Лечение доброякісної гиперплазии

Лечение доброякісної гиперплазии.

Несмотря попри всі розмаїтість методів (хірургічні, малоинвазивные, медикаментозні), застосовуваних при лікуванні доброякісної гіперплазії парауретральных залоз, інакше кажучи — аденома передміхурової залози, на етапі найбільш частим є відкрита аденомэктомия. Хоча операції при инфравезикальной обструкції чоловіки середнього, й як виконуються давно, досі виникають ускладнення після їх проведения.

Частота ускладнень коливається не більше 8,8−18,8%. Серед ускладнень після аденономэктомии розрізняють ранні і пізні (віддалені). Віддалені ускладнення аденомэктомии простати можна підрозділити на 3 группы:

1. инфекционно-аллергические.

2. функциональные.

3. органические В цій доповіді ми ставили собі завдання висвітлити всі види ускладнень. Ми зупинимося лише найбільш важких, на думку ряду авторів, органічних видах ускладнень і на 3 місці, функціональному. Сюди відносять структуру уретри, її облитерацию, освіту «предпузыря» — органічні, нетримання сечі - функциональные.

В принципі, з погляду нозології, це посттравматические захворювання шийки сечового міхура й сечівника, але травма — аденомэктомия — носить хірургічний характер. Ці ускладнення можна назвати ятрогенными, тобто. виникаючими з вини оперировавшего лікаря, але, певною мірою, вони залежить від виду та способу аденомэктомии, післяопераційного лікування, тривалості перебування катетера в уретре після операції, і, нарешті, від кваліфікації самого хірурга, виконав операцию.

Наиболее частим з пізніх инфравезикальных органічних ускладнень аденомэктомии простати є проста структура задньої частини уретри. У клінічній картині спостерігається складне становище сечовипускання, сечовипускання тонкої струменем чи з каналам. Спричинено це ускладнення можна тільки припускати — раннє видалення катетера і уретрит. Лікування даного ускладнення — бужирование. Проте, його застосуємо лише за стриктурах невеличкий протяжності (до 1 див), має низку ускладнень, із яких виділити дуже часте рецидивирование стриктуры, освіту помилкового ходу, загострення хронічного запального процесса.

На етапі розроблено й впроваджена практику щадящих методів лікування стриктур уретри. До до них відносяться оптична уретротомия і трансуретральная электрорезекция, внутрішня сліпа уретротомия (уретротом Мюзо).

Показаниями до ретроградної уретротомии є облітерація уретри обмеженій протязі за наявності эпицистостомы, виражене звуження уретр, у якому проведення бужей не міг або представляло значні труднощі й загрожувало створенням «хибних» ходов.

Ретроградная уретротомия проводиться під візуальним контролем. Кольцевидно розташовані рубцеві тканини розсікаються копьевидным ножем до появи можливості ретроградного проведення уретротома в сечовий міхур.

Антеградная уретротомия здійснюється після попереднього проведення бужей через стриктуру уретри з її дилятацией до розміру резектоскопа. Останній проводиться в сечовий міхур, а эатем в антеградном напрямі виконується уретротомия і электрорезекция рубцевої тканини сечівника. Заради покращання результатів доцільно на 3−4 день операції застосування рассасывающей терапії. На думку ряду авторів, найкращим поєднанням вважається застосування эндоуретрального фонофореза лидазы і антибіотика з допомогою ультразвукового випромінювача. Ультразвукове випромінювання, впливаючи на волокнисті структури колагену, сприяють глибокому проникненню лидазы і антибіотика у кістковій тканині рубцево-измененной уретри. Лидаза, яка містить фермент гиалуронидазу, сприяє розпаду цементуючого речовини сполучної тканини — гиалуроновой кислоти — до глюкозамина і глюкуроновой кислоти і тим самим зменшує її в’язкість. Гиалуронидаза сприяє проникності тканини і полегшує рух рідини в межклеточном просторі, що зумовлює формуванню підвищення еластичності соединительнотканного рубца.

Сложнее ситуація з лікуванням довгих (більше однієї див) стриктур уретри. У разі методом вибору вважається проведення радикальної операції. Серед сили-силенної операцій найкращі результати спостерігаються під час проведення її за Соловову. Технічне виконання цієї дії щодо просто, проте до її потрібне повне видалення всіх рубцовых тканин та достатня мобілізація здорової частини уретри, щоб їх порівняння з шийкою сечового міхура відбувалося практично без найменшої натяжения.

Более рідкісним ускладненням, котрий обіймав друге місце за частотою, є стриктура чи облітерація шийки сечового міхура. Клінічна картина той самий, що й за стриктурах уретри. Гаданими причинами може бути що передував хронічний простатит, ушивание шийки хромкетгутовыми товстими швами і раннє видалення катетера чи ведення ж без нього. Лікування даного ускладнення включає у собі трансвезикальную резекцію шийки сечового міхура чи здійснення ТУР.

Еще одна частка віддаленого ускладнення аденомэктомии простати органічної природизалишкова порожнину на місці віддаленій аденоми, так званий предпузырь. Якщо «предпузырь» не супроводжується стриктурой шийки сечового міхура чи уретри, в багатьох хворих не викликає будь-яких клінічних проявів. Лише в деяких, перенесли уретрит, «предпузырь» то, можливо джерелом пиурии і болі в промежини без дизурії, іноді настільки сильних. Що хворі що неспроможні сидіти. За відсутності ефекту від консервативної терапії. Виконується висічення «предпузыря» з инвагинацией уретри по Соловову.

Более важкі клінічні прояви характери для освіти «предпузыря» із поєднаним сполученням зі стриктурой уретри. Як причини цього комбінованого ускладнення можна припустити видалення великий аденоми й разом в із нею простатичної частини уретри. Клінічні прояви цього ускладнення можна було б охарактеризувати одне слово — дизурия. Проте, ця дизурия дуже своєрідна. Сечовипускання прискорено вдень і вночі - відповідно до 8 і п’яти раз. У час початку сечовипускання хворі відзначають біль чи тиск у промежини, та був поява сечі тонкої, млявою струменем; ці відчуття утримуються протягом усього акта сечовипускання. Зменшення болю чи тиску збігаються з початком виділення сечі по краплях. Напруга черевного преса не призводить до закінчення подтекания сечі, та деяка її кількість потрапляє на білизну. Це пасивне виділення сечі відбувається з «предпузыря» по ссуженной частини уретры.

Лечение: включає у собі резекцію уретри не більше здорової тканини, висічення «предпузыря» до шийки сечового міхура й реконструкцію уретри по Соловову на дренажної трубке.

Еще важчій буває клінічна картина захворювання, коли до описаного вище ускладнення приєднується стриктура шийки сечового міхура, тобто в хворого є стриктуры шийки сечового міхура, «предпузырь», стриктура уретри. Спричинено це ускладнення, ймовірно самі, як і в попереднього, але з симптоматикою дещо іншого характеру. Провідним симптомом є утруднене, з натуживанием, іноді по краплях, сечовипускання; виражені біль у промежини і з плином уретри, тривале подтекание сечі після мочеиспускания.

Перечисленные вище ускладнення аденомэктомии складні, і вимагають вдумливого вибору адекватного методу лікування. З використанням інструментального лікування, тобто бужирования, радикального успіху практично будь-коли домогтися. Понад те, його небезпечний новими ускладненнями (так званими «ускладненнями осложнений»).Хорошим методом лікування є ТУР. За певного навичці внутрішня уретротомия электроножом з допомогою операційного уретроцистоскопа і трансуретральная резекція шийки сечового міхура можуть дати хороші результати. У післяопераційному періоді обов’язково дренування сечового міхура постійним катетером протягом 3−5 днів із наступним бужированием протягом 2−3 місяців від убутній частотою. Є й низка особливостей і під час операції з Соловову у цих ситуаціях. Доступ до уретре може бути широким. Кращим розрізом є подовжній по шву від заднього полюси мошонки до промежини, не сягаючи сфінктера анального отвори. Абсолютно необхідним хороша, по лінії розтину мобілізація уретри. Побоювання можливого викривлення кавернозных тіл внаслідок укорочення уретри після операції зайві, тому що в більшості хворих є імпотенція, а й у зберіг статеву функцію мочеиспускательный канал порівняно швидко розтягується. Важливим правилом є ретельне виділення рубцово зміненої частини уретри разом із «предпузырем», стінки якого вони представляють собою обривка капсули простати, залишки останньої, рубцеву і грануляційну тканину. Уретру слід проводити по незміненим тканинам, необхідно категорично уникати простягання її через «предпузырь» — останній подальшому рубцюється, що порушує нормальну прохідність мочеиспукательного канала.

Теперь хотілося б сказати про про «ускладненнях ускладнень». Причиною їх є насильницьке бужирование при вже наявної стриктуре чи стриктуре разом із «предпузырем». При стриктуре шийки сечового міхура може бути помилковий хід" у шийки сечового міхура. У клінічній картині цього ускладнення немає жодних специфічних ознак: початкова післяопераційна дизурия (часті позиви, сечовипускання з натуживанием тонкої струменем і малими порціями) мав потрапити у втрату позивів і сечовипускання за відчуттям тяжкості над лоном з натуживанием, тонкої млявою струменем. Тонус такого сечового міхура зазвичай знижений, з велику кількість залишкової сечі. При огляді із боку сечового міхура у сфері внутрішнього отвори сечівника видно белесоватый рубець, щільний при пальпації, і зазвичай поруч із в складках слизової оболонки вдається виявити свищ. Однією з можливих виходів у цій ситуації є ТУР рубцово зміненої тканини шийки сечового міхура одночасно з проведенням резектоскопа по брехливому те є висічення перемички між хибним перебігом і істинної уретрой.

Чем важче ускладнення, тим серйозніше його ускладнення. Можна зазначити кілька варіантів «ускладнень ускладнень»: предпузырно-пузырный помилковий хід; уретропузырный помилковий хід, минующий «предпузырь». Причини цих комбінованих ускладнень полягають у бужировании за наявності стриктуры шийки сечового міхура чи стриктуры і шийки і предпузырного відділу уретри. У сучасній клінічній картині можна назвати велику вариабельность розладів сечовипускання — від безперервного подтекания сечі до її затримки. У лікуванні цих комбінованих ускладнень консервативні методи неефективні, методом вибору залишається операція Соловова по описаної вище методиці. Відмінною рисою втручання необхідно повного видалення помилкового ходу. Інакше нагноєння зводить всіх зусиль хірурга нанівець: рецидив стриктуры чи сечовий промежностный свищ і порушене сечовипускання залишає такого пацієнта в категорії найтяжких хворих.

Недержание сечі після аденомэктомии..

Функциональные ускладнення аденомэктомии стоять на 3 місці після инфекционно алергічних і органічних ускладнень. Встановлено, що з позадилобковой аденомэктомии нетримання сечі є у 0,1% випадків, при чрезпузырнойв 1−3%, при промежностной — в 2−5%. Для успішного лікування недержання сечі після аденомэктомии треба зазначити анатомо-функциональное стан сечового міхура й його замыкательного апарату. У нормі пасивне утримання сечі здійснюється з допомогою розслаблення детрузора, эластических властивостей задньої уретри, а активне утримання сечі - з допомогою сократительной здібності зовнішнього сфинктера.

Причиной виникнення недержання сечі після аденомэктомии передміхурової залози можна умовно розділити на предрасполагающее і непосредственные.

1. Предрасполагающие чинники.

n патологічні процеси, що утрудняють энуклеацию аденоматозных узлов;

n порушення іннервації у зоні Циммермана;

n дисбаланс вегетативної нервової системи (зниження впливу симпатического отдела);

n підвищення рівня простогландина Е2.

2. Безпосередні факторы:

n гиперрефлексия детрузора;

n ушкодження сфінктерів сечового міхура (розрив чи розтягнення) при энуклеации аденоми чи неправильне використання з гемостатической метою балонного катетера (ішемічні зміни, аж до некрозу при надмірної і тривалої компресії балоном шийки сечового пузыря).

Различают 5 видів недержання мочи:

1. тотальне нетримання сечі, що характеризується постійним подтеканием сечі незалежно від становища тела;

2. стресові недержання сечі, які під час фізичної навантаженні і підвищення внутрішньочеревного давления.

3. ортостатическое нетримання сечі, що виявляється в вертикальному становищі пацієнта, тоді як із горизонтальному становищі з’являється позив на сечовипускання і хворий мочиться самостоятельно.

4. епізодичне нетримання сечі, що у незалежності він часу, становища тіла, і фізичних нагрузок.

5. нетримання сечі, розвивається, а результаті частих инперативных позивів на мочеиспускание.

В ході обстеження, крім общеклинического дослідження, хворим виконується ультразвукове, рентгенологічне (оглядовий знімок, ретроградна уретрографія, микционная цистоуретрографія), уродинамическое (урофлоуметрия, цистоманомометрию, визначення профілю внутриуретрального тиску, електроміографію зовнішнього сфінктера) исследования.

У частини хворих, крім недержання сечі діагностуються стриктуры уретри і шийки сечового міхура, «предпузырь», каміння «предпузыря», помилковий хід уретри, воронкообразная шийка сечового пузыря.

Характер виявлених порушень свідчить про необхідність індивідуального вибору методу терапії кожному за хворого на нетриманням сечі після аденомэктомии.

В клініці в хворих з нетриманням сечі за наявності сукупної поразки нижніх сечових шляхів в першу чергу проводиться заходи, створені задля ліквідацію инфравезикальной обструкції. На наступний етап проводиться протизапальну терапія і корекція супутніх захворювань, що призводять до підвищенню внутрішньочеревного тиску. Після цього здійснюється медикоментозное лікування гиперрефлектрного сечового міхура. У останню здійснюються лікувальних заходів, створені задля відновлення порушеною функції замыкательного апарату сечового міхура й підвищення резистентності уретры.

Показаниями до лікуванню є ортостатическое і тотальну нетримання сечі, у якому найчастіше відзначається неефективність консервативного лікування, й інші види недержання сечі після проведеного консервативного лікування без ефекту. Нерідко при відборі хворих для оперативного лікування користуються результатом дослідження профілю внутриуретрального тиску, під час яких визначається функціональна довжина уретри і забезпечити максимальне внутрууретальное тиск. Дослідження проводиться у спокої й при стимуляції сфінктерів сечового міхура; отримані результати порівнюються і за ними прогнозується ефективність чи неээфективность консервативної терапии.

Консервативное лікування полягає из:

1. лікувальна физкультура проводится всім хворим. На ряду з общефизическим вправами, благотворно впливають на серцево-судинну і нервову системи, застосовується спеціальні вправи, створені задля зміцнення сфінктерів сечового міхура й пряма кишка, і навіть м’язів тазового дна (скорочення сфінктера сечового міхура — імітація переривання струменя сечі; напруга сфінктерів заднього проходу, «велосипед «,.

«ножницы»). Вправи проводяться по 20−30 хв. У день була в протягом 4−6 месяцев.

2. Медикаментозне лечение.

Направлено усунення станів у яких підвищується внутрибрюшное тиск: запори, сильний і частий кашель.

При гиперрефлекторном сечовому міхурі із метою зниження його порога рефлекторности призначають антихолинэргические препарати (атропін, платифиллин, екстракт белодонны), ректальні свічки з белодонной, инстилляции в сечовий міхур розчину дроперидола. Під упливом цих препаратів збільшується обсяг сечового міхура, знижується внутрипузырное тиск, зростає внутриуретральное сопротивление.

С метою стимуляції сфінктерів сечового міхура використовується прозерин. Фізичні методи лікування поєднуються з запровадженням АТФ (заповнює енерговитрати сфинкетров сечового міхура при электростимуляции).

3. Фізичні методы.

С 1970 року у лікуванні широко застосовується електростимуляцію. Для проведення электростимуляции використовують поверхневі, нашкірні, уретральные, ректальні і анальні електроди. Уретральные електроди по черзі підбиваються до області зовнішнього й внутрішнього сфінктера сечового міхура; индиферентный електрод встановлюється на шкіру у сфері крижа. Курс лікування — 10 сеансів по 10 мин.

Под впливом электростимуляции поліпшуються трофічні процеси в рецепторах, нервових провідниках і спінальних центрах, унаслідок чого підвищується збуджуваність м’язів сфінктера. З іншого боку, пряма електрична стимуляція ефективне лікуванням супутнього хронічного простатита.

Звуковая стимуляція. Випромінювач звуку встановлюється на промежина, притискаючи до шкірі. Процедура і двох сеансів по 10 хвилин із перервою в $ 60 хвилин. Курс лікування — 10 процедур. Ефект лікування обумовлений перетворенням електричних сигналів, оптимальних за прямої електричної стимуляції, в механические.

Комплексное консервативне лікування виявляється ефективним приблизно 80% випадків недержання мочи.