Постхолецистектомічний син-дром (Хірургія)

Башкирський державний медичний университет.

Кафедра Хірургічних хвороб № 1.

Зав. кафедрою: д.м.н., професор В. В. Плечев.

Викладач: к.м.н. С.Л.

Шилов.

РЕФЕРАТ.

ПО ТЕМЕ:

«Постхолецистэктомический синдром».

Виконала — студентка.

V курсу, групи, лікувального факультета,.

Уфа 2002 г.

Під терміном «Постхолецистэктомический синдром» мається на увазі хворі, які у минулому перенесли операцію видалення жовчного міхура, і, попри це, які продовжують болеть.

Отже, йдеться про поганих віддалених результатах оперативного лікування желчнокаменнной хвороби та холецистита.

З міркувань термін не вважається вдалим. По-перше, виникає неправильне уявлення у тому, що саме операція (точніше відсутність жовчного міхура) причина страждання хворого. Непереконливість такого уявлення очевидна, оскільки переважна більшість хворих, перенесли холецистэктомию виліковуються повністю. У будь-якому разі, випадання функцій жовчного міхура (складування і концентрація жовчі, його стінок) не супроводжується певними серьезнымиорганическими і функціональними порушеннями, які зумовлювали б страждання оперованих, хоча за контрольних рентгенологічних дослідженнях (внутрішньовенна холеграфія) у деякою частини оперованих знаходять помірковане компенсаторное розширення внепеченочных жовчних протоков.

Слід зазначити, що частина оперованих повна чи часткова втрата функції жовчного міхура існують вже до операції як наслідок важкого часто рецидивирующего запального процесу (повне заміщення стінок жовчного міхура сполучної тканиною). У разі при рентгенологическом дослідженні жовчний міхур не контрастируется (так званий «відключене міхур») чи контрастируется дуже слабко і спорожняється після дачі пробного сніданку. Як свідчать интраоперационные знахідки, стінка жовчного міхура у разі то, можливо стовщена до один і більш сантиметров.

Так само невдало в терміні слово «синдром», оскільки розглянута група хворих перестав бути однорідної ні з причин виникнення, ні з клінічним проявам страждання. Точніше було говорити про цілий ряд синдромов.

У зв’язку з незадоволеністю терміном робилися кількаразові спроби його заміни. Однією з німецьких хірургів було запропоновано термін: «Синдром, попри виконану холецистэктомию «Проте, це, як та інші пропозиції, не прижилося у клінічній практике.

Термін «постхолецистэктомический синдром» перестав бути позначенням конкретного захворювання. Він аналогічний збірному поняттю «Гострий живіт», яке у невідкладної хірургії, і тому може застосовуватися лише у по-ліклінічних умовах, як направительный діагноз. У разі стаціонару діагноз може бути уточнен.

Частота «постхолецистэктомического синдрома».

У літературі наводяться різні цифри «постхолецистэктомического синдрому»: від 5 до 40%. Таке широке діапазон пов’язаний, передусім, з різним підходом авторів для оцінювання віддалених результатів оперативного лікування (що прийнято вважати «задовільним «чи «поганим» результатом?).

За даними В.М. Cитенкои А.B. Нечая, синдром практикується в 10% оперированных.

Якщо відносити до «постхолецистэктомическиму синдрому» лише з тих хворих, змушені звертатися над лікарською допомогою, то, судячи з більшості публікацій, він зокрема у 5 — 7% случаев.

Причини «постхолецистэктомического синдрому» та його классификация.

Загальновизнаною класифікації не существует.

У підручнику «Хірургічні хвороби» (під редакцією М.И. Кузіна) наводяться групи хворих. Першу групу становлять хвороби органів шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, виразка шлунку шлунка та ДПК, грижі пищеводного отвори діафрагми, хронічний коліт, рефлюксэзофагит). На думку авторів підручника, це найчастіша причина «постхолецистэктомического синдрому». До другої групи ставляться органічні поразки жовчних шляхів («забуті каміння», стриктура термінального відділу холедоха і дуоденального сосочка, довга кукса пузырного протока і залишена частина жовчного міхура, рубцеві стриктуры внаслідок ятрогенних ушкоджень гепатикохоледоха). До третин групі причин відносять захворювання органів гепатопанкреатодуоденальной зони (хронічний гепатит, панкреатит, дискінезія жовчних проток, перихоледохеальный лимфаденит).

І.М. Тальман (1963) розглядає як причини «ПХС»: а) перегляд і залишення каменів у протоках; б) стриктуры гепатохоледоха; в) гепатит, холангіт, цироз; р) панкреатит; буд) захворювання шлунку й кишечнику; е) зрощення і спайки; ж) довга кукса пузырного протока; із) гепатоптоз; і) дуоденостаз; до) рухливу ДПК; л) невралгія межреберных нервів, істерія; м) паразити (лямбліоз, аскаридоз) зв) дискенезия жовчних шляхів (спазм сфінктера Одди). Він також описує теорію Прібрама про мезентериальном лимфангите і лимфадените як найважливішої причини рецидивів кольок та інших розладів після холецистэктомии.

О.Т. Лидский (1963) вважав, що з значної частини причин «ПХС» можна назвати основні, найчастіші, яких відносив: а) панкреатит; б) залишені в протоках каміння; в) розширення холедоха і що настала дискенезию його; р) гепатохолангит; буд) необгрунтовану холецистэктомию (помилковий диагноз).

В.М. Миколайович і А.І. Нечай, автори єдиною вітчизняної монографії по постхолецистэтомическому синдрому (1972), наводять свою класифікацію у вигляді: l. Диспептические явища і у животі, не що носять характеру нападу ll. Приступы, які відбуваються як жовчний колика.

А.Патологические стану, безпосередньо які стосуються жовчної системе:

1) каміння жовчних проток, 2) стеноз дуоденального сосочка, 3) стриктуры жовчних проток, 4) велика кукса пузырного протока чи залишок жовчного пузыря, 5) кіста загального жовчного протока, 6) недостатність дуоденального сосочка, 7) сторонні тіла жовчних протоков, 8) пухлини билиопанкреатической системи, 9) холангит, 10) паразитарні поразки жовчних шляхів (аскаридоз, лямбліоз та інших.), 11) цироз печінки, хронічний гепатит, 12) подпеченочный абсцес, 13) дискінезія жовчної системи (існування цього захворювання достовірно не доказано).

Б. Патологічні стану, ставилися до інших органам і системам:

1) хронічний панкреатит, 2) язва шлунка чи ДПК, 3) гастродуоденіт, гастрит, 4) хронічний коліт, 5) хронічний апендицит, 5) гемолитическая анемія, 7) диафрагмальная грижа, 8) почечнокаменная хвороба, нефроптоз, 9) деформуючий спондилоартроз, 10) диэнцефальный синдром, 11) пухлини шлунка або кишечнику, 12) психопатія, істерія, наркоманія, аггравация, симуляция, 13) функціональні порушення моторики верхніми ділянками желудочнокишкового тракту, 14) хронічний дуоденальный стаз (існування цього захворювання на чистому вигляді ми вважаємо достовірно не доказанным).

У. Причина больових нападів не установлена.

З іншого боку, автори помічають: «Безумовно, кожного з захворювань, переказаних у таку схему, потрібно ще додаткові, приватні классификации».

I.E. Berk (1961) розрізняє ПХС, викликаний: 1) помилковим діагнозом; 2) неповноцінною операцією; 3) травмою жовчних шляхів під час операції; 4) сохраняющимся захворюванням сусідніх органів; 5) физиологическими нарушениями.

C.М. Курбангалеев і М. Ралль (1967) розрізняють як причини ПХС: 1) недостатньо ретельну ревізію проток; 2) похибки у техніці операції і недостатньою її радикальністю; 3) запізнілим хірургічним лікуванням і видаленням малоизмененного функціонуючого жовчного міхура при бескаменном холецистите.

РР. Караванов і Про. У. Фільц (1966) розрізняють патологію: 1) жовчних шляхів; 2) печінці та підшлункової залози; 3) шлунково-кишкового тракту; 4) інших органів прокуратури та систем; 5) наслідки операції, які мають прямого зв’язку з патологією жовчних путей.

Э.И. Гальперин і Н. В. Волкова (1988) виділяють чотири групи: 1) захворювання жовчних проток і його великого дуоденального сосочка; 2) захворювання печінці та підшлункової залози; 3) захворювання дванадцятипалої кишки; 4) захворювання інших органів прокуратури та систем.

Наведені класифікації не вичерпують питання; у літературі є та інші. Проте цих прикладів вистачає, щоб зробити деякі укладання. По-перше, термін об'єднує численні скарги й різноманітні патологічні стану. По-друге, основою класифікацій автори кладуть різні принципи. У багатьох із них простежуються внутрішні суперечності. Наприклад, в класифікації, наведеної у підручнику, на другий групі ідеться про органічних ураженнях жовчних шляхів, а третин — про захворюваннях гепатопанкреатодуоденальной зони, хоча було зрозуміло, що жовчні шляху входять до складу цієї зони. Класифікація В.М. Cитенко і А.І. Нечаятакже не позбавлена недоліків, ще вона громіздка вже у цій причини неприйнятне для клінічної практики. По-третє, класифікації авторами будуються з урахуванням їх поглядів на суті патологічних процесів, що цілком природно і викликає заперечень, але серед цих уявлень нерідко трапляються надумані і упереджені ідеї. Про це явище добре йдеться у монографії П. Малле-Ги і П. Ж. Кестенс, чия висловлювання ми цитуємо. «Даним проблемі було присвячено безліч робіт, основу яких часто лежали упереджені ідеї. Вони — те й заплутали питання, породили хибні проблеми освіти й залишили у тому медичної громадськості неправильні уявлення, здавалися неоспоримыми.

Як один із прикладів, на погляд, може бути теорія Прібрама про роль мезентериального лимфаденитав походження рецидивів кольок та інших розладів після холецистэктомиии аппендэктомии. Зараз зрозуміла неспроможність цієї теорії, але ще 1963 року І.М. Тальман вважав її «интересной».

Виділяємо чотири основних групи ПХС.

Першу групу становлять хворі, які мають оперативне втручання було реалізоване в неповному обсязі. Це найчастіша причина постхолецистэктомического синдрому, cоставляющая понад половина хворих. Йдеться тому, як раніше було зроблено лише холецистектомія, у те час як була також патологія внепеченочных жовчних шляхів (холедохолітіаз, стриктуры термінального відділу і Фатерова сосочка.). Або навіть за виконанні втручання на гепатохоледохе було видалено в повному обсязі каміння, не усунуто стриктура. «Резидуальные» («забуті») і, рідше, новоутворені («істинний рецидив») каміння є причиною страждання хворих після холецистэктомии.

Профилактика.

Камені, зазвичай, утворюються у жовчному міхурі. Дуже рідко можуть виникати в холедохе за умов холестаза. Переважна більшість випадків камені холедохе пузырного походження. Потрапляючи через пузырный проток дрібні конкременты і піщини можуть відбуватися через дуоденальный сосочек в дванадцятипалу кишку чи залишатися у холедохе поступово обростаючи. У першому випадку багаторазові ушкодження слизової наводить через асептична (і більше бактеріальне) запалення до стенозу дуоденального сосочка і термінального відділу протока. У другий випадок виникає холедохолітіаз, який у часи чергу, сприяє виникненню холестаза і приєднання вторинної інфекції і тим самим також сприяє розвитку стриктур і камнеобразованию у системі жовчних протоков.

Приблизно в кожного п’ятого-шостого оперируемого хворого калькулезным холециститом очікується патологію загального жовчного протока. У зв’язку з появою УЗИи широким впровадженням планової хірургії кількість хворих холедохолитиазом має уменьшатся.

Свого часу Кер наполягав у тому, щоб за кожної холецистэктомии виробляти холедохотомию для ревізії протока. Тоді був рентгенологічних методів дослідження та, тим щонайменше, С. П. Федоров не вважав ця потреба правильным.

Попередження розвитку посхолецистэктомического синдрому грунтується на поліпшенні діагностики холедохолитизадо операції, і під час виконання холецистэктомии.

Наявність у анамнезі ознак механічної жовтяниці має враховуватися, хоча холедохолітіаз може протікати дуже й без жовтяниці. Внутрішньовенна холеграфія і, особливо, УЗД (розширення протока та наявність каменю) дають можливість діагностувати холедохолітіаз до операції в часто. Проте, під час кожної холецистэктомии необхідна ретельна ревізія гепатохоледоха (огляд ширини — менш 10 мм; пальпация, интраоперационная холангиографія через куксу пузырного протока). Є й інші методики интраоперационного дослідження (холедохоскопия, холагиоманометрия, трансиллюминация т.д.), але вони знайшли за низкою причин широко він. При обгрунтованих підозри годі було відмовитися від виконання діагностичної холедохотомии, під час якої проводиться зондування протока виявлення рифів і стеноза термінального відділу холедоха.

І все-таки, попри розвиток діагностичних методів, залишаються справедливими слова Кера про те, що жодного хірург неспроможна стверджувати що він не залишав каміння на холедохе.

На думку В. М. Миколайович і А.І. Нечая, хірург може залишити камені протоках при двох обставинах: 1) якщо холедохолітіаз при первинної операції не розпізнається і ревізія проток немає; 2) при не повноцінної ревізії проток, коли що у них каміння не виявляються чи можна знайти і видаляється лише з них. С. П. Федоров (1934) писав: «При операції навіть із розтині жовчного протока який завжди вдається вийняти з нього всьо каміння, якщо вони поміщаються вище confluens. Як я зрозумів згадував неодноразово, ні зонд, ні головчатый металевий буж, ні ложечка чи корнцанг не визначають іноді каміння, попри найретельніше дослідження. Тільки пальцем, запровадженим в проток, вдається впевнено виключити присутність у ньому каменя. Та цього проток може бути значно розширено, що зустрічається не така часто. Нарешті, якщо навіть вдається запровадити палець в печінковий проток у напрямку до печінки, то, якщо каміння вислизнули догори в розширені початкові галузі d. hepatici, oщупать їх пальцем вдасться. Тричі вислизали, таким чином, мене на гілки печіночного протока каміння під час операції і двічі повинен був закінчити операцію явно залишивши камені протоках. «Отже, до двох обставинам, про які згадують В. М. Миколайович і А.І. Нечай, слід й ті третє: відоме залишення каменів при дуже тяжкій патології, коли є каміння у. внутріпечін-кових протоках. У разі, як і при багатьох каменю, коли немає впевненості у повному їх видаленні, показано накладення билиодигестивных анастомозов.

Клиника.

Клінічні прояви після холецистэктомии у цій групі залишаються самі, як і до операції. Для холедохолитиаза характерні два клінічних ознаки: 1) напади жовчнокам’яної коликии 2) синдром механічної желтухи.

Диагностика.

Використовуються ті самі методи діагностики, як і для холецистэктомией. Проте є певні особливості. Неприйнятна пероральна холецистографія, оскільки жовчний міхур відсутня. Якщо хворий вступає у стані жовтяниці, то безглузда внутрішньовенна холангиографія (гепатоцитыне виділяють чи виділяють слабко контрастний препарат). У зв’язку з цим доводиться частіше використовувати методи прямого запровадження контрастного речовини в жовчні шляху (через шкірна через печінкова холангиографія, РХПГ) і УЗИ.

Лечение.

Повторне оперативне втручання, бажано за умов спеціалізованого відділення, де є досвід повторних операцій на жовчних шляхах. Мета операції - видалення «забутих каменів» й усунення стеноза (холедохотомия, билиодигестивные анастомози, сфиктеропапиллотомия, сфиктеропапилло пластика). До них двом видам оперативного посібники ми, як та інших хірурги, ставимося стримано чотирма причинами. Уперших, найчастіше є не ізольований стеноз великого дуоденального сосочка, а поразка термінального відділу холедоха значній відстані протязі. По-друге, в технічному відношенні ці операції не простіше анастомозів. По-третє, доводиться рахуватися з ймовірністю рестеноза. Учетвертих, і це головне, ці операції небезпечні через ймовірності розвитку післяопераційного важкого панкреатиту нерідко з летальним исходом.

Другу групу становлять хворі, яким операцію зроблено поздно.

Роками, нерідко десятки років, існуюча патологія жовчного міхура веде до цілої низки важких ускладнень з залученням в патологічний процес печінки, жовчних колій та підшлункової залози. Через війну виникають бактеріальний холангиогепатит, гнійний холангіт з внутрипеченочными камінням і холецистопанкреатит, тобто. ускладнені форми жовчнокам’яної хвороби та холецистита.

Зазвичай, процес починається з камнеобразования в жовчному міхурі (камненосительство), потім до каміння приєднується бактеріальна инфекцияи виникає запалення жовчного міхура (калькулезный холецистит). Не ускладнена стадія захворювання, коли патологічний процес теж не виходить за межі жовчного міхура. Виконана у цій стадії холецистектомія найбільш эффективна.

Через війну багатократних загострень холециститу втягується в патологічний процес печінку (холецистогенный холангиогепатит) чи, рідше, підшлункова заліза (холецистопанкреатит).

У сучасному літературі незаслужено мало уваги приділяється холангиогепатиту неспецифическому негнойному запаленню дрібних внутріпечін-кових жовчних проток із поразкою гепатоцитів і ймовірністю розвитку печінкової недостатності. У стадії загострення холангиогепатит супроводжується паренхиматозной жовтухою. Цей закономірний для холециститу процес виявився досить добре відомий ще на початку століття терапевтам, які іменували захворювання терміном «гепатохолецистит» чи «холецистогепатит».

Найчастіше після видалення жовчного міхураосновного вогнища інфекції - холангиогепатит і холецистопанкреатит також виліковуються. Проте частина хворих, які мають ці ускладнення набувають автономне протягом, холецистектомія це не дає повного излечения.

Більше рідкісне, проте не вельми тяжку поразку печінки як гнійного процесу виникає при так званому гнійному холангите, який, наш погляд, у літературі неправильно трактують як ізольоване поразка холедоха. Гнійний холангіт, зазвичай, виникає у умовах холедохолитиаза і стриктуры термінального відділу загального жовчного протока і закономірно супроводжується поразкою печінки. За такої гепатиті у судинній стінці дрібних внутріпечін-кових проток та навколо них спостерігаються множинні мікроі макро-абсцессы і часто є внутрипеченочные каміння. Клінічно для холангита характерні спалахи з різким підйомом температури, ознобами і жовтухою. Жовтуха у разі обумовлена як механічними причинами, а й поразкою гепатоцитів, тобто. вона має змішаний характер.

Хірургічні і терапевтичні можливості обмежені мало ефективні. У гострої стадії показано зовнішнє дренування холедоха, переважно як мини-операций (через шкірна через печінкова холестомия, РХПГ), а стадії ремісії - накладення билиодигестивного анастомозу. Більшість таких хворих (внутрипеченочным каменями) через кілька років гинуть від сепсису і печіночної недостатності під час чергового загострення гнійного процесса.

Профилактика.

Холецистектомія повинна виконуватися своєчасно, тобто. раніше виникнення ускладнених форм калькулезного холециститу. Поява жовтяниці, незалежно від її характеру (механічна чи паренхиматозная), свідчить про поширенні патологічного процесу межі жовчного пузыря.

Важливе значення має розвиток планової жовчної хірургії, яке зокрема у нашій країні у останні десятилетия.

Клиника.

Після холецистэктомии змінюються клінічні прояви захворювання. Мали місце до операції напади жовчнокам’яної кольки зникають, проте повного одужання немає. Є клініка холецистогенного холангиогепатита (печінкова колька, паренхиматозная жовтуха, диспептические прояви) чи панкреатита.

Диагностика.

Насамперед, не обходжено виключити патологію загального жовчного протока (див. першу групу постхолецистэктомического синдрому). Діагностика холангиогепатита і панкреатиту полягає в поєднанні клиниколабораторних і інструментальних методів (діагностика паренхиматозной жовтяниці, іноді пункційна біопсія печени).

Лікування консервативное.

Третю групу становлять хворі, які мають холецистектомія виконано за показанням або розпізнана патологія інших органів прокуратури та систем.

Вона містить різноманітну патологію органів черевної порожнини (виразка шлунку шлунка та ДПК, гастрити, гастродуоденіти, коліти, диафрагмальные грижі й інші) дискенизию жовчних шляхів, і навіть диэнцифальный синдром, психопатію, істерію, наркоманію, симуляцию.

Профилактика.

Відомо, що віддалені результати оперативного лікування біс кам’яного холециститу значно нижча, ніж калькулезного. Звісно, причина поганих результатів обумовлена не відсутністю каменів, а тим, що з їхню відсутність часто допускається необгрунтоване видалення жовчного міхура (лямбліоз, описторхоз, психопатія). Необхідний суворий підхід щодо показань до лікуванню біс кам’яного холециститу (соединительно тканое заміщення стінки міхура, рентгенологически «відключене жечный міхур», гангренозний міхур в стареньких грунті атеросклеротического поразки пузырной артерии).

Але й при каменях в жовчному міхурі часом допускаються діагностичні помилки, коли різноманітна симптоматика із боку інших органів помилково пояснюється виключно каменями. З появою УЗД різко збільшилася кількість виявлення камненосителей, і з цим доводиться считаться.

Щодо камненосительства є дві протилежні точки зору. Мейо вважав, що «нешкідливі жовчні каміння — це міф». У протилежність йому, Кер не вважав за необхідне оперувати камненосителей. За часів Кера був рентгенологічних методів діагностики, але вважав, що, якби каміння виявляли будь-яким способом, то різко б збільшилася кількість непотрібних операций.

Очевидно, із цього питання правильніше займати середню позицію. Особам, які мають випадково при УЗД виявляються камені жовчному міхурі, слід рекомендувати негайне звернення до хірургу на вирішення питання про оперативному лікуванні у разі перших клінічних проявів заболевания.

Клініка, діагностика, і лікування цій групі різноманітні і залежать від характеру патологии.

Четверту групу становлять хворі, які мають під час холецистэктомии допущені технічні похибки і під час операции.

Найчастіше интраоперационные ушкодження елементів гепатодуоденальной зв’язки не входить у поняття ПХС, оскільки вони виявляються під час операції, і у найближчому після опрационном періоді (те що і перев’язка гепатохоледоха, поранення печіночної артерії і портальної вени). Власне до ПХС ставляться посттравматические стриктуры холедоха, надлишкова кукса пузырного протока, залишок жовчного міхура. Кількість таких хворих, на щастя, мало, але група особливо прикра, бо тут зазвичай чітко проглядається вина оперировавшего хирурга.

Посттравматическая стриктура гепатохоледоха може постати при надмірної тракциипузырного протока під час його перев’язки. У цьому лигатура захоплює стінки загального печінкового і спільного жовчного проток. Грубе зондування протока під час холедохотомии також може бути причиною посттравматичного стеноза у сфері великого дуоденального сосочка. Можливо освіту каменю на нитці з не рассасывающегося шовного материала.

Залишок жовчного міхура. І тут виконується власне не холецистектомія, а резекція дна чи тіла міхура. Зазвичай резецируется міхур мало досвідченим хірургом у двох типових ситуациях:1) під час екстреної операції, коли є щільна запальна інфільтрація стінок міхура й гепатодуоденальной зв’язки; 2) во час планової операції при «зморщеному жовчному міхурі». Залишок жовчного міхура є безсумнівною причиною ПХС, незалежно від цього залишені чи ні конкременты. Виникає аналогічна ситуація як після холецистостомии, після якого, зазвичай, одужання не наступает.

Довга кукса пузырного протока. Щодо даного стану в літературі немає єдиної думки. Рекомендація перетину пузырного протока з відривом 0,5 cм від загального жовчного протока практично виконується які завжди, про що свідчать дані післяопераційних холеграфий. Але ті самі дослідження свідчать, що багато носіїв надлишкової кукси пузырного протока є повне клінічне одужання. Слід можна з думкою В. М. Миколайович і А.І. Нечая: «Питання, чи може надлишкова кукса пузырного протока як така заподіювати будь-які страждання хоча в частини хворих, залишається остаточно не з’ясованим». На думку, тільки після винятку всіх інших причин ПХС може про повторної операції з приводу надлишкової кукси пузырного протока. Деякі хірурги говорять про невриномах кукси пузырного протока як причину постхолецистомического синдрому. Але це затвердження немає сколько-либо вагомих оснований.

Профилактика.

Важливе значення має кваліфікація хірурга; знання анатомії та найчастіших варіантів взаємовідносин проток і судинних структур гепатодуоденальной зв’язки. Поруч із певне значення мають значення і характерологические особливості хірурга. Практика показує, що интраоперационные ушкодження зустрічаються нерідко у технічно добре підготовлених операторів, якщо вона до невиправданому ризику. Основне правило: потрібно чітко і поспішаючи виділяти місце впадання пузырного протока в гепатохоледох.

Клініка, діагностика, і лечение.

Клінічна картина після холецистэктомии здебільшого істотно не змінюється. Діагностичні прийоми самі, як і до операції. Лікування оперативное.

Гальперин Э.И., Волкова Н.В.

Захворювання жовчних шляхів після холецистэктомии. «Медицина». М., 1988.

Іванов А.Э.

Дистанційна литотрепсия і малоинвазивные эндоскомпические втручання у лікуванні хворих на холедохолитиазом. Канд. дисс. М., 1997.

Лидский А.Т.

Хірургічні захворювання печінці та жовчовивідної системи. Медгиз. М., 1993, стор. 430 — 444.

Малле-Ги П. і Кестенс П.Ж.

Синдром після холецистэктомиию «Медицина», М., 1973.

Миколайович В.М., Нечай А.И.

Постхолецистэктомический синдром та повторні операції у жовчних шляхах. «Медицина», М., 1972.

Тальман І. М.

Хірургія жовчного міхура й жовчних проток. Медгиз. Л., 1963, cтр. 377 — 402.

Федоров С.П.

Жовчні камені та хірургія жовчних шляхів. Медгиз. М. -Л., 1934, cтр. 357 — 370.