Препараты йоду у клінічній медицині

Препараты йоду у клінічній медицине

К.м.н. В.В. Фадєєв, ММА імені І.М. Сеченова.

Синтез тиреоидных гормонів та обмін йоду

Закладка щитовидної залози відбувається на 3−4 тижню ембріонального розвитку з энтодермы, як випинання стінки горлянки між 1 і 2 парами зябрових кишень. Приблизно з 10−12 тижня вагітності щитовидна залоза набуває здатність захоплювати йод, через короткий час вже здатна синтезувати і секретировать тиреоидные гормони.

Поступающий з їжею йод швидко і цілком всмоктується в тонкої кишці як неорганічний йодид. Концентрація йодида в плазмі крові нормального вступі йоду у організм становить 10−15 мкг/л, у своїй загальний эстрацеллюлярный пул йоду становить близько 250 мкг. Більшість йоду (90%), що надходить організм, виводиться потім із нього з сечею.

Основной функцією щитовидної залози є забезпечення організму тиреоидными гормонами: тироксином (Т4) і трийодтиронином (Т3). На початку йодид з допомогою роботи натрий-йодидного симпортера активно вступає у тироцит проти градієнта концентрації. Далі йодид сягає апикальной мембрани, окислюється і органифицируется, приєднуючись до тирозильным залишкам йодовмісного тиреоглобуліну. Йодування йодовмісного тиреоглобуліну відбувається в апикальной мембрани тироцита під впливом пероксидази тироцитов. На черговому етапі синтезу тиреоидных гормонів, після йодування тирозильных залишків, відбувається просторове на зміну структури йодовмісного тиреоглобуліну, у результаті відбувається конденсація йодированных тирозинов із заснуванням тиреоидных гормонів.

Щитовидная заліза єдина ендокринної залозою, яка внаслідок постійно варьирующего надходження субстрату для синтезу гормонів (йоду) запасає дуже велику кількість свого продукту. Так, запасу тиреоидных гормонів, постійно які у щитовидної залозі, вистачило приблизно на 2 місяці.

При одномоментному вступі до організм дуже значної кількості йоду (фармакологічні дози) розвивається так званий феномен Вольфа-Чайкова, який передбачає тимчасову (приблизно за 14 днів) блокаду захоплення йоду щитовидної залозою і синтезу тиреоидных гормонів. Цього феномену запобігає вступ у щитовидною залозою надлишку йоду і синтез надлишку тиреоидных гормонів. У минулому (а окремих випадках й у час) феномен Вольфа-Чайкова використовувався для передопераційній підготовки хворих токсичною зобом.

Понятие про фізіологічних і фармакологічних дозах йоду

ВОЗ з іншими міжнародними організаціями встановила, що добова потреба у йоді становить 100−200 мкг (мкг — це мільйонна частка грама) (табл. 1). За все життя людина споживає близько 3−5 грамів йоду, що еквівалентно вмісту приблизно однієї чайної ложки.

.

Суточные дози йоду до 1000 мкг (1 мг) вважаються фізіологічними не можуть обумовити розвиток какой-либо патології у здорової людини. Вищі дози йоду називаються фармакологічними. Зазвичай, стільки йоду то вона може зробити лише з лікарськими препаратами. Деякі відхаркувальні кошти містять дуже багато йоду. Кожна таблетка амиодарона містить 60 мг йоду, що еквівалентно річний фізіологічної потреби у цьому микроэлементе. Так, тієї кількості йоду, що міститься в одній краплі розчину Люголя (6,3 мг йоду), вистачило більш ніж озер місяцем, а 1 мл спиртової настойки йоду (40 мг йоду) — приблизно за 200 днів.

С метою профілактики і лікування йододефіцитних захворювань задіяні лише фізіологічні дози йоду (100−200 мкг), які у відповідних лікарські препарати і минерально-витаминных комплексах. Використання з цією метою биологически-активных харчових добавок (БАД) категорично не рекомендується у зв’язку з із повною відсутністю наявності точної інформації про реальний зміст у яких йоду. З використанням йодованої солі, яке визнано основним методом масової йодної профілактики, у організм людини потрапляє саме близько 100−200 мкг йоду.

Концепция йододефіцитних захворювань

В патології людини найбільше значення має тут дефіцит йоду. Нині визнано, що йодный дефіцит природно загальним природним феноменом. Відсутність дефіциту у тому чи іншого популяції може пов’язуватися або з адекватно проведеної масової йодної профілактикою, або з специфічним характером харчування, наприклад, як у Японії, де споживається дуже багато багатих йодом морепродуктів. Йодный дефіцит має місце по всій території Російської Федерації, як і у багатьох інших країнах, зокрема, більшості країн Європи.

До останнього часу йодный дефіцит в багатьох покупців, безліч медиків асоціювався лише з проблемою эндемического зоба. Проте дослідження останніх кількох десятиліть показали, що зоб є далеко не єдиною і найважчій проблемою, яку несе з собою йодный дефіцит. У 80-х років ХХ століття австралійським ученим Бэзилом Хетцелем було висунуто концепція йододефіцитних захворювань.

Йододефицитными захворюваннями (ЙДЗ), з визначення ВООЗ, позначаються все патологічні стану, що розвиваються в популяції внаслідок йодного дефіциту, які може бути запобігти при нормалізації споживання. Недостатність надходження йоду у організм призводить до розгортання ланцюга послідовних пристосувальних процесів, вкладених у підтримку нормального синтезу і секреції гормонів щитовидної залози. Але якщо дефіцит йоду зберігається який досить довго, відбувається зрив механізмів адаптації з наступного розвитку ЙДЗ. Цей термін підкреслює те що, що захворювання щитовидної залози є далеко ще не єдиним й не тяжким наслідком дефіциту (табл. 2).

.

Препараты йоду і профілактика порушень психічного розвитку.

Во час вагітності, особливо її першій половині, під впливом комплексу специфічних чинників відбувається значна стимуляція щитовидної залози. Такими специфічними чинниками є гипепродукция хорионического гонадотропина, естрогенів і тироксинсвязывающего глобулина (ТПГ), збільшення брунькового кліренсу йоду і журналістам зміну метаболізму тиреоидных гормонів вагітної у зв’язку з активним функціонуванням фетоплацентарного комплексу. При достатньому кількості основного субстрату для синтезу тиреоидных гормонів, тобто йоду, ці зміни легко компенсуються. Через війну впливу всіх згаданих стимулюючих чинників гаразд продукція Т4 під час вагітності зростає приблизно 30−50%. Найбільше значення це має у першій половині вагітності, коли в плоду ще функціонує власна щитовидна залоза, та заодно відбувається формування основних структур нервової системи.

Йодный дефіцит ще до його вагітності призводить до того, що щитовидна залоза жінки функціонує, використовуючи резервні можливості. Подальше підвищення потреби у йоді, що відбувається під час вагітності, може спричинить відносної функціональної гестационной гипотироксинемии (відносної по відношення до очікуваному підвищення рівня тироксину на ранньому терміні вагітності за адекватного вступі до організм йоду). Адекватне розвиток головного мозку в неонатальном періоді великою мірою залежить від интрацеребрального рівня Т4, який безпосередньо корелює з рівнем вільного Т4 плазми. При дефіциті тиреоидных гормонів в плоді спостерігається зменшення маси головного мозку та змісту у ньому ДНК, і навіть ряд гістологічних змін.

Показатели розумового розвитку населення (IQ-индекс), населення регіонах йодної недостатності, достовірно (на 10−15%) нижче таких у регіонах дефіциту йоду (рис. 1). Причиною цього, як вказувалося, є несприятливий вплив навіть поміркованого йодного дефіциту під час формування центральної нервової системи, насамперед в перинатальному періоді. Поруч із ризиком порушення розвитку нервової системи плоду за умов легкого йодного дефіциту приблизно в 15% жінок формується зоб.

.

Рис. 1. Інтелектуальне розвиток дітей 2,5−6 років, що у областях Іспанії з різним забезпеченням йодом (Bleichrodt N., 1989).

В через відкликання вищесказаним під час вагітності ризик розвитку важких йододефіцитних захворювань найвищий, що потребує спеціальних профілактичних заходів. Поруч із використанням йодованої солі всім вагітним і матерям-годувальницям грудьми жінкам, котрі мешкають у регіонах йодного дефіциту рекомендується активне профілактичне призначення препаратів, містять фізіологічні (200 мкг) дози йоду. Прикладом такого препарату може бути Йодид (фармацевтична компанія Никомед), лише у таблетці якого є 100 чи 200 мкг активного йоду як калію йодида. Препарат призначається вагітним і матерям-годувальницям жінкам в дозі 150−200 мкг щодня (1,5−2 таблетки Йодид 100 чи ¾−1 таблетку Йодид 200). У багатьох клінічних досліджень встановлено високою ефективністю застосування фізіологічних доз Йодида: за місяць від початку йодної профілактики у вагітних жінок рівень йодурии зростав більш ніж у 3 рази, й сягав 134,0 мкг/л.

Также і натомість проведеної йодної профілактики препаратом Йодид 100 (Йодид 200) виявлено підвищення концентрації йоду в грудному молоці, збільшилася тривалість грудного вигодовування.

Важным результатом застосування Йодида стало зменшення частоти неонатальної гипертиреотропинемии і транзиторного гіпотиреозу. Йодна профілактика супроводжувалася достовірним збільшенням показників довжини і дотримання сили-силенної тіла в дітей віком як із народженні, і до року життя.

Препараты йоду при лікуванні зоба

Наиболее частої причиною эутиреоидного, тобто викликаного без порушення функції щитовидної залози, зоба є дефіцит йоду. У ендемічних регіонах із йодним дефіцитом пов’язано близько 90−95% випадків збільшення ЩЖ; в дітей віком — до 99%.

Диагностика эутиреоидного зоба передбачає використання досить простих методів, доступних у широкій клінічної практиці. Найпростіше ситуація з дифузійною зобом, для діагностики якого досить визначення рівня ТТГ і УЗД щитовидної залози; визначення рівня антитіл до тиреоїдної пероксидазе (АТ-ТПО) може допомогти в диференціальної діагностиці з аутоиммунным тиреоидитом. При виявленні в залозі вузлових утворень додатково проводяться пункційна біопсія — щоб уникнути пухлини і сцинтиграфія для винятку функціональної автономії («гарячих вузлів»).

Для лікування зоба (збільшення обсягу щитовидної залози більш 18 мл в жінок і більше 25 мл чоловіки) використовуються 3 основних методи:

1. Препарати йоду.

2. Препарати L-тироксина (наприклад, Эутирокс).

3. Комбінація йоду і L-тироксина (Йодтирокс).

Наиболее оптимальним і этиотропным методом лікування зоба, що з йодним дефіцитом, є препаратів, містять фізіологічні дози йоду. У відповідності зі схемою, представленої малюнку 2, першому етапі лікування переважна більшість дітей, підлітків і молоді (молодший 40 років) показано призначення йодида в дозі 100−200 мкг щодня. Призначення йоду наводить до досить швидкому придушення гипертрофического компонента зоба (збільшення розмірів тироцитов). Ефективність терапії контролюється з допомогою УЗД. При відсутності ефекту через 6−12 місяців до терапії додається левотироксин в дозі 100−150 мкг щодня або здійснюється перехід на монотерапию левотироксином. Метою призначення останнього є придушення продукції тиреотропного гормону (ТТГ) гіпофізом. Рівень ТТГ доцільно підтримувати в інтервалі 0,1−0,5 мЕд/л.

.

Рис. 2. Лікування дифузійного эутиреоидного зоба Существенным недоліком монотерапії L-тироксином є феномен скасування — рецидив зоба після скасування препарату. Основним ж плюсом комбінованого призначення йоду і L-тироксина є швидке (проти монотерапией йодом) досягнення зменшення обсягу щитовидної залози (з допомогою левотироксина) і нівелювання феномена скасування L-T4 (рецидив зоба) з допомогою йоду.

Препараты йоду і профілактика післяопераційного рецидиву зоба

Если йдеться про диффузном эутиреоидном зобі, операція то, можливо показаний лише при його гігантському розмірі і/або при явищах компресії оточуючих органів. У разі многоузлового і вузлового зоба, у ситуаціях, коли за допомоги тонкоигольной біопсії виключена пухлинна природа цих утворень, показанням для операції є лише значний розмір вузлів (більш 4−5 див в діаметрі).

Отсутствие нашій країні єдиних підходів до лікуванню захворювань щитовидної залози, призводить до того, що ендокринологи зіштовхуються з пацієнтами, що у однакових клінічних ситуаціях робляться абсолютно різні за обсягом операції. Найбільші заперечення викликають операції, подразумевающие видалення (энуклеацию) окремих вузлових утворень. Залишають бажати кращого та кількість не обгрунтованих оперативних втручань щодо банального вузлового і многоузлового колоїдного зоба.

Разбирая принципи профілактичного лікування після операцій із приводу різних варіантів йододефицитного зоба, передусім, треба сказати, що ця профілактика необхідна. А ще вказує те що, що ризик післяопераційного рецидиву зоба досить високий і варіює від 20 до 80%. Орієнтовний алгоритм післяопераційної профілактики представлений малюнку 3.

.

Рис. 3. Післяопераційна профілактика рецидиву зоба Если обсяг залишеній частки щитовидної залози чи сумарний обсяг тиреоидного залишку перевищує 10 мл, більшості пацієнтів показано призначення профілактичної монотерапії йодидом в дозі 200 мкг щодня. Якщо за УЗД в що залишилася після операції частини щитовидної залози визначається вузлове освіту (не віддалене під час операції чи сформувалося після неї), попередньо доцільно виключити функціональну автономію з допомогою сцинтиграфии, і якщо вузол пальпируется чи перевищує 1−1,5 див в діаметрі, необхідні його пункційну біопсію. У разі, якби тлі монотерапії йодом принаймні спостереження згодом виявляється підвищення рівня ТТГ (розвивається субклинический гіпотиреоз) або за УЗД виявляється прогресуюче підвищення розміру щитовидної залози (рецидив зоба), лікування доповнюється Эутироксом із єдиною метою подержания рівня ТТГ в інтервалі 0,3−0,8 мМЕ/л. Якщо обсяг залишеній після операції тканини щитовидної залози перебуває у межах 3−10 мл, здебільшого, відразу рекомендується призначення зазначеної комбінованої терапії йодом і L-тироксином (Йодтирокс).

Список литературы

1. Герасимов Г. А., Фадєєв В.В., Свириденко Н. Ю., Мельниченка Г. А., Дідів І.І. Йододефіцитні захворювання на Росії. Просте рішення складної проблеми. — М., Адамантъ, 2002 .

2. Дідів І.І., Мельниченка Г. А., Фадєєв В.В. Ендокринологія (підручник для студентів медичних вузів). — М. Медицина, 2000.

3. Фадєєв В.В., Мельниченка Г. А. Гіпотиреоз (керівництво для лікарів). — М., «РСІ Северо прес», 2002.