Псевдотуберкульоз

Псевдотуберкулёз.

Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихоманка) — гостре інфекційне захворювання, що характеризується полиморфизмом клінічних проявів з переважним поразкою шлунково-кишкового тракту, шкіри опорно-рухового аппарата.

Возбудитель псевдотуберкулеза належить сімейства Enterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia pseudotuberculosis. Грамотрицательная паличка розміром 0,8−2×0,4−0,6 мкм не вимоглива до поживним речовин. Зростає на звичних і збіднених середовищах, позбавлених азотосодержащих речовин і органічних сполук вуглецю. Містить соматический Проі жгутиковый Н-антигены. По О-антигену виділяють 8 сіркологічних варіантів збудника псевдотуберкулеза. Захворювання в людини найчастіше викликають I і III, рідше II, IV, V та інші серовары. При руйнуванні мікробних клітин виділяється эндотоксин, в деяких штамів виявлено спроможність до продукції екзотоксинів. Важливим властивістю збудника є здатність зростати на поживних середовищах при низьких температурах. Так Yersinia pseudotuberculosis здатна розмножуватися за нормальної температури +4-+8оС. Вона стійка до повторному заморожуванню, здатна довго існувати у грунті, воді, в різних харчові продукти, а умовах низької температури врожаю та підвищеної вологості - розмножуватися і накопичуватися. Збудник псевдотуберкулеза швидко загинув за висиханні, вплив прямого сонячного світла, високої температури, під час кипіння гине через 10−30 сік. Дезінфікуючі речовини (3% розчин хлораміну, 3−5% розчин карболової кислоти і лізолу, розчин сулеми 1:1000 та інших.) вбивають псевдотуберкулезный мікроб протягом 1−2 ч.

Возбудитель псевдотуберкулеза поширений у природі надзвичайно широко. Він виділено із органів прокуратури та фекалій багатьох видів ссавців, птахів, земноводних, членистоногих, і навіть з змивів з овочів, коренеплодів, з фуражу, грунту, пилу, води. Проте основним резервуаром збудника і джерелом захворювань людини є синантропні та інші гризуни. Вони високо сприйнятливі до псевдотуберкулезному микробу, поширені практично повсюдно, мають можливість інфікувати своїми виділеннями продуктів харчування, води і грунт, де збудник як зберігається тривалий час, але за певних умов і розмножується. Іншим резервуаром псевдотуберкулезных бактерій є грунт. Часто виявлення у ній збудника пов’язано лише з забрудненням послідом тварин, але й наявністю у псевдотуберкулезного мікроба сапрофитических здібностей. Людина, зазвичай, джерелом зараження псевдотуберкулезом не является.

Ведущий шлях передачі інфекції - харчової. До основним чинникам передачі ставляться овочеві страви (салати з овочів) і молочних продуктів, вжиті для харчування без попередньої термічної обробки. Нагромадженню збудника продукти сприяє зберігання в овочесховищах і холодильниках.

Второе його місце займає водний шлях передачі. Він зазвичай реалізується за умови вживання води з розчинених водойм. Можливі й інші шляхи передачі інфекції, але де вони істотного значення епідеміології псевдотуберкулеза не имеют.

Спорадическая захворюваність псевдотуберкулезом людини спостерігається протягом усього року, хоча є чітко виражений сезонний підйом у зимово-весняний період, коли добова температура повітря коштує від -5 до +10оС. Групові захворювання зустрічаються в організованих колективах і пов’язані з харчуванням із загального харчоблока (дитячі установи, навчальними закладами, військові частини, інші учреждения).

Патогенез. Збудник псевдотуберкулеза потрапляє у шлунково-кишкового тракту з інфікованої їжею чи водою. Подолавши захисний бар'єр шлунка, мікроби фіксуються у клітинах лимфоидного апарату кишечника, звідти пробираються у регионарные мезентериальные лімфатичні вузли, викликаючи їх запалення. І на цій стадії, зазвичай, клінічних проявів хвороби немає, захворювання відбувається у латентної формі, а разі неспроможності бар'єра регионарных лімфатичних вузлів мікроби потрапляють у кров’яний річище і різні органи, відбувається їх масова загибель, супроводжується вивільненням великого кількості эндотоксина, з’являються клінічні симптоми хвороби (лихоманка, інтоксикація, поразка органів). Збудник фіксується у клітинах системи мононуклеарных фагоцитів. Ці патогенетичні чинники обумовлюють можливість розвиватися генералізованої форми захворювання і пояснюють поліморфізм клінічної картини псевдотуберкулеза. Патологоанатомічна картина і при важкому перебіг хвороби свідчить про поразку всіх органів прокуратури та систем. У органах багатих макрофагальными елементами визначаються псевдотуберкулезные осередки — «гранулемы », котрий іноді микроабсцессы, за іншими органах відзначаються неспецифічні зміни дистрофічного характеру. При тривалому вплив псевдотуберкулезных мікробів та його токсинів в хворих відбувається сенсибілізація організму з наступним появою низки алергічних симптомів. Імунітет при псевдотуберкулезе розвивається повільно, зберігається короткий період, іноді не формується зовсім, у зв’язку з ніж можливі загострення, рецидиви й на повторні захворювання. Заключним ланкою патогенезу псевдотуберкулеза служить звільнення організму від збудника і выздоровление.

Симптомы і течія. Инкубационный період від 3 до 18 днів, загалом 10 днів. Захворювання починається гостро без вираженої продромы. З’являється озноб, біль голови, нездужання, біль у м’язах і суглобах, безсоння, лоскіт у горлі, кашель. Температура тіла підвищується до 38−40оС. Поруч із симптомами загальної інтоксикації частина хворих першому плані виступають ознаки поразки шлунково-кишкового тракту (біль у животі різної локалізації, нудота, блювота, пронос). Шкіра суха і гаряча, нерідко спостерігаються одутлість і гіперемія обличчя і шиї - симптом «каптура », блідий носогубный трикутник, обмежена гіперемія і набряклість пензлів і стоп — симптоми «рукавичок «і «шкарпеток », ін'єкція судин конъюнктив століття та очних яблук, дифузна гіперемія слизової оболонки ротоглотки ми інколи з точкової чи мелкопятнистой энантемой. Мовою — білий наліт. Пульс відповідає температурі. Артеріальний тиск знижується, відзначається судинна лабільність. На 1−6-й, частіше на 2−4-й день хвороби з’являється яскраво-червона точкова висип на нормальному чи субиктеричном тлі шкіри. Поруч із точкової, скарлатиноподобной простежується мелкопятнистая висип, часом всю її має макулезный характер. Окремі елементи чи вся висип можуть мати геморагічний характер. Іноді висип з’являється тільки обмежених ділянках шкіри. Незалежно від характеру висипу і його кількості вона розташований симетричних ділянках. Визначаються позитивні симптоми Пастиа, Мозера, Кончаловского-Румпель-Лееда. Висип зберігається і від кількох годин до 8 днів і зникає бесследно.

В період розпалу хвороби артралгии простежуються в 50−70% хворих. Нерідко артралгии настільки виражені, що призводять до обездвиживанию пацієнтів. Мова очищається від нальоту, набуваючи ярко-малиновую забарвлення. Болі у животі локалізуються в илеоцекальной області, інтенсивність їх різна, іноді біль у животі є домінуючим симптомом. При пальпації живота в илеоцекальной області спостерігаються болючість і гурчання. З іншого боку, часом у правій клубової області лише за перкусії укорочений перкуторный звук, спостерігаються напруга м’язів передній черевної стінки і симптоми роздратування очеревини. Цей симптомокомплекс пов’язаний із розвитком мезаденита, термінального илеита чи аппендицита.

Нередко хворі скаржаться на тягар і біль у правом підребер'я. Визначається збільшена хвороблива печінку, желтушное забарвлення шкіри склер, фіксується потемніння сечі, виявляється уробилинемия, гипербилирубинемия, підвищена активність трансфераз. Селезінка збільшується у 10−18% больных.

В гострому періоді можливо токсичне ураження нирок, що характеризується скоропреходящей альбуминурией, микрогематурией і цилиндрурией. Гемограмма свідчить про токсичному поразку кровотворних органів, визначається нейтрофильный лейкоцитоз (10−26o109/л), збільшення відсотка незрілих палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия (5−26%), тромбоцитопения (60−130o109/л). Швидкість осідання еритроцитів 20−40 мм/ч, рідше до 60 мм/ч.

Псевдотуберкулез може протікати з загостреннями і рецидивами. Загострення характеризується погіршенням загального стану, підвищенням температури тіла, появою нових органних поразок чи посиленням гаснучих симптомов.

Рецидив виникає після періоду кажущего одужання. Через 1−3 нед знову з’являються типові ознаки хвороби. Рецидивів буває 1−2, рідше 3 і более.

Известно кілька клінічних класифікацій псевдотуберкулеза. У практиці залишається класифікація, відбиває основні клінічні прояви, тягар і перебіг хвороби (табл. 1).

Клинические формы виділено виходячи з переважаючого синдрому поразки органів, за будь-якої може бути симптоми будь-який інший форми, але вони є головними. Кожна з клінічних форм дає орієнтацію в підході до этиотропному і патогенетическому лікуванню, дозволяє визначити комплекс лабораторних і функціональних досліджень. Вирізняють абдоминальную, желтушную, артралгическую, экзантемную, катаральную, змішану, генерализованную, стерту і латентну формы.

Абдоминальная форма протікає з величезним переважанням синдрому поразки шлунково-кишкового тракту (біль у животі, нудота, блювота, пронос, ознаки термінального илеита, мезаденита, апендициту). Жовтянична — біль у правом підребер'я, потемніння сечі, желтушность шкіри склер, збільшення печінки, билирубинемия, гипертрансаминаземия. Артралгическая — виражені артралгии, обездвиженность хворих. Экзантемная — экзантема, симптоми «каптура », «рукавичок », «шкарпеток ». Катаральна — кашель, нежить, першіння і у горлі, гіперемія і набряк слизової оболонки ротоглотки. Змішана — до неї належать захворювання, що проходять із чітко вираженими ознаками двох клінічних форм. Наприклад, абдомінальної і жовтушною. Генерализованная — все синдроми чи з крайнього заходу три виражені настільки яскраво, що важко виявити переважання однієї з них. Стерта і латентна форми — виявляються лише за цілеспрямоване лабораторному обстеженні в осередку псевдотуберкулеза.

Осложнения. Наиболее частими ускладненнями псевдотуберкулеза є алергічні симптоми: кропивниця, набряк Квінке, реактивні артрити, вузлувата еритема, синдром Рейтера. Рідше спостерігаються псевдотуберкулезный менінгіт і менінгоенцефаліт, нефрит, гостра ниркова недостатність, міокардит, пневмония.

Диагноз і диференціальний диагноз. Клінічний діагноз полягає в поєднанні притаманних псевдотуберкулеза ознак: гостре початок захворювання, синдром загальної інтоксикації, лихоманка, поразка шкіри (экзантема, симптоми «каптура », «рукавичок », «шкарпеток »), катаральне запалення слизової оболонки ротоглотки, ознаки поразки шлунково-кишкового тракту, синдром гепатиту, поразка суглобів, алергічні симптоми, зміни крові й сечі. Допоміжне значення має тут епідеміологічний анамнез. У встановленні остаточного діагнозу на вирішальній ролі мають лабораторні методи — бактеріологічний і серологічний. Виділення збудника від хворого на гострому періоді хвороби можливо, з фекалій, сечі, мазків слизу з ротоглотки, віддалених аппендиксов і мезентериальных лімфатичних вузлів. Використовують методику Паттерсона і Кука, засновану на здібності Y. pseudotuberculosis зростати при зниженою температурі серед подращивания (стерильний фосфатно-солевой буфер рН 7,4, середовище Сєрова та інших.). При прямому сівбу крові на живильні середовища отримати гемокультуру вдається, проте виділення збудника можливо шляхом біопроби на животных.

В серологической діагностиці використовують реакції аглютинації (РА) і непрямий гемагглютинации (РНГА). Діагностичним титром можна вважати для РА 1:200, для РНГА 1:100. Достовірним діагностичним критерієм під час використання даних методів є чотириразове наростання титру специфічних антитіл у поступовій динаміці захворювання для дослідження парних сироваток. Використання сіркологічних методів, заснованих на виключно виявленні специфічних антитіл до антигенів иерсиний, має низку серйозні недоліки, основними серед яких є невисока специфічність і пізні терміни підтвердження диагноза.

Использование як диагностикума очищеної псевдотуберкулезной гіперімунної сироватки дозволило створити кілька експрес-методів виявлення антигенів иерсиний в організмі хворих: РНГА, РНИФ (реакція непрямий імунофлуоресценції), РКА (реакція коагглютинации), латекс-агглютинация, ІФА (імуноферментний аналіз). Ці методи дозволяють знайти антигени иерсиний у різних біологічних середовищах організму у перші дні заболевания.

В час апробовані й у недалекому майбутньому знайдуть широке застосування для діагностики псевдотуберкулеза такі сучасні методи, як иммуноблотинг і полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Ці методи значно збільшують ймовірність правильного лабораторного діагнозу вже за часів першому обстеженні хворого. Так, щоб поставити діагнозу з допомогою ПЛР досить кілька молекул ДНК иерсиний в досліджуваному материале.