Патофизиология (Кишкові токсиозы)

Нині немає єдиної номенклатури токсикозов. Вирізняють — токсикоз з обезвоживанием і обессоливанием, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок.

При діагностики необхідно відрізняти токсикоз від розлади гемодинамики: наприклад при пороках серця й інших супутніх захворюваннях, дихальна недостатність і токсикоз… Т.к. від цього тактика лікування. Необхідно відрізняти важкі порушення обміну речовин, электролитные порушення у результаті неправильної лікування від токсикоза.

Кишкові токсикози — це токсикози, що зустрічаються при кишкові інфекції, супроводжуються обезвоживанием, обессоливанием, порушенням білкового обміну (экзогенная недостатність білка, велика втрата білка через кишечник), дією пирогена — судинного отрути, дією нейротоксина, порушенням вуглеводного обміну, порушенням гормонального обмена.

Кишкові токсикози неможливо розглядати окремо від водно-сольового гомеостаза.

Усі обміну відбуваються за умови хімічного рівноваги. Швидкість реакції залежить від концентрації розчинених веществ:

Водно-сольовий гомеостаз — збереження організмом усередині якого і внеклеточной рідини, і навіть сталість змісту у ній электролитов.

Рідина розташовується у усередині якого і позаклітковому пространстве.

Внеклеточный сектор ділиться на интерстициальный (межклеточный) і судинний. До интерстициальному сектору теж належать порожнини, ліквор. В обох просторів функція одна — транспортна. Зміст електролітів у яких майже однакове, відрізняються лише за змістом білка: його прізвища більше у внутрисосудистом секторі - альбумины, а интерстициальном переважно ??-глобулины і глобулины.

Загальна кількість води: 50−70% ваги тіла. 50% люди опасистих, 70% - у худих. У новонароджених 80%, в шестимісячному віці - 75%.

Вода в секторах розподіляється нерівномірно, у внутриклеточном секторі її - до 50%, у новонароджених її менше: до 30%, т.к. прискорені обмінні процессы.

Внеклеточной води — 20% ваги тіла, в дітей віком 40−50%. 5% в судинному секторі, 15% - в интерстициальном /1:3/.

Ці простору по-різному реагують зміну обсягу. Найбільш чутливий сектор — внутрішньоклітинний простір, та якщо з клітин — клітини сірого речовини мозку, потім легкі, нирки, шкіра. Межа втрати внутрішньоклітинної рідини — 10%, втрата вище 10% - кулі, смерть. Гипергидратация понад 10% - теж самое.

Друге місце по чутливості зміну обсягу займає внутрішньосудинне простір (до 25%). При втрати понад 25% розгортається клініка шоку. Менш відчутно — интерстициальное простір: обсяг рідини може збільшуватися на 60%.

Интерстициальное простір — резерв внутрисосудистой рідини. Еритроцити також беруть участь у водному обміні: містять 65% води, при зменшенні внутрисосудистой рідини еритроцити віддають свою воду, і навпаки: при гипергидратации — набухання эритроцитов.

Обмін води ділиться на внутрішній і зовнішній. Зовнішній обмін: надходження і виділення з организма.

Кількість води, яка потрібна на організму, визначається втратами: ниркові, внепочечные (шкіра, легкі, кишечник). Через нирки шлаки виводяться з мінімальним кількістю води — 500 мл (оптимальний діурез 1200−1600 мл — 20 мл/кг веса).

Через легкі й шкіру — перспирационные втрати (невідчутні): 800−1000 мл/сутки (14,4 мл/кг ваги). Половина — через шкіру 7,7 мл/кг, половина — через легкі 7,7 мл/кг. З стільцем 1−2 мл/кг веса.

Отже, добова потреба води в дорослої людини за оптимального диурезе становить дві - 2,66 литра.

У втрати больше:

З сечею 30−50 мл/кг веса.

Перспирация 24 мл/кг веса.

З стільцем 5 мл/кг веса.

У мінімальна добова потреба води становить (по Вельтищеву):

Новонароджені 150 мл/кг.

1 міс. 130 мл/кг.

2−3 міс. 120 мл/кг.

5−6 міс. 100 мл/кг.

7−8 міс. 90 мл/кг.

Старша за 2-х 70 мл/кг.

При підвищенні температури тіла вище 37 градусів потреби збільшуються на 10 мл/кг, градус.

При задишці втрати становлять: 10 мл/кг ваги, 10 подихів понад норми. Якщо задишка і натомість температури, то береться щось одне. Дорослі - 500 мл/град.

У організмі утворюється ендогенна вода (оксидационная): 300−500 мл і дорослі, 12 мл/кг в дитини. Найчастіше про неї кажуть. Її враховують лише за ниркової недостатності (обов'язково !!!).

Втрати з потім є перспирационными, т.к. вони дорівнюють кількості ендогенної воды.

Внутрішній обмін води — шлях, який виконує вода, колись, ніж виокремитися з організму: становить 7−9 днів. Внутрішній обмін води перехрещується з солевым. Він залежить від змісту осмотически активних речовин (електроліти, кристаллоиды).

Рух з внеклеточного сектора у внутрішньоклітинний заздрості від перепаду осмотического тиску між тими секторами. Вода рухається убік підвищеного осмотического давления.

Осмотическое тиск на 95% визначається электролитами (цукор, сечовина). Осмотическое тиск у нормі одно 300 милиосмоль/л.

Рух між судинним руслом і межклеточным залежить від: онкотического тиску, гідростатичного тиску (робота серця й опір тканин), проникності судинної стенки.

Онкотическое тиск тягне води посудину, гідростатичний — з сосуда.

Схема руху рідини між периферичними судинами і внеклеточной жидкостью.

СОЛЬОВИЙ ОБМЕН.

Електроліти внеклеточной жидкости.

катиони анионы.

Натрій — 137−141 мосмоль/л Хлориди — 103 мосмоль/л.

Калій -5 мосмоль/л Гидрокарбонаты — 27 мосмоль/л.

Кальцій — 1,5−2,5 мосмоль/л Фосфати — 2 мосмоль/л.

Магній — 1,5 мосмоль/л Бєлки -16 мосмоль/л.

Усього 150 мосмоль/л Органічні кислоти — 6 мосмоль/л.

Усього 150 мосмоль/л.

При втрати хлоридів компенсаторно затримуються азотисті речовини, розвивається экстроренальная азотемия.

Основні внутрішньоклітинні электролиты.

катиони анионы.

Калій — 80−160 мосмоль/л Хлор — 0 мосмоль/л.

Натрій — 0−10 мосмоль/л Гидрокарбонаты — 0−10 мосмоль/л.

Кальцій (іонізований) — 0 мосмоль/л Фосфати — 37 мосмоль/л.

Магній — 20 мосмоль/л Органічні кислоти — 20 мосмоль/л.

Усього 150 мосмоль/л Білок — 65 мосмоль/л.

Усього 150 мосмоль/л.

У нормі натрію у клітині повинно бути. При порушенні енергетичного обміну натрій іде у клітку та тягне у себе воду, іони водню, відбувається набухання клітини — гипергидратация, трансминерализация. Поломка Калій — Натриевого насоса — провідний пускової той час у розвитку нейротоксикоза.

Натрій відпо-відає наповнення судинного русла: пов’язує воду. Якщо натрію мало — вода перебуває у незв’язаному стані, прагне з судинного русла: відбувається зниження ОЦК. При гипернатриемии — підвищення ОЦК. Натрій відпо-відає тонус судин (сенсибилизирует стінку судини до впливу адреналіну). Натрій відпо-відає проведення нервового імпульсу разом із калием.

Калій бере участь у анаболических процесах. Бере участь у проведенні нервового імпульсу, відпо-відає рівновагу всередині клітини. Калій збуджує парасимпатическую нервову систему (відпо-відає синтез ацетилхолина).

Рекомендовані добові норми споживання:

800−1200г 1200−1800г 0−5мес 6−12мес 1−3года 4−6лет 7−10лет 11−14лет 15−18лет 19−22года.

Na+ 80,5* 69* 115−350* 250−750* 325−975* 450−1350* 600−1800* 900−2700* 1100−3300* 1100−3300*.

K+ 97,5* 88,7* 350−925* 425−1275* 550−1650* 775−2325* 1000−3000* 1525−4547* 1875−5625* 1875−5625*.

* - мЭкв.

Забезпечення потреби у Na+: 10% р-р NaCL — при гипонатриемии (6 мл р-ра — 10ммоль Na+).

Забезпечення потреби До+: (2−3 ммоль/кг*сут) зручно компенсувати 7,5% р-ром KCL (1мл=1ммоль KCL).

Клінічна симптоматика диснатриемии.

Гипонатриемия: Гипернатриемия:

Зниження ОЦК Підвищення ОЦК.

Млявість, адинамия Підвищення судинного тонуса.

Зниження судинного тонусу Підвищення АД.

Зниження АТ Возбуждение.

Огиду до питва Жажда.

Слизові вологі чи сухі, але швидко воложаться Сухість шкіри слизистых.

Нудота Блідість кожи.

Зниження м’язового тонусу Підвищення м’язового тонуса.

Зниження рефлексів Підвищення рефлексов.

Клінічна картина порушення обміну калію.

Гипокалиемия: Гиперкалиемия:

Загальна слабкість Порушення, потім гноблення до комы.

Зниження судинного тонусу Парестезии.

Зниження рефлексів Приглушення тонів сердца.

Кишковий метеоризм Брадикардия.

Приглушення тонів серця Аритмия.

Тахікардія Підвищення АД.

Депрессорное впливом геть судини і міокард до серця При великому кол-ві - парадоксальний ефект: параліч і припинення серця в диастоле.

Підвищення тонусу, рефлексов.

Дефіцит калію визначається по формуле:

n-коэф.

вводити з глюкозою зі швидкістю мл/кг*час.

[K+] в инфузомате трохи більше 100 ммоль/л (0,75%).

При плануванні замісної гидратационной терапії треба враховувати триваючу патологічну втрату рідини і електролітів. Останні призначають на додаток до їх добову потребу. Необхідно точно визначити такі втрата часу та відшкодувати кожний їхній мілілітр у досить короткі часові відтинки (кожні 2−4 години). За винятком випадків вкрай важкого метаболічного ацидозу (при змісті бікарбонату в сироватці крові нижча 5 ммоль/л), зазвичай не потрібно у відновленні рівня бікарбонату, коли вдається нормалізувати обсяг рідини в організмі больного.

Електролітний склад біологічних рідин организма.

Біологічна рідина Електролітний склад, ммоль/л.

натрій калій бикарбонат.

шлункова 20−80 5−20 —.

тонкокишечная 100−140 5−15 40.

З илеостомы 45−135 3−15 40.

Диарейная 10−90 10−80 40.

Потовая гаразд 10−30 3−10 —.

Потовая при муковісцидозі 50−130 3−25 —.

Кальцій бере участь у формуванні кістковій тканині. Бере участь зі скороченнями м’язів. Бере участь в нервово-м'язової збуджуваності. Приймає що у згортання крові, в секреції гормонів ендокринних залоз. У організмі кальцій перебуває у трьох станах: пов’язаному, іонізованому, вільному. Судоми розвиваються тлі зниження кількості іонізованого кальцію (наприклад, і натомість алкалоза).

Регуляція сольового обміну здійснюється кількома механізмами. Є волюмо- (об'ємні) рецептори, осморецепторы, реагують зміну концентрації электролитов.

Зниження ОЦК веде до подразнення волюморецепторов, надходить сигнал в гіпоталамус, відбувається викид АКТГ, сигнал в кортикальний шар надниркових залоз, викид альдостерона (минералокортикоид, сприяє зворотному всмоктуванню натрію в дистальных канальцах, з натрієм всмоктується вода).

Зниження натрію в організмі - вплив на осморецепторы, надходить сигнал в задню частку гіпофізу, викид антидиуретического гормону, вплив на дистальные відділи канальцев, де відбувається зворотне всмоктування натрію і воды.

ПІВДНЯ нирок уловлює зменшення обсягів крові через нирки, відбувається синтез ренина, який стимулює перетворення ангитензиногена в ангиотензин, відбувається викид альдостерона.

Гиперальдостеронизм розвивається при нейротоксикозах, захворюваннях печінки (т.к. у печінці альдостерон иннактивируется) — вторинний альдостеронизм.

Величини осмолярности:

330 мосмоль/л — помірна гиперосмолярность,.

350 — чрезмерная.

400 і від — неблагоприятная.

Зневоднення з обессоливанием.

через кишечник наслідок впливу энтеротоксинов збудників. З власного будовою энтеротоксины подібні між собою — і нагадують холероген. Анатомічні зміни у клітині холероген бракує. Він діє мембрани, зокрема — на аденилатциклазу. Підвищення рівня аденилатциклазы веде посилення синтезу 3 «5 «AMФ, що веде посилення секреції води та електролітів в просвіток кишечника. Щойно энтеротоксин виводиться чи блокується антитоксическими антитілами — процес припиняється і настає выздоровление.

Є інфекції, у яких тяжкість стану обумовлені лише энтеротоксином: наприклад энтеротоксигенная эшерихия коли, деякі форми сальмонеллезов, коли розвивається холероподобная клиника.

З блювотними масами відбувається втрата іонів калію, хлору і водорода.

З екскрементами губляться: іони натрію: 40−70−110 ммоль/л (у крові 140 ммоль/л), випорожнення по натрію гипотоничны, тож коли випорожнення великі за обсягом, то відшкодування втраченої рідини не можна виробляти изотоническим розчином хлориду натрия.

Іони калію — 20−40 ммоль/л (у крові 5 ммоль/л). По калію випорожнення гипертоничны (тоді як плазмою), і з клітиною гипотоничны.

Бикарбонаты 54 ммоль/л (у крові 25,4 ммоль/л). По бикарбонатам випорожнення гипертоничны — вдвічі. Це першу пускову момент розвитку ацидозу при эксикозе. Від фонового гніву й преморбидного фону, тривалості захворювання залежить варіант эксикоза. У перші ж дні виникає внутрішньоклітинний эксикоз.

При діагностики необхідно розділити внутрішньоклітинний і внеклеточное простір, потім встановити комбінацію нарушений.

Ступінь эксикоза залежить кількості втраченої жидкости:

5% - I степень.

5−10% II степень.

понад 10% - III ступінь эксикоза.

Якщо невідома початкова маса дитини, то ступінь визначається з клініки. Для лікування необхідно встановити обсяг рідини, яка потрібна на поповнення втрат, розрахувати попередні втрати по клінічної симптоматикою, поточні втрати (фізіологічні і патологічні). Для початковій терапії можна використовувати схему Денис:

I ступінь — 190 мл/кг.

II ступінь — 300 мл/кг.

III ступінь — 450 мл/кг (для дітей раннього возраста).

Слід також вирішити: скільки вводити внутрішньовенно, а скільки перорально. Пероральное заповнення переважно, а то й порушений пасаж по кишечнику. Марно в такий спосіб поповнювати втрати, тоді як шлунку є застійні явища. Таких дітей у перші ж дні не годують і поят.

ступінь эксикоза.

симптоми эксикоза і лабораторні дані I II III.

стілець нечастий до 10 разів у добу, энтеритный частий, водянистый.

блювота 1−2 разу повторна многократная.

загальний стан середньої важкості середньої тяжкості до важкого дуже тяжелое.

втрата маси тіла до 5% 7−8% більш 10%.

жага помірна різко виражена може отсутствовать.

тургор тканин збережено знижений складки на расправляются.

слизова оболонка волога суховата, злегка гиперемированная сухі, яркие.

великий родничок норма злегка запалий втянут.

очні яблука норма м’які западают.

тони серця гучні злегка приглушені Приглушены.

артеріальний тиск нормальне і трохи підвищити систолічний нормальне, діастолічний підвищено снижено.

ціаноз немає помірний різко выражен.

свідомість, реакція на оточуючих норма порушення чи сонливість, млявість нарушено.

реакція на біль виражена ослаблена отсутствует.

голос норма ослаблений часто афония.

діурез збережено знижений Значно снижен.

подих норма помірна задишка токсическое.

температура тіла норма часто підвищена часто нижче нормы.

тахікардія немає помірна выражена.

При І ступеня эксикоза внутрішньовенно вводиться від 0 до 30% жидкости.

При другого ступеня — 50−60%.

При третин ступеня немає, инфузионная терапія обов’язкова — до 100% внутривенно.

Втрати зі стільцем краще враховувати фактично чи з схеме:

Пронос помірний (5−7 разів у добу): 30−40 мл/кг веса.

Пронос сильний (8−14 разів у добу): 70−90 мл/кг.

Пронос профузный (15 разів, і частіше): 120−140 мл/кг.

При важкому порушенні пасажу по кишечнику — не годувати, на напувати. Годувати до, як за два дня.

У добу — 5 мл через 2 години, у добу — 10 мл через 2 години, коли відновиться пасаж по кишечнику можна поить.

Для розрахунку рідини можна використовувати схему DENIS:

До 1 року 1−5 років 6−10 років.

Втрата < 5% маси тіла 130−150 100−125 76−100>

Втрата 5−10% маси тіла 170−200 130−170 100−110.

Втрата >10% маси тіла 200−220 175−200 100−150.

Співвідношення сольових до бессолевым розчинів залежить від виду эксикоза:

Ізотонічний 1:1.

Вододефицитный 1:4.

Соледефицитный 2:1.

Для встановлення виду эксикоза — сектори й встановлення комбінацій порушень використовувати табл. 1. Для визначення співвідношення впроваджуються розчинів використовувати що за різних ступенях эксикоза використовувати табл.2.

ТАБЛИЦЯ № 1.

сектор вид порушення клінічна картина помощь.

внутрішньоклітинний дегидратация жага, сухість мови, порушення, кулі, смерть в/в вводити воду (розчини глюкозы).

гипергидратация нудота, нехіть до воді, смерть В/в запровадження осмодиуретиков (манитол, реоглюкан).

інтерстиційний дегидратация погано розправляються складки, склерема, запалі очі, загострені риси обличчя изотонические солоні розчини в/в.

гипергидратация набряки салуретики.

судинний дегидратация гиповолемия, спадение вен, ?ЦВД, тахікардія, розлад мікроциркуляції, холодні кінцівки, мраморность, акроцианоз білок, плазмозаменители в/в.

гипергидратация ?ОЦК, ЦВД?, набухання вен, задишка, хрипи у легенях салуретики.

ТАБЛИЦЯ № 2.

Ступінь зневоднення Новонароджені 1−3 міс 4−6 міс 7−12 мес.

Загальний обсяг Про V В/в Про V В/в Про V В/в.

I 190−230 200 60 190 65 150 50.

II 230−500 250 130 230 120 200 90.

III 300−450 350 200 300 140 250 130.

СИМПТОМИ ВИД ЭКСИКОЗА.

ГІПОТОНІЧНИЙ ГІПЕРТОНІЧНИЙ ИЗОТОНИЧЕСКИЙ.

ЗАГАЛЬНЕ СТАН ЧАСТІШЕ ТЯЖЕЛОЕ СЕРЕДНЬОЇ ГИРІ, ТЯЖЕЛОЕ СЕРЕДНЬОЇ ГИРІ, ТЯЖЕЛОЕ.

НЕРВОВА СИСТЕМА ЗАГАЛЬМОВАНІСТЬ, АДИНАМИЯ, СОПОР, КОМА, СУДОМИ ЗАНЕПОКОЄННЯ, ПОРУШЕННЯ, ПОРУШЕННЯ СНУ, ТРЕМОР РУК ЧАСТІШЕ ЗАГАЛЬМОВАНІСТЬ, МЛЯВІСТЬ, ПОРУШЕННЯ СНУ, ІНОДІ ЗАНЕПОКОЄННЯ, ВОЗБУЖДЕНИЕ.

БЛЮВОТА ПОВТОРНА, НЕОБИЛЬНАЯ, ІНОДІ КАВОВОЇ ГУЩІ ЧАСТА, БАГАТА РІДКІСНА, ІНОДІ ОБИЛЬНАЯ.

КИШКОВИЙ СИНДРОМ ЧАСТИЙ, ВОДЯНИСТИЙ БАГАТИЙ, ЭНТЕРОКОЛИТИЧЕСКИЙ СТІЛЕЦЬ, ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА РІДКИЙ СТІЛЕЦЬ, ПОМІРКОВАНО ВИРАЖЕНИЙ ЭНТЕРИТНЫЙ АБО ЭНТЕРОКОЛИТНЫЙ СТІЛЕЦЬ, ПОМІРКОВАНО ВЫРАЖЕННЫЙ.

ЖАДАННЯ ВІДСУТНІЙ РІЗКО ВИРАЖЕНА УМЕРЕНО ВИРАЖЕНА АБО НЕТ.

ЭКСИКОЗ ПОМІРНИЙ, ПОМІРКОВАНЕ ЗНИЖЕННЯ ВАГИ РІЗКО ВИРАЖЕНИЙ, ЗНАЧНЕ І БИСТРЕ ЗНИЖЕННЯ ВАГИ, СЛИЗОВІ СУХІ, ЗАПЕЧЕНІ ШВИДКО НАРОСТАЄ, ВИРАЖЕНЕ ЗНИЖЕННЯ ВАГИ, СЛИЗОВІ СУХИЕ.

МОВА ОБКЛАДЕНИЙ, ВИРАЖЕНА ЗМОРШКУВАТІСТЬ СУХИЙ, ЯСКРАВО ЗАБАРВЛЕНИЙ СУХОЙ.

ПЕРЕВАЖНА ВТРАТА РІДИНИ ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ, ПОЗЖЕ ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ І ВНЕКЛЕТОЧНАЯ.

ДІУРЕЗ ЗНИЖЕНИЙ НОРМАЛЬНИЙ, ПОТІМ ЗНИЖЕНИЙ СНИЖЕН.

ЗГУЩЕННЯ КРОВІ РІЗКО ВИРАЖЕНО, ЗНАЧНЕ ПІДВИЩЕННЯ ЗМІСТ ГЕМОГЛОБІНУ, ЕРИТРОЦИТІВ, ГЕМАТОКРИТА, БІЛКА НЕЗНАЧНЕ ПІДВИЩЕННЯ ЗМІСТ ГЕМОГЛОБІНУ, ЕРИТРОЦИТІВ, ГЕМАТОКРИТА, БІЛКА ВИРАЖЕНЕ ПІДВИЩЕННЯ ЗМІСТ ГЕМОГЛОБІНУ, ЕРИТРОЦИТІВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ТЕНДЕНЦІЯ До ГІПОТЕРМІЇ ВИСОКА СУБФЕБРИЛЬНАЯ.

ШКІРА В’ЯЛА, ХОЛОДНА, ПАСТОЗНАЯ, ЗЕМЛИСТО СІРА З ЦИАНОТИЧЕСКИМ ВІДТІНКОМ ЕЛАСТИЧНІСТЬ ЗБЕРЕЖЕНА, ТЕПЛА, АЛЕ БЛІДА БЛІДА З ЦИАНОТИЧНЫМ ВІДТІНКОМ, ЗНИЖЕНА ЭЛАСТИЧНОСТЬ.

ПОРУШЕННЯ КРОВООБІГУ ТЯЖКІ ТОНИ СЕРЦЯ, ГЛУХІ, ЯВИЩА КОЛЛАПСА ПОМІРНІ ТОНИ СЕРЦЯ, НАПРУЖЕНІ УМЕРЕННЫЕ.

ПУЛЬС ПОГАНУ НАПОВНЕННЯ, ТАХІКАРДІЯ ЗАДОВІЛЬНОГО НАПОВНЕННЯ, ВІДПОВІДАЄ ТЕМПЕРАТУРІ ЗМІНИ НЕ ХАРАКТЕРНЫ.

ДИХАННЯ ЗАГАЛЬМОВАНО, У ЛЕГКИХ НЕВЕЛИКІ ВОЛОГІ ХРИПИ ГІПЕРВЕНТИЛЯЦІЯ З РАПТОВОЇ ЗУПИНКОЮ БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ.

РІВЕНЬ Na СИРОВАТКИ КРОВІ ЗНИЖЕНИЙ ПІДВИЩЕНО У НОРМЕ.

СИМПТОМИ ГИПОКАЛИЕМИИ РІЗКО ВИРАЖЕНИЙ До ПЛАЗМИ (СПОЧАТКУ МОЖЛИВО У НОРМІ), У ЕРИТРОЦИТАХ ЗНИЖЕНИЙ, У ВАЖКИХ СЛУЧАЯХ ЗНИЖЕНИЙ У ПЛАЗМІ І ЕРИТРОЦИТАХ ЧАСТІШЕ ОТСУТСТВУЮТ УМЕРЕННЫЕ.

ОБСЯГ ЦИРКУЛЮЮЧОЇ КРОВІ (ОЦК) ЗНИЖЕНИЙ У НОРМІ ПОМІРКОВАНО СНИЖЕН.

МЕТА ЗАНЯТИЯ:

За підсумками знань анатомо-фізіологічних особливостей шлунково-кишкового тракту в дітей віком, етіології і патогенез кишкових інфекцій студент повинен уметь:

1. Зібрати анамнез життя і захворювання. Оцінити епідеміологічні дані, виявити контакти з хворим шлунково-кишковим заболеванием.

2. Оглянути хворого на метою виявлення характерних ознак ОКЗ, особливо звернути увагу на види, ступінь токсикоэксикоза, провідні симптоми (гипокалиемия, ацидоз).

3. Створити клинико-эпидемиологический диагноз.

4. Виявити супутні заболевания.

5. Призначити лікування хворому на урахуванням віку, преморбидного фону дитини, тяжкості і періоду заболевания.

Студент повинен знать:

1. Визначення токсикоэксикоза.

2. Патогенез токсикоэксикоза.

3. Клінічні прояви токсикоэксикоза, диференціальний діагноз соледефицитного, вододефицитного і ізотонічного видів зневоднення. Клінічні прояви дегідратації внутрішньоклітинного сектора, судинного і интерстициального.

4. Клінічні прояви різних ступенів обезвоживания.

5. Основні внутрішньоклітинні електроліти та його роль для организма.

6. Основні внеклеточные електроліти та його роль обмінних процессах.

7. Збудники ОКИ, містять энтеротоксин.

8. Патогенне вплив энтеротоксина на кишковий епітелій і водно-сольовий обмен.

9. Принципи терапії токсикоэксикозов:

А) диетотерапия.

Б) инфузионная терапія (основні види сольових растворов).

У) розчини і препарати використовувані для оральной регидратации.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

№ Найменування етапу заняття время.

1 Вступне слово викладача 5 минут.

2 Програмований контроль вихідного рівня з самоконтролем 20 мин.

3 Курация хворих 30 мин.

4 Спільний огляд від своїх підшефних хворих 50 мин.

5 Підсумковий програмований контроль з самоконтролем 20 мин.

6 Укладання викладача і повідомлення результатів контролю. Завдання будинок.

ОПИС ОКРЕМИХ ЕТАПІВ ЗАНЯТИЯ:

1. Вступне слово преподавателя.

Асистент починає заняття з важливості проблеми гострих кишкових захворювань у патології дітей, особливо раннього віку. Привертає увагу студентів на різноманітну етіологію ОКЗ, розмаїття шляхів інфікування, тяжкість клінічних проявів, складність клінічної діагностики, особливо в дітей першого роки життя, можливість переходу в затяжну і хронічну протягом. З іншого боку, викладач зазначає роль вітчизняних і радянських вчених у вивченні цієї проблеми (І.І. Мечников, А. А. Колтыпин, А.І. Доброхотова, Д.Д. Лебедєв, А.І. Нісевич, М.Є. Сухарєва і ще). Підкреслюється, що своєчасна діагностика, правильне патогенетичне лікування сприяє раннього выздоровлению.

2. Програмований контроль вихідного уровня.

Проводиться з допомогою базисних питань, які охоплюють усі розділи теми. Кожна поставлене запитання студент має дати відповідь (письмовий опитування з самопроверкой).

БАЗИСНІ ВОПРОСЫ:

1. Перелічіть анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту в дітей віком раннього віку, впливом геть частоту ОКЗ.

2. Основні внутрішньоклітинні электролиты.

3. Основні внеклеточные электролиты.

4. Основні прояви порушення обміну К+.

5. Основні прояви порушення обміну Na+.

6. Яка роль энтеротоксинов збудників ОКИ в патогенезі обезвоживания.

7. Які симптоми внутрішньоклітинної дегидратации.

8. Які симптоми дегідратації судинного сектора.

9. Які симптоми дегідратації интерстициального просмотра.

10. Перелічіть провідні клінічні симптоми при вододефицитном эксикозе.

11. Перелічіть провідні клінічні симптоми при соледефицитном эксикозе.

12. Провідні симптоми при изотоническом обезвоживании.

13. Клінічні прояви за першої ступеня эксикоза.

14. Клінічні прояви під час другої ступеня эксикоза.

15. Клінічні прояви при третин ступеня эксикоза.

16. Співвідношення впроваджуються розчинів (бессолевых і сольових) що за різних видах эксикоза.

17. Сутність патогенетической терапії при ОКЗ.

КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ:

Для курации хворих підбираються хворих із легкими, среднетяжелыми і з тяжкими формами хвороби і різної фазі захворювання. Студенти курирують хворих групами по 2−3 людини, виконуючи наведені нижче завдання. Кожна група отримує картку із зазначенням Ф.И., віку, скарг матері та коротких відомостей з історії справжнього захворювання. За курацию хворого, ставлення до дитини, правильно поставлені діагнози слід поставити оценку.

СПІЛЬНИЙ ОГЛЯД ВИКЛАДАЧА ЗІ ВСІЄЇ ГРУППОЙ:

Асистента слід показати групі найбільш демонстративних хворих. Одне з кураторів повідомляє стислі відомості про хворому, другий — виявлені клінічні дані, дозволяють поставити діагноз, з’ясувати наявність супутніх захворювань, третій — лабораторні, рентгенологічні дані, які послужили підвалинами постанови діагнозу, і навіть лікувальних заходів, проведені дитині. Приклад конкретного хворого розглядаються види эксикозов та його степень.

Звертається увагу до преморбидный фон дитини, супутні захворювання, раніше проведене лікування, які сприятимуть розвитку дизбактериоза.

Характеризується тяжкість захворювання, звернути увагу до тривалий, завзятий (протягом 5−7 днів) характер токсикозу і эксикоза, частий (до 10−15 разів у добу) рідкий водянистий стілець, нерідко жовтогарячого кольору при эшерихиозе 1 категорії, а при эшерихиозе 2 категорії врахувати виразність нейротоксического синдрому і частоту убогого стільця зі слизом і прожилками крови.

При дизентерії звернути увагу до типову клінічну картину (біль у животі у процесі товстого кишечника, тенезмы, колитический характер стула).

При сальмонельозі акцентувати увагу на полиморфизме клінічних варіантів (кишкового, токсико-септического, тифоподобного), на стерті і змішані формы.

Викладач розповідає про принципи инфузионной і антибактеріальної терапии.

ЕТАЛОНИ ОТВЕТОВ:

1. А) низька секреція слинних залоз, слабке бактерицидну дію, реакція слини в дітей віком перших місяців слабокислая, тому можливий розвиток в ротовій порожнині інфекції, ранимість эпителия.

Б) мала місткість шлунка, щодо слабке розвиток входу в шлунок, (пилороспазмы) і більше сильне розвиток м’язового жому пилорического відділу (пилоростеноз).

У) низька кислотність шлункового соку, звідси слабке його бактерицидну действие.

Р) низька ферментативна активність шлункового соку і підшлункової железы.

Д) довжина кишечника перевершує довжину тіла в 6 якщо в дорослого лише 4,5 разу, звідси велика усмоктувальна способность.

Є) низька дезінтоксикаційна здатність печени.

2.

Основні внутрішньоклітинні электролиты.

катиони анионы.

Калій — 80−160 мосмоль/л Хлор — 0 мосмоль/л.

Натрій — 0−10 мосмоль/л Гидрокарбонаты — 0−10 мосмоль/л.

Кальцій (іонізований) — 0 мосмоль/л Фосфати — 37 мосмоль/л.

Магній — 20 мосмоль/л Органічні кислоти — 20 мосмоль/л.

Усього 150 мосмоль/л Білок — 65 мосмоль/л.

Усього 150 мосмоль/л.

3.

Основні внеклеточные электролиты.

катиони анионы.

Натрій — 137−141 мосмоль/л Хлориди — 103 мосмоль/л.

Калій -5 мосмоль/л Гидрокарбонаты — 27 мосмоль/л.

Кальцій — 1,5−2,5 мосмоль/л Фосфати — 2 мосмоль/л.

Магній — 1,5 мосмоль/л Бєлки -16 мосмоль/л.

Усього 150 мосмоль/л Органічні кислоти — 6 мосмоль/л.

Усього 150 мосмоль/л.

4. Калій бере участь у анаболических процесах. Бере участь у проведенні нервового імпульсу, відпо-відає рівновагу всередині клітини. Калій збуджує парасимпатическую нервову систему (відпо-відає синтез ацетилхолина).

Гипокалиемия: Гиперкалиемия:

Загальна слабкість Порушення, потім гноблення до комы.

Зниження судинного тонусу Парестезії.

Зниження рефлексів Приглушення тонів сердца.

Кишковий метеоризм Брадикардия.

Приглушення тонів серця Аритмія.

Тахікардія Підвищення АД.

Депрессорное впливом геть судини і міокард до серця При великому кол-ві - парадоксальний ефект: параліч і припинення серця в диастоле.

Підвищення тонусу, рефлексов.

5. Натрій відпо-відає наповнення судинного русла: пов’язує воду. Якщо натрію мало — вода перебуває у незв’язаному стані, прагне з судинного русла: відбувається зниження ОЦК. При гипернатриемии — підвищення ОЦК. Натрій відпо-відає тонус судин (сенсибилизирует стінку судини до впливу адреналіну). Натрій відпо-відає проведення нервового імпульсу разом із калієм.

Гипонатриемия: Гипернатриемия:

Зниження ОЦК Підвищення ОЦК.

Млявість, адинамия Підвищення судинного тонуса.

Зниження судинного тонусу Підвищення АД.

Зниження АТ Порушення.

Огиду до питва Жага.

Слизові вологі чи сухі, але швидко воложаться Сухість шкіри слизистых.

Нудота Блідість кожи.

Зниження м’язового тонусу Підвищення м’язового тонуса.

Зниження рефлексів Підвищення рефлексов.

6. З власного будовою энтеротоксины подібні між собою і злочини нагадують холероген. Анатомічні зміни у клітині холероген бракує. Він діє мембрани, зокрема — на аденилатциклазу. Підвищення рівня аденилатциклазы веде посилення синтезу 3 «5 «AMФ, що веде посилення секреції води та електролітів в просвіток кишечника.

7. Жага, сухість мови, порушення, кулі, смерть.

8. Гиповолемия, спадение вен, ?ЦВД, тахікардія, розлад мікроциркуляції, холодні кінцівки, мраморность, акроцианоз.

9. Погано розправляються складки, склерема, запалі очі, загострені риси лица.

10. Тепла чи гаряча суха шкіра, жага, порушення, підвищення сухожильных рефлексов.

11. Млявість, адинамия, похолодання кінцівок, відсутність спраги, блювота, нерідко «кавовій гущавиною », анорексия.

12.

ЗАГАЛЬНЕ СТАН СЕРЕДНЬОЇ ГИРІ, ТЯЖЕЛОЕ.

НЕРВОВА СИСТЕМА ЧАСТІШЕ ЗАГАЛЬМОВАНІСТЬ, МЛЯВІСТЬ, ПОРУШЕННЯ СНУ, ІНОДІ ЗАНЕПОКОЄННЯ, ВОЗБУЖДЕНИЕ.

БЛЮВОТА РІДКІСНА, ІНОДІ ОБИЛЬНАЯ.

КИШКОВИЙ СИНДРОМ ЭНТЕРИТНЫЙ АБО ЭНТЕРОКОЛИТНЫЙ СТІЛЕЦЬ, ПОМІРКОВАНО ВЫРАЖЕННЫЙ.

СПРАГА УМЕРЕНО ВИРАЖЕНА АБО НЕТ.

ЭКСИКОЗ ШВИДКО НАРОСТАЄ, ВИРАЖЕНЕ ЗНИЖЕННЯ ВАГИ, СЛИЗОВІ СУХИЕ.

МОВА СУХОЙ.

ПЕРЕВАЖНА ВТРАТА РІДИНИ ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ І ВНЕКЛЕТОЧНАЯ.

ДІУРЕЗ СНИЖЕН.

ЗГУЩЕННЯ КРОВІ ВИРАЖЕНЕ ПІДВИЩЕННЯ ЗМІСТ ГЕМОГЛОБІНУ, ЕРИТРОЦИТІВ, ГЕМАТОКРИТА, БЕЛКА.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА СУБФЕБРИЛЬНАЯ.

ШКІРА БЛІДА З ЦИАНОТИЧНЫМ ВІДТІНКОМ, ЗНИЖЕНА ЭЛАСТИЧНОСТЬ.

ПОРУШЕННЯ КРОВООБІГУ УМЕРЕННЫЕ.

ПУЛЬС ЗМІНИ НЕ ХАРАКТЕРНЫ.

ДИХАННЯ БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ.

РІВЕНЬ Na СИРОВАТКИ КРОВІ У НОРМЕ.

СИМПТОМИ ГИПОКАЛИЕМИИ УМЕРЕННЫЕ.

ОБСЯГ ЦИРКУЛЮЮЧОЇ КРОВІ (ОЦК) ПОМІРКОВАНО СНИЖЕН.

13.

стілець нечастый.

блювота 1−2 раза.

загальний стан середньої тяжести.

втрата маси тіла до 5%.

жага умеренная.

тургор тканин сохранен.

слизова оболонка влажная.

великий родничок норма.

очні яблука норма.

тони серця громкие.

артеріальний тиск нормальне і трохи повышено.

ціаноз нет.

свідомість, реакція на оточуючих норма.

реакція на біль выражена.

голос норма.

діурез сохранен.

подих норма.

температура тіла норма.

тахікардія нет.

14.

стілець до 10 разів у добу, энтеритный.

блювота повторная.

загальний стан середньої тяжкості до тяжелого.

втрата маси тіла 7−8%.

жага різко выраженная.

тургор тканин снижен.

слизова оболонка суховата, злегка гиперемированная.

великий родничок злегка запавший.

очні яблука мягкие.

тони серця злегка приглушены.

артеріальний тиск систолічний нормальне, діастолічний повышено.

ціаноз умеренный.

свідомість, реакція на оточуючих порушення чи сонливість, вялость.

реакція на біль ослаблена.

голос ослаблен.

діурез снижен.

подих помірна одышка.

температура тіла часто повышена.

тахікардія умеренная.

15.

стілець частий, водянистый.

блювота многократная.

загальний стан дуже тяжелое.

втрата маси тіла більш 10%.

жага може отсутствовать.

тургор тканин складки на расправляются.

слизова оболонка сухі, яркие.

великий родничок втянут.

очні яблука западают.

тони серця Приглушены.

артеріальний тиск снижено.

ціаноз різко выражен.

свідомість, реакція на оточуючих нарушено.

реакція на біль отсутствует.

голос часто афония.

діурез Значно снижен.

подих токсическое.

температура тіла часто нижче нормы.

Тахікардія выражена.

16. Співвідношення сольових до бессолевым розчинів залежить від виду эксикоза:

Ізотонічний 1:1.

Вододефицитный 1:4.

Соледефицитный 2:1.

18. Дієта, дезінтоксикаційна терапія, антибактеріальна терапія, десенсибилизирующая терапія, котра стимулює, вітамінотерапія, симптоматическая.

КЛІНІЧНІ ЗАДАЧИ:

1. Валя До. 3 року. Занедужав гостро. Вчора вранці раптово з’явилися біль у животі, нудота, блювота, рідкий водянистий стілець. Температура до 380С. Протягом дня стан не поліпшувалося, блювота 7 раз, пронос понад 15 раз. вночі тричі рідкий стілець. Вранці наступного дня мама викликала скорую.

Під час огляду стан ближчі один до важкій. Шкірні покрови бліді з землистим колоритом, холодні навпомацки, тургор різко знижений, очі запалі, риси обличчя загострені, шкірна складка розправляється погано. Пьет неохоче, маса 15 кг.

Опитуючи встановлено, що дві дні тому ввечері дитина випив склянку кефира.

А) поставте правильний диагноз.

Б) призначте хворому лечение.

2. Дитина 2 року, його доставили відділення станції надання швидкої допомоги зі скаргами частий водянистий стілець до 15 раз, біль у животі, однократную блювоту, підвищення до 390С. З анамнезу вдалося, що у гостях, де дитина випив йогурт, більше, ані із чим мати не пов’язує дане заболевание.

Об'єктивно стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покрови гарячі, тургор умерено знижений. Стілець багатий з великою зоною обводнения, відразу після прийому рідини. Свідомість збережено. Зазначається млявість, дратівливість. Маса тіла 12 кг.

А) поставте правильний диагноз.

Б) призначте хворому лечение.

1. Інфекційні хвороби. Е. П. Шувалова. М., 1982 г.

2. Мікробіологія. Тимаков В. Д. та інших., М., 1983 г.

3. Дитячі інфекційні хвороби. Кузьмичева А.Т.

4. Дитячі інфекційні хвороби. Носов С. Д., М., 1973 г.

5. Інтенсивна терапія в педіатрії. Моррей Дж.П., М., 1995 г.

6. Актуальні питання інтенсивної терапії. Філіппов Е.С., І., 1997 г.

7.