бажано), гидрокортизон в/в.

Гипертоническая хвороба: престариум, верошпирон.

Постлучевая стриктура уретри + пієлонефрит: цистенал, фурагин, спазмолитики (но-шпа, эуфиллин).