Патогенез ВПЛ. 
Папіломавірусна інфекція у жінок

Віруси папіломи людини відносяться до антропонозних збудників — відповідно, передача їх можлива тільки від людини до людини. Встановлена здатність вірусів зберігатися певний час в відшелушених клітинах шкіри. Таким чином для деяких захворювань, обумовлених вірусом папіломи людини (бородавки), можливий контактно-побутовий шлях передачі інфекції, реалізований при наявності мікро ушкоджень епітелію. Описано інфікування через хірургічний інструментарій. Медперсонал може інфікуватися ВПЛ під час лазерної деструкції генітальних бородавок, вдихаючи дим що утворюється.

Основним шляхом зараження ВПЛ є статевий шлях передачі інфекції (з урахуванням анального сексу і орально-генітальних контактів). При цьому слід враховувати, що резервуаром ВПЛ можуть служити уретра, насінна рідина і передміхурова залоза. Передача ВПЛ під час розродження через природні статеві шляхи відбувається шляхом аспірації вагінального вмісту, що може призвести до виникнення респіраторного (ларингиального) папиломатоза і шкірних уражень у немовлят. При цьому інфекція протягом багатьох років може персистувати в клітинах слизової оболонки рота дитини і бути причиною рецидивуючого респіраторного папиломатоза гортані. Описані випадки респіраторного папиломатоза гортані у дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, що свідчить про можливість трансплацентарної передачі інфекції [2,3].

Інкубаційний період при папіломавіруснїй інфекції може тривати від 2-х місяців до 2−10 років. Приховане (латентне) протікання є характерним для папіломавірусної інфекції. Інфікування людини може відбуватися як одним, так і декількома типами ВПЛ. Різні екзогенні та ендогенні фактори можуть сприяти активації вірусу. Вплив тригерних факторів призводить до посиленого розмноження вірусу, при цьому хвороба переходить у стадію продуктивної інфекції, при якій розвиваються клінічні прояви. У деяких ситуаціях (до 30%) протягом 6−12 місяців відбувається самовільна елімінація вірусу і вилікування. В інших випадках спостерігається тривалий рецидивуючий перебіг, при якому можливий розвиток інтраепітеліальної неоплазії і ракового процеса (характрно для типів ВПЛ, що володіють високою трансформуючою активністю по відношенню до епітеліальних клітин).

Як встановлено, генитальная ВПЛ-інфекція має високу контагіозність і отримується під час перших декількох статевих контактів. Зараження при одноразовому статевому акті відбувається приблизно в 60% випадків. Серед осіб, що живуть активним статевим життям, особливо у віці до 30 років, ВПЛ-інфекція з однаковою частотою вражає і чоловіків і жінок [15]. У той же час найбільш серйозні ураження вона викликає у жінок. Так, за даними ВООЗ, у світі щорічно фіксується близько 600 тис. випадків раку шийки матки. Незважаючи на проведену терапію, у 45−55% хворих спостерігається несприятливий результат [16].

Володіючи високою специфічністю, різні типи ВПЛ викликають різні ураження шкіри і слизових оболонок. У таблиці 1 наведені типи ВПЛ, що зустрічаються при різних захворюваннях.

Спектр клінічних проявів генітальної ВПЛ-інфекції варіює від субклінічних ознак до раку шийки матки. В даний час описано декілька варіантів перебігу хвороби:

Таблиця 1. Типи ВПЛ, виявлені при різних ураженнях шкіри і слизових оболонок [15].

• 1. Латентний перебіг визначається як персистенція папілома віруcу в базальному шарі епітелію. При цьому вірус знаходиться в епісомальній формі і не призводить до патологічних змін в клітинах. Латентний перебіг інфекції характеризується відсутністю клінічних проявів, кольпоскопічною, цитологічною та гістологічною нормою. Наявність ВПЛ-інфекції визначається ДНК-методами (ПЛР).
• 2. Продуктивна інфекція передбачає клінічні прояви інфекції (папіломи, бородавки, кондиломи). При цьому вірус, існуючий в епісомальній формі, копіюється в заражених клітинах. Одночасно відбувається посилене розмноження клітин базального шару епітелію, що веде до прогресуючої інфекції і появі вегетації. Клінічно продуктивна інфекція визначається як бородавки або папіломи. Вірус виявляється методом ПЛР. При гістологічному дослідженні визначаються явища гіперкератозу [10].
• 3. Дисплазія (неоплазія) розвивається при інтеграції ДНК вірусу в геном клітини. При неоплазії відбуваються зміни в структур епітеліальних клітин (койлоцитоз). Койлоцитоз розвивається в поверхневих шарах епітелію. Ядро клітини стає неправильної форми і набуває гіперхромного забарвлення. При цитологічному дослідженні в цитоплазмі з’являються вакуолі. Найбільш часто ураження локалізуються в перехідній зоні шийки матки. На стику багатошарового плоского і циліндричного епітелію базальні клітини, чутливі до вірусної інфекції, знаходяться в безпосередній близькості до поверхневих шарів, що полегшує контакт з вірусом при інфікуванні. ВПЛ-інфекція підтверджується при гістологічному обстеженні та кольпоскопії.
• 4. У разі карциноми інвазивної пухлини вірус у клітині існує в інтегрованій формі. При цьому виявляються зміни, «атипові» клітини, що свідчать про злоякісність процесу. Найбільш часта локалізація — перехідна зона шейки матки. Виявляється при кольпоскопічному і гістологічному дослідженні.

У клінічній практиці за своєю трансформуючою активністю по відношенню до епітеліальних клітин всі відомі папілома віруси розділені на дві основні групи [17].

Папілома вірус низького онкогенного ризику (в основному ВПЛ 1, 2, 3, 5, 6, 11, 30, 40, 42, 43, 44, 53, 61).

Папілома вірус високого онкогенного ризику (ВПЛ 16, 18, 31, 33, 35 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Перелік типів ВПЛ високого онкогенного ризику розширюється за рахунок уточнення будови ДНК і появи нових типів проміжного ризику. Решта типів не включені в класифікацію, оскільки чітко не простежується їх явна приналежність до однієї з цих груп.

Папілома вірусна інфекція, обумовлена вірусами низького онкогенного ризику, найбільш часто проявляє себе продуктивною формою інфекції.

Вульгарні бородавки (Common warts) обумовлені папілома вірусом 2 типу. Шлях передачі інфекції - контактно побутовий. Інфекція виникає найбільш часто в дитячому та підлітковому віці. Вульгарні бородавки являють собою епідермальні папули сіро-бурого кольору з характерними сосочковими розростаннями із зроговінням і «бородавчастою» поверхнею. Найбільш часто вульгарні бородавки локалізуються на тильній поверхні кистей і пальцях рук [18].

Плоскі бородавки (Plane warts) обумовлені папілома вірусом 3 та 5 типу. Плоскі бородавки являють собою вузлики до 3−5мм в діаметрі з плоскою поверхнею. Найбільш часта локалізація — обличчя і тильна поверхня кистей рук. Інфекція виникає переважно в підлітковому віці (юнацькі бородавки).

Підошовні бородавки (Plantare warts) зумовлені папілома вірусом 1 типу. Являють собою потовщення рогового шару епітелію величиною 8−5 мм, іноді неправильної форми, при натисканні болючі. Развиваються в місцях тиску взуттям.

Гострі кондиломи (Condilomata acuminata) зумовлені папілома вірусом 6, 11 типу. Основний шлях передачі статевий. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (МКБ), гострі кондиломи віднесені до інфекцій, що передаються статевим шляхом [19]. Гострі кондиломи визначаються як освіти м’якої консистенції, мають дольчасту будова, що формою нагадують «кольорову капусту «. Зазвичай розташовані на вузькій основі («ніжці»). Найбільш часта локалізація у чоловіків — крайня плоть, вінцева борозна голівки статевого члена, у жінок — присінок піхви, малі та великі статеві губи, область заднього проходу. Описано декілька різновидів гострих кондилом.

Так звані кератотичні бородавки являють собою себорейний кератоз, що нагадує за структурою «кольорову капусту». Найбільш часта локалізація у жінок — великі статеві губи, у чоловіків — тіло статевого члена і мошонка.

Папульозні бородавки куполообразно підняті над поверхнею шкіри і досягають у діаметрі 1−4 мм, мають гладку поверхню червоно-бурого кольору.

Кондилома Бушко-Левенштейна являє собою гігантську кондилому. Дана патологія найбільш часто розвивається на фоні зниженого імунітету. У гінікологічній практиці зустрічається при вагітності.

Папіломи шийки матки часто поєднуються з генітальними кондиломами. Клінічно виділяють наступні:

Екзофітні папіломи (кондиломи) структурно аналогічні аногенітальним кондиломам. При гістологічному дослідженні виявляеться койлоцитоз, іноді цервікальні інтраепіальні неоплазії І, ІІ ступеня.

Ендофітні папіломи (плоскі кондиломи) локалізуються в товщі епітелію, діагностуються при кольпоскопічному дослідженні. Ендофітні папіломи схильні до озлоякіснення. Злоякісна трансформація розвивається у 4−10% жінок протягом 3−5 років [20].

Для папілома вірусної інфекції, зумовленої ВПЛ високого ризику, характерний розвиток бовеноідного папульозу і плоскоклітинної інтраепітеліальної неоплазій шийки матки [21].

Бовеноідний папульоз (Bowenoid papulosis) може бути зумовлений ВПЛ 16, 18, 31, 35, 39, 42 48, 51, 54 типу. Найбільш часто він клінічно проявляється куполоподібними та плоскими папулами. Іноді плями з гладкою або оксамитовою поверхнею. в очагах ураження слизової елементи набувають сірувато-білий колір з коричневим або помаранчево-червоним відтінком. У вогнищах ураження, що розташовуються на шкірі, елементи мають колір від попелясто-сірого до коричнево-чорного. Бовеноідний папулез описаний у осіб, що мають безліч статевих партнерів, що може свідчити про статеві шляхи передачі інфекції. Перебіг захворювання зазвичай доброякісний, тенденція до інвазивного росту відзначається рідко.

Легка неоплазія шийки матки LSIL (Low grade Squamous Intraepithelial Lesions), цервікальна інтраепітеліальна неоплазія та ВПЛ-індуковані морфологічні зміни (койлоцитоз), помірна неоплазія шийки матки HSIL (High grade Squamous Intraepithelial Lesions), CIN-II, виражена неоплазія або інтраепітеліальний рак (in situ) CIN-III, рак шийки матки (плоско клітинна карцинома, Cervical cancer) — форми перебігу інфекційного процесу, які діагностується при кольпоскопічному і (або) гістологічному дослідженні.