Зміст теми. 
Геморагічні синдроми та діатези

коагулопатія гемартроз інгібітор гемофілія Поняття ГЕМОРАГІЧНИЙ СИНДРОМ /ГС/ об'єднує різні варіанти підвищеної кровоточивості:

Крововиливи в шкіру і внутрішні органи, виникають без причини або при незначних травмах.

Кровотечі однієї або кількох локалізацій, що виникають спонтанно або під впливом незначних травм і систематично повторюються.

Комбінація симптомів першої і другої груп.

ТИПИ КРОВОТОЧИВОСТІ.

/З.С.Баркаган, 1975/.

Гематомний.

Петехіально-плямистий /синцевий/.

Змішаний /синцево-гематомний/.

Васкулітно-пурпурний.

Ангіоматозний.

ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ /ГД/ - це захворювання, головним проявом яких є кровоточивість, обумовлена розладами в системі гемостазу.

Враховуючи генез кровоточивості, геморагічні захворювання прийнято ділити на три групи:

• 1. Коагулопатії.
• 2. Тромбоцитопенії і тромбоцитопатії.
• 3. Вазопатії.

В кожній з трьох груп виділяють:

• 1. Геморагічні захворювання спадкові.
• 2. Геморагічні захворювання набуті.

Коагулопатії, тромбоцитопенії та вазопатії відрізняються клінічною картиною і перебігом процесу. При первинному зверненні хворого, зокрема в ургентних випадках, важлива загальна орієнтаційна диференціальна діагностика геморагічного синдрому.

В диференіцальній діагностиці тромбоцитопеній та коагулопатій суттєве значення має характер геморагічних проявів.

Для патології мегакаріоцитарного апарату характерне виникнення на шкірі хворих дрібноточкових петехій та невеликих синяків, спонтанна кровоточивість зі слизових оболонок (носові кровотечі, кровотечі з ясен), а у жінок — рясні і тривалі менструації. Це — так званий «тромбоцитопенічний» або «мікроциркуляторний» тип кровоточивості.

Найчастішими проявами коагулопатій є виникнення обширних гематом, крововиливи в суглоби, тривалі кровотечі після порізів, травм, екстракції зуба, оперативного втручання. Такий тип кровоточивості відомий під назвою «гематомний» .

I. Порушення тромбоцитарного гемостазу.

А. Тромбоцитопенії.

• 1) спадкові,
• 2) набуті:
  • а) імунні:

аутоімунні,.

трансімунні,.

ізоіммунні (аллоімунні),.

гетероімунні,.

• б) неімунні,
• в) ідіопатичні.

Б. Тромбоцитопатії (спадкові, набуті).

II. Порушення коагуляційного гемостазу.

А. Спадкові коагулопатії:

гемофілія, А (дефіцит VIII фактору),.

гемофілія В (дефіцит IX фактору),.

дефіцит факторів I, II, V, VII, X, XI, XII, XIII.

Б. Набуті коагулопатії, що пов"язані з :

хворобами печінки, хворобами нирок, важкими ентеропатіями, ускладненнями вагітності та пологів, важкими хірургічними операціями,.

імунними та неімунними медикаментозними ускладненнями, шоком, важкими інфекціями, аутоімунними захворюваннями.

III. Порушення судинного гемостазу.

А. Спадкові вазопатії (хвороба Рандю-Ослера, природжені гемангіоми та ін.).

Б. Набуті вазопатії (геморагічний васкуліт, васкуліти при інфекційних захворюваннях та ін.),.

IV. ГД змішаної природи:

синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ) крові.

ГС при хворобах печінки, ГС при ХНН, ГС при під гострому інфекційному ендокардиті та ін.

Тромбоцитопенія характеризується зниженням кількості тромбоцитів (менше 100×10⁹/л) в периферичній крові. Тромбоцитопенія може бути самостійним захворюванням (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура) або симптомом ряду патологічних станів як набутих, так і спадкових .

Спадкові тромбоцитопенії обумовлені як дефектом мембран тромбоцитів, так і порушенням їх функціонального стану (табл., 1).

Таблиця 1. Спадкові тромбоцитопенії

У більшості випадків тромбоцитопенії є набутими, яки можуть бути наслідком зменшення продукції тромбоцитів, підвищеним руйнуванням тромбоцитів або перерозподілом тромбоцитів. Основні етіологічні фактори, що призводять до тромбоцитопенії наведені у таблиці.

Таблиця 2. Етіологічні фактори тромбоцитопеній

Ліки, що найбільш часто спричиняють тромбоцитопенію наведені у таблиці 3.

Таблиця 3. Група ліків, що обумовлюють тромбоцитопенію.

Клінічна картина тромбоцитопенії як при ІТП, так і при інших набутих тромбоцитопеніях характеризується з спонтанним виникненням петехій, невеликих синяків, кровотечею із слизових (носові, з ясен), у жінок — рясні та тривалі менструації. При важкій тромбоцитопенії - крововиливи в склеру або в сітківку, ниркові кровотечі, крововиливи в мозок. Петехії частіше локалізуються на передній поверхні тулуба, верхніх та нижніх кінцівках, в місцях, де можливе тертя та стискання одягом та в місцях ін'єкцій. Великі гематоми, зазвичай, не зустрічаються.

При лабораторному дослідженні у периферичній крові виявляється кількість тромбоцитів нижче 100×10⁹/л. Можливі морфологічні зміни тромбоцитів (пойкілоцитоз, анізоцитоз), поява малозернистих «блакитних» тромбоцитів. Подовження часу кровотечі (за Дуке — до 15 хвилин і більше). Позитивний симптом джгута. Час зсідання крові є нормальним. Протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, тромбін та фибриноген у хворих на тромбоцитопенію залишаються у межах норми. Для диференційного діагнозу різних форм тромбоцитопеній необхідне проведення дослідження кісткового мозку.

На сьогодні тільки у 10% хворих на тромбоцитопенію можливо проведення лабораторного тесту для ідентифікування причини виникнення зниження кількості тромбоцитів тому більшість випадків тромбоцитопеній класифікують як самостійне захворювання — ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП).

За даними статистичних досліджень захворюваність на ІТП коливається від 7 до 13 випадків на 100 тис. населення. Відомо, що серед хворих на ІТП переважають жінки в співвідношенні 3,9:1, а в репродуктивному віці це співвідношення зростає до 8:1.

Серед відомих механізмів патогенезу ІТП доведено, що імунні порушення на Т-клітинному рівні сприяють продукції цитокінів, які приймають участь в активації та диференціації В-лімфоцитів в антитілопродукуючі клітини (плазматичні клітини). Плазматичні клітини призводять до гиперпродукції різних антитіл, утворюють циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), що відкладаються на базальних мембранах тромбоцитів та викликають їх пошкодження, руйнування.

Клінічний перебіг ІТП у дітей та дорослих відрізняється. У дітей, як правило, спостерігається гострий перебіг захворювання з тенденцією до спонтанного одужання .У дорослих майже у 90% хвороба має хронічний рецидивуючий перебіг.

В аналізі периферичної крові у хворих на ІТП кількість тромбоцитів знижена (менше 100×109/л), рівень еритроцитів, лейкоцитів та їх морфологічні характеристики знаходиться у межах норми. При дослідженні кісткового мозку в мієлограмі кількість мегакаріоцитів знаходиться у межах норми або де кілька збільшена, що допомагає диференціювати ІТП з іншими станами, що супроводжуються тромбоцитопенією.

В залежності від рівня тромбоцитів, ознаків кровотечі та загальним станом хворих залежить тактика введення цих хворих. Хворі з ІТП у яких рівень тромбоцитів менше 20×10⁹/л та є ознаки кровотечі потребують негайної госпіталізації у спеціалізоване відділення та проведення відповідних лікувальних заходів. Якщо рівень тромбоцитів вище 20×10⁹/л і немає кровотечі хворі знаходяться під наглядом гематолога амбулаторно. Лікування не потрібне хворим, у яких число тромбоцитів утримується на «безпечному рівні» (більш 30×10⁹/л).

Препаратами першої лінії при лікуванні хворих з хронічними ІТП є кортикостероїди (дексаметазон, преднізолон, метилпреднізолон). У разі неефективності кортикостероїдної терапії необхідно проводити спленектомію. Спленектомія показана в будь-якому з наступних випадків: 1) число тромбоцитів більш 50×10⁹/л після 4-тижневої кортикостероїдної терапії; 2) число тромбоцитів не нормалізується після 6—8-тижневого лікування (подальший прийом преднізону не рекомендується через його побічні ефекти); 3) число тромбоцитів спочатку нормалізується, але після зниження дози преднизону знову зменшується. Перед спленектомією хворим потрібно вводити пневмококковую і менінгококковую вакцини, вакцину Haemophilus influenzae. При вираженому зниженні числа тромбоцитів для його збільшення перед операцією слід підвищити дозу кортикостероїдів або вести внутрішньовенний імуноглобулін. Якщо немає важкої кровотечі, тромбоцитарную масу ні з профілактичною метою, ні під час операції переливати не варто. У випадках, коли хірургічне лікування протипоказано через вік або супутні захворювання, слід обговорити можливість опромінювання селезінки або лікування іншими лікарськими засобами.

При неефективності глюкокортикоїдів та спленектомії або не можливості її проведення призначають внутрішньовенний імуноглобулін.

Для лікування хворих на ІТП використовуються також і цитостатичні препарати, антирезусний імуноглобулін, анаболічні стероїди.

Таблиця 4. Основні препарати для лікування ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури

На сьогодні для лікування хворих на ІТП використовується нова група препаратів це тромбопоетин (тільки проходить клінічні випробування) та ритуксімаб (Мабтера). Встановлено, що ритуксімаб (Мабтера, моноклональне антитіло до CD20 антигену) викликає тривале виснаження пулу В-лімфоцитів Позитивний досвіт використання плазмаферезу для корекції різних імунологічних станів створив принципову можливість використання данного методу і для лікування хворих на ІТП. Плазмаферез дозволяє діяти на проміжний ланцюг патологічного імунного процесу шляхом механічного видалення антитромбоцитарних антитіл, компонентів системи комплементу, циркулюючи імунні комплекси. Хворим необхідно проводити від 1 до 6 процедур з інтервалом 5−7 днів на протязі 1−1,5 місяців. Рівень тромбоцитів звичайно збільшується у період від одного тижня до трьох місяців після лікування. Така гематологічна ефективність зазвичай більш виражена у хворих з послідуючим призначенням кортикостероїдів, навіть на попередню резистентність до цих препаратів.

Особливу увагу слід звернути на лікуванні ІТП у вагітних. При лікуванні вагітної жінки з ІТП треба прагнути підтримувати число тромбоцитів на «безпечному рівні» (більш 30×10⁹/л). Проте, якщо під час пологів планується використовування деяких видів анестезії (наприклад, эпідуральної), бажано, щоб рівень тромбоцитів був більш високим (більш 50×10⁹ /л). Для підтримки числа тромбоцитів на необхідному рівні можна призначати або внутрішньовенний імуноглобулін (0,4 г/кг), або кортикостероїди (0,5 мг/кг)-36]. Спленектомія показана тільки в тих випадках, коли порятунок матері важливіше підвищеного ризику смерті плоду. Спленектомію слідує проводити в II триместрі вагітності. Застосування імуносупрессорів та цитостатичних препаратів протипоказано.

Тромбомаса (тромбоконцентрат) призначаються тільки хворим на ІТП з ознаками на внутрічерепну кровотечу.

Слід зазначити, що при підозрі на внутрічерепну кровотечу слідує проводити комп’ютерну томографію, щоб визначити його локалізацію. У разі підтвердження діагнозу необхідно призначати внутрішньовенний імуноглобулін і тромбоцитарну масу (тромбоконцентрат) для підтримки числа тромбоцитів на рівні більше 50×10⁹/л, навіть якщо для цього буде потрібно тривала інфузія. При крововиливі в задні відділи мозку по можливості треба провести спленектомію з подальшою краніотомією. При крововиливі в одній півкулі мозку необхідність хірургічного втручання диктується неврологічною симптоматикою і вираженістю у відповідь реакції на лікування.

Для зупинки кровотеч при тромбоцитопенії аутоіммунного або неімунного генеза застосовують і неспецифічні препарати, такі як амінокапронова кислота, дицинон. Протягом перші 30—60 хвилин вводять ударну дозу (0,1 г/кг), а потім через кожні 6 ч — по 6 г препарату. Після зупинки кровотечі дозу амінокапронової кислоти знижують (1—3 г через 6 ч).