Вступ. 
Перебіг і тактика ведення хворих з фібриляцією передсердь

Серед порушень серцевого ритму, які трапляються у практиці лікаря, фібриляція передсердь (ФП) виділяється різноманітністю варіантів перебігу, які, у свою чергу, визначають суттєві особливості ведення хворих. В узгоджених національних і міжнародних стандартах детально викладено основні принципи ведення хворих з ФП — найпоширенішої з існуючих тахіаритмій і найчастішої причини госпіталізацій пацієнтів з аритміями серця. Утім, реальна клінічна практика надто часто виходить за межі опублікованих настанов. Вона постійно змушує шукати відповідь на суперечливі питання вибору стратегії лікування. У чому полягає найбільша небезпека ФП і як її зменшити? Чи варто взагалі розглядати пріоритетом лікування ФП усунення самої аритмії? Чи можливо поліпшити якість життя хворих з ФП? Наскільки важливо враховувати при веденні хворих супутні захворювання та стани? Урешті-решт, чи має сенс відновлення та збереження синусового ритму серця? Для відповіді на ці запитання спробуємо визначити найважливіші фактори, які впливають на тактику лікування хворих з ФП у клінічній практиці.

Клінічні форми фібриляції передсердь

У рекомендаціях Американської асоціації серця, Американської колегії кардіологів і Європейського товариства кардіологів (2006) фібриляцію передсердь визначають як «суправентрикулярну тахіаритмію, яка характеризується некоординованою активацією передсердь з погіршенням унаслідок цього їх механічної функції. На ЕКГ замість стійких зубців Р реєструють швидкі осциляції або фібриляторні хвилі f, змінні за розмірами, формою, часом виникнення і асоційовані з нерегулярною, часто швидкою відповіддю шлуночків за інтактного атріовентрикулярного проведення імпульсів» .

Сучасна класифікація клінічних форм ФП, запропонована видатним англійським дослідником у галузі аритмології John Camm, сформувалася наприкінці 1990;х років і є принципово важливою «точкою відліку» при визначенні стратегії ведення хворих. Насамперед у клінічній практиці важливо відрізняти вперше виявлений епізод і зворотні (у разі появи другого і наступних епізодів) форми ФП. У багатьох випадках перший у житті епізод ФП є достатньою підставою для госпіталізації, передусім, з метою своєчасного виявлення фонового захворювання серця і/або небезпечних для життя екстракардіальних причин ФП. Перший у житті епізод потенційно здатний трансформуватися в одну з трьох основних клінічних форм: пароксизмальну, персистуючу чи постійну ФП. Пароксизми ФП звичайно самостійно припиняються протягом 48 годин, але інколи можуть тривати до 7 днів. Якщо епізод ФП триває понад 7 днів, її називають персистуючою. У цьому випадку можна здійснити медикаментозну або електричну кардіоверсію. За наявності протипоказань або неможливості відновлення синусового ритму серця ФП є постійною (перманентною).

Очевидно, передбачити клінічний перебіг ФП від моменту виникнення першого нападу порушення ритму можна не завжди. Але слід зважати на те, що прогресування захворювання асоціюється з домінуванням різних аспектів патогенезу. Зокрема, пароксизмальну форму ФП позначають як «тригер-залежну», оскільки вона сильно пов’язана із впливом пускових факторів: частої передсердної екстрасистолії за механізмом патологічного автоматизму, парасимпатичною активацією, фізичними або психоемоційними стресами тощо. Відповідно, пошук та подальше усунення можливих тригерів є одним із ключових завдань ведення хворих.

Стійкий (персистуючий) епізод ФП асоціюється з прогресуючими електрофізіологічними змінами у передсердях. У міру збільшення тривалості ФП прогресивно зменшується рефрактерний період передсердь, збільшується кількість та зменшуються розміри кіл «мікроріентрі», менш організованою стає активність передсердь. З огляду на це при збільшенні тривалості епізоду ФП досягнути відновлення синусового ритму стає дедалі тяжче. Крім того, із плином часу звичайно збільшується частота пароксизмів ФП, нерідко відбувається трансформація у персистуючу і постійну форми ФП. Персистуюча ФП асоціюється також із збільшенням небезпеки тромбоутворення, яке може призвести до емболії вже після відновлення синусового ритму. Виділення персистуючої ФП в окрему клінічну форму має безпосередні наслідки для визначення оптимального лікування. Якщо епізод ФП триває понад 48 годин і немає протипоказань, доцільно почати антикоагулянтну терапію варфарином або прямими антикоагулянтами. Часова межа 7 днів характеризує термін, після якого спонтанна кардіоверсія малоймовірна, а очікувана ефективність медикаментозної кардіоверсії низька. У цьому випадку нерідко виникає потреба в електричній кардіоверсії.

Постійну форму ФП вважають «субстрат-залежною», оскільки вона поєднується з дилятацією порожнини передсердь, прогресуючим фіброзуванням міокарда та підвищеною небезпекою виникнення серцевої недостатності. У випадку, коли ФП триває більше одного року, синусовий ритм не відновлюють.

Інколи ФП виявляють випадково, при зверненні за допомогою з огляду на інші причини. У цьому випадку потрібно уточнити, чи реєстрували ФП раніше. Якщо давність ФП невідома, симптоми незначні і гемодинаміка істотно не порушена, відновлення синусового ритму серця недоцільне.