Діагностика. 
Респіраторні алергози у дітей

• — анамнез;
• — клінічне дослідження дитини, зокрема ЛОР-органів;
• — алергічні шкірні проби;
• — лабораторні методи:
  • а) виявлення специфічних Іg E-антитіл;
  • б) цитологічне дослідження мазків з носа (еозинофілія, базофіліяалергія).

Анамнез. Провокуючі фактори для розвитку полінозу:

• 1. Перенесена інфекція, початок сезону, поява нової домашньої тварини вдома, ін.
• 2. Наявність у пацієнта специфічних симптомів, ринорея, закладенність носа, чихання, свербіння, кон’юнктивіт.
• 3. Характер виділеннь з носа.
• 4. Сезонність симптомів.
• 5. Вираженість симптомів на протязі доби.
• 6. Частота симптомів, їх важкість.
• 7. Наявність специфічних пускових причин (трігерів) — пилок, пил, дим, зміна температури повітря.
• 8. Супутні алергічні захворювання (дерматит, бронхіальна астма, харчова алергія).
• 9. Ефективність (в т.ч. і побічна дія) попередньої терапії.
• 10. Сімейний алергічний анамнез.

Лікування

• — елімінація алергену;
• — фармакотерапія;
• — специфічна імунотерапія.

Елімінація алергену.

• — Оскільки найвища концентрація алергену вранці і в сухі жаркі дні, тому в цей час обмежити перебування на відкритому повітрі.
• — На роботі і вдома в критичні період доби не відкривати вікна, в міру можливостей користуватися очищувачами повітря.
• — В період цвітіння дерев і трав, які викликають загострення полінозу, не виїжджати на природу.
• — При виході на вулицю користуватися затемненними окулярами.
• — При поверненні додому приймати душ.
• — Паціентам необхідно знати рослинні алергени, фітопрепарати, які дають перехресну алергію.

Фармакотерапія.

• — Антигістамінні препарати.
• — Судиннорозширюючі препарати (деконгестанти).
• — Комбіновані препарати (антигістамінні + деконгестанти).
• — Препарати кромоглікату натрію інтраназально.
• — ГК (зокрема інтраназально).
• — Антигістамінні препарати місцево.
• — Інтраназальні антихолінергічні препарати.
• — Зволожуючі засоби.

поліноз гістамін діагностика нозафарингіт.

Антигістамінні препарати

Основна частина гістаміну у здоровому організмі швидко руйнується або знаходиться у зв’язаному стані. Основне депо гістаміну — базофіли обох типів, менше у тромбоцитах. Найбільше опасистих клітин знаходиться в легенях. Гістамін входить до складу усіх органів і тканин, біологічних рідин. Найвища концентрація гістаміну в шкірі повік, голови, шиї, легенях. В тучних клітинах гістамін є у комплексі з гепарином, і при дегрануляції клітини цей зв’язок розривається і кожна з цих біологічно активних речовин реалізує свій ефект.

Залежно від видів рецепторів біологічна дія гістаміну різна.

Н1-рецептори: вазоконстрикція, підвищення судинної проникливості, бронхоспазм, тахікардія, посилення свербіння, посиленне виділення лізосомальних ферментів із нейтрофілів.

Н2-рецептори: вазоділятація, розширення бронхів, посилення шлункової секреції.

Активація Тs, інгібіція виділення лізосомальних ферментів з нейтрофілів.

Н3- рецептори: пригнічення синтезу і звільнення гістаміну у ЦНС.

Антигістамінні препарати І покоління:

Дімедрол, дедалон, фенкарол, бікарфен, дипразін (піпольфен), дімебон, діазолін, супрастин, тавегіл (клемастін), сетастін (лоредікс), перітол.

Біологічна дія: не попереджують дегрануляцію опасистих клітин, конкурентна дія з гітаміном за Н1-рецептори (зв'язує останні).

Особливості фармакологічного ефекту:

• — короткочасність (1,5−3 год.);
• — неповне зв’язування Н1-рецепторів (~ 30%);
• — прохідність через гематоенцефальний бар'єр;
• — тахіфілаксія (привикання через 7−10 днів);
• — зв'язування із іншими рецепторами (в-адрено-, М-холінорецепторами);
• — стимуляція апетиту;
• — потенціювання седативного ефекту депресантів ЦНС.

Побічні ефекти:

• — сонливість, втома або збудження, порушення сну;
• — порушення координації рухів, концентрації уваги;
• — головокружіння, болі голови, зниження АТ, тахікардія;
• — сухість слизових;
• — болі в шлунку, закрепи, нудоти, блювоти;
• — шкірні висипання;
• — бронхоспазм, погіршення дренажу бронхів;
• — порушення зору, сечопуску;
• — збільшення маси тіла;
• — необхідність високих доз препарату.

Протипокази:

• — Робота, яка вимагає уваги, психічної, рухової активності.
• — Бронхіальна астма.
• — Глаукома.
• — Виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки.
• — Прийом седативних, снотворних, протидіабетичних засобів.
• — Серцево-судинні захворювання, патологія нирок.
• — Ризик зростання маси тіла.

Антигістамінні препарати ІІ покоління:

Терфенадін (гістаділ), кларитин, астемізол (гісманал), цетрін, сімпрекс, кестін, азеластін (алергоділ — назальний спрей), фексофенадин, левокабастін (гістамет).

Біологічна дія:

• — Висока спорідненість з Н1-рецепторами.
• — Швидкий початок дії (окрім гісманалу).
• — Велика тривалість дії (12−24 год.)
• — Відсутність блокади інших рецепторів.
• — Низька або відсутня прохідність гемато-енцефального бар'єру — відсутність седативного ефекту.
• — Відсутність залежності від прийому їжі.
• — Відсутність тахіфілаксії при тривалому використанні.
• — Можливе поєднання з депресантами ЦНС.

На відміну від препаратів І покоління:

• — Відсутність седативного ефекту.
• — Відсутність впливу на серцево-судинну, сечовидільну системи, органи травлен-ня, зір.
• — Прийом один раз в добу незалежно від прийому їжі.
• — Можливість тривалого використання без зниження терапевтичного ефекту.

Фактори ризику, які здатні підвищувати концентрацію в крові антигістамінних препаратів ІІ покоління.

• — Передозування.
• — Порушення функції печінки.
• — Прийом антибіотиків (зокрема макролідів).
• — Прийом протимікробних препаратів.
• — Електролітний дисбаланс (ексикози).
• — Патологія серця (кардити, кардіоміопатія, ішемія).
• — Антиаритмічні препарати.
• — Психотропні препарати.
• — Поєднання антигістамінних препаратів.

Серед препаратів ІІ покоління виділяється кларитин (неантигістамінний) особливостями біологічної дії.

• — Пригнічує вхід Са++ в клітину.
• — Мембраностабілізуюча дія (пригнічує звільнення гістаміну базофілами обох типів).
• — Пригнічує продукцію РGD2.
• — Пригнічення утворення молекул адгезії різних класів.
• — Пригнічує хемотаксис еозинофілів, нагромадження в слизовій оболонці, агрегацію тромбоцитів
• — Пригнічує утворення супероксид-аніону.
• — Знижує проникливість судин.

Клінічна характеристика кларитину:

• — знижує набряк слизової носа за рахунок зменшення проникливості судин;
• — помірний бронхолітичний ефект при атопічній бронхіальній астмі;
• — зниження чутливості бронхів у дітей з бронхіальною астмою до гістаміну;
• — попередження у дітей з бронхіальною астмою як ранньої, так і пізньої фази бронхіальної обструкції, викликаної інгаляціями алергену;
• — протикашльовий ефект у дітей з кашлем алергічної і неалергічної природи.

Показання для використання кларитину:

• — поліноз, круглорічний алергічний риніт, кон’юнктивіт;
• — гостра кропив’янка, набряк Квінке;
• — атопічні дерматити, хронічна екзема (свербіння);
• — ліквідація гістамінергічних (псевдоалергічних) симптомів, зумовлених прийомом гістамінолібераторів, гістамінвмісних препаратів і продуктів харчування;
• — ліквідація алергічних реакцій на укуси комах;
• — профілактика ускладнень СІТ, вакцинації;
• — в комплексному лікуванні атопічної бронхіальної астми.

Антигістамінні препарати місцевого використання гальмують розвиток назальних симптомів, в т. ч. чихання, ринорея. Побічні реакції (печія, свербіння в носі) мають локальний характер і зустрічаються рідко.

Алергоділ (ацеластин) — назальний спрей, антигістамінний препарат місцевої дії для лікування алергічного риніту. Ефект розвивається швидко (через 15 хв. від моменту інгаляції) і не викликає реакції з боку ЦНС, шлунково-кишкового тракту. Алергоділ має також помірний протизапальний ефект.

Механізм дії алергоділу:

• — пригнічує виділення і активність гістаміну;
• — пряма протизапальна дія;
• — пригнічує виділення вільних радикалів;
• — зменшує виділення лейкотрієнів і FAT;
• — знижує поступлення Са++ в клітину;
• — пригнічує звільнення внутрішньоклітинного Са++ ;
• — знижує експресію молекул міжклітинної адгезії.

Алергоділ ефективний при легкому і середньоважкому перебігу алергічного риніту. У випадку вираженого набряку і круглорічного риніту ефективність алергоділу на початковому періоді лікування.

Левокабастін: ендоназальні інгаляції і очні краплі. Місцевий антигістамінний препарат при сезонній алергії в слабій і помірній формі.

Судиннозвужуючі препарати (деконгестанти).

Похідні імідазоліну (афрім, галазолін, отрівін, нафтізін, санорін) використовуємо не > 3−5 днів, так як розвивається медикаментозний риніт.

Крім місцевої дії використовуємо системні агоністи адренорецепторів:

— судафед (псевдоефедрин), стимулятор б1-, б2 — адренорецепторів.

Деконгестанти не рекомендовані паціентам при :

• — артеріальній гіпертензії;
• — цукровому діабеті;
• — глаукомі;
• — затримці сечі, порушенні функції нирок;
• — гіперфункції щитовидної залози;
• — реакціях непереносимості (безсоння, головокружіння, тремор, аритмія).

Комбіновані препарати:

Антигістамінні + псевдоефедрин — клариназе, актифед.

Клариназе — таблетки лоратидин + псевдоефедрин сульфат, дорослим і дітям старше 12 років назначаємо по 1 т. х 2 рази в добу.

Побічна дія визначається ефектом псевдоефедрину (подразливість, головокружіння, болі голови, анорексія, нудота, підвищення АТ, аритмія, агресія у дітей).

Протипокази — як у судафеду.

Актифед — таблетки, сироп. Дорослим і дітям — по 1 таб. х 2 рази, або 10 мл сиропу х 3 р., від 2-х років до 5 років по 2,5 мл х 3 р. в добу.

Протипокази — дивись судафед.

Препарати кромоглікату натрію використовуємо як назальні спреї і краплі (ломузол, кромоглін), очні краплі (оптікром, хай-кром), інгаляції (інтал).

Використовуємо для профілактики симптомів алергії у дітей раннього віку (кромолін-натрій +атровент).

Недокроміл-натрію: дія на алергічну реакцію у ранніх і пізніх стадіях. Використовуємо для профілактики і лікування наявної уже алергії. Дія перевищує кромолін у 10 разів і більше. Тайлед-мінт (недокроміл-натрію+атровент) — до 5 років.

Тайлед.

Зволожуючі засоби.

Інтенсивність різних симптомів круглорічного риніту (закладеність носа, ринорея, чихання, затруднення носового дихання) можуть бути ослаблені шляхом розпилення солевих розчинів. Останні знімають подразнення слизових, сухість, використовуємо для профілактики атрофії слизової та видалення кірок, згустків слизу. Солеві розчини використовуємо перед інтраназальними інгаляціями ГК і це в певній мірі зменшує побічну дію ГК.

Глюкокортикоїди (ГК).

Ендоназальні ГК є найефективніші засоби у лікуванні ринітів як алергічних так і неалергічних. При лікуванні сезонного алергічного риніту ефект використання ГК появляється через 2−4 дні, курс лікування триває 2−3 місяці. Однак ендоназальні ГК не впливають на очні симптоми полінозу. ГК проникають через клітинні мембрани і зв’язуються з глюкокортикоїдними рецепторами. Найбільша кількість ГК-рецепторів знаходиться на епітелії дихальних шляхів і ендотелії бронхіальних судин.

У ГК-рецепторів виділяємо три основні функції: зв’язування гормону, зв’язування з певними ділянками ДНК, активація гену. Отже, ГК реалізують свій ефект на окремі клітини, зв’язуючись з рецепторами і активуючи їх. Комплекс ГК-рецептор, персистуючись по ДНК, може або індукувати гени і стимулювати продукцію окремих білків або пригнічувати продукцію інших. Такий механізм дії - геномний ефект ГК.

Комплекс ГК-рецептор може зв’язуватись з іншими факторами в цитоплазмі і включається негеномний протизапальний ефект. Одним з таких факторів є нуклеарний фактор каппа-В (NK-RB), який активізується різними протизапальними сигналами (протизапальні цитокіни, віруси, оксиданти). NK-RB має важливе значення у розвитку хронічного запалення. І протизапальний ефект ГК зумовлений посиленням синтезу протизапальних генів і пригніченням функції синтезу протизапальних генів.

Посилення функції протизапальних генів: стимуляція синтезу протизапальних білків:

• — ліпокортин-1 (знижує продукцію ліпідних медіаторів запалення);
• — інгібітор секреторної лейкоцитарної протеази;
• — інгібітор KB: зв’язується з NF-kB і пригнічує його функцію;
• — ІL-10 — пригнічує імунне запалення;
• — антагоніст рецептору ІL-1: зв’язує ІL-1;
• — нейтральні ендопептидази: руйнують бронхоконстріктори і запальні білки.

Пригнічення функції протизапальних генів.

• 1. Пригнічення продукції протизапальних цитокінів: ІL-1, FNP-альфа, гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ), ІL-2, ІL-3, ІL-4, ІL-5, ІL-6, ІL-8, ІL-11, RANTES (пригнічуються за рахунок попереднього зв’язування NF-kB), МСР-1, МСР-3, еотаксин.
• 2. Інгібіція запальних ферментів: оксид азоту, індуцибельна циклоксигеназа-2, фосфоліпаза А2, ендотелін 1.
• 3. Вплив на рецептори клітин: (пригнічують експресію рецептора NR, який зв’язується із субстанцією Р і реалізує запальний ефект. ГК посилюють продукцію розчинної форми рецептора до ІL-1.
• 4. Виживання клітин. ГК знижують час життя еозинофілів, базофілів і плазматичних клітин.
• 5. Пригнічення експресії молекул адгезії.

Адгезивні молекули мають визначальну роль в міграції клітин запалення до вогнища запалення.

Вплив інгаляційних ГК на клітини в дихальних шляхах ГК: пригнічують синтез еозинофілів у кістковому мозку, виділення медіаторів із еозинофілів, зменшують кількість еозинофілів у дихальних шляхах.

Т-лімфоцити: пригнічують синтез протизапальних цитокінів (ІL-4, ІL, S, г-ІФ).

Опасисті клітини, базофіли: прямої дії на звільнення медіаторів запалення немає, однак при тривалому використанні ГК зменшується кількість клітин в дихальних шляхах.

АМ: зменшується продукція в них ІL-1, зростає синтез ІL-10.

Дендритні клітини: зменшується їх кількість у слизовій носа і бронха. Дендрити поглинають алерген, розкладають його до пептидів із допомогою гістосумісності ІІ класу готують їх до розпізнавання Т-лімфоцитів.

Епітелій: пригнічується синтез останніми прозапальних цитокінів, ін. біологічно активних речовин.

Ендотелій: ГК зменшують судинну проникливість шляхом стимуляції синтезу білка вазокортину.

Гладкі м’язи дихальних шляхів: посилююється експресія в2-адренорецепторів на гладких м’язах дихальних шляхів, що зменшує потребу у агоністах цих рецепторів.

Слизисті залози: зменшується секреція слизу, як результат дії ГК на зниження запальних медіаторів.

Механізм резистентності до ГК.

• — Первинна стероїдна резистентність .
• — Вторинна стероїдна резистентність:
  • а) зниження кількості ГК-рецепторів під впливом ГК;
  • б) вплив цитокінів (ІL-2, ІL-4 підвищують резистентність до ГК);
  • в) вплив інгаляційних в2-агоністів: високі дози знижують протизапальний ефект

ГК за рахунок розвитку резистентності;

• г) резистентність до ГК у дівчаток з естрогеновою астмою;
• д) вірусна інфекція сприяє розвитку резистентності до ГК.

ГК до інгаляційної терапії:

беклометазон (бекотид, беконазе, бекламед);

флунізолід (інгакорт, сінтаріс);

будесонід (пульмікорт, бенакорт, ринокорт);

тріамцінолон (азмакорт, назакорт);

флютіказон (фліксотид, фліксоназе 25−50−125−250 мг).

Вимоги до інгаляційних ГК:

• — висока ліпофільність;
• — низька гідрофільність;
• — висока спорідненість до ГК-рецепторів.

Беконазе — р.д.50 мкг, 3−4 інгаляції в добу по 2 інгаляції в кожну ніздрю (> 6 раз).

Фліксоназе — р.д. 50 мкг (> 6−12 р.): по 2 інгаляції в кожну ніздрю, інколи 2 р. в добу.

Одним з сучасних принципів ГК-інгаляційної терапії є принцип стартових доз до наступних нижчих доз.

Препаратом першої лінії є фліксотид.

У випадку необхідності призначення інших ГК назначаємо беклометазон (бекотид), надалі будесонід.

Існує різна індивідуальна чутливість паціентів до інгаляційних ГК. При досягненні клінічної стабілізації для паціента встановлюємо підтримуючу дозу.

Раннє призначення ГК паціентам з бронхіальною астмою.

Побічні ефекти інгаляційних ГК:

• — дисфонія (зворотня);
• — кандидоз порожнини рота;
• — спорадичний кашель;
• — системні ефекти (адреналова недостатність, остеопороз — спонтанні переломи, зниження росту, катаракта, глаукома).

Ремісія.

• — Гімнастика.
• — Спелеотерапія.
• — Рефлексотерапія.
• — СІТ (в т.ч. прискореним методом).

Градація добових доз інгаляційних ГК.

низькі середні високі.

Беклометазон 80−336 336−672 > 672.

Будесонід 100−200 200−400 > 400.

Флупізолід 500−750 1000−1250 > 1250.

Тріамцінолон 400−800 800−1200 > 1200.

Ступінчасте лікування риніту.

Сезонний алергічний риніт.

Легкий перебіг швидко діючі селективні блокатори Н1-рецепторів, (епізодичні симптоми) антигістамінні препарати, кромоглікат натрію місцево (очі, ніс).

Середньоважкий перебіг щоденно ГК ендоназально; антигістамінні препарати, (виражені симптоми) кромоглікат натрію місцево в очі.

(виражені симптоми пероральний прийом блокаторів Н1-гістамінних рецепторів + симптоми з боку очей) щоденно, ГК ендоназально, антигістамінні препарати, інтал місцево в очі.

Важкий перебіг все, що при середньоважкому перебігу + системні ГК, СІТ, посиндромна терапія.