Історія хвороби

1. Прізвище, ім'я, по-батькові - Кухар Людмила Іванівна.

2. Вік — 38 років.

3. Стати — жіноча.

4. Адреси — м. Кривий Ріг, вул. Погребняка, 10/101.

5. Місце роботи, фах. посаду — швейна фабрика, кравець.

6. Діагноз клінічний: двосторонній диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглоба, стискання в колінному й тазостегновому суглобі.

супутнє захворювання — хронічний пієлонефрит агіпертинзивна стадія, фаза загострення.

ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО.

Скарги при надходженні: на обмеження рухів у правому колінному суглобі та обох тазостегнових суглобах; незначний біль в області правого тазостегнового суглобу.

ПЕРЕБІГ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Хворіє із дитинства у 23 рокта после перших пологів (великий плід — 4,1 кг) з’явились болі в тазостегнових суглобах. Через 4 рокта после інших пологів болі прийняли постійна характер. Лікувалась консервативно із тимчасовим покращанням. У 1988 році пройшла курс консервативного лікування в ОЛМ й їй було б запропоновано оперативне лікування.

18.04.00 був проведена операція по ендопротезуванню правого тазостегнового суглобу двопорожнинним ендопротезом системи «ОРТЭН». Під годину операції був поставлений перелом діафізу правого стегна, який був зафіксований. Через 3 місяці хвора почала навантажувати праву кінцівку.

29.08.00 розпочала реабілітацію после операції із приводу ендопротезування правого тазостегнового суглобу.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО.

Народилася 21 вересня 1962 року в сім'ї робітників в м. Кривий Ріг.

Дитина від 3 вагітності, народилася доношеною, вагою 4100 грн, одержувала грудне вигодовування до 1 року. Закінчила 10 класів. У 7 класі перехворіла на свинку. У 1982 році закінчила технікум та здобула спеціальність кравця. У 22 рокта одружилась. Перша вагітність у 23 рокта, друга у 28 років. Працювала кравцем до 1990 року.

Житлопобутові умови задовільні, шкідливих звичок, спадковостей та алергічних реакцій немає.

Травм, онкологічних захворювань немає. 18.04.00 року — гемотрансфузія з приводу операції ендопротезування правого тазостегнового суглобу.

Венеричні захворювання заперечує.

ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО.

Загальний стан хворої задовільний. Статура нормостенічна. Шкіра нормальної вологості і еластичності, видимі слизисті рожевого кольору, без осередкових змін. Периферичні вузли не збільшені, пальпація їхнього безболісна. Зі сторони опорно-рухового апарату: обмеження рухливості в колінних та тазостегнових суглобах.

Голос не змінений, подих через ніс вільний. Грудна клітина нормостенічна, без деформацій, симетрична. Обидві половини активно беруть доля в акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере доля. Надй підключичні ямки помірно виражені. Частота дихання — 18 рухів у хвилину, задишки на даний момент огляду немає. Голосове дрижання не змінене. При порівняльній перкусії над легенями визначається легеневий звук. Верхні межі легень: права попереду — на 3 див вище ключиці, права позадуна рівні VII шийного хребця; ліва попереду — на виборах 4 див вище ключиці, ліва позаду — на рівні VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва й зправа — 4 див. При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання.

Серцевий поштовх визначається в п «ятому межреберрі по середньоключичній лінії. Межі відносної і абсолютної серцевої тупості без видимих змін. При аускультації тони серця чисті, без патологічних шумів. АТ — 120/80, пульс — 80 уд/хвилину, ритмічний, задовільної напруги, гарного наповнення.

Апетит гарний, акт ковтання не порушений, диспептичних розладів немає. Слизувата порожнина рота рожевого кольору, нальоту на язиці немає. Живіт звичайної форми, бере доля в акті дихання, при поверхневій пальпації м «який, безболісний. При глибокій пальпації кишечник без особливостей. Печінка не виступає ізпод реберної дуги, край її рівний та м’який.

Сечовипускання не порушене. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького слабко позитивний із обох боків.

Хвора охоче вступає в контакт, доброзичлива. Гарний настрій, сон не порушений.

ХВОРОБЛИВЕ МІСЦЕ.

Положення хворої в ліжку вимушене, ходу можлива при допомозі милиць. Положення пошкоджених кінцівок вимушене.

Огляд: шкірний покрив блідо-рожевого кольору на зовнішній верхній третині стегна післяопераційний келоідний рубець, форма та вісь кінцівки не порушені, атрофії м’язів, скорочення та видовження кінцівки немає.

Пальпація: температура шкірного покриву звичайна, тазостегнові та колінні суглоби безболісні, консистенція м’яких тканин звичайна, видимої деформації кісток та пульсації судин немає.

Виміри:

Вимір довжин та кіл сегментів.

Ліва верхня кінцівка: плечі - 35 див, передпліччя — 32 см.

Права верхня кінцівка: плечі - 35 див, передпліччя — 32.

Права нижня кінцівка: стегно -66 див, гомілка — 44 див, гомілковостопний суглоб — 25 см.

Ліва нижня кінцівка: стегно — 66 див, гомілка — 44 див, гомілковостопний суглоб — 25 см.

Вимір абсолютних й відносних довжин верхніх кінцівок:

Сегмент Відносна довжина Абсолютна довжина.

Праворуч Зліва Праворуч Зліва.

Плечі 34 див 34 см.

Передпліччя 29 див 29 см.

Уся кінцівка 68 див 68 див 63 див 63 см.

Вимір абсолютних й відносних довжин нижніх кінцівок.

Сегмент Відносна довжина Абсолютна довжина.

Праворуч Зліва Праворуч Зліва.

Стегно 47 див 47 см.

Гомілка 44 див 44 см.

Уся конечність 95 див 95 див 91 див 91 см.

Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньої кінцівки в повному обсязі. Пасивні рухи:

Лівий плечовий суглоб: згинання вперед 100 відведення 110.

розгинання 15 обертання 90.

Лівий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180.

згинанні 40.

Лівий лучезап’ястний: розгинання 70.

згинання 80.

променеве відведення 20.

ліктьове відведення 30.

Лівий тазостегновий суглоб:

згинання до 20.

розгинання 20.

відведення 30.

ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12.

ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50.

Лівий колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120.

згинання 20.

Лівий гомілковостопний:

підошовне згинання 90.

розгинання 40.

супінація 30.

пронація 20.

Правий плечовий суглоб: згинання вперед 100.

відведення 110.

розгинання 15.

обертання 90.

Правий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180.

згинанні 40.

Правий лучезап’ястний: розгинання 70.

згинання 80.

променеве відведення 20.

ліктьове відведення 30.

Правий тазостегновий суглоб:

згинання до 20.

розгинання 20.

відведення 30.

ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12.

ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50.

Колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120.

згинання 20.

Гомілковостопний:

підошовне згинання 90.

розгинання 40.

супінація 30.

пронація 20.

Порушень чутливої сфери нижніх та верхніх кінцівок немає. М’язова сила в нижніх кінцівках знижена до 3 балів.

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Загальний аналіз крові: 30.08.00.

Гемоглобін 144.

Еритроцити 4,02.

ЦП 1,0.

Лейкоцити 5,9×1012/л.

Формула крові:

Нейтрофіли:

Мієлоцити 0.

ПЯ 1.

Сегменти 77.

Базофіли 0.

ЄО 0.

Лімфоцити 18.

Моноцити 4.

Плазматичні клітини 0.

ШОЕ 4 мм/год.

Загальний аналіз сечі: 30.08.00.

Кількість 100,0 мл.

Колір ясно-жовтий.

Прозорість повна.

Відносна щільність 1015.

Реакція кисла.

Епітелій 1−2.

Лейкоцити 15−18.

Бактерії у великій кількості.

Глюкоза негативна.

Білок негативний.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

На підставі фізікального огляду, скарг хворої, додаткових методів досліджень та анамнезу можна поставити клінічний діагноз: двусторонній диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглобу, стискання в колінних та тазостегнових суглобах.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ.

1. Стіл № 15.

2. Масаж м’язів нижніх кінцівок.

3. Електрофорез.

4. Лідаза в/м, АТФ в/м, вітаміни З, В1, В2, В6, Є в/м, ортофен (табл.).

5. ЛФК.

6.

ЩОДЕННИК.

06.09.00 Стан хворої середньої тяжкості, скарги на обмеження рухів нижніх кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість нижніх кінцівок. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3 бали, обмеження рухів у колінних та тазостегнових суглобах. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний. Лікування планове.

08.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість нижніх кінцівок — зменшились. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3 бали, обмеження рухів у колінних та тазостегнових суглобах стало менш виражене. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний. Лікування планове.

11.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх кінцівок, слабкість нижніх кінцівок — зменшились. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3 бали. Спостерігається позитивна динаміка, щодо обмеження рухів. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний. Лікування планове.

ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ.

1. Для життя — сприятливий.

2. Для трудової діяльності - сумнівний.

3.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ.

1. Навчальний посібник «Травматологія і ортопедія «під редакцією Мусалатова Х. А., Юмашева Р. З. 1995 Москва «Медицина «.

2. Велика медична енциклопедія тому 23 стор. 386−389.

3. Журнал «Здоров'я «N 2 1996 г.

4. Журнал «Здоров'я «N 61 996 г.

5. Напалков П. Н. Смирнов А.В. Шрайбер М. Г., Хірургічні хвороби, Медицина 1969 р., стор. 256, 257.