Профилактика і лікувальна медицина при спайкової хвороби

СИМПТОМИ СПАЙКОВОЇ БОЛЕЗНИ.

Останні 40 років чи триває зростання контингенту хворих із спайкової хворобою, обумовлений щорічним збільшенням кількості оперованих на органах черевної полости.

У доповіді міжнародної статистичної класифікації хвороб, ухваленій у зараз у нашій країні, діагнозу «спаечная хвороба» немає. Відповідно до переліку, є такі нозологические одиниці: черевні спайки, спайки з кишкової непролазністю, спайки жіночого таза, чоловічого таза, кишечника, шлунка та др.

У нашій країні медичній практиці вживають термін «спаечная хвороба», маючи на увазі синдром, обумовлений наявністю спайок в черевної порожнини, які утворилися внаслідок різноманітні причини, і характеризується частими нападами відносної кишкової непроходимости.

Практика показує, що з спайкової хвороби розвиваються найрізноманітніші симптомокомплексы, включаючи больовий синдром, дисфункцію органів, спаечную непроходимость.

Класифікація симптомокомплексов при спайкової болезни:

Клінічні прояви Особенности.

Болючою синдром з дисфункцией органів без нападів непрохідності Спайки і зрощення локалізуються у галузі черевної порожнини: у зоні шлунка, жовчного міхура, дванадцятипалої, тонкої і товстої кишок; зрощення великого сальника з париетальной очеревиною, з тонкою кишкою і його брыжейкой, з органами малого таза; зрощення у зоні илеоцекального кута. Спайки викликають деформацію відповідних органів, сдавление воротаря чи дванадцятипалої кишки, підтягування їх до печінки. Іноді в эпигастральной чи правої клубової області має конгломерат спаек.

Гостра спаечно-динамическая непрохідність (перший напад) Спайками, як одиночними, і множинними (зокрема і плоскостными), вражена переважно тонка кишка (іноді товста), викликаючи численні деформації кишкової трубки, без чи з гаком звуженням її просвета.

Рецидивирующая спаечная непрохідність (повторні напади) І це; зазвичай, протягом тонкої кишки у її деформації є порушення футлярности органу, звуження просвітку. Вище місця звуження є дилатация тонкої кишки.

Обтурационная спаечная непрохідність Спайкою (тяжем) в цілому або частково пережатий просвіток тонкої (рідше товстої) кишки. Спайками може бути деформовані петлі тонкої (рідко товстої) кишки з перегином її під гострим кутом по поперечної чи з подовжньої осі, з гофрированием, із заснуванням шпор, суживающих чи перекрывающих її просвіток. Рідше буває сдавление (компресія) просвітку ззовні спаечно-воспалительным инфильтратом. Вище обструкції відбувається розширення кишки і шлунка, нижче перешкоди — кишка в спавшемся стані. Брижа кишки не здавлена. На місці стискання тяжем трапляється осередковий некроз стінки кишки чи странгуляційна борозна. Осередкові некрози внаслідок порушення мікроциркуляції і приєднання запалення в призводять зашморгах виникають поздно.

Странгуляційна спаечная непрохідність з порушенням кровообігу в брыжейке і кишковій зашморгу У вікні, утвореному сращениями, перетиснута одна чи кілька кишкових петель разом із їхніми брыжейкой. З огляду на спайок може настати заворот одній або кількох петель тонкої (рідко товстої) кишки. У брыжейке пережаты кровоносні судини, і навіть нерви. Іноді спайкою (тяжем) здавлена одна брижа без пережатия просвітку кишки. При сильному сдавлении порушується як венозний, а й артеріальна кровотік. У таких випадках швидко, протягом кількох годин, настає некроз защемленої петли.

Поділ клінічних проявів в хворих з брюшными сращениями на больовий синдром і кишкову непрохідність певною мірою щодо. Захворювання може початися вже з больового синдрому, кому надалі приєднується спаечная кишкова непрохідність. При аналізі виявлено такі співвідношення клінічних симптомокомплексов в хворих зі спайками черевної полости.

Симптомокомплекс Абс. число %.

Болючою синдром з порушенням функцій чи морфології органів 182 32,9%.

Рецидивирующая спаечная непрохідність кишечника 135 24,3%.

Гостра спаечно-динамическая непрохідність кишечника 102 18,3%.

Обтурационная спаечная непрохідність кишечника 90 16,2%.

Странгуляційна спаечная непрохідність кишечника 46 8,3%.

Усього: 555 100%.

Аналіз клінічних спостережень та архівної матеріалу, проведений Р. М. Женчевским, засвідчив таке співвідношення хворих — носіїв спайок черевної порожнини по этиологическому принципу. Післяопераційні зрощення склали 86,5% (449) випадків всієї спайкової патології, зрощення запального походження — 12,3% (64), травматичні зрощення — 0,38% (2) і вроджені зрощення — 0,78% (4).

Характер захворювання і травматичність хірургічного втручання відіграють істотне значення певною мірою виразності післяопераційних спайок черевної порожнини. З іншого боку, важливе значення мають імунобіологічні зміни у організмі больного.

Значна частина осіб є носіями спайок, які виявляються будь-якої клінікою. У частини хворих виникає та чи інша симптоматика. Тонкі механізми виникнення клінічної симптоматики залишаються недостатньо ясными.

У виникненні клінічної симптоматики має значення тип нервової діяльності, поріг больовий чутливості, патоморфологічні чинники: локалізація зрощень в черевної порожнини, наявність хронічного запального процесу у сращениях й у системі шлунково-кишкових гормонів, які регулюють функцію кишкового тракту, зокрема перистальтическую.

Класично (в роки вивчення проблеми «спаечная хвороба») вважалося, що клінічна картина захворювання пов’язані з самими сращениями. Предрасполагающим чинником у виникненні непрохідності кишечника є наявність спайок та поступово наростаючі патоморфологічні зміни у кишкових петлях.

Разрешающими чинниками (пускової поштовх) є несприятливі умови довкілля: фізичне перенапруження, порушення дієти (вживання грубої їжі, переїдання), розвиток кишкової інфекції (энтерит) та інших. З огляду на певних чинників що дозволяє момент викликає посилення чи перекручення перистальтики і призводить до декомпенсації функції кишечника і появі нападу механічної спайкової чи рецидиву спаечно-динамической непрохідності кишечника.

Інший механізм у розвитку непрохідності спостерігається при ранньої післяопераційної спайкової непрохідності, що у тлі перитоніту у перших 21−25 днів після операції. У такій ситуації у більшу частину хворих, по-перше, немає старих, раніше сформованих спайок, по-друге, термін «спаечная непрохідність» застосуємо тут умовно, оскільки які утворилися фибринозные накладення і площинне злипання петель кишечника ще встигли організуватися в сполучну ткань.

Болючою синдром з порушенням функції органів черевної порожнини — саме часте клінічне прояв спайок черевної порожнини. Переважна більшість хворих на на цю патологію лікується у поліклініках, терапевтичних відділеннях й у санаторно-курортних учреждениях.

Інтенсивність болю коливається в межах — від поміркованих до різко виражених кольок. Болі часто бувають постійними, тянущими, ниючими, можуть викликати почуття жару. Типовим вважається посилення болю при трясці, при повороті у ліжку набік, протилежну локалізації спайок, після приймання їжі. Локалізація болю залежить розміщення спайок. При виражених приступообразных чи схваткообразных болях хворі метаються у ліжку, приймають вимушену позу. Виникнення сильних болю може супроводжуватися гурчанням у животі, блювотою, почуттям неотхождения газів і др.

Можна виокремити такі групи клінічних симптомокомплексов:

1. Болючою синдром, що супроводжується дискинезией тонкої кишки. Найбільша і найчисельніша группа.

2. Эпигастральный синдром — за наявності зрощень в эпигастральной області, викликають порушення функцій желудка.

3. Перидуодениты — при сращениях, локализующихся у процесі дванадцятипалої кишки і жовчних шляхів, викликають вторинний дуоденостаз, дискинезию жовчних шляхів, холестаз, гостру дуоденальную непроходимость.

4. Синдром натягнутого сальника — при зрощенні дистальной частини великого сальника.

5. Синдром термінальній петлі — при сращениях і рубцовом процесі стінки термінального відділу клубової кишки і його брыжейки (хронічний мезоилеит), що призводять до деформації і дискінезії тонкої кишки.

6. Периколиты — при сращениях, локализующихся переважно у процесі товстої кишки й викликають її деформацію і порушення функции.

7. Спайки черевної порожнини і кишкові свищи.

8. Абдомінальне криз — при спайках черевної порожнини з удаваної клінічної картиною «гострого живота».

9. Хронічна гіпотонія шлунково-кишкового тракту (синдром «великого живота»).

10. Спайки черевної порожнини і післяопераційні грижі живота.

Після операції у органах черевної порожнини у більшу частину хворих залишається спайковий процесс.

ПОПЕРЕДЖЕННЯ СПАЕК.

Заходи з попередження післяопераційних спайок умовно поділяються втричі групи: запобіжники під час операції, зокрема перитонизация дефектів очеревини; запровадження лікарських засобів і розчинів наприкінці операції, і наступного дня із метою попередження післяопераційного спаечного процесу; своєчасне відновлення перистальтики в післяопераційному периоде.

Нині слід розрізняти такі методи лікування: консервативний, суто оперативний і оперативне втручання у поєднані із противорецидивным лікуванням у найближчому післяопераційному периоде.

З огляду на спаечного процесу у черевної порожнини породжує безліч різноманітних симптомокомплексов: від помірковано вираженого больового синдрому раніше виникнення важких нападів спайкової непрохідності. Орієнтація переважно на консервативне лікування призводить до збільшення летальності і кількості важких інвалідів з рецидивирующей непролазністю кишечника.

Донедавна існувало правило: застосовувати в міру можливості консервативну терапію, а до операції вдаватися лише з життєвим показанням. Нагромаджений практичного досвіду свідчить, що консервативне лікування звичайно носить симптоматический характер, викликає тимчасове поліпшення, але з призводить до рассасыванию наявних зрощень. При помірковано виражених больових синдромах воно буває адекватним, але не можна протиставляти оперативному лечению.

Обнадійливі результати експериментів з використання пролонгованих ферментів і клінічний досвід останніх років свідчать, що оперативний метод разом із противорецидивным лікуванням починає займати важливе місце у лікуванні хворих із сращениями черевної полости.

Найчастіше післяопераційні спайки виникають саме у зоні післяопераційного рубця. Важливий також добір шовного матеріалу. Найбільш виражену запальну реакцію тканин викликають оставляемые в черевної порожнини кетгутовые лигатуры. Це було пов’язано, по-перше, про те, що кетгут просочений йодом і йодидом калію, по-друге, він може надавати алергічну запальну реакцію і наводити до виникнення інфільтратів і спайок. Найбільш інертні і прийнятні сучасні шовные матеріали з полимеров.

Консервативне лікування показано за наявності помірковано вираженого больового синдрому, поєднань болю з дисфункцией однієї з органів черевної порожнини при сращениях черевної порожнини, сочетающихся з хронічним рубцующимся мезоилеитом чи мезосигмоидитом, при рідкісних кишкових кольках і рідко повторюваних приступах спайкової непрохідності. З іншого боку, комплекс консервативного лікування слід проводити при абдоминальных кризи і натомість спайок, приступах спаечно-динамической непрохідності і за посталої хронічної гіпертонії кишкового тракта.

Слід підкреслити, що в окремих хворих важко відразу вибрати метод лікування. Ідеться передусім хворих на вираженим больовим синдромом і рідко повторюваними нападами рецидивирующей спайкової непрохідності кишечника. У разі спочатку доцільно провести консервативне лечение.

З терапевтичних методів лікування найчастіше використовували різноманітних теплові процедури: грязелікування, парафінові й озокеритові аплікації, коржі з глини. Застосовували й різні методи электролечения: електрофорез новокаїну, папаверина, иодида калію, ихтиола, і навіть диатермию, короткохвильову терапію, рентгенотерапію. Найчастіше застосовували електрофорез йодида калію і лидазы.

У наступні роки на лікування хворих із спайками почали застосовувати УЗ-терапию і вплив ультразвуку з лікувальної грязью.

РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Наприклад, коли із стаціонару про остаточному результаті проведеного лікування можна судити кілька років. У зв’язку з цим хворі зі спайкової хворобою підлягають диспансерному спостереженню дільничного терапевта і хірурга поліклініки. Після закінчення лікування та профілактики виписки працювати ряд хворих потребує часовому перекладі полегшений працю терміном на 3—6 міс. Повторні огляди протягом першої року проводять через 2—3 міс. З’ясовують суб'єктивне стан, физикально виключають можливе поява інфільтратів, конгломератів кишкових петель, з’ясовують функцію шлунково-кишкового тракту. У перші 2—3 міс. Наприклад, коли хворий має дотримуватися дієти з виведенням з раціону винограду, кукурудзи і той грубу неуважність і гострої їжі. Надалі дієту поступово розширюють, індивідуально підбирають прийнятні страви куштував і продукти. Основний принцип режиму харчування — не вживати одномоментно великий маси продуктів харчування. Денний раціон страв розподіляють на 4—5-разовый прием.

Якщо спайковий процес черевної порожнини мав системного характеру і обіймав все чи значну частину черевної порожнини або ж були осередки хронічного запального процесу, необхідно проводити повторні реабілітаційні курси лікування, які у проведенні електрофорезу трипсина разом із біостимуляторами. Такі курси лікування проводять у профілакторії, поліклініці через 1−2 міс. після виписки, або якщо спадає необхідність — повторюють вкотре через 6 міс. Нормалізація показників крові, концентрації фібриногену і сиаловых кислот свідчить про загасанні хронічного перитонита.

Наявність супутніх захворювань проведення відповідного комплексного лікування за залученням фахівців. Важливе місце у реабілітації хворих має зайняти санаторно-курортне лікування. Його необхідно здійснювати першу чергу пацієнтам із супутніми захворюваннями. Курортне лікування бажано здійснювати ранні терміни переважно у санаторіях гастроентерологічного профілю (Єсентуки, Железноводск, Трускавець та інших.). Лікування супутніх захворювань нерідко призводить остаточне выздоровлению.

ЛІКУВАЛЬНА ФИЗКУЛЬТУРА.

У комплексі реабілітаційних заходів дуже важливе його місце займає лікувальна гімнастика і своєчасна активізація фізичної рухливості виписаних хворих. Гімнастичні вправи проводять із метою зміцнення черевного преса, підняття тонусу мускулатури порожніх внутрибрюшных органів прокуратури та поліпшення у яких мікроциркуляції. І тому підбирають вправи, що супроводжуються скороченнями м’язів життя й значними перепадами внутрішньочеревного тиску — вправи лежачи, вольові скорочення м’язів черевного преса з глибоким брюшно-диафрагмальным диханням. До комплексу гімнастичних вправ додають масаж черевної стінки. Раціонально поєднання гімнастичних вправ з одночасним самомассажем черевної стенки.

Спайковий процес черевної порожнини може обтяжувати протягом хвороб резецированного шлунка. Реабілітація цих хворих буває особливо складної. Комплексну терапію вони мають здійснювати стаціонарі гастроентерологічного профілю, потім у санаторії. Їм індивідуально підбирають дієту, медикаментозну терапію. Цих хворих найчастіше доводиться переводити в инвалидность.

Окрему групу становлять особи, які мають захворювання виникло і натомість патології центральної нервової системи (шизофренія, епілепсія, сегментарне випадання іннервації у зв’язку з патологією спинного мозку). У реабілітації цих хворих активна суд має приймати невропатолог. Відновлення проведення імпульсів по проводять шляхах спинного мозку і регулюючої функції вегетативної нервової системи може призвести до відновленню активної функції внутрибрюшных органів. Багаторазові операції, звикання до наркотичним засобам, порушують функцію як вегетативної нервової системи, і шлунково-кишкових гормонів. Тільки тривала консервативна терапія разом із дієтою поступово відновлює функцію кишкового тракта.

Комплекс вправ лікувальної гімнастики для хворих із спайкової хворобою під час реабилитации.

1. Лежачи на спині, руки на животі, виконувати брюшно-диафрагмальное подих: під час вдиху гранично вип’ячувати передню черевну стінку, під час видиху — втягувати, придавлюючи згори кистями.

2. Лежачи на спині, руки вздовж тіла. На видиху згинати ноги в тазостегнових суглобах. На вдиху — розгинати до вихідного положения.

3. Лежачи на спині. На видиху підтягти ноги до живота, обійняти їх руками. На вдиху — розігнути у початковий положение.

4. Лежачи на спині. На видиху зігнути обидві ноги і допомоги рук підтягти їх до грудях. На вдиху — повернутися до вихідне положение.

5. Лежачи на спині завести руки під голову, зігнути ноги в колінах. На видиху намагатися сісти, на вдиху — повернутися до вихідне положение.

6. Лежачи на спині зігнути ноги в колінах, руки вздовж тіла. На видиху піднімати таз, втягувати живіт. На вдиху — повернутися до вихідне положение.

7. Лежачи на спині, руки під голову, ноги прямі. На видиху намагатися сісти. На вдиху — повернутися до вихідне положение.

8. Лежачи на спині, руки розведені убік, ноги підтягнуті і зігнуті в колінах. На видиху двічі нахиляти зігнуті ноги вліво. На вдиху — повернутися до початкове положення. І це в праву сторону.

9. Лежачи на спині, руки вздовж тіла. На видиху сісти. На вдиху повернутися до вихідне положение.

10. Сидячи на стільці. На вдиху розвести руки убік. На видиху обхопити руками коліно і підтягти його до животу.

11. Сидячи на стільці, виконувати брюшно-диафрагмальное подих. На вдиху вип’ячувати черевну стінку. На видиху — глибоко втягувати її, виробляючи массирующее рух пензлями рук справа налево.

12. Стоячи, руки вперед. По черзі згинати ноги в тазостегнових суглобах, не згинаючи в коленных.

13.

1. Блінов Н.І. Спаечная хвороба, її профілактика і лікування. Л., Медицина, 1968. — 168 с.

2. Женчевский Р. А. Спаечная хвороба. М., Медицина, 1989. — 192 с.

3. Торопов Ю. Ю. Віддалені результати оперативного лікування гострої спайкової непрохідності // Хірургія, 1978, № 3. з. 55−59.

4. Хамдаков Х. Х., Сабиров Б. У. Лікування спайкової непрохідності // Хірургія, 1981,№ 8. з. 27−29.

5. Чухриенко Д. П. Спаечная хвороба. До., Здоров’я, 1972. — 215 с.