Туберкулез сечостатевої системы

План.

1. Класифікація туберкульозу сечостатевих органів 2. Клініка і діагностика туберкульозу нирок 3. Клініка і діагностика туберкульозу сечоводу 4. Лікування хворих на туберкульоз органів сечовий системы.

Класифікація туберкульозу сечових, статевих органов.

Туберкульоз нирок розвивається зазвичай через 3—10 років тому після першого клінічного прояви туберкульозу легких, кісток і суглобів чи лімфатичних вузлів. Серед органів сечовий системи насамперед уражаються нирки, серед чоловічих статевих органів — предстательная заліза. «Первинне» захворювання сечового міхура, сечоводу, яєчка та її придатка практично немає. Ці органи уражаються туберкульозом за наявності специфічних змін — у нирках чи передміхурової железе.

Туберкульозні мікобактерії пробираються у нирки гематогенным чи лимфогенным шляхом. Найчастіше обидві нирки уражаються одночасно, але неоднаково інтенсивно: на одній із них туберкульозні зміни можуть прогресувати, на другий — тривалий час перебувати у латентному змозі або піддаватися зворотному розвитку. Усередині органів сечостатевої системи туберкульозна інфекція поширюється найчастіше лимфогенным шляхом, рідше контактно із течією сечі — уриногенно.

Вік хворих на туберкульоз органів сечостатевої системи коливається не більше 20—40 років. У похилому похилому віці й в дітей віком туберкульоз нирок і статевих органів спостерігається дуже рідко. У зв’язку з особливостями анатомічного будівлі чоловічих сечостатевих органів сочетаемое поразка нирок і статевих органів чоловіки спостерігається в багато разів частіше (до 85%), ніж в жінок (10—15%). Серед хворих на активний туберкульоз легких, головним чином хронічним диссеминированным, туберкульоз органів сечостатевої системи зокрема у 20—30%, в хворих кістково-суглобовий туберкульоз— в 10—15% випадків. Привертає увагу частіше поєднання туберкульозу нирок з экссудативным плевритом та туберкульозом хребта. Є свідчення про те, що внелегочные форми туберкульозу, зокрема і туберкульоз органів сечостатевої системи, більш годину викликаються при інфікуванні людини туберкульозні мікобактеріями бичачого типу (30%).

Класифікація туберкульозу органів сечостатевої системы.

Класифікація туберкульозу нирок. 1. Клинико-рентгенологические форми туберкульозу: Туберкульоз ниркової паренхимы.

Туберкульоз брунькового сосочка (папиллит).

Порожнинний туберкулез.

Туберкульозний пионефроз.

Посттуберкулезный пиелонефрит.

2. Епідеміологічна характеристика БК +, БК—.

3. Функціональне стан нирки: функція не порушена, знижена, відсутня. 4. Характеристика течії туберкульозного процесса:

Відкритий процесс.

Вимикання почки.

Шрам тотальне, сегментарне, однієї чашечки.

Обызвествление.

Морщення. 5. Ускладнення (каміння, пухлина, пієлонефрит, амілоїдоз, тощо. п.). 6. Локалізація (одна-дві нирки, єдина нирка; верхній, середній, нижній сегмент; одна філіжанка, тотальної поразка почки).

Туберкулез сечоводу: виразковий, рубцовый периуретрит.

Туберкульоз сечового міхура: виразковий, рубцовый, микропузырь з рефлюксом і него.

Туберкулез уретри: виразковий, рубцовый.

Туберкулез простати: казеозный, осередковий, кавернозный.

Туберкулез яєчка і придатка.

Клініка і діагностика туберкульозу почек.

Клінічне протягом туберкульозу нирок тісно пов’язані які є в хворого анатомо-функциональными змінами. При початкових проявах туберкульозу, коли специфічні осередки локалізуються в кортикальном відділі нирок (туберкульоз ниркової паренхіми), можливі скарги на субфебрильную температуру, загальну слабкість, нездужання, тупі біль у поперекової області. Аналізи сечі таким хворих нормальні. При бактеріологічному дослідженні сечі методом посіву знаходять туберкульозні микобактерии.

При поразку брунькового сосочка — папиллит — в аналізах сечі з’являється більша кількість лейкоцитів (понад 8 до поля зору чи понад 2500 на хвилину один мл під час підрахунку за методикою Амбурже). У 10—15% випадків туберкульозний папиллит ускладнюється нирковим кровотечею — макрогематурией, болями типу ниркової колики.

Прогресування туберкульозу ниркової паренхіми і туберкульозного папиллита веде до утворення порожнин розпаду в нирці та поширенню специфічного процесу на слизову сечоводу і сечового міхура. Виразкові зміни слизових балії, сечоводу призводять до стенозам і облітерації їх просвітку, що у своє чергу викликає ретенцию сечі і механічне розширення чашечно-лоханочной системи вище місця звуження. Ретенционные зміни грають першорядну роль механізмі прогресування туберкульозу нирки й часто є основною причиною функціональної і анатомічної загибелі органу. Такі ускладнення викликають вони постійно боліли у сфері ураженої нирки, підвищення тіла, іноді артеріальну гіпертонію. Повна облітерація просвітку філіжанки чи сечоводу супроводжується спонтанної нормалізацією осаду сечі. При туберкульозі слизової оболонки сечового міхура хворі скаржаться на прискорені і болісні сечовипускання. Прогресування туберкульозу сечового міхура призводить до різкого загострення дизурических явищ: почастішання мочеиспусканий вдень і вночі, зменшенню ємності сечового міхура, порушення клапанного механізму пузырного гирла сечоводу із заснуванням пузырно-мочеточникового рефлюкса — зворотного затекания сечі в нирку, Пузырно-мочеточниковый рефлюкс зокрема у менш уражену чи здорову почку.

Рання діагностика туберкульозу нирок практично можлива лише умовах протитуберкульозних установ в хворих на сухоти, кістково-суглобового апарату і інших органів. Основне засіб ранньої діагностики — це бактеріологічна дослідження сечі на туберкульозні микобактерии.

Переважна більшість хворих на туберкульоз нирок виявляється серед осіб, тривалий час котрі страждають бессимптомной пиурией, і навіть серед наблюдающихся щодо хронічних пиелитов, пиелонефритов, циститов і цистопиелитов. Такі хворі за умов противотуберкулного установи підлягають обов’язковому урологічне обстеження. У особливо пильну увазі потребують хворі хронічним диссеминированным туберкульозом легких, экссудативным плевритом, туберкульозом хребців, статевих органів прокуратури та лімфатичних узлов.

Обстеження хворого починають із клінічного аналізу сечі. Ще замалий вплив сечу для клінічного аналізу обязателы беруть катетером. У чоловіків для аналізу беруть дві порції сечі — пропонують хворому спорожнити сечовий міхур двома рівними порціями удвічі судини, не перериваючи акта сечовипускання. Наявність підвищеного кількості лейкоцитів першої порції говорить про запальному процесі (найчастіше неспецифічної етіології) в сечовипускальному каналі, на другий порції — захворювання передміхурової залози і насіннєвих пухирців. Лише наявність пиурии на обох порцій свідчить про патологічному процесі згорання у сечовому міхурі, мочеточниках чи нирках. Отже, в ряді хворих на допомогою двухстаканных проб вдається диференціювати захворювання сечівника і передміхуровій залози від захворювання верхніх сечових шляхів.

Для туберкульозу нирок характерна кисле реакція сечі. Лужне реакція свідчить про наявність неспецифичской інфекції сечових шляхів — про сечокам’яної хвороби розпаду пухлини або про неправильному отриманні зберіганні сечі. Протеинурия при туберкульозі нирки буває межах 0,033—0,99%, супроводжуючи незначною микрогематурией — поодинокі еритроцити до поля зору. Іноді великий вміст білка в сечі буває пов’язані з масивною гематурией і розпадом еритроцитів в сечі. Питома вага сечі коливається в нормальних межах. Низький монотонний питому вагу спостерігається при далеко зашедшем туберкульозі обох чи єдиною нирки за хронічної ниркової недостатності. Поміркована цилиндрурия при туберкульозі спостерігається дуже рідко, вона супроводжує зазвичай супутній токсичний осередковий нефрит.

Туберкульозні мікобактерії в сечі виявляють методом мікроскопії осаду, методом мікроскопії збагаченого осаду — флотації, методом флюоресцентної мікроскоп піі осаду, методом посіву різні живильні середовища проживання і шляхом зараження морської свинки сечею. Найвірогіднішим із зазначених методів є посів сечі на живильні середовища проживання і зараження морської свинки. Важливе місце у діагностуванні туберкульозу нирок займає рентгенодіагностика. Дослідження починають, зазвичай з оглядової рентгенографії області нирок і сечового пузыря.

З оглядової рентгенограми вдається переважну більшість випадків встановити діагноз почечнокаменной хвороби. Характер проекції контурів нирок дозволяє судити про їхнє величині (аплазія, гіпоплазія, гіпертрофія, морщення), про стан околопочечной жировій клітковини (паранефрит). Нерідко виходячи з лише оглядової рентгенограми можна встановити діагноз в цілому або частково омелотворенной туберкульозної нирки, омелотворение сечоводу, передміхурової залози чи мошонки. Перебування на знімку тіней обызвествленных лімфатичних вузлів є іноді непрямим підтвердженням специфічної етіології запального процесу у органах сечовий системы.

Після оглядової рентгенографії виробляють экскреторную урографию. Для цього виду дослідження потрібно наявність задовільною функції нирок — нормальну міру залишкового азоту в сироватці крові, максимальний питому вагу сечі при пробі по Зимницкому не нижче 1014, відсутність клінічних ознак ниркової недостатності, масивною протеинурии і цилиндрурии.

При непереконливих даних экскреторной урографии вдаються решти методів дослідження — инфузионной краплинної урографии, запровадження подвійний дози рентгеноконтрастного препарату, уротомографии, комплексної урографии або до висхідній катетеризационной пиелографии. Останній вид дослідження узгоджується з цистоскопией, хромопробой, роздільним отриманням сечі з нирок. У окремих випадках, що стосуються про виключених нирок, коли на экскреторной урограмме відсутні ознаки виділення контрастного речовини одній з нирок, а катетеризація її через облітерації просвітку сечоводу вдасться, вдаються до ниркової ангіографії чи чрескожной антеградной пиелографии. Певну цінність має і пієлографія, оголеною нирки на операційному столі, завдяки якому вдається ряді випадків точніше встановити стан ураженої нирки й відповідно змінювати хід операції. З допоміжних рентгенографических методів слід сказати рентгенокинематографию, що дозволить візуально простежити эвакуаторную здатність чашок, балії, сечоводу і сечового міхура. .

Останніми роками набули поширення радиоизотопные методи дослідження при туберкульозі нирок — ренографія і скеннография. Повна безпеку проведення цих діагностичних тестів, достовірність їх показників дозволяють йому користуватися ними в хворих на ниркової недостатністю, і навіть виявлення захворювань нирок у туберкульозних хворих. Завдяки цим методам можливо вивчення секреторній і эвакуаторной здібності нирок. Без самостійного значення діагностуванні туберкульозу нирок, радиоизотопные дослідження є цінної додаткової диагностикой.

Діагноз деструктивного туберкульозу нирок за наявності відповідної клініки і передачею даних лабораторного і рентгенологічного досліджень не представляє труднощів. Значні дифференциально-диагностические труднощі зустрічаються при початкових проявах туберкульозу нирок і для її формах, по клинико-рентгенологической картині подібних з хронічним пиелонефритом, різними лоханочно-почечными рефлюксами, уродженими аномаліями будівлі чашечно-лоханочной системи. Питання діагнозі туберкульозу у випадках вирішується найчастіше динамічним наглядом за хворим і повторними бактеріологічними і біологічними пробами. У сумнівних діагностичних випадках до своє рішення і уточнення діагнозу (навіщо потрібно іноді термін) рекомендується застосувати лікування протитуберкульозними препаратами, які надають позитивний ефект і за захворюваннях нирок неспецифічної этиологии.

Клініка і діагностика туберкульозу мочеточника.

Клінічна картина туберкульозних змін — у нирці значною мірою залежить стану сечоводу. Немає паралелізму між ступенем поразки нирки й сечоводу. При обмежених ділянках деструкції ниркової паренхіми можуть відбуватися множинні специфічні стриктуры сечоводу і, навпаки, при поликавернозном туберкульозі нирки сечовід то, можливо прохідним протягом усього. При специфічному поразку сечоводу порушується динаміка сечовиділення, що зумовлює прогресуванню деструктивних змін — у нирці і неспецифічної гидронефротической її трансформації. На слизової сечоводу виникають специфічні виразки, мають схильність швидкого рубцеванию. Найчастіше такі виразки, а згодом стриктуры, локалізуються в тазовому відділі сечоводу й області лоханочномочеточникового сегмента. Поразка сечоводу причина постійних тупих болів у поперекової області й різкого порушення функції нирки, до її загибелі. Найчастіше за наявності туберкульозу сечоводу до туберкульозу приєднується неспецифічний хронічний пієлонефрит. Туберкульоз предпузырного відділу сечоводу супроводжується, зазвичай, специфічними змінами слизової оболонки сечового міхура. У сфері пузырного гирла сечоводу виникає набряк, гіперемія, та був виразка. За інших відділах сечового міхура при цистоскопии визначаються ділянки осередкової гиперемии, висипання туберкульозних горбочків, виразки. Хворі скаржаться на прогресуючі, попри проведене лікування, дизурические явища. Нерідко вони тривалий час лікуються від хронічного неспецифічного циститу і тільки цистоскопическое дослідження і перебування в сечі туберкульозних мікобактерій допомагає встановити правильний діагноз. З прогресом змін — у сечовому міхурі його ємність систематично зменшується, стінки утолщаются, заміщуються рубцевої тканиною, Еластичність стінок сечового міхура стає незначною, порушується клапанний механізм усть сечоводів. Таких хворих часто спостерігаються напади болів у поперекової області, що супроводжуються високої температурою, ознобами і всієї гамою проявів ниркової недостатності. Діагноз туберкульозу сечоводу встановлюється підставі даних рентгенологічного дослідження: розширення чи звуження сечоводу — це ознаки периретрита. Непрямим ознакою туберкульозу сечоводу є наявність непереборного перешкоди під час спроби його катетеризації, при периуретрите, зміщення і деформації гирла сечоводу і асиметрії сечового міхура при цистографии. Діагноз туберкульозу сечоводу встановлюється на підставі даних цистоскопии: туберкульозні пагорбки, розташовані переважно на слизової відповідної половини сечового міхура. Без клиникорентгенологічних ознак туберкульозу нирки діагноз туберкульозу сечоводу і сечового міхура не является.

Лікування хворих на туберкульоз органів сечовий системы.

Медикаментозне лікування. Принципи медикаментозної терапії туберкульозу органів сечостатевої системи мало чим відрізняються від методики лікування туберкульозу інший локалізації. Усі нововиявлені хворі підлягають лікуванню комбінацією протитуберкульозних препаратів в максимальних добових дозах. Тривалість первинного курсу протитуберкульозної терапії визначається кожному окремому разі індивідуально, вона залежить від форми туберкульозного процесу супутніх захворювань, функціональної здібності нирок й печінки, індивідуальної переносимості а препаратів, ступеня лікарської чутливості туберкульозних мікобактерій. Усі форми туберкульозу нирок підлягають інтенсивної терапії в протягом 3—6 місяців. Винятком є пионефроз чи гостра ретенция сечоводу, що потребує щодо термінового втручання. Після підготовчого лікування можна виробити подальшу лікувальну тактику стосовно даному больному.

Хворі туберкульозом нирок у процесі медикаментозного лікування підлягають систематичного урологическому контролю (экскреторные урограммы) із єдиною метою своєчасної діагностику і попередження можливих ускладнень (стриктуры і облітерації просвітку (сечоводу). Тому первинний курс протитуберкульозної терапії, зазвичай, слід здійснювати умовах спеціалізованого фтизио-урологического стаціонару чи санаторію. Якщо туберкульоз нирки супроводжується специфічним поразкою сечоводу, протитуберкульозну терапію поєднують з лікуванням кортикостероидами, які перешкоджають освіті грубих рубців. Одночасно вдаються до систематичного бужи-рованию через цистоскоп стриктур мочеточника.

Однією із поважних особливостей лікування хворих на туберкульоз нирок є залежність величини дози протитуберкульозного препарату від функціональної здібності нирок (нирки). При нормальної секреторній і эвакуаторной функції нирок протитуберкульозні препарати призначають в максимальних дозах, при зниженою сумарною функції нирок або за наявності хворий єдиною нирки, через небезпеки кумуляції, дозу препаратів знижують вдвічі. Лікування протитуберкульозними препаратами поєднують з комплексної витаминотерапией.

Якщо є контрольного урологічного обстеження, проведеного через 3—6 місяців від початку лікування, дозволяють припустити, що хворому буде показано виключно медикаментозна терапія, лікування продовжують у протягом першого року безупинно. У наступні роки, до повного клінічного лікування, лікування проводять навесні і осінню 2—3 місяці. При індивідуальної непереносимості препаратів іноді їх внутрівенне введення як коктейлю дозволяє продовжувати лікування. До резервної групі протитуберкульозних препаратів (циклосерин, піразинамід, этионамид, канамицин, ріфампіцин і етамбутол) вдаються під час лікування хворих, які тривалий період із недостатнім ефектом застосовували стандартні препарати. Препарати групи циклосерина, канамицина, рифампицина особливо показані хворим туберкульозом нирок, ускладненим неспецифічний хронічним пиелонефритом.

Результат хвороби стоїть у залежність від імунобіологічних особливостей макроорганизма, своєчасно розпочатого і довго проведеного лікування. Туберкульозні осередки, які працюють у кортикальных відділах нирки (туберкульоз ниркової паренхіми), завдяки оптимальним особливостям кровопостачання цих відділів, можуть повністю відійти розсмоктуватися чи рубцюватися. Деструкція ниркової паренхіми будь-коли закінчується регенерацією тканини. На місці колишньої каверни виникають за сприятливого результаті різні ретенционные кісти або імпрегнація солями винищити із заснуванням великих осередків типу туберкулом. Обызвествлению піддаються не функціонуючі ділянки почки.

Сумарна функція нирок при деструктивних формах туберкульозу страждає в незначній мірі. Ознаки ниркової недостатності спостерігаються лише за масивному поразку обох нирок або за туберкульозі єдиною — після нефрэктомии — нирки, і навіть при туберкульозі сечового міхура з пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Застосування сучасних протитуберкульозних препаратів сприяє повного клінічного і анатомічне лікуванню початкових проявів туберкульозу сечового міхура ще з часів підготовчої антибактеріальної терапії. У запущених випадках виразкового туберкульоз сечового міхура поруч із проведеної протитуберкульозної терапією хворі туберкульозом сечового міхура отримуй; інсталяції стерильного риб’ячого жиру, розчинів протитуберкульозних препаратів в сечовий міхур. При вираженої больовий peaкции хороший ефект дає ионогальванизация з дикаииом стрептомицином галузь сечового пузыря.

Солитарные туберкульозні виразки сечового міхура xoрошо піддаються лікуванню обкалыванием з допомогою спеціальної гнучкою голки через цистоскоп стрептомицином разом із кортизоном. У низки хворих на туберкульоз сечового пузыр хороший терапевтичний ефект досягається застосуванням поруч із протитуберкульозними препаратами спиртового розчину вітаміну Д2 по 30 000 од. на добу протягом 3—4 месяцев.

Санаторний режим і кліматотерапія — важливий додатковий терапевтичний чинник на лікування хворих на туберкульоз органів сечостатевої системи. Протитуберкульозна мережу має спеціалізованими фтизиоурологическими санаторіями зв в Башкирії (кумысолечебницы «Шафраново» і «Глуховская»), в Московській області («Ленінські Горки»)! З іншого боку, майже всі галузі мають свої спеціалізовані фтизиоурологические санаторні відділення місцевого підпорядкування. Протипоказанням до подання у спеціальні фтизиоурологические санаторії є хронічна чи гостра ниркова недостатність, сечові свищи, нетримання сечі, поєднання туберкульозу сечостатевих органів з амилоидно-липоидной дистрофією, на активний туберкульоз легень або костносуглобної системи. Останні два групи хворих підлягають напрямку в спеціалізовані санаторії для хворих на легеневий чи кістково-суглобним туберкульозом.

Хірургічні методи лікування. Застосування сучасних протитуберкульозних препаратів різко обмежило показання до лікування хворих туберкульозом нирок та створило можливість застосовувати ряд органосохраняющих вмешательств.

Нефроэктомия нині має такі показання: туберкульозний пионефроз з повним втратою функції нирки, поликавернозный туберкульоз нирки з різким зниженням функції нирок і наявністю багатьох стриктур сечоводу, повністю омелотворенная туберкульозна нирка, поликавернозный туберкульоз нирки, ускладнений неспецифічний пиелонефритом, яке обумовлює ренальную гипертонию.

За наявності так званої виключеною туберкульозної тючки, колись ніж її видалити, перевіряють прохідність сечоводу (на операційному столі) та моральний стан ниркової тканини. Що стосується можливості відновити прохідність сечоводу (неоцистостомия, операція Боари) від нефрэктомии утримуються. Виключені каверни в нирці чи виключений сегмент нирки підлягають резекції (резекція нирок, каверноэктомия, кавернотомия). Іноді органосохраняющая операція на нирці узгоджується з реконструктивної операцією на мочеточнике.

Нині стало можливим та операції обох тючках — резекції чи кавернотомии обох нирок, нефрэктомия з і каверноэктомия чи резекція з протилежного боку, і навіть органозберігаючі операції на єдиною почке.

Хворі зі зморщеним сечовим міхуром і пузырно-мочеточниковым рефлюксом підлягають реконструктивних оперативним втручанням, кишкової пластиці сечового міхура й сечоводу, різним антирефлюксным оперативним втручанням на сечоводі і сечовому пузыре.

У зв’язку з застосуванням великого арсеналу протитуберкульозних препаратів і органосохраняющих і реконструктивних оперативних втручань останніми роками з’явилася нова категорія хворих на посттуберкулезными захворюваннями органів сечовий системи: хронічним посттуберкулезным пиелонефритом, неспецифічний гідронефрозом, гидрокаликозом, гидроуретером. Зазначені хворі підлягають найчастіше реконструктивних операціям разом із лікуванням препаратами широкого антибактериального спектра. Нерідко проводиться лікування, спрямоване на профілактику ниркової недостатності (анаболические гормони). Іноді доводиться проводити систематичне лікування самої ниркової недостатності (дієта, щадний режим, гормони, диализ).