Лекарственные поразки печінки

Лекарственные поразки печени

Т.Е. Полуніна, д-р мед. наук, керівник гепатологічного центру «Гута-клиник «.

Учитывая роль печінки в метаболізмі хімічних речовин, можна апріорно стверджувати, що ні існує лікарських засобів [ПС), які у певних умов не викликали б ушкодження печінки. Постійно зростаючий потік даних про гепатотоксическом їх дії свідчить у тому, що медикаментозні поразки печінки — одну з найважливіших проблем гепатологии. Автор статті на основі аналізу даних вітчизняної і закордонної літератури, і навіть результатах багаторічних власних досліджень висвітлює цю тему.

Практикующему лікаря непросто відрізнити симптоми власного захворювання від побічні ефекти лікування. За даними літератури, частота лікарських гепатитів становить від 1 до 28% від усіх побічних дій, що з лікарської терапією. Приблизно у 2% пацієнтів, госпитализируемых щодо жовтяниці, причиною її виявляються ЛЗ. У в 25% випадків фульминантная печінкова недостатність, також обумовлена ЛС.

Выделяют три механізму медикаментозного поразки печени:

прямое токсично впливає ЛЗ на клітини печени;

токсическое дію метаболітів ЛС;

иммуноаллергические поразки печени.

Прямое токсично впливає препаратів на гепатоцити нині зустрічається рідко внаслідок посилити контроль за побічним дією ЛЗ. Як такого прикладу можна навести препарат галотан.

Токсическое дію метаболітів ЛЗ можна наступній последовательностью:

1. Метаболізм ЛС.

2. Биотрансформация лікарських метаболитов.

3. Экскреция продуктів биотрансформации з жовчю чи мочой.

Иммуноаллергические поразки печінки пов’язують із метаболитом, який може стати гаптеном для білків клітин печінці та викликати їх иммунное повреждение.

Лекарственные поразки печінки залежить від властивостей ЛЗ, особливості пацієнта й інших чинників (рис. 1). Відомо, що ймовірність побічних реакцій зростає збільшенням кількості одночасно прийнятих ліків. Встановлено, що й пацієнт приймає одночасно шість або як препаратів, ймовірність побічного дії в нього сягає 80%.

Беременность, стрес, бідне білками харчування збільшують ризик токсичності медикаментів. ЛЗ, що є энзиматическими индукторами, можуть потенциировать дію іншого препарату. Так, ризик розвитку гепатиту збільшується у пацієнтів, разом з изониазидом приймаючих ріфампіцин. У цьому гепатити виникають в 5−8% випадків, тоді як із монотерапії изониазидом виникнення гепатитів зокрема у 1,2% випадків, при монотерапії рифампицином — 0,3%.

Примеры взаємодії ЛЗ, обумовленого індукцією ферментів печінки, представлені на рис. 2.

До нашого часу відсутні чіткі критерії клинико-лабораторной і морфологічній діагностики лікарських гепатитів, недостатньо з’ясовані питання патогенезу, відсутні єдина класифікація і до лечению.

Список ЛЗ, що викликають гепатити, досить великий. Ліки, провокують гепатити, зустрічаються порівняно рідко. Гепатотоксические реакції, які під час застосуванні салицилатов, тетрациклинов і антиметаболітів, залежить від дози ліків. Поразки печінки, зумовлені лікарської идиосинкразией, можуть виникати при вплив будь-яких ЛЗ Приміром, галотан, ізоніазид і парацетомол можуть викликати масивний некроз печінки; метилдопа — гострий чи хронічний гепатит.

Повреждения печінки, пов’язані з ЛЗ, зазвичай проявляються бессимптомным підвищенням печінкових ферментів, т. е. протікають субклинически, будучи «біохімічної знахідкою «(безжелтушный варіант течії гострого медикаментозного гепатиту (ОМГ)). Подальший прийом ЛЗ, викликали безжелтушный ОМГ, можуть призвести до розвитку важких лікарських гепатитів, що супроводжуються желтухой.

Гепатотоксический ефект ЛЗ підрозділяється на дозозависимый, що виявляється прийому великої кількості тієї чи іншої препарату, дозонезависимый, пов’язані з идиосинкразией, та поразки печінки без порушення пігментного обміну. На рис. 3 представлені фармакотерапевтичні групи ЛЗ, які можуть викликати жовтяниці. Ідіосинкразія — підвищена чутливість до визначених речовин чи воздействиям.

Применение препаратів з поданих фармакотерапевтичних груп за певних умов може викликати поразки печінки без желтухи!

ОМГ поділяються на цитолитические, холестатические і змішані форми, поєднують ознаки холестаза і цитолиза.

Фактором, що його переходу гепатиту в хронічний, є тривале вживання ЛС.

Современную класифікацію лікарських реакцій печінки представляє Ш. Шерлок (таблица).

Также відомі п’ять форм медикаментозної патології печени:

1. Ізольоване підвищення рівня аминотрансфераз.

2. Гепатит, протекающий з желтухой.

3. Псевдохирургические форми гепатита.

4. Важкі форми гепатита.

5. Хронічний гепатит.

В вона найчастіше ускладнення з боку печінки реалізуються ізольованим підвищенням рівня аминотрансфераз, без отчетливых клінічних проявів чи супроводжуються астенічним синдромом. Бессимптомное підвищення рівня аминотрансфераз можна спостерігати під час використання таких ЛЗ, як ізоніазид, Допегит, Амиодорон. За умови повторного прийомі перелічених препаратів можуть розвинутися важкі гепатити із летальним кінцем! Тому на згадуваній ізольоване підвищення активності аминотрасфераз необхідно зважати, т. до. воно може можуть свідчити про розвитку лікарської патології печінки. Діапазон клінічних проявів лікарських гепатитів різноманітний — від невеликого підвищити рівень аминотрансфераз, не супроводжуваного клінічної симптоматикою, до блискавичних гепатитів та розвитку цирозів. Людина лікарські поразки можуть нагадувати майже всі існуючі захворювання печени!

Лекарственные гепатити, що супроводжуються жовтухою, можуть протікати по цитолитическому, холестатическому чи змішаного варіанту. Нерідко може розвиватися псевдохирургическая симптоматика (біль у животі, лихоманка, жовтуха, збільшений жовчний міхур). До ліків, здатним викликати гостру псевдохирургическую симптоматику, ставляться цитостатики, антидепресанти, антиаритмические препараты.

Диагностика медикаментозних гепатитів є складну проблему. Пропонується кілька критеріїв, дозволяють уточнити діагноз і лікувати підтвердити її лікарський характер:

хронология виникнення осложнений;

регресс клінічної симптоматики після скасування лечения;

рецидив ускладнення після повторного запровадження препарата;

отсутствие інший можливої этиологии;

результаты лабораторно-инструментальных досліджень.

Хронологический критерій дуже показовий, хоча час появи франкової ускладнень після прийому ЛЗ вкрай різноманітно — і від кількох днів (інколи кількох годин) до кількох тижнів і місяців. Що стосується поліпрагмазії хронологічний чинник дуже важко оценить.

Регресс клінічних ознак ускладнення після скасування лікування — досить чіткий діагностичний ознака. Регрес то, можливо тривалим (понад місяць), у своїй враховується нормалізація рівня аминотрансфераз. За умови повторного застосуванні ЛЗ, які були яка викликало гепатит, рецидив ускладнення сприймається як результат дії цього лекарства.

В ряді робіт обгрунтовується необхідність диференціальної діагностики медикаментозних гепатитів і вірусним гепатитам, гепатомы, первинного билиарного цирозу печінки, алкогольного гепатиту. З іншого боку, важливо виключити поразка печінки внаслідок важкого інфекційного захворювання, шоку, серцево-судинної недостатності, глистових інвазій, захворювань жовчних путей.

К дослідженням, що дозволяє проводити диференціальну діагностику лікарського гепатиту з іншого можливої патологією печінки, ставляться біохімічні дослідження сироватки крові (спектр печінкових ферментів), імуноферментний аналіз (маркери вірусним гепатитам і пухлинного процесу) і інструментальні методи дослідження (УЗД, лапароскопія з біопсією печінці та др.).

Интенсивная жовтянична забарвлення шкіри слизових оболонок є симптомом, які вимагають термінової госпіталізації пацієнта для з’ясування причини жовтяниці. Необхідність точного етіологічного діагнозу пояснюється великим діапазоном взаємовиключних заходів при желтухах різного происхождения.

В цьому зв’язку й фармацевтичні працівники можуть зробити свій неоціненний внесок у виявлення ЛЗ, зареєстрованих у Росії, які мають гепатотоксическим эффектом.

Список литературы

Журнал «Нова аптека» № 8, 2005 год.