Современные підходи до діагностики, профілактиці та лікуванню гестоза

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦИИ.

СУЧАСНІ ПІДХОДИ До ДІАГНОСТИЦІ, ПРОФІЛАКТИЦІ І ЛЕЧЕНИЮ.

ГЕСТОЗА.

Методичні вказівки № 99/80.

Москва—1999.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦИИ.

" УЗГОДЖЕНО «» УТВЕРЖДАЮ ««.

Начальник управління охорони Заступник міністра Здоров’я матерії ребенка.

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ СТУКОЛОВА.

11 квітня 1999 р. 14 травня 1999 г.

Руководитель Департамент науково-дослідних і навчальних медичних закладів В.И.СЕРГИЕНКО.

12 травня 1999 г.

СУЧАСНІ ПІДХОДИ До ДІАГНОСТИЦІ, ПРОФІЛАКТИЦІ І ЛІКУВАННЮ ГЕСТОЗА.

Методичні вказівки № 99/80.

Москва —1999.

АННОТАЦИЯ.

Розроблено критерії скринінгових методів ранньої діагностики, обосно-вана патогенетическая терапія, куди входять як гіпотензивних, седа-тивные і инфузионные кошти, а й заходи, створені задля кор-рекцию обмінних і окисних процесів, боротьбу з гіпоксією і ацидозом. Методичні вказівки призначені для лікарів акушерів-гінекологів акушерських стаціонарів і жіночих консультацій, анестезіологівреаніматологів і неонатологів, і навіть лікарів функціональної диагностики.

Методичні вказівки составили:

Г. М. Савельєва — акад. РАМП, проф. (РГМУ); В.І. Куркулів — акад. РАМП, проф. (НІ АГиП РАМН); В.М. Сєров — акад. РАМН, проф. (НЦ АГиП РАМН); О. Н. Стрижаков — акад. РАМН, проф. (ММАим. Сєченова); Р. И. Шалина — проф. (РГМУ); Л.Є. Мурашка — д.м.н. (НЦ АГиП РАМН); О. Н. Дюгеев — к.м.н. (ДНЦ РАМН); Т.ЗВ. Сокур — к.м.н. (НЦ АГиП РАМН); С.І. Ходова — к.м.н. (НІ АГиП РАМН); М.Д. Фомін — к.м.н. (ДНЦ РАМН); 0.0. Заварзіна — д.м.н. (ДНЦ РАМН).

ВВЕДЕНИЕ

.

Гестоз є ускладнення вагітності, що характеризується глибоким розладом функцій життєво важливих органів прокуратури та систем.

Протягом п’яти років частота гестоза збільшилася також і коштує від 7% до 20%. Гестоз залишається основною причиною перинатальної захворюваності (640−780%о) і смертності (18−30%про). У структурі причин материнської смертності по РФ гестоз стабільно третім місцем і як від 11,8% до 14,8%.

Актуальність проблеми обумовлена ще й важкими наслідками цього захворювання. Ще замалий вплив, перенесли гестоз, формується хронічна патологія нирок і гіпертонічна хвороба. Тому профілактика і лікування гестоза має важливе медико-социальное значение.

Єдина термінологія захворювання відсутня. У 1997 р ми прийнято термін «гестоз», замість існували «пізній токсикоз» і «ОЗУгестоз».

Поруч із терміном «гестоз» зарубежем используютследующие: прееклампсія і эклампсия, гіпертонія, индуцированная вагітністю і ОЗУгестоз.

Відповідно до рекомендаціями ВООЗ з питань міжнародної класифікації хвороб (МКБ) Х перегляду (1998 р) П блок розділу акушерства називається «Набряки, протеину-рия і гипертензивные розлади у час вагітності, родів та післяпологовому періоді». У нашій країні прийнята класифікація, куди входять 4 клінічних форми гестоза: водянку, нефропатию (легкої, середній і тяжкого ступеня тяжкості), преэклампсию і эклампсию. Нині гестоз в 70% розвивається в вагітних з экстрагенитальной патологією. Найбільш несприятливо розвиток гестоза у вагітних з на гіпертонію, захворюваннями нирок, печінки, эндокрипопатиями, порушенням жирового обміну. Висока частота материнської і перинатальної захворюваності та смертності пояснюється відсутністю точних знання патогенезі захворювання, недооцінкою тяжкості і відсутності ранніх і достовірних діагностичних критеріїв, невчасної госпіталізацією і пізнім початком інтенсивної терапії, неправильним вибором часу й методу родоразрешения.

Останні методичних рекомендацій із профілактики, ранньої діагностиці, лікуванню пізнього токсикозу (гестоза) і реабілітаційних заходів ж після пологів були у 1987 р й у справжнє час застаріли. Отримані останніми роками дані про етіології і патогенезу захворювання дозволяють підійти до вирішення цієї проблеми з позицій розуміння патогенезу, отже, і до ранньої діагностиці, профілактиці та лікуванню гестоза.

Розроблено алгоритм і ранньої діагностики прегестоза і гестоза, профілактики цього захворювання, заснованих на виключно вивченні центральної і периферичної гемодинамики, гемостазу, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантной активності крові. Розроблено нові напрями у профілактиці та лікуванні гестоза, які включають харчові добавки, мембранстабилизаторы, містять полиненасыщенные жирні кислоти, антиоксиданти, дезагреганты і антикоагулянти, і навіть эфферентные методи терапії (плазма-ферез, ультрафильтрация крові). Матеріальнотехнічне забезпечення метода Используемые лікарські средства:

Альбумин 10% (№ 74/331/46, НВО «Біомед», Росія), Аспірин (№ 7 341, 07.10.96, Вауег, Німеччина), Аспаркам (№ 75/244/14, Акрихин, Росія), Агапурин (№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словаччина), Аскорутин (№ 70/626/46, Акрихин, Росія), Атенолол (№ 6 073, 22.05.95, Pliva, Хорватія), Бриканил (№ 6 136, 01.06.95, Astra, Швеція), Бензогексоний (№ 70/183/14, Росія), Вітамін Є (№ 71/945/35, Синтвита АК, Росія), Валеріана (№ 72/334/7, Эвалар, Росія), Верапамил (№ 84/881 116, Акрихин, Росія), Глютаминовая кислота (№ 64/228/110, Лексредства, Росія), Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% розчини (№ 70/367/32 і № 74/500/5, Росія), Гепарин (№ 70/367/19, Московський ендокринний завод, Росія), Гинипрал (№ 2 555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрія), Гексенал (№ 64/228/60, Росія), Дибазол (№ 70/421/16, Новосибхимфарм, Росія), Дроперидол (№ 2039, 06.03.95, Гедеон Ріхтер, Угорщина), Ипфукол (ГЭК — П 82−42, № 7 141, 12.03.96, Німеччина), Югефелин (№ 77/770/8, НВО «Біомед», Росія), Ксантинола нікотину (№ 83/914/11, Акрихин, Росія), Курантил (№ 2 395, 29.01.92, Berlin-Chemic AG Германия/Италия), Контрикал (№ 124, 03.02.95, Инвакорп Фарма, Німеччина), Лазикс (№ 63, 20.12.83, Hoehst, Німеччина), Липостабил (№ 885, 10.01.94, Rhone-Poulenc Rorer, Франция-США), Липофундин З (№ 4 799, 06.07.77 і 17.06.88, Leiras, Фінляндія), Магнію сульфат (№ 71/146/4, Жовтень, Росія), Мафусол (№ 93/287/6, Росія), Нитропруссид натрію (№ 91/327/6, Росія), Ново-пассит (№ 2 772, 21.12.92, Chemapol, Чехія), Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвія), Нифедипин (№ 3 823, 05.04.94, Pharm, Німеччина), Норваск (№ 6 168, 13.06.95 від Pflzer PT Індонезія), Півонії настоянка (№ 71/421/13, Новосибхимфарм, Росія), Собачої Кропиви трава (№ 81/1234/14, Полифарм, Росія), Папаверин (№ 78/368/6, Жовтень, Росія), Пентамин (№ 71/528/32, Жовтень, Росія), Празозин (№ 86/1479/6, Росія), Панангин (№ 7 266, 26.07.96, Гедеон Ріхтер, Угорщина), Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвія), Радедорм (№ 122, 01.06.94, Merckle, Німеччина), Розчин Рингер-Лактат (№ 7 777, 28.08.96), Реополиглюкин (№ 70/182/6, Краснофарма ВАТ, Росія), Рутин (3/941/32, Росія), Седуксен (№ 2101, 27.02.95, Гедеон Ріхтер, Угорщина), Сигетин (№ 71/566/6, Мосхимфармпрепараты, Росія), Солкосерил (№ 888 140, 27.01.97, Alkaloid, Македонія), Супрастін (№ 62 286,14.07.95, Egis, Угорщина), Теоникол (№ 79/822/5, Росія), Триампур композитум (№ 460,12.10.92, AWD, Німеччина), Трентал (№ 540, 04.01.78, Hoehst Німеччина), Тіопентал натрію (№ 55 115,11.07.94, Biochemie, Австрія), Трансамин (№ 337, 09.03.93, від Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Японія), Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхимфармпрепараты, Росія), Фраксипарин (№ 29 957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франція), Хлосоль (№ 72/590/4, Россия),.

Эссенциале (№ 6 611, 21.12.95 від Phone-Poulenc Кагег, Германия), Эуфиллин (№ 72/334/32, Росія), Эуиоктин (№ 5 008 089, 18.12.96, Гедеон Ріхтер, Угорщина), Эйконол (гігієнічний сертифікат № 1-П-11/223 от10.11.92, НВО «Тринита» Росія), Эколакт (гігієнічний сертифікат № 72-ЦГС-636 від 29.08.96, Нижегородський НДІ эпидемиоглогии і мікробіології, Россия),.

Застосовувана аппаратура:

Хроматограф газовий «Мега» фірма «Карло Ерба Стру-ментационе» Італія (№ 90/78−1996 р), Коагулометр одноканальний микропроцессорный HUMAC-LOT, фірма HUMAN Gmb, Німеччина (№ 96/472−1977 р), Прилад ультразвукової діагностичний модель SSD-2000 фірма «Алока Ко. ЛТД» (№ 94/167−1996 р, Японія), Прилад ультразвукової діагностичний SSD 680, фірма «Алока Ко. ЛТД» (№ 90/29 1−1996 р, Японія), Прилад ультразвукової діагностичний САЛ-3888 АС фірма «Тошіба» (№ 86/21- 1996 р, Японія), Кардиотокограф HP 8040 А фірма «Хыолетт Паккард» (№ 89/217−1996 г. США), Кардиотокограф МТ-320 фірма «ТОИТУ» (№ 88/12−1996 р, Японія), Інгалятор ультразвукової «Муссон-3» АФІН, 941 582 001 ТУ, АТ ВНИИМП-ВИТА (№ 93/199−149).

Прилади, застосовувані в біохімічної лабораторії. Свідчення і протипоказання до застосування методу, можливі ускладнення, їх профілактика і купірування описані у відповідних розділах. Для діагностики нефропатії, преэклампсии та його ускладнень, прогнозування ефективності терапії поруч із оцінкою стану очного дна, біохімічних показників крові (печіночні трансаминазы, білірубін і його фракції, загальний білок, сечовина, креатинии тощо.), параметрів гемостазу (тромбоэластография, АЧТВ, число і агрегація тромбоцитів, фібриноген, продукти його деградації, концентрація ендогенного гепарина, антитромбин III), концентрационных показників крові (гематокрит, гемоглобін, число еритроцитів тощо.), центрального венозного тиску (ЦВД) проводиться: 1) ультразвукове дослідження жизненноважных органів матері та плоду; 2) допплерометрия материнської і плодової гемодинамики. При дослідженні материнської гемодинамики виділяють, чотири основних патогенетических варіанта порушень системного кровообігу. 1. Гиперкинетический тип центральної маткової гемодинамики (ЦМО) незалежно від значень ОПСС і эукинетический тип з нормальними значеннями ОПСС. При даному типі реєструються помірні порушення церебрального (в 9%), брунькового (о 9-й%), маточно-плацентарно-плодового (в 7,2%) і внутриплацентарного (в 69,4%) кровообігу. У 11% відзначається внутрішньоутробна затримка розвитку плода. В 91% клінічно виявляється легка рівень тяжкості гестоза. Втілювана терапія гестоза ефективна в більшості спостережень. Прогноз для матері та плоду сприятливий. 2. Эукинетический тип ЦМО з підвищеними значеннями ОПСС і гипокинетический тип ЦМО з нормальними значеннями ОПСС. При даному типі реєструються порушення кровотоку переважно П ступеня у системі ниркових артерій, маточно-плацентарно-плодового і внутриплацентарного кровотоку. Превалюють средне-тяжелые форми гестоза. ВЗРП виявляється за 30 я%, декомпенсированная плацентарна недостатність — в 4,3%, прееклампсія — в 1,8%.Проводимая терапія гестоза надає ефект в 36%:

3. Гипокинетический тип ЦМО на підвищення ОПСС. Порушення брунькового, маточно-плацентарного і внутриплацентарного кровотоку переважно П і III рівня тяжкості виявляються в 100%. У 42% визначається двостороннє порушення кровотоку в маткових артеріях. Для даного типахарактерны среднетяжелые і досить важкі форми гестоза, ВЗРПв 56%, декомпенсированная ФПН — о 7-й%, преэкламсия —в 9,4%. Поліпшення гемодинамических і зникненню клінічних показників і натомість проведеної терапії не відзначається, а й у половини спостерігається погіршення. Прогноз для матері та плоду несприятливий, оскільки при даному типі гемодинамики відзначається найбільший відсоток важких форм гестоза, декомпенсированной плацентарної недостатності, і навіть дострокового пологів і перинатальних втрат. 4. Виразні порушення мозковий гемодинамики (підвищення ПІ у внутрішній сонної артерії (ВСА) більш 2,0 і/або ретроградний ліжок в надблоковых артеріях). При даному типі виявляються форми гестоза з швидким прогресом клінічної картини (протягом 2−3 діб). Незалежно від показників центральної, ниркової, маточно-плацентарной і внутриплацентарной гемодинамики при даному типі в 100% розвивається прееклампсія. Максимальний термін від реєстрації патологічних значень кровотоку у внутрішніх сонних артеріях до розвитку клінічної картини преэклампсии на перевищує 48 годин. Об'єктивними критеріями важкої нефропатії і преэклампсии і великий ймовірності розвитку эклампсии є такі ознаки: систолічний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. і від; діастолічний артеріальний тиск 110 мм рт. ст. і від; протеинурия до 5 р за добу більш; олигурия (обсяг сечі на добу менш 400 мл); тромбоцитопения (100* 109л), гипокоагуляция; підвищення печінкових ферментів, гипербилирубинемия. Наявність хоча самого з цих ознак свідчить про важкому стані вагітної Еллочки й нерідко передують эклампсии. Поруч із такими класичними ускладненнями гестозакак гостра ниркова недостатність, мозкова кулі, крововилив у головний мозок, дихальна недостатність, відшарування сітківки, передчасна відшарування нормально розташованої плаценти, плацентарна недостатність, нині дедалі більше значення набуває HELLP-синдром і гострий жировій гепатоз вагітних (ОЖГБ). HELLP-синдром: гемоліз — М (Hemolysis); підвищення ферментів печінки EL (elevated liver enzimes); низька число тромбоцитів LP (low platelet count).

При важкої нефропатії і эклампсии воно розвивається в 4−12% і характеризується високої материнської (до 75%) і перинатальпой CMepTHOCTbio. HELLP-синдром виникає у III триместрі гестации, частіше при терміні 35 тижнів. Клінічна картина характеризується агресивним перебігом і стрімким наростанням симптомів. Початкові прояви неспецифічні і включають головний біль, стомлення, блювоту, біль у животі, частіше локализирующиеся у правому підребер'я чи дифузійні. Потім виникають блювота, забарвлена кров’ю, крововиливу у місцях ін'єкцій, наростаючі жовтуха й печінкова недостаточность, судороги, виражена кулі. Нерідко спостерігається розрив печінки з кровотечею в черевну порожнину. У післяпологовому періоді через порушення свертывающей системи спостерігаються профузные маткові кровотечі. HELLP-синдром може виявлятися клінікою тотальной. преждевременной отслойки нормально розташованої плаценти, сопровождающейся масивним коагулопатическим кровотечею і швидким формуванням печінково-ниркової недостатності. Лабораторними ознаками HELLP-синдрома є підвищення рівня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л); тромбоцитонения (< 00 * Про У л), зниження рівня антитромбіну (AT) III нижче 70%; внутрисосудистый гемоліз і підвищення білірубіну. Гострий жировій гепатоз вагітних частіше розвивається в первобеременных. У перебігу захворювання розрізняють два періоду. Перший — безжелтушный, може тривати досить від 2 до 6 тижнів. Він характерні: зниження або відсутність апетиту, слабкість, печія, нудота, блювота, біль і почуття тяжкості в эпигастральной області, шкірний сверблячка, зниження маси тіла. Другий — жовтяничний, заключний період хвороби характеризується бурхливої клінікою печінково-ниркової недостатності: жовтуха, олигонурия, периферичні набряки, скупчення рідини в серозних пустотах, маточне кровотеча, антенатальная загибель плоду. При біохімічному дослідженні крові виявляються гипербилирубинемия завдяки прямій фракції; гипопротеинемия (.