Атопічний дерматит

Владимирский базовий медичний колледж.

Історія болезни.

Виконав студент III курса.

Соловйов Кирилл.

Проверила.

Лобачёва А.А.

Володимир 2004.

Паспортна часть ФИО Столярова Світлана Эдуардовна.

Вік 14 лет Адрес р. Володимир, вул. Почаївська д. 10 кв.37.

Профессия Школа № 29 8 В класс Кем спрямований ОДКБ На що ж доставлений прийшла сама Дата госпіталізації 26.04.2004 г.

Суб'єктивне обследование Жалобы на день курации 26 квітня 2004 г.

На зайва вага, поразка шкіри на руках, ногах, шиї що супроводжуються зудом.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворий близько 6 років, коли вперше почали з’являтися на шкірі червоні сверблячі плями. З того часу полягає на диспансерному обліку в лікарядерматолога з діагнозом атопічний дерматит, лікування особливого ефекту випробувано не дає. Загострення щоразу після контакту з алергеном. Протягом років на диспансерному спостереженні у врача-эндокринолога з діагнозом ожиріння II ступеня, зоб І ступеня, після обстеження один педиатрическом відділенні ОДКБ. Лікування проходить сезоно. Надходить на обследование.

Anamnesis vitae.

Дитина з першої вагітності, перших пологів. Пологи протікали без ускладнень, народилася доношенной без асфіксії, вагу при народженні 3600, до грудях прикладена першого дня, на грудному вигодовуванні до 1 року. Розвивалася віком. У дитинстві боліла ГРЗ, грипом, з року атопічний дерматит, з 2002 р ожиріння II ступеня, зоб І ступеня. Травм і операцій був. Шкідливі звички заперечує. Спадкоємність — у діда з боку батька СД, з боку матері не обтяжена. Алергія на цитрусові, хлорку.

Об'єктивне обследование.

Status Praesens.

Загальне стан удовлетворительное Положение активне Свідомість ясне Вираз обличчя спокійне Статура гиперстеник Зростання 162 Вага 72 ІМТ 27,4 кг/м2 Температура тіла 36,7 З Шкірні покрови Status localis Множинна эритематозная висип діаметром до 0,5 см. на шиї, кистях близько суглобів пальців, нижньої 1/3 передпліччя, стопах і гомілках. Шкіра над висипом із яскраво вираженим зудом.

На іншої поверхні шкіра фізіологічної забарвлення, волога чиста, тургор сохранён. Слизові рота, носа, очей фізіологічної забарвлення, вологі, чисті ПЖК розвинена надмірно Лімфатичні вузли потиличні, околоушные, підщелепні, шийні, над і подключичные, пахвові ліктьові, підколінні в діаметрі до 1 див. овальної форми, б/б, не спаяні. Кістково-м'язова система розвинена нормально.

Дихальна система.

Осмотр

Подих через ніс свободное.

Голос ясный Форма грудної клітини гиперстеническая Тип дихання змішаний Руху г/к при подиху обидві половини симетрично беруть участь у акті дыхания Пальпация г/к б/б, голосове тремтіння однаково здійснюється з обох сторін. ЧДД 18 в мин.

Перкуссия лёгких Ясный лёгочный звук Топографічна перкуссия:

* По среднеключичной — VI ребро справа.

* По передній аксилярной — VII справа, слева.

* По середньої аксилярной VII справа, слева.

* По задньої аксилярной IX справа, слева.

* По задньої лопаточной XI справа, слева Подвижность лёгочного краю 4 см.

Аускультация лёгких:

Дыхание везикулярне, хрипів нет.

Серцево-судинна система.

Осмотр:

Сердечный горб відсутня, «танці каротид» немає, набухання шийних вен отсутствует.

Пальпация:

Пульс — 70 на хв, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. Верхівковий поштовх — P. S= 2 см²., міститься у V м/р по лівої среднеключичной лінії. А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Кордони сердца:

* Права: 1 див. кнаружи від грудины.

* Верхня: по парастернальной лінії в III м/р

* Ліва: V м/р по лівої среднеключичной линии.

Аускультация:

Тони серця ясні, шумів немає. ЧСС 70 в мин.

Система пищеварения.

Осмотр:

Язык сухий, обкладений білим нальотом. Зуби санированы Ковтання не утруднено Запах з рота відсутня Живіт правильної конфігурації, симетричний, передня черевна стінка бере участь у акті дихання, венозна мережу не выражена.

Пальпация:

Поверхностная: живіт м’який, б/б. Глибока: помірна болючість в эпигастральной області, у решті відділах б/б. Печінка і селезёнка не пальпируются.

Перкуссия:

Над всієї поверхнею живота тимпанический звук.

Аускультация:

Выслушивается перистальтика кишечника. Стілець — регулярний, оформленный.

Система мочевыделения.

Сечовипускання: б/б, вільне. Колір сечі - солом’яний. Шкіра в поперекової області фізіологічної забарвлення, выбуханий не відзначається. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого (—) по обидва боки. Сечовий міхур при пальпації б/б.

Ендокринна система При пальпації прощупується перешийок щитовидної залози. Экзофтальма нет.

Нервова система Сон: нормальний. Порушення зору: немає Порушення ходи: немає Порушення слуху: немає Тремор: немає Парези, паралічі: нет Предварительный діагноз: Атопічний дерматит. Ожиріння II ступеня, зоб.

І ступеня. Гастрит? Діагноз поставлений на основании:

1. Скарг: на зайва вага, поразка шкіри на руках, ногах, шиї що супроводжуються зудом.

2. Анамнезу захворювання: з року полягає на обліку у дерматолога з діагнозом атопічний дерматит; з 2002 року в обліку у ендокринолога з діагнозом ожиріння II ступеня, зоб I степени.

3. Об'єктивного обстеження: на шкірі пензля близько суглобів пальців, стопах, гомілках, шиї множинна эритематозная висип із яскраво вираженим шкірним сверблячкою. Це притаманно атопического дерматита.

При пальпації прощупується перешийок щитовидної залози, що на зоб I степени.

ІМТ становить 27,4 кг/м2 — ожиріння II степени.

Мова, обкладений білим нальотом, і помірна болючість при пальпації эпигастальной області дозволяє запідозрити гастрит.

Ліст призначень і додаткових методів исследования.

|Режим загальний, стіл N 5 «Р» |Загальний аналіз крові | |Tab Clarotadini 0,01 — 1 tab. вранці |Загальний аналіз сечі | |Tab Cetotipheni 0,001 — 1 tab. 2р/д |Кров на RW | |- 1,5 міс | | |Tab Cestini 0,01 — 1 tab. 1р/д — 10 |ЕКГ | |днів | | |Enteroseli по 1 ст. ложці 3р/д через|УЗИ щитовидної залози | |1,5 години після їжі | | |Ментол-анестезиновая завись на |УЗД органів малого таза | |уражені ділянки шкіри | | |Ung. «Elocom» 15,0 — 1р/д на |ФГДС | |уражені ділянки шкіри |Rg черепа в 2-х проекціях | | |Консультація дерматолога |.

Загальний аналіз крови.

Er |Hb |Колір. показник |лейкоцити |Эозиноф. |Палочкояд. |Сегментояд. |лімфоцити |моноцити | |4,2Ч1012 |140г/л |1,0, |5,6Ч109 |12 |6 |41 |48 |1 |.

|.

Загальний аналіз мочи.

Колір — соломенно-желтый.

Питома вага — 1010.

Реакція — кислая.

Прозорість — прозрачная.

ЕКГ 27.04.2004 г.

Ритм синусовый, ЧСС — 70−75 на хв. Становище ЕОС в норме.

УЗД органів малого таза 30.04.04 г.

Эхопаталогий не обнаружено.

Rg черепа в 2-х проекціях 27.04.04 г.

Кости зводу не змінені, турецьке сідло без особенностей.

УЗД щитовидної залози 29.04.04 г.

Эхопризнаки поміркованого дифузійного збільшення щитовидної железы.

ФГДС 28.04.04 г.

Слизистая стравоходу рожева. Кардіальний відділ зігнуть. Натщесерце невеличке кількість жовчі. Слизова переважають у всіх відділу блідо-рожева. У антральном відділі яскрава гіперемія. Привратник не изменён, на стінках жовч. D/s — зернисто виражений гастрит в антральном отделе.

Дерматолог Диагноз — атопічний дерматит.

Остаточний диагноз Атопический дерматит загострення, ожиріння II ступеня, зоб І ступеня. Зернисто виражений гастрит в антральном отделе.

Диагноз поставлений на основании:

1. Попередньої діагнозу +.

2. Додаткових методів дослідження — УЗД щитовидної залози, ФГДС.

ОАК — у крові эозинофилия 12%, підвищення еозинофілів свідчить про алергічну реакцию.

3. Консультації - дерматолога.

Щоденник наблюдений.

6.05.2004г. Стан задовільний, скарг немає. Невелика эритематозная висип на кистях, гомілках, залишкові явища на шиї, сверблячка помірний. Мова вологий, чистий, живіт м’який, б/б. 10.05.2004 г. Стан задовільний, скарг немає. Залишкові явища висипу на кистях і гомілках, сверблячки немає. Виписується з улучшением.

Выписной эпикриз Больная Столярова Світлана Эдуаровна 14 років перебувала на лікуванні один педиатрическом відділенні ОДКБ з 26.04. по 10.04.2004 г. з діагнозом: Атопічний дерматит загострення, ожиріння II ступеня, зоб І ступеня. Зернисто виражений гастрит в антральном відділі. Упродовж цього терміну проводилося лікування такими групами препаратів: H1-антигистаминные кошти; стабілізатори мембран опасистих клітин; глюкокортикоиды, дерматотропные кошти; ферменти, місцеві анестетики. Досягнуто такі результати: висип на шкірі помітно зменшилася, сверблячка прошёл.

Рекомендовано:

1. Щодня таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день.

2. При сверблячці мазь «Элоком» на уражені ділянки тіла 1р/день.

3. Уникати, наскільки можна, контакту з аллергеном.

4. Регулярно проходити обстеження у ОДКБ.

5. Консультація гастроэнтеролога.

Характеристика прийнятих препаратов.

Ketotifen Фармакологічна група: Стабілізатори мембран опасистих клітин Склад і форма випуску: Пігулки 1 мг — 1 tab. .кетотифена фумарат — 1 mg. Фармакологічне дію: Антигистаминное. Стабілізація мембран опасистих клітин. Свідчення: Бронхіальна астма (профілактика нападів), алергічний бронхіт, інші алергічні стану. Протипоказання: Вагітність, лактація. Побічні дії: Сонливість, зниження реакції, седация, підвищення апетиту, сухість в роті. Спосіб застосування і дози: Всередину, під час приймання їжі (уранці й увечері), дорослою і дітям старше 3 років: по 1 мг 2 десь у добу. При схильність до розвитку седативного ефекту повільно підвищують дозу протягом першого тижня: початкова доза — по 0,5 мг (½ табл.) 2 десь у добу, з наступним її збільшенням до терапевтичної. За необхідності збільшують добову дозу до запланованих 4 мг (по 2 мг 2 десь у сутки).

Elocom Чинне речовина: Мометазон* (Mometasone*) Фармакологічні групи: Глюкокортикоиды. Дерматотропные кошти Склад і форма випуску: 1 р мазі містять мометазона фуроата 1 мг; в тубах по 15 р. Фармакологічне дію: Протизапальне, противозудное, антиэкссудативное. Свідчення: Послаблення і ліквідація запальних явищ і сверблячки при дерматозах, піддаються глюкокортикостероидной терапії і дорослі та дітей від 2 років. Протипоказання: Гиперчувствительность. Побічні дії: При місцевому застосуванні глюкокортикостероидных препаратів рідко можуть бути такі небажані явища у порядку спаду частоти появи — роздратування і сухість шкіри, фолликулит, гипертрихоз, угревидная висип, гипопигментация, периоральный дерматит, алергічний контактний дерматит, мацерація шкіри, вторинна інфекція, стрии і пітниця. Можливість виникнення перелічених небажаних явищ збільшується при застосуванні окклюзионных пов’язок. Передозування: При місцевому застосуванні у великих дозах можлива абсорбція препарату у кількості, достатніх для прояви системних побічних ефектів. Спосіб застосування і дози: Местно. Мазь завдають тонким шаром на уражені ділянки шкіри 1 разів у сутки.

Clarotadin Чинне речовина: Лоратадин* (Loratadine*) Фармакологічна група: H1-антигистаминные кошти Склад і форма випуску: 1 таблетка містить лоратадина 0,01 р, Фармакологічне дію: Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное. Блокує гистаминовые H1-рецепторы, перешкоджає розвитку алергічних реакцій чи зменшує їх виразність, послаблює сверблячка, набряк, почервоніння шкіри. Не впливає ЦНС, не надає антихолинергического і седативного дії. Клінічна фармакологія: Протиалергічний ефект починає виявлятися через 30 хв після приймання й зберігається у протягом 24 год. Свідчення: Сезонний і цілорічний алергічний риніт, алергічний конъюнктивит, поліноз, кропивниця, набряк Квінке, алергічні сверблячі дерматози (контактний алергічний дерматит, хронічна екзема); псевдоаллергические реакції, викликані вивільненням гістаміну; реакцію укуси комах. Протипоказання: Гиперчувствительность; вік до 2 років. Побічні дії: Сухість в роті, нудота, блювота, гастрит, порушення функції печінки, стомлюваність, біль голови, порушення ЦНС (в дітей віком), запаморочення, кашель, тахікардія, алопеція, висип, алергічні реакції. Спосіб застосування і дози: Всередину, дорослою і дітям старше 12 років, і навіть дітям масою тіла понад 34 кг — 0,01 р (1 табл. чи 2 год. ложки сиропу) 1 разів у добу. Дітям 2−12 років із масою тіла менш 30 кг — 0,005 р (1 год. ложка сиропу) 1 разів у сутки.