Класифікація та клінічна характеристика бронхіальної астми

Класифікація. Залежно від причин, які викликають напади, виділяють:

екзогенну бронхіальну астму — напади викликаються при впливі на дихальні шляхи алергену, що надходить із зовнішнього середовища (пилок рослин, цвілеві грибки, шерсть тварин, найдрібніші кліщі, що знаходяться в домашньому пилу). Особливим варіантом є атопічна бронхіальна астма, викликана спадково-зумовленою схильністю до алергічних реакцій;

ендогенну бронхіальну астму — напади викликають такі чинники, як інфекція, фізичне навантаження, холодне повітря, психо-емоційні подразники бронхіальну астму змішаного генезу — напади можуть виникати, як при впливі на дихальні шляхи алергену, так і при впливу перерахованих вище факторів.

Класифікація тяжкості загострення астми. Загострення бронхіальної астми — це епізоди прогресивного наростання задишки, кашлю, свистячих хрипів, почуття стиснення грудної клітини. У цей час просвіт бронхів звужується, що супроводжується зниженням пікової швидкості видиху (ПШВ), обсягу форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ). Для оцінки тяжкості загострення проводять фізикальне обстеження, дослідження функції зовнішнього дихання, дослідження газів артеріальної крові, ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітики [24].

Стратифікація тяжкості. При оцінці тяжкості захворювання враховують:

кількість нічних симптомів на місяць, тиждень, добу;

кількість денних симптомів на тиждень, день;

вираженість порушень фізичної активності і сну;

показники ОФВэ і ПСВ за добу;

добові коливання ОФВэ і ПСВ.

У стратифікації астми за ступенем тяжкості є поняття ступені, що відповідає визначеним градаціям ознак симптомокомплекса астми. Виділяють чотири ступеня, якщо пацієнт не приймає базисних препаратів, то кожний з цих ступенів відповідає одному з чотирьох ступенів тяжкості [20]:

Ступінь 1. Інтермітуюча астма:

Напади хвороби виникають рідко (менше одного разу на тиждень).

Короткі загострення.

Нічні напади хвороби виникають рідко (не частіше двох разів на місяць).

ОФВэ або ПСВ більше 80% від норми.

ПШВ менше за 20%.

Ступінь 2. Легка персистуюча астма:

Симптоми хвороби виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день.

Загострення можуть порушувати сон хворого, пригнічувати фізичну активність.

Нічні напади хвороби виникають, щонайменше, 2 рази на місяць.

ОФВэ або ПСВ більше 80% від норми.

ПШВ становить 20−30%.

Ступінь 3. Астма середньої тяжкості:

Напади астми виникають практично щодня.

Загострення порушують сон хворого, знижують фізичну активність.

Нічні напади хвороби трапляються дуже часто (частіше 1 рази на тиждень).

ОФВэ або ПСВ знижуються до показників від 60% до 80% від нормальної величини.

ПШВ більше за 30%.

Ступінь 4. Важка персистуюча астма:

Напади хвороби виникають щодня.

Нічні напади астми трапляються дуже часто.

Обмеження фізичної активності.

ОФВэ або ПСВ складають близько 60% від норми.

ПШВ більше за 30%.

Особливі форми бронхіальної астми. Існує декілька відокремлених клініко-патогенетичних варіантів:

рефлюкс-індукована бронхіальна астма;

аспіринова бронхіальна астма;

бронхіальна астма фізичного зусилля;

професійна астма;

нічна астма.

Клінічна картина. Основними симптомами бронхіальної астми є епізоди задишки, свистячі хрипіння, кашель і закладеність у грудній клітці. Суттєве значення має поява симптомів після контакту з алергеном, сезонна варіабельність симптомів і наявність родичів з бронхіальною астмою або іншими атопічними захворюваннями. При поєднанні з ринітом симптоми астми можуть або з’являтися лише в певну пору року, або бути присутнім постійно з сезонними погіршеннями. У деяких пацієнтів сезонне збільшення рівня в повітрі певних аероаллергенов (наприклад пилок Alternaria, берези, трави й амброзії) викликає розвиток загострень.

Зазначені симптоми можуть так само розвиватися при контакті з неспецифічними ірітантами (димом, газами, різкими запахами) або після фізичного навантаження, можуть загострюватися в нічний час і зменшуватися у відповідь на базисну терапію [24].

Напад задухи є найбільш типовим симптом астми. Характерним є вимушене положення (часто сидячи, тримаючись руками за опору) поза хворого з піднесеним верхнім плечовим поясом, грудна клітка набуває циліндричної форми. Хворий робить короткий вдих і без паузи тривалий болісний видих, супроводжуваний дистанційними хрипінняи. Дихання відбувається за участю допоміжної мускулатури грудної клітки, плечового пояса, черевного преса. Міжреберні проміжки розширені, втягнуті та розташовані горизонтально. Перкуторно визначається коробковий легеневий звук, зміщення вниз нижніх меж легень, екскурсія легеневих полів ледь визначається.

Часто, особливо при затяжних нападах, виникає біль у нижній частині грудної клітки, пов’язана з напруженою роботою діафрагми. Нападу задухи може передувати аура нападу, що виявляється чханням, кашлем, ринітом, кропив’янкою, сам напад може супроводжуватися кашлем з невеликою кількістю склоподібної мокротиння, також мокротиння може відділятися в кінці нападу. При аускультації визначається ослаблене дихання, сухі розсіяні хрипіння. Відразу ж після кашлевих поштовхів чутно збільшення кількості свистячих хрипів, як у фазі вдиху, так і на видиху, особливо в задньо-нижніх відділах, що пов’язано із секрецією мокротиння в просвіт бронхів. У міру відходження мокроти кількість хрипінь зменшується і дихання з ослабленого стає жорстким [14, 24].

Хрипи можуть бути відсутніми у хворих з важкими загостреннями внаслідок важкого обмеження повітряного потоку та вентиляції. У період загострення відзначаються так само ціаноз, сонливість, утруднення при розмові, тахікардія. Роздута грудна клітка є наслідком підвищених легеневих обсягів — необхідно забезпечувати «розправлення» дихальних шляхів і розкриття дрібних бронхів. Поєднання гіпервентиляції та бронхіальної обструкції значно збільшує роботу дихальних м’язів.

Між нападами у хворих може не спостерігатися ніяких ознак хвороби. У період між нападами у пацієнтів найчастіше виявляються свистячі хрипіння при аускультації, що підтверджують наявність залишкової бронхіальної обструкції. Іноді (одночасно з вираженою обструкцією бронхів) свистячі хрипіння можуть бути відсутніми або виявлятися лише під час форсованого видиху.

Особливим клінічним варіантом є кашльовий варіант астми, при якому єдиним проявом захворювання є кашель. Цей варіант найчастіше поширений у дітей, найбільш виражені симптоми зазвичай відзначаються в нічний час при частій денній відсутності симптомів. Важливим у діагностиці має дослідження варіабельності показників функції дихання або бронхіальної гіперреактивності, а також еозинофілія у мокротинні. Кашльовий варіант астми слід розрізняти з еозинофільних бронхітом, при якому зазначаються кашель і еозинофілія мокротинні, однак показники функції дихання та бронхіальна реактивність залишаються в нормі [18].

Бронхіальна астма фізичного зусилля. У деяких пацієнтів єдиним тригером нападу є фізична активність. Напад звичайно розвивається через 5−10 хв. після припинення навантаження та рідко — під час навантаження. Пацієнти іноді відзначають тривалий кашель, який самостійно проходить протягом 30−45 хв. Напади частіше провокуються бігом, має значення при цьому вдихання сухого холодного повітря.