Герміногенні опухолі яєчка

Тактика лікування хворих на герминогенными пухлинами яичка.

Герминогенные пухлини яєчка (ГОЯ) найбільш частий варіант злоякісної пухлини чоловіки віковій групі від 17 до 35 років. Висока чутливість ГОЯ до сучасних противоопухолевым препаратів виділяє цій формі злоякісних новоутворень з численного низки солідних пухлин і дозволяє виліковувати більш 80% хворих, навіть за наявності віддалених метастазів. У цьому роботі викладено сучасні ставлення до тактиці лікування хворих на ГОЯ залежно від стадії і гістологічного будівлі опухоли.

Новообразования яєчка є порівняно рідкісної патологією і вони становлять близько 1% всіх злоякісних новоутворень чоловіки, в вікової групі від 17 до 35 років — це основний варіант пухлин [1]. Висока чутливість герминогенных пухлин яєчка (ГОЯ) до сучасних противоопухолевым препаратів виділяє цій формі злоякісних новоутворень з численного низки солідних пухлин і дає онкологам унікальне полі діяльності з розробці нових ефективніших підходів на лікування цієї патології. ГОЯ характеризуються швидким зростом і дуже агресивним течією. Лише 30% хворих можуть бути вилікувані з допомогою хірургічних методів лікування. У основної маси пацієнтів в останній момент виявлення пухлини в яєчку вже є видимі метастази в лимфоузлы забрюшинного простору, средостения чи у внутрішніх органів (легкі, печінку) або їх проявляються невдовзі після виконання орхфуникулэктомии (ОФЭ). Тому проведення системної хіміотерапії під час лікування цього захворювання диктується біологічними властивостями самої пухлини. У цьому роботі ми викладаємо сучасні ставлення до тактиці лікування хворих на ГОЯ залежно від стадії і гістологічного будівлі. Для встановлення стадії і поширеності процесу на початок лікування необхідно провести наступний комплекс обстеження: рентгенографія грудної клітини, ультразвукова чи рентгенівська комп’ютерна томографія органів черевної порожнини і забрюшинного простору, визначення альфа-фетопротеина (АФП) і хорионического гонадотропина (ХГ) у крові, рівня активності лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Морфологічна класифікація ГОЯ деталізована в розробках ВООЗ [2]. Для клініцистів практично важливо поділ всіх ГОЯ на дві групи: чисті семиномы і несеминомы, яких ставляться ембріональний рак, тератома, пухлина желточного мішка, хорионкарцинома окремо чи поєднанні як один з одним, і з семиномным компонентом. Існують тактичні особливості під час лікування семиномы і несеминомы і, навпаки, немає явних відмінностей у тактиці лікування морфологічних варіантів несемином. Незалежно від стадії хвороби в усіх хворих на наявністю пухлини яєчка лікування слід розпочинати з виконання ОФЭ. Відповідно до останнього класифікації ВООЗ, виділяють 3 стадії розвитку заболевания.

Семиномы.

I стадія — наявність пухлини лише у яичке.

При стадії хвороби найважливіше значення має тут як відсутність клінічних даних про наявність метастазів, а й нормалізація рівня ХГ після виконання ОФЭ. Стандартної тактикою в цій стадії вважається проведення профілактичної променевої терапії на пахові лимфоузлы із боку поразки і забрюшинные лимфоузлы в сумарною дозі 30 Грн. Додаткове опромінення медиастинальных лімфовузлів і надключичной області не покращує віддалені результати лікування та профілактики немає нині. Під час проведення профілактичної променевої терапії прогресування хвороби практикується в 5% хворих, яким необхідно проведення комбінованої хіміотерапії із включенням препаратів платины.

II стадія — наявність метастазів в заочеревинних лимфоузлах.

В цьому випадку тактика лікування залежить від розмірів метастазів. При наявність метастазів менш 5 див в найбільшому вимірі краще є проведення променевої терапії на пахово-подвздошные лимфоузлы із боку пухлини яєчка і забрюшинное простір до сумарною осередкової дози 36 — 40 Грн. Після завершення такого лікування частота рецидивів становить майже п’ять%, а 5-летняя виживання — 90 — 97% [3]. При метастазах понад п’ять див (стадія IIС) ефективність променевої терапії значно знижується й частота рецидивів становить 15 — 25% [3]. Таким хворим краще призначення хіміотерапії, детальніше опис якої наводиться далі.

III стадія — наявність метастазів в лімфовузлах вище діафрагми і/або в висцеральных органах.

При такому поширенні хвороби, як й за наявності масивних метастазів лише у заочеревинних лімфовузлах (стадія IIС), доцільно проведення індукційною хіміотерапії. Найефективнішими режимами на лікування семиномы є комбінації ЕР і BEP. На етапі індукції проводять щонайменше 4 курсів лікування кожні 3 нед. Частота повних регрессий у своїй становить 70 — 85%. У частини хворих, особливо з наявністю великих метастазів понад десять див, спостерігаються залишкові пухлинні маси. Хірургічне видалення їх показало, що тільки в 10 — 15% пацієнтів залишкова пухлина містить життєздатні клітини семиномы, у решті випадках виявляються лише фиброзно-некротические тканини як наслідок проведеної хіміотерапії, які у подальшому піддаються рассасыванию. У зв’язку з цим у час під час досягнення часткової регресії після проведеної індукційною хіміотерапії вважається доцільним спостереження хворого, а променеву терапію на зони решти проявів хвороби проводять лише тоді збільшення їх розмірів і/або появи маркерів [4]. Термін спостереження хворих на семиномой має становити щонайменше 5 років, бо за цьому захворюванні в розмірі 5 — 10% випадків спостерігаються пізні рецидивы.

Несеминомные опухоли.

I стадия.

При I стадії приблизно в 30% пацієнтів після ОФЭ простежується зростання метастазів в забрюшинном просторі. Що стосується даної стадії хвороби існують 3 рівноцінних по кінцевому результату лікування (5-летняя виживання 95 — 99%) підходу [5, 6]. Перша — це тактика «чекай і дивися », яка передбачає периодичное обстеження хворого на протягом щонайменше 3 багатьох років після ОФЭ. У разі появи ознак хвороби, у цьому однині і лише маркерів, проводять хіміотерапію. Ця тактика дає змоги виявити ті 30% хворих, які потребують проведенні подальшого лікування, в нас саме у 70% видалення первинного вогнища призвело до одужанню. Прибічники другого підходу воліють в усіх хворих на наявністю пухлини лише у яєчку виконувати профілактичну забрюшинную лимфаденоэктомию (ЗЛЭ) зі збереженням симпатичних гангліїв, регулюючих еякуляції. При виявленні в віддалених лімфовузлах забрюшинного простору елементів пухлини показано проведення 2 — 3 курсів профілактичної хіміотерапії (ЕР, BEP). Відмінні результати лікування при даному підході нічого не винні закривати те що, що з 70% хворих від виконання ЗЛЭ — операції, загрожує втратою еякуляції, — можна було відмовитися. Третій підхід застосовується в хворих з наявністю пухлинних эмболов в просвіті лімфатичних судин яєчка, за даними гістологічного дослідження, що індикатором можливої диссеминации пухлини. Таким пацієнтам проводять 2 курсу профілактичної хіміотерапії (ВІР). У ОНЦ дотримуються таких рекомендацій. Якщо хворий є жителем Москви, Підмосков'я чи сусідніх областей, розуміє необхідність, і має можливість спостереження Центрі, то використовують тактику «чекай і дивися ». У інших випадках ми воліємо виконання профілактичної ЗЛЭ. Наявність пухлинної інвазії в лімфатичних посудинах яєчка служить основою призначення профілактичної химиотерапии.

Стадия II.

При наявності метастазів в заочеревинних лімфовузлах менш 5 див в найбільшому вимірі однаково ефективні два лікувальних підходу. Перший передбачає початкове виконання ЗЛЭ з наступним проведенням двох курсів адъювантной хіміотерапії (ЕР, BEP). При другому підході проводять індукційну хіміотерапію (4 курсу комбінаціями ЕР, ВІР кожні 3 нед). Хворі з повним регресією пухлини після проведеної хіміотерапії підлягають динамічному спостереженню. У нещасних випадках наявності проявів хвороби і забрюшинном просторі по закінченні хіміотерапії виконують ЗЛЭ. При виявленні в такого далекого матеріалі фиброзно-некротических мас чи зрілої тератомы лікування припиняють з подальшим наглядом хворого на поліклініці. Якщо віддалених лімфовузлах визначаються елементи життєздатною герминогенной пухлини, додатково проводять два курсу адъювантной хіміотерапії. Це те та інше підході одужання практикується в 90 — 95% хворих [5, 6]. При наявність метастазів в забрюшинном просторі понад п’ять див (стадія IIС) лікування слід розпочинати з проведення химиотерапиии. Подальша тактика лікування така сама, як і за III стадии.

Стадия III.

У хворих IIС і III стадіями лікування починають із проведення індукційною хіміотерапії. Стандартної комбінацією щодо індукційною хіміотерапії є комбінація ВІР [6, 7]. На етапі індукційною терапії (4 курсу кожні 3 нед) варто використовувати препарати в повних дозах. Найважливішим етапом лікування хворих на диссеминированными несеминомными пухлинами є хірургічне видалення решти проявів хвороби в хворих з неповним ефектом після індукційною хіміотерапії. Приблизно о 70 — 75% випадків решта пухлинні маси є фиброзно-некротические зміни чи зрілу тератому, у яких продовження хіміотерапії втрачає сенс. У 25% хворих на віддалених вузлах виявляються живі пухлинні клітини, які, зазвичай, резистентны до проведеної терапії. Потрібно йти до хірургічне видалення всіх метастазів як і забрюшинном просторі, і у грудній клітці одночасно чи послідовно. Морфологічне дослідження віддалених утворень дозволяє вірно знайти подальшу тактику лікування оперованих хворих. Що стосується видалення життєздатною пухлини хворим показано проведення двох курсів хіміотерапії додатково [8]. Найважливішим злементом лікувальної тактики хворих на ГОЯ є постійний нагляд по них, що містить у собі визначення маркерів АФП і ХГ, рентгенографію грудної клітини, і УЗД забрюшинного простору кожні 4 — 6 нед. Таке спостереження показано як хворим пухлинами яєчка I стадії після виконання ОФЭ, і пацієнтам із диссеминированным процесом, коли вони повної регресії і натомість хіміотерапії та постійні операції. Тривалість спостереження повинна бути щонайменше 3 років. Тактика дає змоги виявити прогресування процесу на ранніх стадіях, що покращує результати наступного лікування. Попри все успіхи, досягнуті під час лікування хворих на несеминомными пухлинами яєчка, приблизно в 20 — 30% пацієнтів проведення індукційною хіміотерапії не призводить до лікуванню, і вони потребують хіміотерапії другий лінії [6, 7]. Ця група хворих включає як тих, хто досяг повної регресії під час проведення індукційною хіміотерапії, і тих, у кого розвився рецидив захворювання після зникнення всіх ознак хвороби і натомість індукції. Результати лікування цієї групи хворих залишаються незадовільним: приблизно 70 — 80% їх невдовзі гинуть від прогресування захворювання, попри проведене лікування. Як хіміотерапії другий лінії таким хворих варто використовувати або режим РЕI (якщо індукція здійснювалася без включення этопозида), або VеIР (тоді як схеми індукційною хіміотерапії входив этопозид). Декілька слів про відмінності у тактиці лікування семином і несеминомных пухлин. Несеминомные пухлини, на відміну семином, є радиорезистентными, й застосування їх променевої терапії у випадках малоперспективно. Іншим відзнакою семином від несеминомных пухлин є різниця у тактиці лікування по закінченні індукційною хіміотерапії в хворих з неповним зффектом. При несеминомных пухлинах наступним етапом лікування є хірургічне видалення решти пухлинних осередків обсягом ЗЛЭ, крайової резекції легких, видалення лімфовузлів средостения тощо. буд. При семиномах можливо стеження які залишилися проявами хвороби з наступним призначенням променевої терапії і/або хіміотерапії другий лінії при ознаках його зростання. Зблизька тактики лікування хворих на ГОЯ необхідно пам’ятати про можливість внегонадного походження цієї пухлини, яке зокрема у 12% випадків всіх герминогенных пухлин. Під внегонадными герминогенными пухлинами розуміють новоутворення герминогенной природи, що у средостении, забрюшинном просторі чи інших містах при відсутності первинної пухлини в гонадах [2]. Існують об'єктивні труднощі постановки правильного діагнозу за такої локалізації хвороби. Діагноз, як правило, встановлюється при гистологическом дослідженні уражених лімфовузлів забрюшинного простору чи средостения після хірургічного втручання. Необхідно пам’ятати про важливість визначення пухлинних маркерів в хворих з наявністю пухлинних утворень незрозумілого генезу в средостении і забрюшинном просторі. Виявлення АФП чи ХГ буде однозначно вказувати на герминогенную природу захворювання. Тактика лікування внегонадных семином і несемином не відрізняється істотно від тактики лікування хворих на герминогенными пухлинами гонад. Внегонадные несеминомные пухлини средостения відрізняються більш злоякісним течією, тому таких хворих варто відносити до групі із поганим прогнозом. Прогрес при лікуванні диссеминированных герминогенных пухлин вражає. Ще донедавна хворих із цим діагнозом вважалися приреченими. Зараз говоримо про потенційної можливості лікування кожного хворого, незалежно від диссеминации процесу. Цей прогрес обумовлений як розвитком хіміотерапії, але й інтенсивної хірургією, зрослими діагностичними можливостями, раціональної тактикою лікування хворих на залежність від прогностичних чинників.

1. Silverberg E. Statistical and epidemiological data on urological cancer. Cancer 1987;60:692−717. 2. Ольховська І.Г. Пухлини яєчка, насіннєвих пухирців і статевого члена // Посібник із патологоанатомічної діагностиці пухлин людини / Під ред.Н.А. Краєвського, А. В. Смольянникова, Д. А. Саркисова. — М.: Медицина. — 1982. — З. 296−311. 3. Horwich A. Dear naley D.P. Treatment of seminoma. iSe-min.Oncol. 1992;19:171−80. 4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, et al. Management of residual mass after induction chemotherapy in advanced seminoma patients: Cancer Research Center Experience. Germ Cell Tumours IV. Eds.: Jones W.G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998;143−8. 5. Гарін А.М., Тюляндин С. А. Успіхи при лікуванні хворих диссеминированными герминогенными пухлинами яєчка // Експериментальна і клінічна фармакологія. — 1994. — И 5. — З. 72−76. 6. Einhorn LH. Treatment of testicular сапсег: а new and improved model. 3. Clin Oncol 1990;8:1777−81. 7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Poor risk germ cell tumors: current progress and future directions. Semin Oncol 1992;19:206−14.