Гістоплазмоз

ГИСТОПЛАЗМОЗ (HISTOPLASMOSIS).

Гистоплазмоз (синоніми: хвороба Дарлинга, ретикуло-эндотелиоз, ретикуло-эндотелиальный цитомикоз; Histoplasmose —ньому.; histoplasmose —франц.) належить до глибоким микозам, характеризується полиморфизмом клінічних проявів від легень і латентних форм до прогресуючих захворювань, заканчивающихся смертю хворого. Переважають легеневі форми гистоплазмоза.

Этиология. Збудник — Histoplasma capsulatum — диморфный гриб, що у тканинної і культуральної формах. Тканинна форма розташований у клітинах органів ретикулоэндотелиальной системи (печінку, селезінка, лімфатичні вузли). По форми і розмірам (2—4 мкм) цей мікроорганізм нагадує лейшмании чи токсоплазмы. Мицелиальная форма гриба будь-коли є у тканинах. Вона добре розвивається на поживних середовищах за нормальної температури нижче 30° З. Гистоплазмы на обох фазах патогенні для білих мишей, пацюків, морських свинок, золотавих хом’ячків, собак. Гриб довго зберігається у вологому грунті (6 нед) й у воді. Швидко гине під впливом різних дезінфікуючих препаратов.

Эпидемиология. Збудник хвороби зберігається у грунті. У забруднення (зараження) грунту має певне значення виділення гриба інфікованими тваринами і птахами (кажани, кішки, собаки, кури, шпаки та інших.). Інфікування людей відбувається воздушно-пылевым шляхом. Випадків зараження людини від хворих покупців, безліч тварин немає.

Гистоплазмоз набув значного поширення у різних країнах Африки і Америки, зустрічається й у Європі та Азії, поодинокі випадки гистоплазмоза описані у нашій країні, можливі й завізні випадки. Найбільш інфікованими є області, розташовані від 45 «до 30 «на північ. Важливу роль епідеміології гистоплазмоза грає грунт. У період дощів гистоплазма розмножується у грунті. Одна колонія гриба діаметром 2,5 див може нести мільйони суперечка. Після закінчення періоду дощів суперечки розсіюються у зовнішній середовищі. Зараження відбувається за вдиханні суперечка, в частковості під час проведення різноманітних земляних робіт (риття траншей, будівництво тощо. буд.). Інфекція від хворих людей здоровим не передається навіть при тривалих тісних контактах.

Патогенез. Воротами інфекції частіше постають органи дихання. Суперечки гриба з пилюкою потрапляють у бронхи і альвеоли, там вони перетворюються на паразитичні дрожжеподобные форми, впроваджуються у тканини і зумовлюють виникнення первинного легеневого вогнища. З струмом лімфи збудник проникає в регионарные лімфатичні вузли, викликаючи у яких запальний процес. Наявність гриба у кістковій тканині обумовлює формування гранулематозного процесу, який дозволяється некрозом, виразкою чи петрификацией легеневої тканини і лімфатичних вузлів, рідше абсцедированием. Ця форма нагадує первинний туберкульоз легких. Антигени гистоплазм пробираються у загальний коло кровообігу і приводять до алергічної перебудові організму (що виявляється внутрикожной пробою з гистоплазмином) і виробленні специфічних антитіл. У цьому процес може призвести до, аби дати вираженої симптоматики, іноді процес відбувається у вигляді инаппарантной форми. А в інших випадках настає гематогенная диссеминация гриба з усього організму із поразкою багатьох органів. Процес швидко прогресує і найчастіше призводить до смерті. У виникненні такої форми велике значення має тут стан імунної системи. Таке протягом, зазвичай, практикується в ВІЛ-інфікованих лиц.

Симптомы і течія. Інкубаційний період триває від 4 до 30 днів (частіше 7—14 днів). Чим коротше інкубаційний період, то воно протікає захворювання. По клінічного перебігу виділяють такі форми: 1. Гострий гистойлазмоз легких: а) бессимптомная (инаппарантная) форма; б) клінічно виражених форм (легка, середньої важкості, важка). 2. Хронічний прогресуючий (порожнинний) гистоплазмоз легких. 3. Гострий диссеминированный гистоплазмоз (доброякісний, прогресуючий). 4. Хронічний диссеминированный гистоплазмоз (із поразкою слизових оболонок і кожи).Чаще всього зустрічається гострий гистоплазмоз легких, що з аерогенним инфицированием.

Острые форми легеневого гистоплазмоза можуть протікати безсимптомно і виявлятися лише за постановці внутрикожной проби з гистоплазмином, по позитивних результатів сіркологічних реакцій, іноді по петрификатам у легенях і прикореневих лімфатичних вузлах. При легких формах, які переважають, самопочуття хворих залишається хорошим, нерідко вони продовжують працювати, лихоманка відсутня чи буває короткочасною (3—4 дня), а загальна тривалість лікування 2—-3 нед. При рентгенологическом дослідженні виявляють посилення малювання та збільшення тіні коренів легких, тільки в окремих хворих спостерігаються мелкоочаговые тіні, переважно у нижніх відділах легких.

Тяжелые форми гострого гистоплазмоза легких характеризуються раптовим початком, швидким підвищенням температури тіла до 40—41 °З. Температурна крива неправильного типу з великим добовим розмахом. Приголомшливі ознобы змінюються дифузійною потоотделением. Хворі скаржаться сильну головний біль, слабкість, біль у м’язах і кістках, кашель, біль у грудях. В окремих хворих відзначаються нудота, блювота, пронос, біль у животі. Тривалість лихоманки 2—6 нед. У періоді реконвалесценції довго спостерігається субфебрилитет, астенізація, різке зниження працездатності, пітливість. Ці явища зберігаються до 1 року. При перкусії легких можна назвати деяке скорочення звуку, при аускультації — дріднопузирчасті вологі хрипи, переважно у нижніх відділах легких.

Рентгенологически виявляють крупноі среднеочаговые тіні як «ватяних хлопьев», которые можуть зливатися. Надалі інфільтрати повністю зникають чи місці утворюються осередки фиброза і кальцинации.

При среднетяжелых формах клінічні і рентгенологічні прояви виражені негаразд різко, лихоманка зберігається близько двох нед, а тривалість стаціонарного лікування близько месяца.

Хронический гистоплазмоз легких відбувається у вигляді тривалої прогресуючій хвороби, періодично дає загострення. Спостерігається помірна лихоманка, кашель з мокротою, при рентгенологическом дослідженні виявляються каверни, фиброз і множинні кальциновані очаги.

Острая форма диссеминированного гистоплазмоза проявляється високої лихоманкою гектического чи неправильного типу, повторними ознобами і потоотделением, вираженими симптомами загальної інтоксикації (біль голови, м’язові і суглобні болю, нудота, блювота, біль у животі, наростаюча слабкість). У цьому тлі з’являються множинні вторинні осередки як наслідок диссеминации: різноманітних экзантемы (макулопапулезная, фурункулоподобная, геморагічна, типу многоформной чи вузлуватої эритемы), лимфаденопатия, мезаденит, збільшення печінці та селезінки, енцефаліт чи менінгоенцефаліт, септичний ендокардит, виразковий коліт, перитоніт. Клінічні і рентгенологічні зміни можуть нагадувати милиарный туберкульоз (при аэрогенном инфицировании).

Хронический диссеминированный гистоплазмоз характеризується млявим течією, самопочуття хворих спочатку задовільний, лихоманка не виражена, типово залучення у процес шкіри слизових оболонок. Утворюються характерні виразки мовою, слизових оболонках горлянки та гортані. Надалі стан погіршується, з’являється лихоманка неправильного типу (септического), спостерігається збільшення печінки, селезінки, всіх груп лімфатичних вузлів, поразка шлунка, очей (хориоретиниты) тощо. д.

Особенности гистоплазмоза в дітей віком раннього віку. Гистоплазмоз можна спостерігати в дітей віком перших місяців життя (2—6 міс). Захворювання дітей характеризується лихоманкою (38—39° З), рідким пінистим стільцем з неприємним запахом, бледностью, котрий іноді помірної желтушностью шкірних покровів та слизових оболонок, значним збільшенням печінки (5—9 див нижче реберної дуги) і селезінки (3—5 див нижче реберного краю), завжди у процес втягуються легкі. При дослідженні крові відзначається прогресуюча анемизация, лейкопенія, підвищений вміст білірубіну, підвищується активність сироваткових ферментів (АлАТ, АсАТ, лужної фосфатазы та інших.). У периферичної крові відзначається пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия, тромбоцитопения. Хвороба протікає як диссеминированный гистоплазмоз. В усіх випадках (на початок противомикозной терапії) можна виділити гистоплазмы з крові й з кісткового мозга.

Гистоплазмоз у ВІЛінфікованих осіб. Зниження імунітету істотно підвищує ризик інфікування гистоплазмами. Проблема особливо актуальна у регіонах, ендемічних щодо гистоплазмозу. У порівняні з аспергиллезом і кандидозом гистоплазмоз зустрічається рідше (у 0,5% хворих на СНІД). У ендемічних районах США цей відсоток значно вища. Гистоплазмоз у ВІЛ-інфікованих протікає як гематогенно диссеминированный процес разом й характеризується високої лихоманкою, лимфаденопатией, значним збільшенням печінці та селезінки, постійними проявами служать кашель і інфільтрати у легенях. При дослідженні крові відзначається лейкопенія і анемія. Відбувається важко, навіть у початкових стадіях ВІЛ-інфекції летальність понад 80% (за відсутності терапії), при ранньому призначенні противомикозных препаратів летальність знижується до 15%. У хворих СНІДом летальність сягає 100%, і великі дози амфатерицина Не попереджають рецидивів хвороби. Діагностика не може негативними результатами як внутрикожной проби з гистоплазмином, і сіркологічних реакцій. За наявності гистоплазмоза (особливо диссеминированных форм) хворий має перевірятися на ВИЧ-инфекцию.

Диагноз і диференціальний діагноз. Розпізнавання гистоплазмоза представляє значні труднощі, особливо у районах, не ендемічних для захворювання. На підтвердження діагнозу використовують виділення збудника з мокроти, зіскобів зі слизової оболонки, крові, пунктатов абсцесів, лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, кісткового мозку, мікроскопію мазка, виділення культури гриба, біопроби на тварин. На підтвердження діагнозу гистоплазмоза в дітей віком раннього віку і її у ВІЛ-інфікованих найбільш інформативними були методи виділення культури з кісткового мозку, крові й легких. Значно рідше гистоплазмы вдавалося знайти у тканинах лімфатичних вузлів, шкіри, мозку, кишечника. При діагностиці гистоплазмоза що в осіб із нормальною імунною системою можна використовувати серологические реакції і внутрикожную пробу з гистоплазмином. Для виявлення специфічних антитіл в сироватці крові ставлять РСК, реакції преципитации і аглютинації частинок латексу, навантажених гистоплазмином. Діагностичними титрами є 1: 16—1: 32. Краще проводити дослідження динаміці, особливо в гострих формах гистоплазмоза, оскільки реакція стає позитивної лише з 2—4-й тижня хвороби. Дуже проста шкірна проба з гистоплазмином. Впроваджують 0,1 мл алергену, розлученого у відсотковому співвідношенні 1: 1000, результати враховують через 24 і 48 год. Реакція стає позитивної через 3—4 нед з початку захворювання. Отже, найбільш швидким і достовірним способом лабораторного підтвердження діагнозу є виділення культури гриба.

Острые форми гистоплазмоза необхідно диференціювати від орнітозу, гострих бактеріальних пневмоній, лихоманки Ку, микоплазмоза, туберкульозу. Хронічні форми гистоплазмоза диференціюють при туберкульозі і легеневих форм глибоких мікозів (нокардиоз, аспергиллез, кокцидиоидомикоз). Диссеминированные форми гистоплазмоза диференціюють від сепсису і милиарного туберкулеза.

Лечение. Люди з легкою і среднетяжелой формами гистоплазмоза не потребують призначенні противомикозных (досить токсичних) препаратів. Можна обмежитися лікувальним режимом, повноцінним харчуванням та симптоматической терапією. При важких формах гострого гистоплазмоза призначають амфотерицин У з розрахунку 1000 ЕД/кг маси тіла на добу. Препарат вводять внутрішньовенно капельно протягом 4 год в розмірі 5% розчині глюкози. Для визначення індивідуальної переносимості перше запровадження роблять із розрахунку 100 ЕД/кг маси тіла. За відсутності побічних реакцій і задовільною переносимості антибіотика вводять препарат з розрахунку 250 ЕД/кг і далі поступово підвищують дозу до 1000 ЕД/кг. Антибіотик вводять через день чи 2 разу на тиждень. Тривалість лікування 4—8 нед. При запровадження амфотерицина У спостерігаються побічні явища: тромбофлебіти, нудота, блювота, м’язові болю, судоми, кишкові кровотечі, анемія, токсичні поразки почек.

При хронічних формах кращі результати дає тривале призначення амфотерицина У повторними 6—7-дневными курсами разом із хірургічним лечением.

Можно використовувати також амфоглюкамин (Amphoglucaminum) — водорозчинний препарат амфотерицина У, готовий до вживання всередину. Він менш токсичний, із побічних реакцій відзначається лише порушення функцій нирок. Випускається в таблетках по 100 000 ОД (в упаковці 10 чи 40 штук). Лікування призначають з 200 000 ОД 2 десь у добу після їжі. При хорошою переносимості дозу підвищують до 500 000 ОД 2 десь у добу. Курс лечения3—4 нед. Стежити станом нирок. За появи білка в сечі або підвищення рівня залишкового азоту вище 30 ммоль/л амфоглюкамин скасовують. При гистоплазмозе очей показані місцеве застосування кортикостероидных препаратів, десенсибилизирующая терапія з допомогою гистоплазмина, і навіть фотокоагуляция.

Из зарубіжних препаратів можна використовувати кетоконазол (Ketoconazole) — див. бластомикоз. Препарат можна використовувати під час лікування гистоплазмоза у ВІЛ-інфікованих ізольовано чи поєднані із амфотерицином У. Серед інших препаратів, що були при терапії ВІЛ-інфікованих, — флукондзол (fluconazole), який призначають по 50—100 мг щодня. Призначають антигістамінні препарати, вітаміни та інші патогенетичні средства.

Прогноз. При гострому гистоплазмозе легких прогноз сприятливий, лише за щодо рідко можна зустріти важких формах процес може переходити в хронічний і навіть рецидиви. За хронічної легеневому гистоплазмозе летальність досягала 60% (без лікування противомикозными антибіотиками). При поєднанні лікування амфотерицином У і хірургічної) лікування летальність вдається знизити до 10—15%. Прогноз при диссеминированных формах гистоплазмоза, зазвичай, поганий. Діти молодого віку гистоплазмоз, протекающий як диссеминированный, піддається терапії амфотерицином У (в вікових дозах). Гистоплазмоз у ВІЛ-інфікованих протікає котрі й навіть за лікуванні зазвичай закінчується загибеллю больного.

Профилактика та протизсувні заходи в осередку. Специфічна профілактика ще тільки розробляється. Химиопрофилактика малоефективна. Рекомендується всемірне запобігання запорошення повітря на місцях поширення у грунті гистоплазм, запобігання вдихання зараженого грибами повітря на приміщеннях, на земляних роботах, в микологических лабораторіях, ретельне знезаражування повітря на цих лабораторіях. Контроль за рослинними матеріалами, фруктами, овочами, відповідне опрацювання запилених предметів і матеріалів, що прибули з зон, де поширене спричинити цю недугу. Хворий гистоплазмозом небезпеку іншим людям технічно нескладне.