Исследование функцій органів дихання

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦІЙ ОРГАНІВ ДЫХАНИЯ

ПЛАН.

1. Лабораторні і інструментальні методи исследования:

a) Рентгеноскопія; b) Рентгенографія; з) Томографія; d) Бронхографія; e) Флюорографія.

2. Эндоскопичекое исследование:

a) Бронхоскопія; b) Торакоскопия.

3. Методи функціональної діагностики: a) Легенева вентиляція; b) Плевральная пункція.

4. Дослідження мокроты.

5. Основні клінічні синдроми при захворюваннях легких: a) Синдром рідини в плевральної порожнини; b) Синдром плевральних шварт; з) Синдром повітря на порожнини плеври; d) Синдром запального ущільнення легеневої тканини; e) Синдром порожнини в легкому; f) Синдром обтурационного ателектаза; g) Синдром компресійного ателектаза; h) Синдром збільшення легкості легких (емфізема легких); і) Синдром бронхоспазма; j) Синдром гострого бронхіту.

Лабораторные і інструментальні методи исследования.

Рентгенологическое исследование Для дослідження органів дихання застосовують рентгеноскопію, рентгенографію, бронхографию і томографію легких. Рентгеноскопія є найбільш поширеним методом дослідження, що дозволяє візуально визначити зміна прозорості легеневої тканини, знайти осередки ущільнення чи порожнини у ній, виявити наявність рідини чи повітря на плевральної порожнини, і навіть інші патологічні зміни. Рентгенографія діє з метою реєстрації і документації виявлених при рентгеноскопії змін — у органах дихання на рентгенівської плівці. При патологічних процесів у легких, що призводять до втрати легкості і ущільнення легеневої тканини (пневмонія, інфаркт легкого, туберкульоз та інших.), відповідні ділянки легких на негативної плівці мають більш бліде зображення проти нормальної легеневої тканиною. Порожнину в легкому, що містить повітря і оточена запальним валиком, на негативної рентгенівської плівці має вигляд темного плями овальної форми, оточеного більш блідою тінню, ніж тінь легеневої тканини. Рідина в плевральної порожнини, пропускає менше рентгенівських променів проти легеневої тканиною, на негативної рентгенівської плівці дає тінь, більш бліду проти тінню легеневої тканини. Рентгенологічний метод дозволяє визначити як кількість рідини в плевральної порожнини, але її характер. За наявності порожнини плеври запальної рідини чи экссудата рівень дотику її з легенями має косу лінію, поступово йшла вгору й за латерально від среднеключичной лінії; при накопиченні в плевральної п орожнини невоспалительной рідини чи транссудата рівень її розташовується більш горизонтально. Томографія є особливою методом рентгенографії, що дозволяє виробляти послойное рентгенологічне дослідження легких. Вона застосовується для діагностики пухлин бронхів і легень, і навіть невеликих інфільтратів, порожнин і каверн, залягаючих на різної глибині легких. Бронхографія застосовується для дослідження бронхів. Хворій після попередньої анестезії дихальних шляхів в просвіток бронхів вводять контрастне речовина, затримуюче рентгенівські промені (наприклад, идолипол), потім виробляють рентгенографію легких й отримують на рентгенограмме чітке зображення бронхиального дерева. Цей метод дозволяє діагностувати розширення бронхів (бронхоэктазы), абсцеси і каверни легких, звуження просвітку великих бронхів пухлиною чи стороннім тілом. Флюорографія є також різновидом рентгенографического дослідження легких. Її проводять з допомогою спеціального апарату — флюорографа, що дозволяє зробити рентгенівський знімок на малоформатную фотоплівку, і застосовується масової профілактичного обстеження населення. Ендоскопічне дослідження. До ендоскопічними методів дослідження відносять бронхоскопію і торакоскпию. Бронхоскопія застосовується для огляду слизової оболонки трахеї і бронхів першого, другого і третього порядку. Вона виробляється спеціальним приладом — бронхоскопом, якого придаются спеціальні щипці для біопсії, вилучення сторонніх тіл, видалення поліпів, фотоприставка тощо. Перед запровадженням бронхоскопа проводять анестезію 1−3% розчином дикаина слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Потім бронхоскоп вводять через рота і голосовий щілину в трахею. Який Досліджує оглядає слизову оболонку трахеї і бронхів. З допомогою спеціальних щипців довгій ручці можна взяти шматочок тканині з підозрілого ділянки (біопсія) для гістологічного і цитологічного дослідження, і навіть сфотографувати його. Бронхоскопію застосовують для діагностики ерозій, виразок слизової оболонки бронхів і пухлини стінки бронха, вилучення сторонніх тіл, видалення поліпів бронхів, лікування бронхоэктатической хвороби та центрально розташованих абсцесів легкого. У цих випадках через бронхоскоп спочатку прибирають гнійну мокроту, та був вводять у просвіток бронхів чи порожнину антибіотики. Тора манипуляционного поля йодом зі спиртом і місцеву анестезію на місці проколу. Пункцію, зазвичай проводять за задньої пахвової лінії дев’яносто сьомого чи восьмому межреберье по верхньому краю ребра (див. мал.1). З діагностичної метою беруть 50−150 мл рідини і скеровують в цитологічне і бактеріологічна дослідження. З лікувальною метою при скупченні великої кількості рідини в плевральної порожнини спочатку беруть 800−1200 мл рідини. Видалення із плевральної порожнини великої кількості рідини призводить до швидкого зміщення органів средостения в хвору інший бік і може супроводжуватися колапсом. Для вилучення рідини користуються спеціальним шприцом обсягом 50 мл чи апаратом Потена. Отримана із плевральної порожнини рідина може мати запальне (экссудат) чи невоспалительное (транссудат) походження. З метою диференціальної діагностики характеру рідини визначають її питому вагу, кількості що міститься у ній білка, еритроцитів, лейкоцитів, мезотелиальных і атипичных клітин. Питома вага запальної рідини 1,015 і выше, содержание білка більше 2−3%, проба Ривальда позитивна. Питома вага транссудата менше 1,015, кількість білка менше 2%, проба Ривальда негативна. Для проведення проби Ривальда беруть циліндр обсягом 200 мл, наповнюють його водогінної водою, додають у ній 5−6 крапель міцної оцтової кислоти, та був піпеткою капають у ній кілька крапель плевральної рідини. Поява каламутного хмаринки у місці розчинення крапель свідчить про запальному характері плевральної рідини, що містить більша кількість серозомуцина (позитивна реакція, чи проба, Ривальда). Невоспалительная рідина каламутного хмарини це не дає (негативна проба Ривальда). Дослідження мокроти. Мокроту — патологічне отделяемое органів дихання, выбрасываемое при кашлю і отхаркивании (нормальний секрет бронхів настільки незначний, що усувається без відхаркування). До складу мокроти можуть входити слиз, серозна рідина, клітини крові й дихальних шляхів, елементи розпаду тканин, кристали, мікроорганізми, найпростіші, гельмінти та його яйця (рідко). Дослідження мокроти допомагає встановити характер патологічного процесу у органах дихання, а деяких випадках визначити її етіологію. Мокротиння на дослідження краще брати ранкову, свіжу, наскільки можна до їжі після полоскання рота. Проте задля виявлення мікобактерій туберкульозу мокроту, якщо хворий виділяє небагато, потрібно збирати протягом 1−2 діб. У несвіжої мокроті розмножується сапрофитная флора, руйнують формені елементи. Доба кількість мокроти коливається в межах — від 1 до 1000 мл і більше. Виділення відразу великої кількості мокроти, особливо в зміні становища хворого, притаманно мешотчатых бронхоэктазов і гуманітарної освіти бронхиального свища при эмпиеме плеври. Вивчення мокроти починають із її огляду (тобто. макроскопічного дослідження) спочатку у прозорою банку, потім у чашці Петрі, яке ставлять поперемінно про чорний та білий фон. Відзначають характер мокроти, розуміючи під цим помітні на очей основні її компоненти. Від останніх залежить колір мокроти, і його консистенція. Слизова мокроту зазвичай безбарвна чи злегка біляста, в’язка; відокремлюється, наприклад, при гострому бронхіти. Серозна мокроту теж безбарвна, рідка, піниста; спостерігається при набряку легкого. Слизисто-гнойная мокроту жовтого чи зеленуватого кольору, в’язка; утворюється під час хронічному бронхіти, туберкульозі тощо. буд. Суто гнійна, однорідна, напіврідка, зеленувато-жовта мокроту й у абсцесу при його прорив. Кровянистая. мокроту може бути як суто кров’яної при легеневих кровотечах (туберкульоз, рак, бронхоэктазы), і змішаного характеру, наприклад слизисто-гнойная з прожилками крові при бронхоэктазах, серозно-кровянистая піниста при набряку легкого, слизисто-кровянистая при інфаркті легкого чи застої у малих колі кровообігу, гнойно-кровянистая, напіврідка, коричневато-серая при гангрени і абсц Мікроскопічне дослідження мокроти виробляється як і нативных, і у забарвлених препаратах. Для перших з налитого в чашку Петрі матеріалу відбирають гнійні, кров’янисті, крошковатые грудочки, извитые білі нитки і переносить їхнього на предметне скло у тому кількості, щоб за накрывании покровным склом утворився тонкий напівпрозоре препарат. Останній переглядають спочатку при малому збільшенні для початкової орієнтування та пошуків спіралей Куршмана, та був при великому збільшенні для диференціювання формених елементів. Спіралі Куршмана є тяжи слизу, які з центральної щільною осьової нитки і спиралеобразно окутывающей її «мантії «, у якому бувають поцяткували лейкоцити (часто эозииофильные) кристали Шарко-Лейдена. Спіралі Куршмана з’являються у мокроті при спазмі бронхів, найчастіше при бронхіальній астмі, рідше при пневмонії, раку легкого. При великому збільшенні в нативном препараті можна знайти лейкоцити, небагато яких є у будь-який мокроті, а велике — при запальних і зокрема, нагноительных процесах; эозинофильные лейкоцити можна відрізнити в нативном препараті по однорідної великої блискучої зернистості, але легше їх дізнатися при забарвленні. Еритроцити з’являються при руйнуванні тканини легкого, при пневмонії, застої в малому колі кровообігу, інфаркті легені й т. Плоський епітелій потрапляє у мокроту з ротовій порожнині і немає діагностичного значення. Циліндричний мерцательный епітелій у кількості є у кожної мокроті, у великому — при ураженнях дихальних шляхів (бронхіт, бронхіальна астма). Альвеолярні макрофаги — великі клітини (в 2−3 рази більше лейкоцитів) ретикулоэндотелиального походження. Цитоплазма їх містить стрімкі включення. Останні може бути безбарвними (миелиновые зерна), чорними від частинок вугілля (пилові клітини) чи жовто-коричневими від гемосидерина («клітини серцевих пороків », сидерофаги). Альвеолярні макрофаги в невелику кількість є у кожної мокроті, їх побільшає при запальних захворюваннях; клітини серцевих пороків зустрічаються потрапляючи еритроцитів в порожнину альвеол; при застої у малих колі кровообігу, особливо в митральном стенозе; при інфаркті легкого, крововиливах, і навіть при пневмонії. Для достовірного визначення виробляють так звану реакцію на берлінську лазур: трохи мокроти поміщають на предметне скло, додають 1−2 краплі 5% розчину жовтої кров’яної солі, через 2−3 хвилини стільки ж 2% розчину хлористоводородной кислоти, перемішують і накривають покровным склом. За кілька хвилин зерна гемосидерина офарблюються в синій колір. Клітини злоякісних пухлин нерідко потрапляють у мокроту якщо пухлина зростає эндобронхиально чи розпадається. У нативном препараті ці клітини виділяються своїм атипизмом: великими розмірами, різної,. часто потворної формою, великим ядром, іноді многоядерноствю. Проте за хронічних запальних процесів у бронхах выстилающий їх епітелій метаплазируется, набуває атипические риси, мало які від таких при пухлинах. Тому визначити клітини як пухлинні можна лише разі перебування комплексів атипических до того ж поліморфних клітин, якщо вони розташовуються на волокнистої контрактній основі чи що з эластическими волокнами. До встановленню пухлинної природи клітин слід підходити дуже обережно та шукати підтвердження в забарвлених препаратах. Эластические волокна з’являються у мокроті під час розпаду легеневої тканини: при туберкульозі, раку, абсцессе. При гангрени вони найчастіше відсутні, оскільки розчиняються ферментами анаеробної флори. Эластические волокна мають вигляд тонких двухконтурных вигнутих волоконець однаковою протягом усього товщини, дихотомически ветвящихся, які зберігали альвеолярний розташування. Оскільки відразу, можна знайти кристали гематоидина — ромбические чи голчасті освіти желто-бурого кольору.

Основные клінічні синдроми при захворюваннях легких (легеневі синдромы)

Наличие будь-якого патологічного процесу у легких встановлюється у процесі застосування різних методик прямого дослідження хворого, саме при расспросе, огляді, пальпації, перкусії і аускультації. Сукупність відхилень, одержуваних різними методиками дослідження при якомусь патологічному стані, прийнято називати синдромом. У кожному із розділів про физикальных методиках дослідження органів дихання (пальпация, перкусія і т.д.). Відомості про легеневих синдромах наводилися у цьому обсязі, який необхідний засвоєння матеріалу тієї чи іншої розділу. Нижче ці дані представлені у узагальненому вигляді. Синдром рідини в плевральної порожнини. Характерною скаргою при цьому синдрому є задишка. Вона служить вираженням дихальної недостатності через стискання легкого, який призводить до зменшенню дихальної поверхні легень у цілому. Під час огляду привертає увагу випинання і відставання в акті дихання відповідної боку. Голосове тремтіння і бронхофония ослаблені чи відсутні. При перкусії визначається притуплення чи тупий звук. Аускультативно подих ослаблене або відсутня. Синдром плевральних шварт. Запалення листків плеври може залишити по собі виражений внутриплевральный спайковий субстрат як спайкових тяжей, зрощень, фибринозных плевральних накладень, що має назва шварт. Скарги таким хворих можуть відсутні, але за виражених спайках хворі відзначають задишку і у грудній клітці при фізичної навантаженні. Під час огляду грудної клітини відзначається западіння і відставання в акті дихання «хворий «половини, відразу ж можна знайти втяжение межреберных проміжків на вдиху. Голосове тремтіння і бронхофония ослаблені чи відсутні. Перкуторный звук притуплений чи тупий. При аускультації подих ослаблене або відсутня. Часто выслушивается шум тертя плеври. Синдром повітря на порожнини плеври. З огляду на різноманітні причини в порожнини плеври може бути повітря: наприклад, при прорив у ній субплеврально розташованих каверни чи абсцесу. І тут создавшееся повідомлення бронха з плевральної порожниною призводить до накопичення в останньої повітря, сдавливающего легке. У цій ситуації підвищену тиск у плевральної порожнини можуть призвести закритися отвори в плевру шматочками пошкодженій тканини, припинення надходження повітря на плевральну порожнину і формуванню закритого пневмотораксу. Якщо повідомлення бронха з порожниною плеври не ліквідується, пневмоторакс називається відкритого. У обох випадках основними скаргами є різко що розвиваються ядуха і у грудній клітці. Під час огляду визначається випинання ураженої половини грудної клітини, ослаблення участі їх у акті дихання. Голосове тремтіння і бронхофония при закритому пневмотораксе ослаблені чи відсутні, при відкритому — посилені. При перкусії в обох випадках визначається тимпанит. Аускультативно при закритому пневмотораксе подих різко ослаблене або відсутня, при відкритому — подих бронхіальна. У разі може выслушиваться різновид бронхиального дихання — металеве подих. Синдром запального ущільнення легеневої тканини. Ущільнення легеневої тканини може виникнути як внаслідок запального процесу, коли альвеоли заповнюються экссудатом і фибрином (пневмонія). Ущільнення може статися у результаті інфаркту легкого, коли альвеоли заповнюються кров’ю, при набряку легких, як у альвеолах накопичується отечная рідина — транссудат. Проте ущільнення легеневої тканини запального характеру зустрічається найчастіше. Запальне ущільнення може охопити цілу частку легкого (крупозная пневмонія) або ж часточку (очагове пневмонія). Хворі пред’являють скарги на кашель, задишку, при залученні в запальний процес плеври — на біль у грудній клітці. Під час огляду можна знайти відставання в акті дихання ураженої половини грудної клітини, що буває частіше при крупозної пневмонії. Голосове тремтіння і бронхофония у зоні ущільнення вус щоб у неї щонайменше 4 див в діаметрі, повідомлялося з бронхом, розташовувалася близько до грудної стінки й значна її обсягу містила повітря. Порожнину формують абсцес, туберкульозна каверна, розпад пухлини легкого. Звичайною скаргою хворих є кашель з велику кількість смердючої мокроти жовто-зеленого кольору. Під час огляду грудної клітини можна знайти відставання в акті дихання ураженої половини. Голосове тремтіння і бронхофония посилені. При перкусії виявляється тимпанит. Аускультативно подих бронхіальний або його різновид — амфорическое, гучні посередньоі крупнопузырчатые вологі хрипи. Синдром обтурационного ателектаза. Найчастішою причиною обтурации бронха, що призводить до спадению частини легкого, є бронхогенный рак. Характерна скарга на задишку чи ядуха. Під час огляду над областю ателектаза відзначають ділянку западіння грудної клітини, дихальні рухи якого обмежені. Голосове тремтіння і бронхофония ослаблені або визначаються. Перкуторный звук притуплений чи тупий (залежно від розмірів ателектаза). При аускультації везикулярне подих ослаблене або прослуховується. При часткової обтурации бронха, яка передує його непрохідності, виявляють симптоми неповного обтурационного ателектаза. Хворі у тому періоді скаржаться на наростаючу задишку. Спостерігається западіння у сфері ателектаза, відставання цього регіону на акті дихання. Голосове тремтіння і бронхофония над ателектазом посилені через зменшення легкості легеневої тканини. При перкусії тут виявляється притупленно-тимпанический звук шляхом зменшення альвеолярних обертонів, що пов’язані з зменшенням амплітуди коливань стінок частково спавшихся альвеол. Аскультативно визначається ослаблення везикулярного дихання шляхом зменшення надходження повітря на альвеоли; іноді констатують наявність бронхиального відтінку дихання, що є наслідком зменшення легкості легкого в області неповного ателектаза. Слід зазначити, що запровадження синдрому обтурационного ателектаза є основою діагностики раку легкого. Синдром компресійного ателектаза. Придушене легке або його частину звуться компресійного ателектаза. Переважна більшість випадків причиною його є рідина в плевральної порожнини. При плевриті ателектаз локалізується переважно в кореня легкого, при гидротораксе — вище рівня рідини. Про характерною скарзі, яку пред’являють хворі, і даних огляду в розділі «Синдром рідини в плевральної порожнини ». У зоні компресійного ателектаза має місце механічна фіксація стінок альвеол з зменшенням їх рухливості, легкість легеневої тканини знижена. Усе це дає характерну симптоматику при пальпації, перкусії і аускультації. Голосове тремтіння і бронхофония над областю ателектаза посилені. При перкусії тут витягається притупленно-тимпанический звук. Аускультація виявляє бронхіальний дихання і він крепитацию. Остання пов’язана з порушенням кровообігу в стінках здавлених альвеол, чому в порожнину їх крізь стінки судин проникає в помірній кількості транссудат. Синдром збільшення легкості легких (емфізема легких). Більшість хронічні захворювання легких спричиняє тієї мірою до утрудненням для дихання в фазі видиху. Через це внутриальвеолярное тиск підвищується, альвеоли розширюються, зміст повітря на легких збільшується, але дихальна екскурсія легких зменшується, в стінках перерастянутых альвеол виникають дистрофічні процеси, внутриальвеолярный газообмін погіршується, що зумовлює дихальної недостатності і поступового зменшення життєвого потенціалу до цілому. При емфіземі грудної клітки й легені залишаються наче може постійного инспираторного напруги. Емфізема при хронічних захворюваннях легких — хронічне стан, тобто. вони можуть періодично посилюватися і зменшуватися, але цілком жевріє. Основний скаргою у перкусії над легкими витягається коробковий звук, при топографічної - виявляють усунення вниз нижніх кордонів легких. Аускультативно визначається різко подовжений видих, ослаблення везикулярного дихання через наявність емфіземи і зменшення просвітку бронхів, у великому кількості можна почути сухі свистячі хрипи. Синдром гострого бронхіту. При запаленні бронхів — бронхіти — хворі пред’являють скарги на кашель, на початку захворювання сухий, потім із мокротою. Під час огляду специфічні відхилення від норми відсутні. Голосове тремтіння і бронхофония не змінені. При перкусії ясний легеневий звук. Аускультативно подих жорстке, на початку захворювання можна почути сухі свистячі і тріскучі хрипи, надалі - вологі різнокаліберні незвучные хрипи.

Сп исок литературы

1. Нікітін А.В., Гусманов В. А. Безпосереднє дослідження хворого на основами синдромной діагностики: Учеб. Посібник — Воронеж: Видавництво Воронезького університету, 1995. — 208 з. 2. Василенко В. Х. Пропедевтика внутрішніх хвороб: /Підручник/ - 3-тє вид., перераб. і доп. — М.: Медицина, 1989. — 512 з.

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із сайту internet.