Аспергільоз

АСПЕРГИЛЛЕЗ (ASPERGILLOSIS).

Аспергиллез — хвороба, викликане різними видами цвілевих грибків роду Aspergillus. Частіше протікає з переважним поразкою легких, вулиць з імунодефіцитами приймає важке септичне (генерализованное) течение.

Этиология. Збудники — різні види роду Aspergillus. Найбільше значення в патології людини мають A. niger, A. flavus, трапляються й дещо другиевиды (A. fumigatus, A. nidulans). Морфологічно складаються з однотипного міцелію (шириною 4—6 мкм), іноді виявляються «голівки» з конидиями. При сівбу на середу Сабуро швидко ростуть, створюючи плоскі колонії, спочатку білі, злегка пухнасті чи бархатисті, потім приймають синювату, коричневу, жовтаву і той забарвлення (залежно від виду); у своїй поверхню їх борошнистої, порошковатой. Аспергиллы мають великий біохімічної активністю, утворюють різні ферменти (протеолітичний, сахаролитический, липолитический), і деякі види містять эндотоксины, під час введення яких експериментальним тваринам розвиваються паралічі і настає їх загибель. Мають аллергизирующим дією. З дезінфекційних засобів на аспергиллы найактивніше діють розчини карболової кислоти і формалин.

Эпидемиология. Аспергиллы поширені у природі. Їх постійно можна знайти у грунті, зерні, борошні, сіні (особливо заплесневелых), в пилу приміщень, де обробляються шкіри, шерсть, пенька. Виявляли аспергиллы навіть у пилу медичних закладів, що зумовлювало внутрибольничное інфікування. Збудник проникає у організм, зазвичай, через повітря з пилюкою. З професійних груп частіше уражаються робітники сільського господарства, працівники ткацьких і бумагопрядильных підприємств. Захворювання у ослаблених осіб може б виникнути й як ендогенна інфекція, бо в слизової оболонці зіва здорових людей іноді виявляються аспергиллы. Останніми роками актуальною проблемою став аспергиллез що в осіб з різними імунодефіцитами. Зокрема, у 20%таких хворих розвиваються мікози, серед останніх понад 70 відсотків% посідає аспергиллез. Спостерігаються внутрішньолікарняні зараження иммунодефицитных пацієнтів пилом, що містить аспергиллы (воздушно-пылевая передача інфекції). Випадків зараження людини від хворих людей не наблюдается.

Патогенез. Збудник аерогенним шляхом потрапляє на слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Може наступати інфікування через шкіру, зазвичай змінену якимось іншим патологічним процесом. Провідну роль патогенезі аспергиллеза грає зниження імунної захисту організму. Аспергиллез ускладнює різні патологічні процеси шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів. У частковості, легеневі форми аспергиллеза виникали і натомість бронхоэктатической хвороби, абсцесів легкого, туберкульозу легких, раку легенів, хронічного бронхіту та інших. Останніми роками аспергиллез став особливо рясно з’являтися в на осіб із імунодефіцитами (вроджені імунодефіцити, особи, отримують протипухлинну хіміотерапію, иммунодепрессанты, і навіть ВІЛ-інфіковані). Він зустрічається значно частіше, ніж інші глибокі мікози. У ослаблених осіб спочатку уражаються грибом легкі, потім у процес втягуються плевра, лімфатичні вузли. Бігом крові аспергиллы можуть заноситися інших органів, створюючи там специфічні гранулемы, які зазвичай абсцедируют. З легеневого аспергиллез перетворюється на генерализованный (септичний) і часто (понад 50%) закінчується загибеллю хворого. Врятувати вдається тих хворих, які мають збереглися певною мірою функції імунної системи. При масивною інгаляції суперечка аспергилл що в осіб із нормальною імунною системою може виникнути гостра дифузна пневмонія, закінчується самовыздоровлением.

Симптомы і течія. Інкубаційний період не відомий. Аспергиллы можуть вражати будь-які органи влади й тканини. До клінічним проявам можна віднести такі форми: 1) бронхолегочный аспергиллез; 2) генерализованный (септичний) аспергиллез; 3) аспергиллез ЛОР-органів; 4) аспергиллез очі; 5) аспергиллез шкіри; 6) аспергиллез кісток; 7) інші форми аспергиллеза (поразка слизових оболонок рота, геніталій, мико-токсикозы і пр.).

Бронхолегочный аспергиллез може виявлятися спочатку як аспергиллезный бронхіт чи трахеобронхит. Спочатку аспергиллы перебувають у поверхневих шарах слизової оболонки бронхів, потім процес поширюється глибше, утворюються поверхневі глибші виразки. Захворювання протікає хронічно, хворого турбує загальна слабкість, кашель із сірого кольору мокроти, ми інколи з прожилками крові. У мокроті можуть виявлятися грудочки, які містять аспергиллы. Процес зазвичай прогресує, захоплює легкі, розвивається аспергиллезная пневмонія. Легенева форма микоза то, можливо гостру й хронічної. При гострих формах підвищується температура тіла, лихоманка зазвичай неправильного типу, нерідко відзначаються повторні ознобы, з’являється кашель з багатою в’язкому слизисто-гнойной чи кров’янистої мокротою. В окремих хворих мокроту містить зеленувато-сірі грудочки, у яких при мікроскопії виявляються скупчення міцелію і суперечка гриба. З’являються задишка, біль у грудях, нічні поти, наростає слабкість, похудание. При вислуховуванні відзначаються дріднопузирчасті вологі хрипи, іноді шум тертя плеври. У крові лейкоцитоз (до 20×109 /л), эозинофилия, ШОЕ збільшена. При рентгенологическом дослідженні можна знайти запальна інфільтрація як овальних чи округлих інфільтратів, схильних до розпаду. Навколо які виникають порожнин видно широкий інфільтративний вал.

Хронические форми легеневого аспергиллеза зазвичай вторинні і нашаровуються різні поразки легких (бронхоэктазы, каверни, абсцеси). Клінічна картина складається з симптомів основного захворювання і поразок, обумовлених аспергиллезной інфекцією. Іноді хворі відзначають запах цвілі з рота, в мокроті можуть з’явитися зеленкуваті грудочки, які з скупчень гриба. Рентгенологически властиве заповнення порожнин, що виникають унаслідок основного захворювання, своєрідною тінню у вигляді кулі із повітряною прошарком між тінню кулі і стінками порожнини. Цей прошарок газу виявляється як своєрідною серповидной порожнини («ореолу»). Летальність при легеневому аспергиллезе коштує від 20 до 37%.

Септические (генерализованные) форми аспергиллеза розвиваються на фонерезкого гноблення імунітету (хворі СНІДом, і ін.). Ця форма характеризується гематогенным поширенням аспергилл із заснуванням метастазів у різних органах і тканинах. Останні характеризуються поразки шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, запах цвілі з рота, рідкий пінистий стілець, у якому дуже багато аспергилл), абсцеси мозку, специфічні увеиты, множинні поразки шкіри у вигляді своєрідних вузлів. Спостерігаються та органів дихання, із яким зазвичай і розпочинається аспергиллезный сепсис. У хворих на СНІД ознаки аспергиллеза поєднуються з різноманітними проявами основного захворювання і опортуністичних інфекцій (пневмоцистоз, саркома Капоши, криптоспороидоз, кандидоз, генерализованная герпетична інфекція та інших.). У цьому тлі аспергиллезный сепсис, чи генерализованный аспергиллез, призводить до летальному исходу.

Аспергиллез ЛОР-органів проявляється у вигляді зовнішнього й середнього отиту, після операцій на внутрішньому вусі, аспергиллеза із поразкою слизової оболонки носа і придаткових порожнин, аспергиллеза гортані. Можливо аспергиллезное поразка шкіри нігтів. Професійний аспергиллез може розвиватися що в осіб, мають контакт із суперечками різних видів аспергиллов (ткацькі фабрики, шпагатно-прядильные, виробництво солоду та інших.). Аспергиллез частіше протікає в них у вигляді хронічного бронхіту, ми інколи з симптомами бронхоспазма.

Течение аспергиллеза в хворих СНІДом. Аспергиллез є частим микозом, малорозвинутим на тлі імунодефіциту. Він утворюється або наприкінці предСПИДа, частіше вже за часів розгорнутої клінічної симптоматикою СНІДу. Інфікування настає экзогенно воздушно-пылевым шляхом, що може статися і під час перебування у лікувальному відділенні. Захворювання розвивається швидко, спочатку у вигляді легеневого аспергиллеза, і потім перетворюється на септическую (генерализованную) форму і супроводжується поразкою багатьох органів прокуратури та систем. Відбувається тяжело.

Диагноз і диференціальний діагноз. При розпізнаванні аспергиллеза враховуються епідеміологічні передумови (професія, наявність хвороб, які ослаблюють імунітет, та інших.). З поразок бронхів і легень діагностичне значення має тут тривале перебіг хвороби, освіту характерних інфільтратів з наступним розпадом, характер мокроти, лейкоцитоз, эозинофилия. Підтвердженням діагнозу служить виділення збудника (з мокроти, матеріалу, узятого з бронхів, біоптатів уражених органів). З крові аспергиллы виділяються дуже рідко навіть при генералізованих формах аспергиллеза. Діагностичне значення має тут поява антитіл до збудника, виявлених з допомогою сіркологічних реакцій (РСК та інших.). Шкірні проби зі специфічним аспергиллезным антигеном можна використовувати лише за щодо доброякісно протекающем микозе у лицс із нормальною імунною системою. Слід враховувати, що з ВІЛ-інфікованих вже на стадії предСПИДа реакції гіперчутливості уповільненої типу стають негативними. По клінічним і рентгенологічних даним аспергиллез необхідно диференціювати коїться з іншими мікозами (нокардиоз, гистоплазмоз, кандидоз), ні з на сухоти, абсцессами легких, новоутвореннями, хронічним бронхитом.

Лечение. Лікування легеневого і генерализованного аспергиллеза представляє важке завдання. Хіміотерапія мало ефективна. Для терапії легеневого аспергиллеза з обмеженою инфильтратом останніми роками успішно застосовують хірургічні методи (лобэктомию з резекцією уражених ділянок легкого). Більшість хворих операція протікає без ускладнень і дає хороші віддалені результати (рецидивів немає). При поширенні процесу на багато органи хірургічні методи використовують у комплексі з консервативним лікуванням. Призначають препарати йоду всередину в наростаючих дозах. Використовують йодид калію (чи натрію): спочатку 3% розчин, потім 5 і десяти% розчин по 1 їдальні ложці 3—4 десь у день; 10% настойку йоду в молоці від 3 до 30 крапель 3 десь у день. З противомикозных антибіотиків амфотерицин У. Препарат застосовують внутрішньовенно в розмірі 5% розчині глюкози (50 000 ОД амфотерицина У в 450 мл розчину глюкози), вводять капельно протягом 4—6 годин. Добову дозу призначають з розрахунку 250 ЕД/кг. Препарат вводять 2—3 рази на тиждень. Тривалість курсу залежить від клінічної форми аспергиллеза і коштує від 4 до 8 нед (у ВІЛ-інфікованих довше). При легеневих формах аспергиллеза показані інгаляції розчинів йодида натрію, нистатин натриевой солі (10 000 ОД один мл), 0,1% розчин брильянтового зеленого (5 мл). При наслоении вторинної інфекції (зазвичай стафілококової) можна використовувати оксациллин (по 1 р 4 десь у день) чи еритроміцин (по 0,25 р 4 десь у день). Антибіотики тетрациклиновой групи і левоміцетин протипоказані, оскільки вони сприяють виникненню аспергиллезов. Призначають вітаміни і загальзміцнювальне лікування.

При лікуванні аспергиллезных поразок шкіри слизових оболонок використовують местно протизапальні і противомикозные препараты.

Прогноз. При легеневих формах летальність становить 20—35% (що в осіб з імунодефіцитами, не пов’язані з ВИЧ-инфекцией,—около 50%). При генералізованої (септичній) формі прогноз несприятливий. При аспергиллезе шкіри слизових оболонок прогноз благоприятный.

Профилактика і природні заходи в осередку. Боротьба пилюкою й травматизмом з виробництва. Носіння респіраторів робітниками на млинах, зерноскладах, овочесховищах, ткацьких підприємствах. У лікувальних закладах особам з імунодефіцитами вдається значно зменшити частоту екзогенного інфікування аспергиллезом шляхом очищення що надходить палати повітря спеціальними повітряними фільтрами. Для попередження вторинних (легеневих) аспергиллезов важливо раннє розпізнавання і лікування основного захворювання.