История хвороби — Фтизіатрія (Диссеминированный туберкульоз легких)

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Хворий: x, 46 лет.

Діагноз: основне заболевание;

Диссеминированный туберкульоз легких в.

фазі інфільтрації і розпаду, БК «+ » .

супутні захворюваннянет.

ускладненнянет.

Куратор: студентка 541 группы.

лікувального факультета.

Черепанова О.В.

Термін курации: 13.01 — 28.01.98 г.

Спб 97.

.

_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

2Фамилия 0: x.

2Имя: 0 x.

2Отчество: 0 x.

2Возраст: 0 46 лет.

2Профессия: 0 слюсар-сантехнік, слесарь-монтажник.

2Дом. адресу: 0.

2Дата надходження: 0 23 вересня 1997 г.

_ 2ЖАЛОБЫ.

2На момент надходження: 0 для підвищення температури тіла до 38.9 С.

і незначну пітливість протягом всього дня, нежить зі сли;

зистым отделяемым, помірковано виражену слабкість (продовжує рабо;

тать), потерю апетиту та подальше зниження маси тіла на 3 кг; на сухий ка;

шель з однократним виділенням протягом дня слизової мокроти без.

домішки гною і крови.

Скарг із боку інших органів прокуратури та систем нет.

2На момент огляду: 0 скарг нет.

_ 2ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОНТАКТ.

Побутовий (у робочому колективі є туберкулёзный больной).

_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. 0.

Хворим себе вважає з 1994 р., коли вперше перебував на лечении.

в туберкулёзном диспансері щодо первинного туберкульозу, выявлен;

ного при профілактичному огляді. Подробиці і термін лікування больной.

не пам’ятає, з препаратів назвав тубозид і аерозолі, БК «- «. До настоя;

щего часу перебував на диспансерному учёте.

З 26 серпня після переохолодження йому стало зле, подня;

лася температура до 38.2 З, з’явилися незначна пітливість в те;

чении всього дня, нежить зі слизуватим отделяемым, помірковано выраженная.

слабкість (але продовжував работать).Снизился апетит, хворий зазначив по;

худание на 3 кг протягом місяці. З’явився сухий кашель із завидною выде;

лением слизової мокроти без домішки гною і слизи. Обратился його до лікаря, и.

із 23-ї вересня перебуває в лікуванні в туберкулёзном диспансері. У тече;

нді 3-х днів від початку хіміотерапії температура спала, состояние.

улучшилось.

.

_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Народився 1952;му року у Тамбові. Відхилень у фізичному і интел;

лектуальом розвитку не было. Закончил 8 класів школи. З 1968 р живе в.

Санкт-Петербурзі. Закінчив ПТУ. Служив у армії у танкових військах, где.

кілька разів перебував на лікуванні щодо захворювань лёгких.Был.

одружений, разведён. Має двоє детей.

Тривалий час працював слесарем-сантехником. Зараз работает.

слесарем-монтажником заводі в гарячому цеху, має постійний контакт.

із заводською пылью, стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе.

нормальная.

Живе в однокімнатну квартиру. Харчування регулярне, достаточное,.

сбалансированное.Особой дієти не дотримується. Займається лыжным.

спортом.

2Перенесённые заболевания.

У 1971 г. — запалення лёгких.

У 1973 г. — двобічна пневмония.

2Наследственность.

За словами хворого, батьки та близькі родичі подібних по.

клініці і етіології захворювань не имеют.

2Вредные привычки.

Хворий курить з 1968;го року у 1 пачці цигарок «біломорканал «.

щодня. Інші шкідливих звичок отрицает.

2Аллергологический анамнез.

Алергічні реакції як шкірної сыпи, приступов ядухи и.

набряків заперечує. Непереносимість лікарських засобів отрицает.

2Эпидемиологический анамнез.

Гепатитом та інші інфекційними, зокрема венерическими,.

захворюваннями не болел. ВИЧ не інфікований. Контакт з ВІЛ инфициро;

ванними і інфекційними хворими заперечує. З хворими тваринами контакт.

отрицает.В перебігу життя гемотрансфузій не проводилося. Останні 6.

місяців ін'єкцій не робилося. Останні 6 місяців межі области.

не выезжал.

Стілець регулярний; каловые маси звичайній консистенції, коричневого.

кольору, оформлені, без домішки крові й слизу; 1 разів у сутки.

2Страховой анамнез.

Тривалість останнього лікарняного листка 115 днів. Загальна продол;

жительность лікарняних листків у цій захворювання в останній ка;

лендарный рік — 13 дней.

.

_ 2ОБЩИЙ ОСМОТР.

Стан удовлетворительное, сознание ясне, становище активное.

Температура тіла нормальная.

Статура правильне. Зростання 178 див, вагу 70 кг, нормостениче;

ський тип конституции.

Вираз обличчя без особливостей. Працездатність нормальная,.

апетит хороший.

2Слизистые 0 рота і м’якого нёба рожевого кольору, чисті, вологі. Зу;

б здорові, білого кольору, нижні шестёрки мають кариозную пигмента;

цию. Мова рожевий, вологий, у кореня обкладений білим налётом.

2Кожные покрови 0 звичайного пофарбування, помірковано вологі, эластичные.

Набряків нет.

2Оволосение 0 помірковане. Волосся здорові, блискучі. злегка секутся.

Нігті блідо-рожевого кольору, неломкие.

2Подкожножировая клітковина 0 виражена помірковано. (Товщина кожной.

складки близько пупка 3см).

2Миндалины 0 не збільшено, рожеві, вологі. Периферичні лимфати;

ческие вузли (підщелепні, ярёмные, шийні, потиличні, подмышечные,.

ліктьові, пахові) не збільшено, безболісні, еластичні, з окружа;

ющими тканинами і не спаянные.

2Мышечная система: 0 розвиток задовільний, тонус хороший, бо;

лезненности при ощупывании немає, гипертрофии/атрофии окремих групп.

м’язів нет.

Деформації 2 кісток і суглобів 0 немає. Суглоби подвижные,.

безболісні. Руху збережені може. Постава ровная.

2Щитовидная заліза 0 нормальної величини, звичайній консистенції, без;

болезненная.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМЫ.

Грудна клітина у сфері серця не змінена. Посилення пульсации.

сонних артерій немає. Набухання і пульсація шийних вен от;

сутствует. Верхівковий поштовх пальпируется в V межреберье на 1.5см.

кнутри від l. medioclavicularis, площею 1 см, середньої сили. Сердечный.

поштовх не пальпируется. Эпигастральной пульсації немає. «Котяче мурлы;

канье «на аорті і верхівці серця не пальпируется.

Патологічною пульсації немає. 2Пульс 0 однаковий обох руках,.

ритмічний, задовільного наповнення і напруження, звичайній формы.

Частота — 80 уд/мин. Судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпи;

руется.

Кордони 2 відносної серцевої тупості 0:

1Правая 0: IV межреберьеправий край грудины.

III межреберье — 1.5 див кнаружи від правого краю грудины.

1Верхняя 0: III ребро між l. sternalis і l.parasternalis.

1Левая 0: V межреберье — 2 див кнутри від l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье — 1.5 див кнутри від l.medioclavicularis.

III межреберье — l.parasternalis.

Кордони 2 абсолютної серцевої тупості 0:

1Правая 0: IV межреберье — лівий край грудины.

1Верхняя 0: IV ребро на краю грудины.

1Левая 0: V межреберье — 2 див кнутри від лівої кордону относительной.

серцевої тупости.

Судинний пучок теж не виходить межі грудини в 1-му і II-м меж;

реберьях.

При 2 аускультації 0: тони серця ясні, ритмічні. Шумів, патологи;

ческих ритмів нет.

2Артериальное тиск 0: 120/80 мм рт ст.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМЫ.

Грудна клітина правильної форми, симетрична, обидві половини рав;

номерно активну участь у акті дихання. Надключичные і подключичные.

ямки симетричні, добре виражені. Межрёберные проміжки хорошо.

контурируются, еластичні, безболезненные.

Ніс не деформований. 2Дыхание 0 вільне, рівне, нормальної глуби;

ны, ритмічне. Частота дихальних рухів — 18 разів у минуту.

2Пальпация 0 грудної клітини безболісна. Грудна клітина эластич;

ная. Голосове тремтіння однакове по обидва боки в симметричных.

участках.

При 2 топографічної перкусії 0:

1Границы правого легенів 0:

— l. parasternalis: верхній край 6-го ребра.

— l. medioclavicularis: нижній край 6-го ребра.

— l. axillaris anterior: 7-ме ребро.

— l. axillaris media: 8-ме ребро.

— l. axillaris posterior: 9-те ребро.

— l. scapularis: 10-те ребро.

— l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного позвонка.

1Границы лівого легенів 0:

— l. axillaris anterior: 7-ме ребро.

— l. axillaris media: 9-те ребро.

— l. axillaris posterior: 9-те ребро.

— l. scapularis: 10-те ребро.

— l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного позвонка.

Верхівки обох легких попереду на 3 див вище ключиць, ззаду — на.

рівні VII шийного позвонка.

Рухливість нижнього краю обох легких по l. axillaris media сос;

тавляет 6 см.

Ширина перешейков полів Кренинга — 7 див справа і слева.

Симптом Штернберга і Потенжера отрицательный.

При 2 порівняльної перкусії 0 над всієї поверхнею легких опреде;

ляется ясний лёгочный звук.

При 2 аускультації 0 в межлопаточном просторі вислухуються немно;

гочисленные вологі дріднопузирчасті хрипи. Над іншої поверх;

ностью легких выслушивается везикулярне дыхание.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАВНОЇ СИСТЕМЫ.

Слизові рота і м’якого нёба рожеві, чисті, вологі. Зуби здо;

ровые, білого кольору, нижні шестёрки з ділянками кариозной пигмента;

ции. Мова рожевий, вологий, у кореня обкладений білим налётом.

Живіт правильної форми, бере активну участь в акті дихання. Пупок.

не опуклий, вени не расширены.

При 2 поверхневою пальпації 0: живіт м’який, безболезненный.

При 2 глибокої пальпації 0: який у лівій повздошной області определяется.

1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенції; безболезненная,.

рухлива, із рівною поверхнею, неурчащая.

у правій повздошной області пальпируется.

1слепая кишка 0: безболісна, рухлива, злегка урчащая.

1поперечно-ободочная кишка 0 звичайній кон;

систенции, пальпируется лише на рівні пупка, безболезненная.

1большая кривизна шлунка 0 пальпируется в.

вигляді валика із рівною поверхнею, розташованого на 2 див вище пупка.

з обох боків середньої лінії тела.

1привратник 0 не пальпируется.

1нижний край печінки 0 не виступає з под.

рёберной дуги. Розміри печінки по Курлову — 9:8:7 см.

1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно.

визначається по l. axillaris media з 9-го ребра.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Шкірні покрови в поперекової області не змінені. Нирки не пальпи;

руются. Симптом поколачивания негативний обох сторон.

_ 2ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1.Клинический аналіз крови.

2.Общий аналіз мочи.

3.Биохимический аналіз крови.

4.Анализ мокроти на МБК туберкулеза.

5.Кровь на RW.

6.Форма N 50.

7.Бактериологическое дослідження калу на дизентерийную і тифо;

паратифозную группы.

8.Анализ калу на я/глист.

9.Обзорная рентгенографія грудної клетки.

10.Компьютерная томографія грудної клетки.

11.ЭКГ.

12.Фибробронхоскопия.

13.Исследование функції зовнішнього дыхания.

_ 2РЕЗУЛЬТАТЫ ДОСЛІДЖЕНЬ І ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.

1. 2Клинический аналіз крови.

24.09.97г. 05.12.97 г.

Hb -129 г/л — «-;

Еритроцити — 4*10 512 0 г/л — «-;

Кольоровий показник — 0.96 — «-;

Лейкоцити — 11*10 59 0 г/л 6*10 59 0г/л.

Палички — 12% 3%.

Сегменти — 64% 51%.

Эозинофилы — 3% 3%.

Лімфоцити — 13% 36%.

Моноцити — 8% 5%.

ШОЕ — 35 мм/ч 6 мм/ч.

2. 2Общий аналіз сечі 0.

Кількість — 100 мл.

Колір — светло-жёлтый.

Прозорість — прозрачная.

Питома вага — 1024.

Білок — нет.

Цукор — нет.

Лейцоциты — од. на полі зрения.

БК «- «.

3. 2Биохимический аналіз крови.

24.09.97г. 05.12.97 г.

Загальний білок — 68.4 г/л.

Альбумины — 53.%.

Глобулины — 46.2%.

АЛГ — 0.18 ммоль/л/ч.

АСТ — 0.1 ммоль/л/ч.

Загальний биллирубин — 14.45 мкмоль/л.

Цукор — 5.2 ммоль/л.

Сечовина — 5.1 ммоль/л.

Креатинін — 0.08 ммоль/л.

Холестерин загальний — 5.2 ммоль/л.

Фібриноген — 4.25 г/л 3.2 г/л.

СРБ — 1.

4. 2Анализ мокроты.

Колір — серый.

Характер — слизистый.

Консистенція — полувязкая.

Запах — нет.

Епітелій — 1.

Альвеолярні макрофаги — 3.

Лейкоцити — 1.

МБ туберкульозу виявлено у великому количестве.

5. 2RW.

Отрицательная.

6. 2Форма N 50.

ВІЛ не инфицирован.

7. 2Бактериологическое дослідження калу на дизентерийную і ти;

2фопаратифозную группы.

Не обнаружено.

8. 2Анализ калу на я/глист.

Не обнаружены.

9. 2ЭКГ 0.

Ритм синусовый.

ЧСС — 66.

Реполяризация без особенностей.

10. 2 Оглядова рентгенограма грудної клетки.

У правом лёгком в прикорневой зоні визначається негомогенный.

інфільтрат розміром 6*6 з розмитими контурами, зтикається з корнем,.

в верхне-латеральном розі якого є ділянку, підозрілий на.

зону розпаду, неправильної форми, з нечёткими межами. Корінь рас;

ширен. Є множинні мономорфные осередки у навколишній ткани.

У лівому лёгком в прикорневой зоні є множинні очаги.

різних розмірів, нечіткі, зливаються. Корінь интактный.

11. 2Компьютерная томограма грудної клетки.

У правом лёгком в прикорневой зоні є порожнину размером.

2*2 див з нечёткими внутрішніми і зовнішніми контурами, чітко контрасти;

руется «доріжка «до корені; товщина стінки порожнини близько 4 мм. У окружающей.

тканини є множинні мономорфные очаги.

12. 2 Дослідження функції зовнішнього дыхания.

Вентиляційна здатність легких в норме.

13. 2 Бронхоскопия.

При ендоскопії: гребінь біфуркації по середньої лінії, эластичный,.

рухливий; слизова рожева; трахеобронхиальный кут свободный.

Зліва: помірковано стовщена слизова, рожева; просвіток бронхов.

вільний до субсегментарных.

Праворуч: просвіток бронхів вільний до субсегментарных; слизистая.

стовщена, розовая. Утолщения легко ранимі. Розширено гирла бронхиальных.

желёз.

Секрет в бронхах слизистый.

Укладання: гипертрофический бронххит.

_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

З 2 скарг 0: — для підвищення температури тіла до 38.2 С.

— на незначну пітливість протягом все;

го дня.

— на помірковано виражену слабкість (больной.

продовжував работать).

— на втрату апетиту й відповідне зниження маси тіла на.

3 кг за месяц.

— на сухий кашель із завидною виділенням слизис;

тієї мокроти без домішки гною і слизи.

2указания туберкулёзного контакту: 0 хворий є бытовой.

контакт по туберкулёзу на работе.

2данных анамнезу 0:

— 1994 року хворий перебував на.

лікуванні щодо первинного туберкулёза.

— при зверненні на ГТД в течении.

3-х днів від початку хіміотерапії температура спала, стан резко.

улучшилось.

2объективного осмотра:

— при аускультації вмежлопа;

точної області вислухуються незначні дріднопузирчасті влажные.

хрипы.

2данных додаткового дослідження: 0 ;

у крові: помірний лейкоцитоз (11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%),.

моноцитоз (8%), прискорення ШОЕ (35), повышение фібриногену (4.25 г/л).

— в мокроті БК туберкульозу у великому количестве.

— на рентгенограмме і томограмме.

у правому лёгком в прикорневой зоні визначається негомогенный инфильт;

рат розміром 6*6 з розмитими контурами, з ділянкою розпаду, тесно.

соприкасаемый з коренем, Корінь реактивний. Численні осередки в окру;

жающей ткани.

У лівому лёгком в прикорневой зоні є множинні сливающи;

еся осередки різного розміру. Корінь интактный.

можна сформулювати _ остаточний диагноз.:

основне захворювання- 2Диссеминированный.

2туберкулёз легких в фазі інфільтрації і розпаду. 0 2БК «+ » .

супутні захворювання — нет.

ускладнення — нет.

_ 2ЛЕЧЕНИЕ ДАНОГО БОЛЬНОГО.

Необхідно дотримуватися основні засади лікування туберкулёза:

1.Раннее застосування химиотерапии.

2.Длительность лікування: від 6 місяців і більше взависимости от.

індивідуальної динамики.

3.Выбор оптимального режиму хіміотерапії (комбінація препара;

тов, дрза, спосіб запровадження, тривалість прийому кожного препарата).

4.Преемственность лікування: стаціонар — санаторій — диспансер.

5.Комплексность терапії, що включає базисну хіміотерапію, па;

тогенетическую і симптоматическую терапиии.

_Схема лечения.

Режим III, стіл N. 11.

1. 2 Этиологическое:

23.09.97г.

— Проба на стрептоміцин: 1.0 в/м.

з 25.09.97 г.

— ріфампіцин по 0.6 ежедневно.

— тубазид 0.6 в/м.

з 06.10.97 г.

— тубазид 0.6 per os у вихідні дни.

— етамбутол 0.4 * 3 десь у день ежедневно.

з 13.10.97 г.

— tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 фіз. р-ра.

з 23.10.97 г.

— стрептоміцин 1.0 в/м.

— ріфампіцин 0.6 ежедневно.

— тубазид 0.6 per os в выходнве дни.

— етамбутол 0.4 * 3 десь у день ежедневно.

— tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 фіз. р-ра ежеднвно, кроме.

вихідних дней.

з 14.11.97 г.

— супрастін 1 т.*2 десь у день.

з 19.11.97 г.

— P.S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 разів у день N.7.

— супрастін 1 т.*3 десь у день.

з 17.12.97 г.

— піразінамід 18.12 — 1 т., з 19.12 — 0.5 * 3 десь у день.

з 24.12.97 г.

— аерозолі з АСР і тубазид 0.15 N.15 ежедневно.

— етамбутол 0.4 * 3 десь у день ежедневно.

— тубазид 0.6 per os ежедневно.

— піразинамід 0.5 * 3 десь у день.

— протионамид 0.25 * 3 десь у день.

2. 2 Патогенетическое:

з 23.09.97 г.

— Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме.

— Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15.

— Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струйно N.20.

— Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чергувати с.

Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15.

з 17.11.97 г.

— супрастін 1 т. 2 десь у день.

— Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 разів у день N.7.

з 24.11.97 г.

— супрастін 1 т. * 3 десь у день.

— Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 разів у день N.7.

— преднізолон 60 мг в/в капельно на фіз. р-ре N.2.

_ 2ПРОГНОЗ.

З огляду на своєчасне звернення за медичної допомогою, благопо;

лучный соціальний статусу і відсутність хворий супутньої патоло;

гії, за умови дотримання хворим профілактичних заходів і регулярно;

го диспансерного обстеження прогноз до повного одужання бла;

гоприятный, життю — сприятливий, трудовий прогноз ;

працездатність сохранена.

_ 2ПРОФИЛАКТИКА.

1. Необхідно забезпечити регулярне диспансерне спостереження за.

даним больным.

2. У перебігу 2 років навесні і осінню необхідно проводити прийом ту;

бозида протягом 2−3 месяцев.

3. Необхідно виключити контакти з бактериовыделителями.

4. Необхідно уникати провокують чинників: переохлаждения,.

простудних захворювань, стресів, позбутися звички до курению.

5. Необхідно збалансувати дієту із використанням высококалорий;

ных продуктів і нормалізувати режим сну й неспання. Можливо за;

нятие спортом під медичним наглядом врача.

_ 2ЭПИКРИЗ.

Хворий x, 46 років вступив у ГТД 23.09.97 г.

поводження з скаргами для підвищення температури, пітливість в течении.

дня, умеренно виражену слабкість (продовжував працювати), потурю аппети;

та, зниження маси тіла, сухий кашель з однократним виділенням сли;

зистой мокроти. З анамнезу: 1994 р. хворий перебував на лікуванні по.

приводу первинного туберкульозу, нині — III, А группа. Име;

ется побутової туберкулёзный контакт. Об'єктивно: в межлопаточной облас;

ти вислухуються вологі дріднопузирчасті хрипы. В крові: помірний лей;

коцитоз, лимфопения, моноцитоз, ШОЕ -35мм/ч, фібриноген — 4.25 г/л. В.

мокроті - ВК «+ ». Rg: обабіч в прикорневой зоні є мно;

жественные мономорфные осередки з тенденцією злитися, справа имеется.

фокус негомогеннгой інфільтрації розміром 6*6 див з ділянкою распада.

розміром 2*2 див з нечёткими межами, правий корінь реактивен.

Хворій проведений курс базисної хіміотерапії протягом 4 месяцев.

разом із патогенетической терапією. У динаміці: кров — норма, ВК.

" - «, Rg — тенденція до рассасыванию осередків з одиничними ділянками фиб;

троянда, коріння у межах нормы.

Хворій рекомендовано продовжити курс лікування ГТД з єдиною метою пол;

ного одужання й профілактики рецидивів. З заходами профилактики.

хворий ознайомлений. З огляду на своєчасне звернення, болагополучный.

соціальний статус, відсутність супутньої патології та положительную.

динаміку, прогноз до повного одужання благоприятный.

_ 2ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

20.01.98г.

Стан задовільний, самопочуття хороше, температура.

тіла нормальна. Скарг нет.

Шкірні покрови звичайного пофарбування, еластичні, помірковано влажные.

Слизові рожеві, вологі, чистые.

Пульс 70 уд/мин, задовільного наповнення і напряжения,.

звичайній форми, ритмічний. Тони серця ясные.

Подих везикулярне, в межлопаточной області вислухуються влаж;

ные дріднопузирчасті хрипы.

Живіт м’який, безболезненный.

#.

22.01.98г.

Стан задовільний, самопочуття хороше, температура.

тіла нормальна. Скарг нет.

Шкірні покрови чисті, слизові рожеві, вологі. Пульс обычных.

характекристик, 70 уд/мин. АТ — 130/80 мм рт ст. Тоны серця ясные.

Подих везикулярне. Хрипів нет.

Живіт м’який, безболезненный.