Ендоскопічна хірургія

Эндоскопическая хирургия.

План реферата.

1. Визначення ендоскопічної хирургии.

2. Етапи розвитку ендоскопічної хирургии.

3. Загальні принципи ендоскопічної хірургії: преимущества.

4. Свідчення до эндохирургическим вмешательствам.

5. Протипоказання до эндохирургическим вмешательствам.

6. Предоперационная подготовка.

7. Устаткування, необхідне лапароскопічних вмешательств.

8. Техніка операцій (загальні принципы).

9. Ускладнення ендоскопічних вмешательств.

10. Приклади лапароскопічних операції: діагностична лапароскопія, лапароскопическая декомпрессионая холецистостомия.

Ендоскопічна хірургія — область хірургії, що дозволяє виконувати радикальні операції чи діагностичні процедури за відсутності широкої розтину покровів або через точкові проколи тканин (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операції), або через природні фізіологічні отвори (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопії, бронхоскопії, цистоскопии і др.).

Этапы развития.

Идею виконувати візуальний огляд внутрішніх органів за відсутності широкої розтину покровів в 1901 року висунув Георг Келлинг. Він справив «целиоскопию «(лапароскопию) експериментально на собаці, запровадивши цистоскоп в черевну порожнину після вдмухування (инсуффляции) у ній повітря. У цьому року гінеколог у Петрограді до Отт повідомив про «вентроскопии «- обстеженні черевної порожнини з допомогою свічки, лобового дзеркала і трубки, введеної через кульдотомическое отвір. У 1910 р. шведський лікар Якобеус застосував цю техніку, оперуючи людини, він також запровадив термін «лапароскопія » .

Подальший прогрес був із розвитком оптики. Німецький гепатолог Кальк в 1929 року розробив похилі лінзи для лапароскопа, за останній через 5 років було вмонтовані биопсийные щипцы.

У 1938 року Янош Вереш з Угорщини розробив безпечну і з пружинним обтуратором голку для накладення пневмотораксу. Після проходження голки в порожнину обтуратор, «вистрибуючи », прикриває вістрі голки і попереджає випадкову перфорацію чи ушкодження внутрішніх органів. Нині голку Вереша повсюдно застосовують для накладення пневмоперитонеума.

В 1947 року Рауль Палмер висунув принцип контролю внутрішньочеревного тиску при инсуффляции, а німецький гінеколог і інженер, професор Курт Земм розробив цієї мети автоматичний инсуффлятор. Земм став однією з найпродуктивніших клініцистів і розробників у сфері лапароскопії. У 60-ті роки Земм замінив 78% відкритих гінекологічних операцій лапароскопическими із загальною частотою ускладнень, рівної 0.28%. цим був продемонстровано безпека продукції та ефективність лапароскопии.

У 60−70-ті роки з’явилися лідери, які сприяли розвитку эндохирургии, особливо у гінекології. Попри блискучі результати окремих хірургічних центрів, лапароскопії не вдавалося завоювати міцних позицій на практиці загальних хірургів. Лапароскопія, проте тимчасово втратила популярність коли було вдосконалена КТ і вони загальнодоступними біопсії, выполняемы з допомогою УЗИ.

У лапароскопія отримала стала вельми поширеною в 70−80 роках. Значні успіхи був досягнуто хірургічними колективами, якими керували В. С Савельєв, О. С. Кочнев, В. С. Маят, Ю. О. Нестеренка й ін. Передусім це стосувалося невідкладної лапароскопії при гострих хірургічних захворюваннях. Розвивалися як діагностична, а й лікувальна лапароскопія: лапароскопические санація і дренування черевної порожнини, динамічна лапароскопія, різні види органостомий. Особливу увагу приділяли проблемі лікування гострого холециститу і механічної желтухе.

У 1977 року Де Кок почав виконувати аппендэктомии із застосуванням часткової лапароскопічної підтримкою. Застосування лапароскопії під час обстеження молодих жінок, які з підозрою на гострий апендицит, знизило частоту видалення незмінних червеобразных відростків на 50%.

У 1986 року Уоршоу застосував лапароскопию визначення стадій раку підшлункової залози. Точність діагностики досягла 93%.

Революція в ендоскопічної техніці відбулася у 1987 року, коли групу японських інженерів сконструювала матрицю, що дозволить трансформувати виодеосигнал передачі на монітор. Це дозволило б (завдяки поліпшити якість зображення, його збільшення в 30−40 раз, допомоги асистентів) на проведення радикальних хірургічних вмешательств.

У 1987 року французький хірург з Ліона Філіп Муре вперше успішно виконав лапароскопическую холецистэктомию. Трохи згодом ті ж самі операцію зробили американські хірурги МакКерман і Сай (1988). Эндохирургическая техніка за кілька місяців кардинально змінила принципи лікування жовчнокам’яної болезни.

З початку 1990;х років почалося навальне поширення эндохирургии в усьому світі. На сьогодні цим підходом виконується 90% операцій при жовчнокам’яної хвороби та в гінекології. Стрімко розвивається оперативна торакоскопия, лапароскопические операції у товстої кишці і шлунку, при грыжах й у судинної хірургії. У 1990;х років лапароскопические втручання набрали такої популярності і вони повсякденними. У Росії її першу лапароскопическую холецистэктомию виконав 1991 року Ю.І. Галлингер.

Общие принципы.

Преимущества эндохирургии проти традиційними операциями.

1. Мала травматичність, що виявляється у вигляді зниження післяопераційних болю, швидкого (1−2 сут) відновлення фізіологічних функций.

2. Короткий госпітальний період. Багато операції виконують амбулаторно або вимагають лише 2−3 денного перебування у хірургічному стационаре.

3. Зниження терміну втрати працездатності в 2−5 раз.

4. Косметичний ефект. Сліди від 5−10 мм проколів непорівнянні з рубцями, які залишилися після традиційних «відкритих «операцій, що особливо важливо косметически.

5. Економічна ефективність. Хоча вартість операції вище, лікування виявляється більш рентабельним з допомогою економії медикаментів, зменшення тривалості госпітального періоду й термінів реабілітації пациента.

Показания.

Свідчення до эндохирургическому втручанню при даному захворюванні самі, що й операції, що їх «відкритим «методом.

Относительные противопоказания:

Чинники, які збільшують ризик виникнення ускладнень, або посилюючі протягом супутніх заболеваний.

1. При лапароскопії підвищену внутрибрюшное тиск, що з створення пневмоперитонеума, зменшує венозний повернення погіршує екскурсію легких. Це небезпечний пацієнтів, мають важкі супутні захворювання серцево-судинної і легеневої систем.

— обструктивні захворювання легких.

— серцево-судинна недостатність 2−3 степени.

— перенесений інфаркт миокарда.

— перенесені операції у серце й великих сосудах.

— вроджені й придбані пороки сердца.

У таких випадках показано операція без накладення пневмоперитонеума (використання лапаролифта) або традиційний лапаротомный доступ.

2. Розлитої перитоніт, вимагає ретельної санації всіх відділів черевної порожнини, краще лікувати традиційним чревосечением. І все-таки (при сумніві в діагнозі) операцію корисно розпочати з діагностичної лапароскопии.

3. Попередні внутриполостные операції через вираженого спаечного процесу можуть утруднити запровадження троакаров і виконання самого втручання эндохирургическим методом. Це найімовірніше після кількох перенесених операций.

4. Ризик кровотечі під час тяжких коагулопатиях. Таких хворих слід оперувати відкритим способом, що дозволяє пряме втручання у зонах можливого кровотечения.

5. Хворі, страждають ожирінням 3−4 ступеня, може мати потужний шар жировій клітковини, що троакара стає затруднительным.

6. Збільшена матка на пізніх термінах вагітності може зашкодити створенню интраабдоминального простору, достатнього щодо лапароскопічних вмешательств.

— Проте, на початку третього триместру вагітності успішно виробляються ендоскопічні аппендэктомии і холецистэктомии.

— При лапароскопії додатковий ризик для плоду вбирається у аналогічний при «відкритих «операциях.

7. Портальная гіпертензія, особливо що протікає з варикозних розширенням вен передній черевної стінки, значно збільшує ризик кровотечі. Лапароскопические доступи за цього стану нежелательны.

8. Протипоказання при окремих операціях великою мірою залежить від досвіду спеціаліста у эндохирургии і можуть згодом нежелательны.

9. При неясною анатомії, в технічно складних випадках або за розвитку ускладнень у процесі втручання операцію слід продовжити, виконавши чревосечение «відкритим «методом. Завжди слід, що эндохирургия — не спеціальність, а лише метод, має свої обмеження і межа роздільною способности.

Предоперационная подготовка.

Предоперационная підготовка до лапароскопічною операції той самий, як і до аналогічного «відкритого «втручанню і на оптимізацію психологічного стану хворого й стабілізацію супутніх заболеваний.

1. Хворий може бути психологічно підготовленою до з того що у разі виникнення технічних складнощів чи ускладнень можливий перехід не негайну лапаротомию. Для декомпресії бажано встановити зонд в шлунок і катетер в сечовий міхур. Тим самим було забезпечується найкращий огляд і попереджується випадкова перфорація порожніх органів троакаром чи голкою Вереша.

2. Знеболювання. Операцію проводять під загальним наркозом, оскільки бодрствующие хворі погано переносять розтягнення черевної стінки при инсуффляции газа.

3. Кваліфікація хірургів. Бригада, виконує лапароскопию, мусить бути готовою переходу на традиційну лапаротомию.

4. Інструментальне забезпечення. Виконання эндохирургических операцій вимагає спеціального, досить складного й дорогого, устаткування й инструментария.

Оборудование.

— Видеосистема, що складається з відеокамери, посилюючого устрою, відеомагнітофона і монитора.

— Инсуффлятор на шляху подання газу та підтримки постійного тиску в полости.

— Джерело світла: ксеново-галогеновый.

— Электрохирургический блок.

— Аквапуратор — прилад для відсмоктування і нагнітання рідини в полость.

— Лапароскоп.

Инструменты:

— Троакары (5 і десяти мм) запровадження інструментів в полость.

— Электрохирургические інструменти з диэлектрическим покриттям — петлевой, кулястий і L-образный електроди. Диссектор і ножницы.

— Група щипкових інструментів — затискачі хірургічні і анатомические.

— Інструменти щодо і затягування лигатуры, накладення затискач на трубчасті образования.

— Інструменти для пункції органів прокуратури та взяття биоптата.

Техника.

1. Пневмоперитонеум. Лапароскопія потребує створення певного простору всередині черевної порожнини для огляду органів прокуратури та здійснення операції. Останнім часом з’явилися спеціальні устрою (лапаролифты), дозволяють механічно підняти черевну стінку без инсуффляции газу. Усе-таки більшість лапароскопічних втручань традиційно виконують з допомогою напруженого пневмоперитонеума.

— Газові суміші. Для освіти пневмоперитонеума використовують вуглекислий газ, повітря, закис азоту, інертні гази. Перевагу віддають вуглекислому газу. Його вибір обумовлений доступністю, дешевизною і тих, що СО2 підтримувати не може горіння. Двоокис вуглецю швидко виділяється при подиху, легко абсорбується тканинами, має високий коефіцієнт дифузії, це важливо для профілактики газової эмболии.

— Доступи. Параумбиликально (вище або нижчий від пупка) виконується напівмісячний розріз довжиною 11−12 мм. Пневмоперитонеум створюють инсуффляцией вуглекислого газу під тиском 10−12 мм. рт.ст. через голку Вереша. Потім черевну стінку проколюють 10 мм троакаром зі стилетом. Для запровадження лапароскопа цей доступ застосовують частіше остальных.

— Альтернативний (відкритий) засіб створення пневмоперитонеума застосовують при повторних операціях, як у черевної порожнини мабуть розвиток спаечного процесу, і «сліпе «запровадження голки і троакара небезпечно ушкодженням внутрішніх органів. У цьому необхідна микролапаротомия.

— Нижче пупка шкіру борознять вертикально протягом 2−2.5 див, оголюють білу лінію живота. Навколо майбутнього розтину накладають кисетный шов. Під контролем очі розкривають апоневроз і очеревину. Троакар без стилета вводять у вільне простір. Шов зав’язують і починають инсуффляцию газа.

— Така техніка попереджає перфорації чи пошкодження органів черевної порожнини, зрідка які під час використанні техніки «сліпого «запровадження троакара.

2. Огляд органів черевної порожнини. Після запровадження лапароскопа, починаючи з правого поддиафрагмального простору, послідовно (по годинниковий стрілці) оглядають органи черевної порожнини. За необхідності докладнішого огляду органів через пятимиллиметровый троакар додатково вводиться затиск. Стан жовчного міхура, товстої кишки, тазових органів, передній поверхні шлунка та печінки може бути поцінована без труднощів. Для докладного огляду інших органів змінюють положення тіла, і вводять м’який зажим-манипулятор.

3. Інші троакары, необхідні запровадження наступних інструментів, проводять у черевну порожнину під медичним наглядом очі, спостерігаючи проходження троакара через монітор. Кожна операція вимагає різної орієнтації застосовуваних троакаров. Більшість лапароскопічних втручань вимагає введення від двох від чотирьох додаткових троакаров.

4. Торакоскопия не вимагає инсуффляции газу, оскільки сама грудної клітки виконує каркасную функцію і підтримує необхідно простір. Проте, бажана роздільний інтубація бронхів, оскільки торакоскопические операції краще проводити при спавшемся легком.

5. Основний метод розтину тканин та забезпечення гемостазу в эндохирургии — використання високочастотного електричного струму від электрохирургического генератора. Струм подається на спеціальні інструменти, мають діелектричне покриття. Препаровка тканин ведеться як різання і коагуляції. На великі трубчасті структури накладається лигатура, металева клипса або використовуються сшивающие аппараты.

Физиологические зміни при пневмоперитонеуме стають клінічно значимі при супутніх захворюваннях серцево-судинної і легеневої систем, соціальній та разі тривалості операції більш 2 часов.

— при инсуффляции вуглекислого газу виникають гиперкапния і ацидоз, які у наступному швидко разрешаются;

— викликаний инсуффляцией газу пневмоперитонеум зменшує венозний повернення знижує серцевий викид. Порушується венозна циркуляція в басейні нижньої порожнистої вены.

— Пневмоперитонеум збільшує системне судинне опір і підвищує діастолічний АТ. Порушується кровотік в артеріях черевної полости.

— Сдавление легких при піднятті діафрагми знижує залишкову ємність збільшує мертве пространство.

Осложнения.

1. Загальна летальність в ендоскопічної хірургії становить 0.5%, а частота ускладнень — 10%.

2. Раневая інфекція зокрема у 1−2% випадків, що прийнятна і можна з частотою нагноєння ран при аналогічних операціях, досягнутих у відкритої методике.

3. Ушкодження внутрішніх органів можуть за запровадження голки для инсуффляции чи троакаров. Особливо за наявності спайок від попередніх операцій. Найнебезпечніші поранення кишечника і великих заочеревинних сосудов.

4. Створення пневмопериотонеума під великим тиском (вище 16 мм.рт.ст.) можуть призвести до розвитку таких ускладнень, як пневмомедиастинум чи підшкірна емфізема. Вони схильні до спонтанного рассасыванию і рідко призводять до таким істотним ускладнень, як ротація серця чи сдавление біфуркації трахеи.

5. Пневмторакс. За виконання лапароскопії до розвитку пневмотораксу можуть призвести поранення діафрагми, велика диафрагмальная грижа, або спонтанний розрив кісти легкого.

6. Можливо розвиток газової емболії внаслідок безпосередньої пункції судини голкою Вереша або у результаті «вдавления «газового эмбола в зяючий просвіток судини, ушкодженого при препаровке тканин. Це досить рідкісне ускладнення то, можливо фатальным.

7. Электрохирургические ушкодження виявлятися як опіків тканин або у формі поразки електричним струмом низькою частоти. Особливо небезпечні ушкодження кишечника, які за кілька днів (до моменту перфорації) можуть залишатися нерозпізнаними і призвести до розвитку розлитого перитонита.

8. Серцево-судинний колапс, обумовлений зниженим венозним поверненням та з малим сердечним викидом, може бути пневмопериотонеумом в хворих з такими тяжкими порушеннями функцій серця й легких.

9. Післяопераційна біль у правом плечі може наслідком роздратування діафрагми вуглекислим газом чи швидкого її розтяги при инсуффляции. Біль триває недалеко дозволяється самостоятельно.

10. Судини чи нерви передній черевної стінки може бути пошкоджені троакарами. Ризик даних ускладнень зменшують, уникаючи проведення інструментів в проекції прямих м’язів живота.

11. Грижі черевної стінки іноді утворюються у місцях запровадження десятимиллиметровых троакаров.

Лапароскопические операции.

Диагностическая лапароскопия.

1. Показания:

— Підозра на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Сумніви в диагнозе.

— Тупа та гостра травма живота з підозрою до на ушкодження внутрішніх органов.

— Діагностика й стадирование пухлинного процесса.

— Уточнення діагнозу при деяких хронічних захворюваннях ШКТ (наприклад, стадії і форми цирозу печени).

— Необхідність в биопсии.

2. Відносні протипоказання. Спайки від попередніх операцій, патологічне ожиріння і асцит — головні на шляху успішної діагностичної лапароскопии.

3. Техника.

— Після створення пневмоперитонеума вводять параумбиликальный троакар виконують візуальний огляд органів живота.

— За необхідності встановлюють додатковий троакар запровадження маніпулятора і більше ретельного обстеження органов.

— Органи черевної порожнини оглядають послідовно (по годинниковий стрілці, починаючи з правого поддиафрагмального простору. За необхідності черевну порожнину промивають і дренируют.

Лапароскопическая декомпресійна холецистостомия.

1. Показания:

— гострий холецистит у соматически важких пацієнтів, нездатних за загальним статусу перенести чревосечение.

— Механічна жовтуха за наявності функціонуючого жовчного міхура й ознак біліарної гипертензии.

2. Відносні противопоказания.

— «Відключене «жовчний пузырь.

— наявність перешкоди вище місця впадання пузырного протока у єдиний жовчний проток.

— Неможливість візуалізувати стінку жовчного міхура через інфільтрату чи рубцово-спаечного процесса.

Техника.

a) Праворуч по передній пахвової лінії нижче реберної дуги п’ять мм троакаром пунктируют передню черевну стенку.

b) Через троакар вводять 4 мм голку, несе всередині дренажну трубку.

c) Голкою пунктируют дно жовчного міхура, у його просвіток відразу ж потрапляє вводять дренажну трубку на 1-=12 см.

d) Вміст міхура евакуюють, а порожнину промывают.

e) Мають троакар і голку, а дренаж міцно фіксують до коже.

Список використаної литературы:

1. Эндохирургические втручання при гострих захворюваннях органів черевної порожнини (практичне керівництво) Малков І.С., Шаймарданов Р. Ш. Кім І.А., 1996 Казань: Эндохирургия Татарстана.

2. Приватна хірургія (підручник) під редакцією професора М. И. Лыткина. Ленінград, 1990 год.

3. Гострий апендицит (практичний посібник). В.М. Сєдов, Н. В. Туркина, М. С. Богомолов. Санкт-Петербург, СПГМУ імені акад. І.П. Павлова, 1997 год.

4. Хірургія, керівництво для лікарів і. Геоэтар Медицина, 1997 р. переведення з англійського під редакцією Ю.М. Лопухіна і В. С. Савельева;

5. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органів травлення. Біном паблишерс, 1997 год.

6. Барбара Бэйтс, Лінн Бикли, Роберт Хекельман та інших. Енциклопедія клінічного обстеження хворого, переведення з англійського. Москва, Геотар медицина 1997 г.