Історія хвороби

ХАРЬКОВСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

Кафедра урологии.

Зав. кафедрою проф. Лісової В.Н.

Викладач ас. Бублик В.В.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Хворий: Незмутинов Володимире Михайловичу, 77 лет.

Діагноз: Рак передміхурової залози T2−3N0M0.

Куратор студентка V курса.

2-го медичного факультета.

Група № 22.

Тупицына Катерина Геннадиевна.

ХАРКІВ 2002.

Паспортна частина Ф.И.О. хворого: Незмутинов Володимире Миколайовичу Вік: 77 років. Дата народження: 05.10.1925 г. Пол: чоловік. Місце проживання: р. Харків, р-н Московський, вул. Героїв праці 66 Професія і важливе місце роботи: спрацьовує, пенсіонер Дата надходження: 05.11.2002 г. Діагноз напрями: доброякісна аденома передміхурової залози, гостра затримка сечі. Група крові: А (II), Rh (+).

Жалобы.

На відсутність сечовипускання, помірковано тупі болю внизу живота. Також пред’явлені скарги на що з’явилася дратівливість, швидку стомлюваність, порушення сну, підвищену пітливість. З боку інших органів прокуратури та систем скарг не предъявляет.

Анамнез заболевания.

Вважає себе пацієнтам із січня 2002 року, коли вперше з’явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі, зменшення ширини і млявість струменя, залишалося відчуття залишкової сечі після акта сечовипускання. Через 2−3 місяці затримки сечовипускання менш виражені, іноді зазначалося нетримання сечі. За спеціалізованої допомогою не звертався, якесь лікування не проводив. 04.11.2002 р. звернувся по допомогу до уролога в поліклініку за місцем проживання, було встановлено діагноз: доброякісне новоутворення передміхурової залози, гостра затримка сечі, було встановлено катетер. Для уточнення діагнозу і лікування вступив у урологічне відділення 17-ї лікарні 5.11.2002г.

Анамнез життя. Народився і виховувався у ній з сприятливими соціально-побутовими умовами. Харчування повноцінне і достатню в усі періоди життя. Не курить, алкоголем не зловживає. Психічні, венеричні захворювання, хвороба Боткіна, цукровий діабет заперечує. Спадкоємність не обтяжена. Алергії на лікарських препаратів, харчові продукти, побутову хімію немає. Професійний анамнез працював водієм трамвая. Операції, травми заперечує. Дружині 82 року, має 2 дітей, їхній стан здоров’я оцінює як удовлетворительное.

Об'єктивне исследование.

Загальне стан щодо задовільний. Становище пацієнта активне. Свідомість ясне. Вираз обличчя спокійне, цілком осмислене. Тип статури нормостени-ческий. Зростання 167 див, вагу 68 кг. Шкіра і видимі слизові оболонки чисті, нормальної забарвлення. Шкіра еластична, тургор збережено, помірної вологості. Патологічних елементів не знайдено. Рубцов немає. Слизові оболонки кон’юнктиви, носових ходів рожеві, чисті, відокремлюваного немає. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної исчерченности. Підшкірна жирова клітковина розвинена досить, розподілено рівномірно. Пастозности, набряків немає. Лимфатическая система. Пальпируются збільшені пахові лімфатичні вузли до 1×0,5 див рухливі, безболісні. Інші лімфатичні вузли не пальпируются.

М’язова система. М’язи кінцівок і тулуба без видимої патології, розвинені задовільно, тонус і сила збережені, хворобливості немає. Ділянок атрофії, гіпертрофії, парезов і паралічів нема. Кісткова система без видимої патології. При пальпації безболезненная.

Суглоби не збільшено, хворобливі, пасивні й активні руху на обсязі, змін конфігурації, гиперемии і набряклості сусідніх м’яких тканин нет.

Органи дихання Грудна клітина циліндричною форми. Обидві половини грудної клітини однаково беруть участь у акті дихання. Тип дихання черевної. Подих ритмічне, ЧДД 18 на хвилину. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. При пальпації грудної клітки безболісна, помірковано резистентная. Голосове тремтіння здійснюється з однаковою силою на симетричні ділянки грудної клітини. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких ясний легеневої звук. Топографічна перкусія легких.

Правое Ліва Парастернальная V м/р

—- —- Срединно-ключичная VI м/р

—- —- Передпокій аксилярна VII м/р

VII м/р Середня аксилярне VIII м/р VIII м/р Задня аксилярна IX м/р

IX м/р Скапулярная.

X м/р X м/р Околопозвоночная остистий відросток ThXI м/р остистий відросток Th-XI м/р При аускультації у легенях везикулярне подих, хрипів нет.

Серце. Під час огляду серці патології не обнаружено.

Кордони відносної серцевої тупості: Права 1.5 див кнаружи від правого краю грудини Верхня Середина III ребра Ліва 1.5 див кнутри від срединно-ключичной лінії Верхівковий поштовх лежить у типовому місці, середнього розміру. При аускультації серця тони ясні, ритмічні. ЧСС 76 ударів в минуту.

Артеріальна пульс обох променевих артеріях має однакову величину; пульс ритмичен, частота 76 ударів на хвилину, дефіциту немає, пульс задовільного напруження і наповнення. Артеріальний тиск 130/80 мм рт.ст.

Порожнину рота санирована, мову чистий, вологий, рожевий. Зів звичайній забарвлення, без патологічних висипів і налета.

Живіт нормальної форми, бере участь у акті дихання. Рідина в черевної порожнини не визначається. Грыжевых выпячиваний у сфері пупка, пахвинних областях, у сфері білої лінії живота немає. Видимої перистальтики немає. При пальпації живіт м’який, безболісний. Сигмовидная і сліпа кишки пальпируются як еластичних тяжей в діаметрі 2 і трьох див відповідно, безболісні, гурчання немає. Розміри печінки по Курлову 10x9x8 див. Край печінки не за край реберної дуги еластичний, гладкий, гострий, рівний, безболісний. Симптоми роздратування очеревини негативні. Селезінка не пальпируется.

Нирки не пальпируются. Хворобливості у процесі сечоводів не виявлено. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовий міхур визначається перкуторно як тупості і пальпаторно як тугоэластического шаровидного освіти над лобком, безболісний, не збільшений. Зовнішні статеві органи розвинені відповідно підлозі, і віку. Хворий катетеризирован м’яким катетером. Сеча отходит.

Status localis.

Кожа у сфері промежини не змінена, пахові лимфоузлы збільшено до 1×0,5 див. При дослідженні per rectum: ампула пряма кишка не збільшена, патологічних утворень в кишці не виявлено. Визначається збільшення передміхурової залози (4x6x4 див), має опуклу, злегка горбисту поверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам’янистої консистенції, простата помірковано рухається, помірковано болюча, рухливість стінки пряма кишка з неї сохранена.

Попередній діагноз З скарг хворого на відсутність сечовипускання, тупі болю внизу живота; анамнез захворювання вважає себе пацієнтам із січня 2002 року, коли вперше з’явилися розлади сечовипускання як болючого, утрудненого сечовипускання, почастішання сечовипускання, особливо вночі, відчуття залишкової сечі, імперативні позиви. даних об'єктивного дослідження — збільшення пахвинних лімфовузлів, збільшення передміхурової залози до 4x6x4 див, сглаженность серединної борозни, підвищення його щільності, помірну болючість можна поставити попередній діагноз — гиперплазия передміхурової залози, гостра затримка сечі, Са? .

План обследования.

1. Аналіз крові клинический.

2. Аналіз сечі клинический.

3. Біохімічний аналіз крови.

4. Кров на сахар

5. Коагулограмма.

6. кал на яйця глист.

7. УЗД внутрішніх органов.

8. ЭКГ.

9. Біопсія простати і пахвинних лімфатичних узлов.

Лабораторні исследования.

Аналіз крові клінічний. Дата: 6.11.2002г.

Эритроциты 4,7*1012/л Гемоглобін 137 г/л ШОЕ 20 мм/ч, Лейкоцити 9,4*109/л Нейтрофіли палочкоядерные 1% Нейтрофіли сегментоядерные 70% Эозинофилы 2% Лімфоцити 25% Моноцити 2% Укладання: помірний лейкоцитоз, нейтрофилез, прискорене СОЭ.

Аналіз сечі клінічний. Дата: 6.11.2002 г.

Цвет сечі солом’яний Прозорість прозора Відносна щільність 1.025 Білок не знайдено Цукор не знайдено Лейкоцити 3−4 в п/зр., Епітелій 1—2 в п/зр.

Укладання: змін нет.

Біохімічний аналіз крові. Дата: 6.11.2002 г.

Мочевина крові 31,3 ммоль/л Креатинін 457,2 мкмоль/л Загальний білірубін 11,2 мкмоль/л.

Прямий 3,1 мкмоль/л.

Не прямий 8,1 мкмоль/л Глюкоза 5,3ммоль/л Калій 4,75 ммоль/л Натрій 145 ммоль/л.

Укладання: збільшене зміст сечовини у крові до 31,3 ммоль/л (норма 4,2 — 8,3 ммоль/л) і креатинина до 457,2 мкмоль/л (норма 44−110 ммоль/л) — гиперазотэмия.

Коагулограмма Дата: 7.11.2002 г Протромбиновое час 28 хв Протромбиновый індекс 93% Активне час рекальцификации плазми 59 сек XIII чинник фибринолиза 84 од. Фібриноген 3,6 г/л Фибринолитическая активність 240 хв Укладання: змін нет.

Кал на яйця глист 7.11.2002 р Яйця глист не обнаружены.

УЗД 7.11.2002 р Нирки. Становище фізіологічне, розміри нормальні, паренхіма без особливостей, чашечно-лоханочная система має не розширено. Печінка не збільшена, контур рівний, ехогенність однорідна. Воротная вена 10 мм, холедох не розширено. Селезінка не збільшена. Підшлункова заліза — контури рівні, ехогенність однорідна, конкрементів немає. Простата — контури розмиті, структура неоднорідна, ехогенність підвищена, капсула не ущільнена, розміри 4,8×6,2×3,7 см.

Укладання: эхоскопические ознаки гіперплазії передміхурової залози, Са ?

Электрокардиография 7.11.2002 р. Є вікові зміни, патології не выявлено.

Биопсия простати Укладання: виявлено слабко диференційовані атипові клетки.

Биопсия пахвинних лімфатичних узлов.

Атипові клітини не обнаружены.

План лікування 1. Режим палатний 2. Диета стіл № 15 3. Катетеризация сечового міхура 4. Операция двобічна орхиэктомия 5. Антибиотикотерапия ранній післяопераційний період для профілактики вторинного інфікування — цефазолін по1,0 р 2 десь у день, на 5 днів 6. Обезболивание в післяопераційний період по показаниям.

Диференціальний диагноз.

По своєї клінічної картині рак передміхурової залози нагадує аденому передміхурової залози тим, що у тому й за його відсутності є порушення відпливу сечі з сечового міхура. Однак у цьому разі немає властивій аденоми простати рівній поверхні, при УЗД виявлено, що контури розмиті, структура неоднорідна, ехогенність підвищена, капсула не ущільнена. Також виконано пункційна біопсія, що цілком виключає аденому простати у разі. Також рак простати потрібно диференціювати з хронічним простатитом, у якому є низка схожих симптомів, як-от біль, печіння під час сечовипускання, пальпаторно також зазначено збільшення простати. Але у хронічному простатиті болю локалізуються в промежини, переважно у прямий кишці, цього хворого ці ознаки відсутні, а є розлад сечовипускання як затримки сечі, збільшення нічного диуреза, що притаманно раку простати. Слід також диференціювати із туберкульозом передміхурової залози, що матиме схожі ознаки при ректальном дослідженні і пояснюються деякі клінічні ознаки, але за туберкульозі клінічна картина буде більш мізерної, ніж в даного хворого. Також характерно наявність первинного туберкульозного вогнища (частіше у легких), відзначатиметься виділення мікобактерій туберкульозу, що відсутня цього хворого. Хворій зроблена пункційна біопсія, що дозволяє цілковито виключити перелічені вище захворювання, і підтверджує діагноз рак передміхурової железы.

Остаточний диагноз.

Учитывая скарги пацієнта: на відсутність сечовипускання, помірковано тупі болю внизу живота; анамнезу хвороби — вважає себе пацієнтам із січня 2002 року, коли вперше з’явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі; об'єктивне дослідження — збільшення передміхурової залози (4x6x4 див), має опуклу, злегка горбисту поверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам’янистої консистенції, простата помірковано рухається, помірковано болюча, збільшено пахові лимфоузлы до 1×0,5 див. Результати додаткових методів дослідження: УЗД — простата — контури розмиті, структура неоднорідна, ехогенність підвищена, капсула не ущільнена, розміри 4,8×6,2×3,7 див, пункційна біопсія — виявлено слабко диференційовані атипові клітини, пахові лімфатичні вузли не вражені метастазами. До того ж проведеного диференціального діагнозу, який дозволив виключити хронічний простатит, туберкульоз передміхурової залози і аденому простати. Можна поставити остаточний діагноз: Рак передміхурової залози T2−3N0M0.

Клінічний разбор Больной Незмутинов Володимире Михайловичу, 77 років надійшов 5.11.2002г. в урологічне відділення 17-ї лікарні зі скаргами відсутність сечовипускання, помірковано тупі болю внизу живота; з анамнезу хвороби — вважає себе пацієнтам із січня 2002 року, коли вперше з’явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі. При лабораторних і інструментальних дослідженнях виявлено такі відхилення: аналіз крові клінічний — помірний лейкоцитоз, нейтрофилез, прискорене ШОЕ, в клінічному аналізі сечі змін не знайдено, при біохімічному аналізі крові виявлено ознаки гиперазотэмии; УЗД — ознаки гіперплазії передміхурової залози, з підозрою на Са, пункційна біопсія — виявлено слабко диференційовані атипові клітини. Встановлено діагноз рак передміхурової залози T2−3N0M0. Показаннями до операції орхиэктомии є наявність ракового процесу, старечий вік пацієнта, гостра затримка сечі у зв’язку з сдавлением уретри, гиперазотэмия, можливість розвитку небезпечних ускладнень: гематурия, запальним процесам у кожному відділі сечової й статевої системи, переважна ефективність оперативного методу лікування над гормонотерапией цього больного.

Предоперационный эпикриз Больной Незмутинов Володимире Михайловичу, 77 років надійшов 5.11.2002г. в урологічне відділення 17-ї лікарні зі скаргами відсутність сечовипускання, помірковано тупі болю внизу живота; з анамнезу хвороби — вважає себе пацієнтам із січня 2002 року, коли вперше з’явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі. При об'єктивному дослідженні виявлено патологія із боку сечостатевої системи: збільшення передміхурової залози (4x6x4 див), має опуклу, злегка горбисту поверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам’янистої консистенції, простата помірковано рухається, помірковано болюча, збільшено пахові лимфоузлы до 1×0,5 див. При лабораторних і інструментальних дослідженнях виявлено такі відхилення: аналіз крові клінічний — помірний лейкоцитоз, нейтрофилез, прискорене ШОЕ, в клінічному аналізі сечі змін не знайдено, при біохімічному аналізі крові виявлено ознаки гиперазотемии; УЗД — ознаки гіперплазії передміхурової залози, з підозрою на Са, пункційна біопсія — виявлено слабко диференційовані атипові клітини. Встановлено діагноз рак передміхурової залози T2−3N0M0. Рекомендовано оперативне лікування — орхиэктомия, з наслідками операції хворий ознайомлений, згоду получено.

Протокол операції Премедикация — Sol. omnoponi 1% - 1 ml в/м.

Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 1 ml,.

Sol. Dimedroli 1% - 1ml,.

Операція орхиэктомия під спинномозковій анестезією — Sol. lidocaini hydrochloridi 1% 20ml. Попередньо оброблено операційне полі з методу Гроссиха-Филончикова. Тупо і гостро виділено яєчка, зроблена перев’язка насіннєвих канатиков і артерій. Артерії і насіннєві канатики розсічені, яєчка віддалені. На операційну рану накладено шви, асептичне повязка.

Щоденники курации.

|Дата 8.11.2002 |Загальне стан хворого після операції середньої | |АТ 140/100 мм |тяжкості. | |рт.ст. |Відповідає обсягу перенесеної операції. Свідомість | |ЧСС 78/мин |ясне. Скарги на біль у області післяопераційної | | |рани, помірну болючість під час сечовипускання. Шкіра| |ЧДД 18/мин |і видимі слизові бліді, набряків немає. | |T 37,60С |Аускультативно у легенях везикулярне подих з жорстким| | |відтінком, тони серця приглушені, ритмічні. Живіт | | |м'який, безболісний. Печінка, селезінка не | | |пальпируются. Сечовий міхур не збільшений, | | |безболісний. Симптом Пастернацкого негативний з | | |обох сторін. Мочеис-пускание самостійне. З рани| | |серозное отделяемое. Лікування: | | |Режим постільний. Стіл 15. | | |Rp.: Cefazolini 1,0 | | |D.t.d.N 10 | | |P.S. розчинити новокаїном, | | |Вводити в/м по 1,0 р 2 десь у день. | | |# | | |Rp.: Sol. morphini hydrochloridi 1% - 1ml | | |D.t.d.N 10. | |19.11.2002 |P.S. Вводити в/м по 1,0 мл 1 разів у день. | |АТ 130/90 мм рт.ст.|# | | |Загальне стан хворого задовільний. Свідомість | |ЧСС 76/мин |ясне. Скарги не пред’являє. Шкіра і видимі слизові| | |блідо-рожеві, набряків немає. Аускультативно у легенях | |ЧДД 18/мин |везикулярне подих, тони серця приглушені, | |T 36,60С |ритмічні. Живіт м’який, безболісний. Печінка, | | |селезінка не пальпируются. Сечовий міхур не збільшений,| | |безболісний. Симптом Пастернацкого негативний з | | |обох сторін. Сечовий міхур не збільшений, | | |безболісний. Сечовипускання самостійне. | | |Катетер видалено. Пов’язка суха, післяопераційний шов | | |рожевий, гіперемія виражена слабко. Рана загоїлася | | |первинним натягом. Лікування: Режим палатний, морфіну| | |гидрохлорид скасувати. | | | |.

Етіологія і патогенез.

Этиология і патогенез раку передміхурової залози остаточно не з’ясовані, вважається, що провідної ролі походження цього виду раку грають порушення гормонального балансу. Про роль статевих гормонів в генезе раку простати переконливо свідчить позитивний ефект, спостережуваний у своїй захворюванні від кастрації і введення естрогенів. Майже виключно літній і старечий вік рак передміхурової залози також підтверджує значення дисбалансу статевих гормонів у його генезе. Дослідження метаболітів стероидных гормонів в сечі у нелеченных рак передміхурової залози показало значне підвищення кількості андрогенів проти змістом естрогенів. Але ця групи хворих виявлено висока концентрація гонадотропінів, зниження рівня деяких 17-кетостероидов і порушення співвідношення эстрогеновых фракций.

Патогенез раку передміхурової залози пов’язують із підвищенням активності гипоталамо-гипофизарной системи при якісні зміни гормонообразования в надпочечниках і статевих кайданах що порушують механізм ауторегуляции в ендокринної системе.

Епікриз. Хворий Незмутинов Володимире Михайловичу, 77 років надійшов 5.11.2002г. в урологічне відділення 17-ї лікарні зі скаргами відсутність сечовипускання, помірковано тупі болю внизу живота; з анамнезу хвороби — вважає себе пацієнтам із січня 2002 року, коли вперше з’явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі. При об'єктивному дослідженні виявлено патологія із боку сечостатевої системи: збільшення передміхурової залози (4x6x4 див), має опуклу, злегка горбисту поверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам’янистої консистенції, простата помірковано рухається, помірковано болюча, збільшено пахові лимфоузлы до 1×0,5 див. При лабораторних і інструментальних дослідженнях виявлено такі відхилення: аналіз крові клінічний — помірний лейкоцитоз, нейтрофилез, прискорене ШОЕ, в клінічному аналізі сечі змін не знайдено, при біохімічному аналізі крові виявлено ознаки гиперазотемии; УЗД — ознаки гіперплазії передміхурової залози, з підозрою на Са, пункційна біопсія — виявлено слабко диференційовані атипові клітини. Встановлено діагноз рак передміхурової залози T2−3N0M0. Проведено оперативне лікування — двобічна орхиэктомия. Післяопераційний період без ускладнень. У послеопера-ционный період призначена антибактеріальна терапія цефазолін по 1,0 г 2 десь у день в/м, морфіну гидрохлорид 1% 1мл в/м за показниками. Готується до виписці зі поліпшенням внаслідок лечения.

Рекомендації: лікування за місцем проживання, диспансерне спостереження уролога.

Куратор: Тупицына Е.Г.

Литература

Урология: Підручник / Під ред. Н. А. Лопаткина. —- М.: Медицина, 1982.

Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. —- Курськ: АП ``Курськ «», 1995.

Струков А.І., Сєров В.В. Патологічну анатомія: Підручник. —- М.: Медицина, 1993.

Машковский М.Д. Лікарські кошти. У частинах. —- М.: Медицина, 2000.

Петерсон Б. Е. Онкология. Учебник—- М.:Медицина, 1980.