Проблеми та обмеження фіскальної стійкості систем охорони здоров"я

Сучасні засади функціонування глобальної економічної системи та кризові тенденції на фінансових ринках змінюють вектори та детермінанти розвитку більшості економік світу, а також актуалізують пошук нових механізмів забезпечення довгострокової стійкості сфери державних фінансів. В таких умовах виникає необхідність дослідження основних ризиків та обмежень для довгострокової стійкості державних фінансів. Одним із проблемних аспектів забезпечення такої стійкості у довгостроковій перспективі для переважної більшості країн світу є стала тенденція до зростання державних витрат на фінансування системи охорони здоров’я, що спостерігається протягом останніх декількох десятиліть.

Очікується, що витрати на охорону здоров’я будуть зростати протягом наступних декількох десятиліть швидкими темпами, як в країнах із домінуючим бюджетним фінансування медичної галузі, так і зі страховим механізмом [9]. Зважаючи на це, постає питання про необхідність розробки стратегій «раннього попередження», які спрямовані на подолання потенційних ризиків та обмежень стійкості системи державних фінансів, що можуть виникати під тиском зростання державних витрат на охорону здоров’я в довгостроковій перспективі.

Аналіз останніх наукових досліджень. Проблеми стійкості систем державних фінансів в Україні досліджуються в наукових працях І Луніної, Т. Єфименко, Т. Богдан, Т. Бондарук, В. Кудряшова, І. Богдана та інших науковців. Разом з тим, проблемам впливу стрімкого зростання витрат на охорону здоров’я та його чинників на охорону здоров’я приділено недостатньо уваги українськими науковцями.

Серед зарубіжних напрацювань на окреслену тематику найбільш повні та системні дослідження проведені такими міжнародними організаціями як: ВООЗ[1], МВФ, OECР[5], Європейською комісією[9], Світовим економічним форумом[11] та іншими. Проблеми фіскального дисбалансу, спричинені зростанням витрат на охорону здоров’я визначаються серед найважливіших сучасних глобальних загроз та постають серед пріоритетних цілей державного розвитку і безпеки таких країн як США, Канада, Японія, країн ЄС, Австралія, Китай та ін. Емпіричні дослідження представлені також в роботах таких науковців: Бирч С., Томсон С., Кутцин Дж., Хішоу О., Медеаріс А., Лічетта М., Жаворонков А., Стельмач М.

Постановка завдання. Метою статті є визначення основних проблем та потенційних обмежень, що спричиняють зростання витрат на охорону здоров’я та знижують фіскальну стійкість в довгостроковій перспективі.

Результати. Поява на порядку денному сучасних держав завдання щодо забезпечення фіскальної стійкості систем охорони здоров’я, обумовлені зміною фіскального простору, викликаного з одного боку стрімким зростанням державних видатків на охорону здоров’я та соціальне забезпечення, з іншого — зменшенням надходжень до державного бюджету, спричиненими трансформацією демографічних структур та зменшенням кількості економічно активного населення.

Сьогодні, довгострокові демографічні зміни визнаються як ризик для сталого розвитку розвинутих країн та країн, що розвиваються[2]. Відбувається глобальний процес демографічного зрушення у бік старіння населення та збільшення частки осіб старшого віку, що у сою чергу змінює кількість працюючого населення на одного пенсіонера.

За прогнозами ООН найближчі 40 років частка людей старше 60 років у світі в цілому збільшиться майже вдвічі: у 2013 році частка людей старшого віку становила 11,7%, а до 2050 року вона досягне 21,1% світового населення[5]. Очікується, що зменшення частки робочої сили в поєднанні зі зростаючим коефіцієнтом залежності від старіння населення негативно позначаться на податкових надходженнях та стане причиною зростання державних витрат на соціальні цілі. Це може загрожувати потенціалу урядів цих країн щодо стабільності фінансування систем соціального забезпечення та надання інших суспільних благ.

Зростання витрат на охорону здоров’я відбувається у багатьох країнах світу незалежно від обраної моделі фінансування та організації системи охорони здоров’я (рис. 1).

На діаграмі представлено динаміку витрат на охорону здоров’я за період з 1996 — 2015рр. у країнах з домінуючим механізмом бюджетного фінансування галузі (наприклад, Велика Британія), а також у країнах зі страховим механізмом фінансування охорони здоров’я (наприклад, Німеччина, Франція).

Найвищі темпи зростання витрат на фінансування охорони здоров’я за досліджуваний період спостерігалися у США, які мають домінуючий механізм фінансування галузі - приватне медичне страхування. У 2015 році такі витрати складали 17,8% (3,2 трлн. дол. США), а державні витрати на фінансування охорони здоров’я у США складали 8,4% ВВП[7].

Рисунок 1. Динаміка фінансування систем охорони здоров’я в окремих країнах світу у 1996 — 2015 рр. (загальні витрати на охорону здоров’я у % до ВВП). Джерело: [6,7].

За визначенням ВООЗ, механізм впливу стрімкої зміни витрат охорони здоров’я на фіскальну стійкість реалізується такими способами[10]:

• 1) зростання витрат на охорону здоров’я, обумовлене факторами, які впливають на попит та пропозицію послуг охорони здоров’я. До них належать: медичний технологічний прогрес; зміни демографічної структури та старіння населення; зміна очікувань споживачів медичних послуг;
• 2) обмеження фінансових ресурсів, які суспільство готове спрямовувати на фінансування медичної галузі, що обумовлено зменшенням економічно активного населення в демографічній структурі в довгостроковій перспективі та, як наслідок, зменшення платників податків та страхових внесків;
• 3) зростання витрат на охорону здоров’я як частки ВВП. Експерти МВФ та урядових установ багатьох країн світу висловлюють застереження, що якщо такі витрати зростають більш швидше, ніж витрати в інших секторах економіки та починають «споживати» все більшу частину ВВП, то в певний момент часу необхідність виконання зобов’язань «витиснять» пріоритетні державні витрати, що сприяють зростанню добробуту.

Переважна більшість досліджень міжнародних та урядових організацій, дозволяють зазначити, що витрати на охорону здоров’я будуть зростати більш високими темпами, ніж ВВП в довгостроковій перспективі:

• — у сценарних дослідженнях ОЕСР (2013, 2015) вартісного тиску на медичну галузь визначено, що витрати на охорону здоров’я зростатимуть приблизно на 6% ВВП у період між 2010 та 2060 рр., що спричинено перш за все демографічними змінами в суспільстві[5].
• — за прогнозами МВФ (2010, 2012) витрати на охорону здоров’я збільшаться на 8,2% ВВП у період між 2010 та 2050 рр. Основними чинниками такого зростання визначено старіння населення та поширення впровадження нових медичних технологій[11].
• — в доповіді Європейської комісії з проблем старіння (2015 рік) прогнозується, що витрати на охорону здоров’я будуть зростати швидше, ніж ВВП в довгостроковій перспективі (однак тільки близько 3 відсотка ВВП в період між 2020 та 2060 рр.)[9].

Системні дослідження впливу драйверів розвитку системи охорони здоров’я на фіскальну стійкість та зміни фіскального простору в довгостроковій перспективі здійснюється Бюджетним офісом Конгресу США. Так, проведений аналіз впливу драйверів довгострокових витрат на охорону здоров’я доводить, що загальні витрати на охорону здоров’я у США зростуть на 4% ВВП в період з 2016 року до 2046.

Демографічні чинники, збільшення загального рівня доходу, медичний прогрес та поширення медичного страхування визначено основними драйверами такого зростання.

Демографічні зміни структури населення стануть причиною суттєвого зростання кількості отримувачів державної програми медичного страхування бідного населення «Medicare», а також бенефіціарів державної програми медичного страхування осіб старшого віку (65 +) «Medicaid» [10].

Існують три основні теоретичних підходи про взаємозв'язок збільшення довголіття, старіння населення, захворюваності та фіскальної стійкості системи охорони здоров’я[3,4]:

• — теорія «розширення захворювання» передбачає, що збільшення очікуваної тривалості життя як правило, пов’язано з великою кількістю років, проведених населенням в умовах поганого здоров’я, збільшення кількості населення з хронічними захворюваннями та мультиморбідності. Такі тенденції обумовлюватимуть різке зростанні витрат на медичну галузь та збільшенням фіскальних дисбалансів[2];
• — теорія «компресії захворювання» стверджує, що збільшення очікуваної тривалості життя передбачає більшу кількість років, проведених в кращому стані здоров’я. Наприклад, нові медичні технології можуть підвищити ефективність вторинної профілактики в уповільненні прогресування хронічних захворювань та запобігання інвалідізації населення. Такі тенденції підвищать тривалість перебування на етапі робочої сили, збільшать кількість економічно активного населення в країні та як наслідок забезпечать підвищення фіскальної стабільності населення;
• — теорія динамічної рівноваги передбачає, що роки поганого здоров’я будуть зростати, але і тяжкість захворювання буде знижуватись. Залежно від відносної сили різних ефектів, це може мати низхідний тиск на витрати на охорону здоров’я та фіскальну стійкість.

Більшість емпіричних досліджень, які досліджують сукупний вплив ВПНМТ на витрати на охорону здоров’я, були проведені у США[8]. Основним висновком таких досліджень стали висновки про те, що приблизно третина зростання витрат на охорону здоров’я обумовлена недемографічними факторами та спричинена ВПНМТ. У роботах науковців зі США обґрунтовано також існування суттєвого позитивного впливу медичного прогресу для збільшення активного довголіття на економічне зростання, фіскальну стійкість, зменшення дефіциту медичного страхування та соціального забезпечення, зменшення державного боргу[12]. Узагальнюючи досліджені методичні підходи до оцінки визначеного позитивного впливу медичного прогресу, зазначимо, що він здійснюється за такими механізмами: здоров’я демографічний фінансування медичний.

• — впровадження та поширення нових медичних технологій (ВПНМТ) з метою зменшення смертності та захворюваності населення у віковій категорії до року (п'яти років) та як наслідок суттєве збільшення частки економічно-активного населення в майбутньому;
• — ВПНМТ з метою зменшення смертності та захворюваності (наприклад, серцево-судинних захворювань, онкологічних) на етапі перебування населення в періоді робочої сили та збільшення їх очікуваної тривалості здорового життя без інвалідності;
• — ВПНМТ з метою зменшення смертності та захворюваності літніх людей та їх залучення до економічно активної діяльності без примусового підвищення пенсійного віку.

Отже, вплив нових або кращих технологій може привести до поліпшення очікуваної тривалості здорового життя, але, на відміну від інших галузей, технологічні інновації в секторі охорони здоров’я, як правило, знижують витрати, однак не знижують вартість.

Зростання витрат на охорону здоров’я, як правило, відбувається вищими темпами ніж економічне зростання в більшості країн ОЕСР. Це обумовлює зниження рівня фіскальної стійкості, оскільки державні кошти складають близько 75% загальних витрат на охорону здоров’я в країнах ОЕСР[5].

Реалізація заходів, спрямованих на контроль зростання бюджетних витрат на медичну галузь зазвичай викликає складнощі. Охорона здоров’я сприймається населенням як високо пріоритетна сфера. Однак, велика кількість зацікавлених сторін (таких як населення, постачальники послуг та інші бюрократичні та адміністративні посередники) втручаються між бенефіціаром охорони здоров’я та державними установами, які його фінансують, що може пом’якшити контроль за темпами зростання витрат на охорону здоров’я[4].

Отже, з метою формування компромісного механізму між цілями системи охорони здоров’я та необхідністю підтримки фіскальної стабільності, в багатьох країнах впроваджують систему заходів (рисунок2).

Рисунок 2. Схема заходів, спрямованих на забезпечення фіскальної стабільності системи охорони здоров’я. Джерело: [5].

В умовах реформування механізму фінансування охорони здоров’я в Україні у 2017 р. необхідність забезпечення фіскальної стабільності системи охорони здоров’я стає особливо нагальною не лише на поточний момент, а й на довгострокову перспективу. Така актуальність може бути також підтверджена частково такими фактами:

• — за даними Державної служби статистики України та за прогнозом Інституту демографії та соціальних досліджень НАН України кількість платників внесків до 2061 року в Україні зменшиться на 25%, а кількість отримувачів пенсій зросте на 10%;
• — витрати зведеного бюджету України на фінансування системи охорони здоров’я також мали сталу тенденцію до зростання та склали у 2016 році 7,2% державних видатків (60,55 млрд.грн.).

Рисунок 3. Динаміка темпів зростання витрат зведеного бюджету України та темпів зростання ВВП, 2002; 2016 р. (2002 р. — базовий).

Джерело: Побудовано автором за даними Міністерства фінансів України

Як наведено на рисунку 3, зростання витрат зведеного бюджету України на фінансування системи охорони здоров’я відбувалось з 2002 по 2016 р.р. вищими темпами ніж зростання ВВП (рисунок 3), що свідчить про невідповідність діючої моделі управління та фінансування галузі фактичному потенціалу функціонування економіки України. Втім, як було зазначено вище такий стан речей не є унікальним, а в Україні спостерігаються схожі з країнами ЄС процеси.

Тож, для України одним із стратегічних напрямів державної політики стає трансформація системи державних фінансів, яка має бути зорієнтована на забезпечення їх довгострокової стійкості, у тому числі, шляхом підвищення ефективності використання фінансових ресурсів держави, а також оптимізації управління бюджетними видатками, спрямованими на фінансування системи охорони здоров’я.

Висновки. Отже, як для розвинутих країн світу, так і для країн що розвиваються сьогодні надзвичайно актуальними є питання забезпечення стійкості системи державних фінансів з урахуванням стрімкого зростання витрат на охорону здоров’я, що обумовлено демографічними зрушеннями у бік старіння населення та зменшення економічно-активного населення, поширенням медичних технологій та збільшенням попиту та медичні послуги. В Україні сьогодні існує необхідність опрацювання нових підходів до управління витратами на фінансування охорони здоров’я з метою забезпечення стійкості державних фінансів, а також визначення їх як пріоритетні. Зокрема, існує потреба:

• — розробка моделі оцінки довгострокового впливу впровадження нових медичних технологій та поширення медичного прогресу, зміни демографічної структури населення та зростання активного довголіття на фіскальну стійкість в Україні;
• — визначення основних нових детермінант фіскального простору та сценаріїв довгострокового впливу зміни демографічної структури населення, впровадження нових медичних технологій на фіскальну стійкість в Україні;
• — визначення переваг та неявних викликів в довгостроковій перспективі для різних галузей економіки України ;
• — розробки стратегій «раннього попередження», які спрямовані на подолання потенційних ризиків та обмежень стійкості системи державних фінансів, що можуть виникати під тиском зростання державних витрат на охорону здоров’я в довгостроковій перспективі.
• — обґрунтування стратегічних напрямів адаптації моделі фінансування системи охорони здоров’я та соціального захисту населення в контексті забезпечення довгострокової стійкості системи державних фінансів.

Література

• 1. Томсон С., Фубистьер Т, Кутцин Дж. и др. К вопросу о финансовой устойчивости в системах здравоохранения. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/76 042/E93058R.pdf
• 2. Barua B., Palacios M. The Sustainability of Health Care Spending in Canada. URL: https://www.fraserinstitute.org/studies/sustainability-of-health-care-spending-in-canada-2017
• 3. Birch S. Improving the Fiscal and Political Sustainability of Health Systems through Integrated Population Needs-Based Planning. London: Office of Health Economics. URL: https://www.ohe.org/system/files/private/publications/415%20-%20Improving%20fiscal%20and%20political%20sustainability%20of%20health%20systems.pdf?download=1
• 4. Charlesworth A. Fiscal sustainability and health care in the United Kingdom. Eurohealth incorporating Euro Observer. — 2013. — Vol.19. — No.2. — P. 36−39. URL: https://svenericbergman.files.wordpress.com/2013/06/charlesworth-fiscal-sustainibility-fiscal-sustainibility-and-health-care-in-uk-eurohealth_volume₁₉_issue₂.pdf
• 5. Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives. (2015). URL: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/fiscal-sustainability-of-health-systems_9 789 264 233 386-en
• 6. General government expenditure by function. (2017). URL: http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show._do?dataset=gov_a_exp&lang=en (Accessed 15 November 2017).
• 7. Global Health Expenditure Database. URL: http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en (Accessed 15 November 2017).
• 8. Hishow O., Medearis A. Narrowing the Sustainability Gap of EU and US Health Care Spending. Working Papers. — 2010. URL: https://www.swp-berlin.org/fileadmin/contents/products/arbeitspapiere/HealthDebt_EU_USA_formatiert_neu_KS.pdf
• 9. Joint Report on Health Care and Long-Term Care Systems & Fiscal Sustainability. — European Commission. (2016). URL: http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/
• 10. .Licchetta M., Stelmach M. Fiscal sustainability and public spending on health. 2016. URL: http://budgetresponsibility.org.uk/docs/dlm_uploads/Health-FSAP.pdf
• 11. The Financial Sustainability of Health Systems A Case for Change World Economic Forum World Economic Forum. (2012) URL: http://www3.weforum.org/docs/WEF_HE_SustainabilityHealthSystems_Report_2012.pdf
• 12. Zhavoronkov A. Evaluating the impact of recent advances in biomedical sciences and the possible mortality decreases on the future of health care and Social Security in the United States //Pensions: An International Journal. — 2012. — Volume 17. — р. 241−251. URL: http://link.springer.com/article/10.1057/pm.2012.28