История хвороби — хірургія (пупкова грыжа)

МОСКОВСЬКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ.

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ.

УНІВЕРСИТЕТ.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Куратор: студент V курсу 11 групи леч.веч. Флерів І.С.

МОСКВА 2002.

Ф.И. О. Стрельникова Маргарита Михайловна.

Вік: 72 года.

Професія: На пенсии.

Адреса: г. Москва,.

Дата написання ВБ: 9.IV.2002 год.

Жалобы на час вступу: Скарги на біль у області пупка, грыжевого выпячивания.

Жалобы на даний момент огляду: скарг не предъявляет.

Anamnesis Morbi.

Хвора впродовж останніх 2-х років, коли вперше помітила поява випини у сфері пупка, яке збільшувалося при кашлю і зниження фізичної навантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів, коли вперше з’явилися помітні біль у області грыжевого випини у сфері пупка, після фізичної навантаження (принесла додому тяжёлую сумку). Болі носили гострий характер. Болі не купировались прийомом анальгіну і Но-Шпа. Звернулася в ГКБ№ 52, госпіталізована у II хірургічне отделение.

Anamnesis Vitae.

Народилася першим дитиною зі двох дітей. Зараз народження матір та батько здорові. Житлові умови — хороші. Росла і розвивалася віком. Захворювання перенесённые у дитинстві: Кір, ГРЗ. Про проведених профілактичних щепленнях не пам’ятає. До школи пішла з семирічного віку, закінчила сім класів середньої школи. Навчалася добре. Менструація з 13 років регулярні безболісні. Має двох здорових малюків Шкідливих звичок — заперечує. Спадковий анамнез — не отягощён. Сопутсвующие захворювання: ІХС, артеріальна гіпертензія, стенокардія ф.к.II. Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз, травми, операції заперечує. Аллергологический анамнез — заперечує Матеріально забезпечена. Умови життя — хороші. Харчування повноцінне, 3-х разовое.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Стан хворий на даний момент курации задовільний, свідомість ясне, становище — активне. Режим — постільний. Нормостенического статури, підвищеного харчування (ожиріння 1−2 ступеня). Шкірні покрови тілесної забарвлення, сухі, еластичність шкіри знижена, тургор тканини знижений, набряків немає. Подкожно-жировая клітковина виражена добре, найбільші відкладення жиру відзначаються на животі і бёдрах. Доступні для пальпації лімфатичні вузли не збільшено. М’язи розвинені задовільно, еластичні, тонус їх сохранён. Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, шкіра над суглобами не змінена, руху на суглобах може, безболісні. Кісткова система розвинена добре. Постава правильна. Пальпируемые кістки не деформовані, безболезненны.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Скарги. Скарг не предъявляет.

Огляд. Подих через ніс, вільне. Голос звучний. Грудна клітина конусовидная, симетрична. Обидві половини грудної клітини однаково беруть участь у акті дихання. Подих нормальної глибини, грудної тип, ритмічне. ЧДД — 17 в минуту.

Пальпация Без особенностей.

Перкуссия.

Топографічна перкусія: Нижні кордону легких. Права легке: l. parasternalis — 6 ребро; l. medioclavicularis — 7 ребро; l. axillaris anterior — 7 ребро; l. axillaris media — 8 ребро; l. axillaris posterior — 8 ребро; l. scapularis — 9 ребро; l. paravertebralis — лише на рівні остистого відростка Th 10. Ліва легке: l. parasternalis — 6 ребро; l. medioclavicularis — 6 ребро; l. axillaris anterior — 7 ребро; l. axillaris media — 8 ребро; l. axillaris posterior — 9 ребро; l. scapularis — 10 ребро; l. paravertebralis — лише на рівні остистого відростка Th 11. Кордони верхнього краю лёгких:

Правое лёгкое:

Спереди на 3,5 див вище ключицы.

Сзади лише на рівні остистого відростка 7 шийного позвонка.

Левое легке: Попереду на 3 див вище ключиці; Ззаду лише на рівні остистого відростка 7 шийного позвонка.

Порівняльна перкусія. Над симетричними ділянками легких перкуторно визначається ясний лёгочный звук.

Аускультація Подих везикулярне на всьому протязі лёгочных полей.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Скарги. На почуття запаморочення, мелькання «мушок» поперед очі, почуття тяжкості потилицю. Часті головний біль. З 1990 року епізодично приймала гіпотензивних кошти (дибазол, папазол, раунатин) у разі підвищення артеріального тиску до 160−170/100−110 мм.рт.ст. Протягом останніх 2−3 місяців приймає Капотен по 1 таблетці 2 десь у добу. Робоча АД-140/80.

Огляд Пульсації біля підніжжя серця, у сфері верхушечного поштовху, надчеревній області не наблюдается.

Пальпация Верхівковий поштовх визначається по 5-му межреберью 2 див кнаружи від среднеключичной лінії. Нормальною висоти, помірної сили, нерезистентный. Пульс симетричний, частотою 75 ударів на хвилину, ритмічний, хорошого наполнения.

Перкусія Кордони відносної серцевої тупості: Права — у четвертому межреберье на 2 див кнаружи від правого краю грудины Верхняя — лише на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae.

Левая — в 5-му межреберье, на 2 див кнаружи від лівої среднеключичной лінії. Судинний пучок виходить поза межі грудини 2-му межреберье на 1.5 див. Поперечник судинного пучка — 8 см.

Аускультация Тоны серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС- 80 задовільно. в мин.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Жалобы.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

У сфері попереку видимих змін нема. Нирки пропальпировать зірвалася. Симптом поколачивания у сфері попереку — слабоположительный справа, зліва — негативний. Болючість при пальпації верхніх і нижніх мочеточниковых точок відсутня. Перкуторно сечовий міхур не виступає над лобковым зчленуванням. Дизурических явищ нет.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ Скарг немає. Свідомість ясне, настрій спокійне. Реакція зіниць світ жива D=S. Грубої неврологічної сиптоматики нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Скарги на час вступу: На біль у області грыжевого випини, що носять «тягнув» характер.

Огляд чергового хірурга на час вступу: мову вологий живіт м’який, в пупкової області у області грыжевого випини пальпируется платне не вправимое в черевну порожнину освіту розмірами 1×2 див. Кашлевой поштовх — не проводится.

Скарги (на даний момент курации).

Не предъявляет.

Осмотр.

Мова вологий, з відбитками зубів, покритий серовато-желтоватым нальотом. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь у акті дихання, в області пупка — клейова пов’язка. При пальпації виявляється помірна болючість у сфері післяопераційної рани. Сигмовидную, поперечноободочную, сліпу кишку, нижній край печінки, жовчний міхур, селезёнку пропальпировать зірвалася. При пальпації у процесі підшлункової залози відзначається нерезкая болючість, підшлункову залозу пропальпировать не вдалося. Симптом Ортнера — негативний, при поколачивании по реберної дузі зліва виявляється нерезкая болючість; симптом Василенко — слабко позитивний, френикус-симтом (Мюссі) — негативний; симптом Мерфі - негативний; симптом кашлевого поштовху — негативний; симптом МейоРобсона — негативний. Симптом Щеткина-Блюмберга — слабко позитивний. Кордони печінки по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l. ma — 11 cm; лев реб. Дуга 9 див. При аускультації живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої громкости.

ПОПЕРЕДНІЙ ДИАГНОЗ.

З скарг на болю, які у області грыжевого випини близько 3-х діб тому, даних об'єктивного обстеження: наявність щільного невправимого освіти розмірами 1×2 див. у сфері грыжевого випини, кашлевой поштовх не проводиться поставлений попередній діагноз — «притиснута пупкова грыжа».

План Обследования.

1. Оглядова R-грамма черевної полости.

2. Загальний аналіз мочи;

3. Загальний аналіз крови;

4. Групова приналежність + Rh-фактор + анти Rh-AT;

5. Біохімічний аналіз крові (білірубін, сечовина, залишковий азот, креатинін, загальний белок);

6. RW, ВІЛ, Hbs-АГ;

7. ЭКГ;

8. Флюорографія грудної клетки;

План лечения.

1. Необхідно проведення термінової операції «грыжесечение» із наступною пластикою передній черевної стінки, попередження розвитку кишкової непрохідності, перитоніту і перфорації кишки.

Дані лабораторних і інструментальних исследований.

Аналіз сечі від 8/IV/2002 Колір — жовтий; Прозорість — повна; Щільність — 1015 Реакція — кисле; Білок — ABS; Глю — abs; Кетоновые тіла — abs; Епітелій — 3−5 до поля зору; Лейкоцити — до 1−2 до поля зору; Ер. Неизменённые — 0−1 на полі зр.;

Загальний аналіз крові від 8/IV/2002 Hb — 130,0 Ер — 5,6 Колірний показник — 0,9 Тр — 180,0 Leu — 14,7.

Аналіз крові на Групову і резус приналежність Група крові - У (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

Огляд чергового терапевта в приймальному отделении.

Обективно: стан щодо задовільний, подих везикулярне, хрипів немає, ЧДД-18, ЧСС-110, АТ 170/110 ммю.рт.ст. ЕКГ: ритм синусовый, правильний, ЧСС-120, високий R в V1-V2 невідомої давності. Діагноз: ІХС, Артеріальна гіпертензія, кардіосклероз. У госпіталізацію у терапевтичне відділення не нуждается.

8/IV/2002 15:00—15:30 Операція «грыжесечение з пластикою передній черевної стінки по Мейо».

Під ЭТН розрізом окаймляющим пупок розсічена шкіра, клітковина. Виділено і розкрито грижової мішок. Останній містив пасмо сальника. Сальник перфоровано, тьмяного кольору. Сальник висічений не більше неизмененных тканин, гемостаз. Рана ушита пошарово. Шви на кожу.

ДНЕВНИК.

9/IV/2002.

Скарг немає. Ніч спала добре. Об'єктивно: ЧДД=16 на хв, при аускультації легких — везикулярне подих, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпації живіт м’який, відзначається деяка бюолезненность у сфері післяопераційної рани, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7°С.

10/IV/2002.

Скарги колишні і приєдналися скарги на головний біль у сфері потилиці, запаморочення (пов'язує з вимушеної скасуванням антигипертензивного препарата (капотен)). Об'єктивно: ЧДД=15 на хв, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультації легких — везикулярне подих, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпації живіт м’який, помірковано болючий у сфері післяопераційної рани, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8°С.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

У разі диференціальний діагноз бракує особливих складнощів. Вік хворий, чіткий зв’язок з анамнезом: «Хвора протягом останніх 2-х років, коли вперше помітила поява випини у сфері пупка, яке збільшувалося при кашлю і зниження фізичної навантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів, коли вперше з’явилися помітні біль у області грыжевого випини у сфері пупка, після фізичної навантаження (принесла додому тяжёлую сумку). Болі носили гострого характеру. Болі не купировались прийомом анальгіну і Но-Шпа.»; наявність грыжевого випини на передній черевній стінці у сфері пупка, плотно-эластической консистенції, невправимое в черевну порожнину, кашлевой поштовх не проводиться, дозволяють з упевненістю поставити діагноз. 1. Сумніви виникатимуть лише відношенні пухлини передній черевної стінки, але також допомагає правильно зібраний анамнез і чіткий зв’язок болю з фізичною навантаженням. 2. Гострий холецистит — характерно виникнення гострих болів у області правого підребер'я, позитивні симптоми Ортнера і Мёрфи, іррадіація болів у праве надплечье і лопатку. 3. Різке виникнення болів у эпигастральной області з недостатнім розвитком перитоніту притаманно клініки прориву пологого органу. 4. Поява біль у эпигастральной області й усунення їх у праву подвздошную область, і навіть найбільша болючість у сфері притаманно гострого аппендицита.

ОБГРУНТУВАННЯ ЛЕЧЕНИЯ.

Т.к. в хворої на притиснута пупкова грижа, необхідно проведення термінової операції «грыжесечение» із наступною пластикою передній черевної стінки, попередження розвитку кишкової непрохідності, перитоніту і перфорації кишки.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Перев’язка області післяопераційної раны.

2. Sol. Baralgini 5,0 — в/м.

D.S. при болях.

3. у разі ознак запалення доцільно призначити антибіотики широкого спектра действия.