Диагностика і лікування остеомиелита у детей

Симптоматология і діагностика остеомиелита в дітей віком. Клінічне протягом гематогенного остеомиелита різноманітно і від вірулентності збудника, віку дитини, ступеня його опірності, і навіть від локалізації процесу. Остеомієліт відбувається у вигляді важкого сепсису або у вигляді пиемической форми із заснуванням багатьох осередків в інших кістках і органах, як локалізованої форми з однією осередком чи вигляді атипических і стертих форм. Опис окремих клінічних форм остеомиелита я наведу нижче, відразу ж для характеристики цього захворювання розберу симптоматологию найбільш типовою і найчастіше трапляється форми з початковим поразкою однієї кости.

Загальна симптоматология. Починається гострий остеомієліт раптово. Продромальный період дуже малий — він обчислюється нерідко кількома годинами і полягає в втоми, загальної слабкості, головний біль, безсонні, відсутність апетиту, болях при надавливании на кістку. Невдовзі в дитини на ураженої кінцівки з’являються спонтанні болю, які мають свердлувальний чи стріляючий характер. За кілька годин від початку захворювання біль часто буває такий сильної, що позбавляє дитини сну, змушує її голосно кричати; найменше рух хворий кінцівки, коливання статі та ліжка посилюють болю. Дитина старанно оберігає кінцівку від будь-якого руху, він нерухомий в ліжка, і боїться найменшого торкнутися ній. Болі тримаються протягом днів, поки що не розкрито розрізом або прорветься в оточуючі м’які тканини поднадкостничный гнійник, після чого інтенсивність болю зменшується. У на самому початку захворювання загальний стан стає важким. Спостерігаються розбитість, невизначені болю під всім тілі, озноб. Дитина збуджено, нерідко скаржиться на головний біль. Сон здебільшого порушений зза болів у ураженої кінцівки. У важких випадках з’являється марення, свідомість затемнено; у дітей бувають судоми, іноді виявляються симптоми роздратування мозкових оболонок. Обличчя стає блідим, губи цианотичными. При важкому, особливо затяжному перебігу відзначається желтушность склер та шкіри, нерідко з’являється герпетическое висип на губах. Мова обкладений, сухий, ньому є тріщини, палітурки; іноді приєднується молочарка, може розвинутися і паротит. Шкіра суха, тургор її знижений, у випадках з’являються точкові крововиливу. Апетит знижений або відсутня, спостерігаються нудота, рідко блювота. У важких випадках бувають проноси, іноді профузные. Посилюються потовиділення, головним чином, за интермиттирующей лихоманці. При важкому перебігу процесу і явища недостатності кровообігу; кордону серця розширюються переважно вліво; аускультативно виявляються глухі тони, систолический шум, тони серця розщеплені; кров’яний тиск знижений, на ногах помітні набряки. Пульс прискорений невідповідно температурі, частота його сягає 120−140 ударів на хвилину. Зменшується наповнення пульсу, падає, і його напруга; пульс стає малим, легко сжимаемым, трапляється аритмія. Подих прискорено, у випадках воно утруднено, відзначається роздування крил носа. У легких можна знайти ослаблення дихання, сухі і вологі, іноді крепитирующие хрипи; місцями є скорочення пуркуторного звуку; відзначається кашель з відділенням мокроти. У окремих випадках спостерігаються осередкові зміни у легких, може розвинутися і гнійний плеврит. Печінка і селезінка збільшено, стають більш щільними, болючі при ощупывании; у яких виникатимуть інфаркти, абсцеси. При поразку нирок з’являються біль у поперекової області. Порушується також водно-минеральный, вуглеводний і білковий обмін, є значний недолік вітамінів, особливо З. надалі прогресує схуднення, м’язи атрофируются; шкіра стає більш сухий, тургор її різко знижений, хворий сильно обезвожен.

Зміна температури тела.

Температура підвищується до 38−39(і має постійний чи ремиттирующий характер з размахами в 1−2(; у випадках вона сягає 40(і выше.

Після розтину поднодкостничного гнійника загальні явища у разі середньої тяжкості поступово зменшуються; загальний стан поліпшується. Температура постипенно падає, і невдовзі сягає норми, однак у деяких випадках вони можуть давати невеликі підвищення вечорами протягом довгого часу (рис. 1). У ряді спостережень, особливо в затримки гною, наступні підвищення температури достигают.

Рис. 1. Температурна крива при остеомиелите. Лікування розрізом м’яких тканин до кости.

Рис. 2. Падіння температури і наступне її при затримки гною або за виникненні метастазів і ускладнень із боку суставов.

высоких ступенів. Також дають нові підвищення температури ускладнення з боку суглобів і метастази (рис. 2).

Раннє застосування антибіотиків поруч із розрізом м’яких тканин до кістки і іншими методами спільного освітнього і місцевого лікування часто викликає швидке падіння температури, яка згодом залишається нормальною або субфебрильной (рис. 3).

Рис. 3. Температурна крива при гострому остеомиелите.

Лікування пеніциліном і разрезом.

Рис. 4. Температурна крива при важкої формі гострого остеомиелита, леченного антибиотиками.

У важких випадках лікування антибіотиками це не дає протягом певного часу зниження температури, яка падає потім литически і тримається на нормальних чи субфебрильних цифрах (рис.4). Від цих більш-менш характерних температурних кривих є відхилення залежно від важкості перебігу запального процесу. При важких формах, швидко кончающихся смертю, температура залишається високої до смерті хворого. За більш тривалому перебігу після розвитку гнійників до кісток та інших органах тримається висока температура, приймаючи гектический характер з більшими на размахами. Розтин гнійників дає зниження температури тільки короткий час, потім він знову підвищується. Своєчасне застосування антибіотиків поруч із хірургічним лікуванням робить важке протягом дедалі рідкіснішим. У окремих випадках температура від початку не піднімається вище 37,5- 38(,.

Рис. 5. Температурна крива при гострому остеомиелите. Підвищення температури до високих цифр спостерігалося лише у перші ж дні, надалі - субфебрильная температура.

хоча є типове перебіг від освітою поднадкостничного гнійника і переходом в хронічний остеомієліт (див. мал.5). При ослаблених формах температура може бути субфебрильной чи нормальної протягом всього часу лечения.

Дані лабораторних досліджень. Дослідження крові при остеомиелите має значення визначення тяжкості процесу, особливо в спостереженні за зміною крові протягом всієї захворювання. З розвитком запального вогнища до кісток спостерігається значний лейкоцитоз, що до 15 000, а важких випадках до 20 000−30 000 і від. Що ж до формули крові, то першу чергу спостерігається збільшення кількості багатоядерних нейтрофилов, відзначають і токсична їх зернистость, нейтрофилез сягає 70−80% і вище; відповідно знижується зміст лімфоцитів, яке сягає 20- 15%, а важчих випадках до 10% і від. Можна відзначити збільшення кількості палочковидных, юних форм і миелоцитов; эозинофилы і моноцити відсутні чи його обмаль. Особливо в важких випадках з’являються миелобласты і клітини роздратування; зрушення до миелобластов каже про виснаженні кровотворної системи. При повторних дослідженнях крові, вироблених вже після операції, і навіть під час лікування антибіотиками відзначається зниження числа лейкоцитів і наближення формули норму. Зменшення лейкоцитів може статися наслідком виснаження організму, недостатньою його боротьби з інфекцією. За появи нових осередків число лейкоцитів зазвичай знову. зростає. Поява еозинофілів й збільшення його числа засвідчують посилення опірності організму, що дає понад сприятливий прогноз. З поліпшенням течії захворювання підвищується, і зміст моноцитів, в тому числі лімфоцитів. Що ж до червоною крові, то відзначається більш-менш виражена гипохромная анемія: зміст гемоглобіну падає до 50—40 одиниць, а далеко які зайшли випадках — до 30 одиниць і від. Зменшується ще й кількість эритроцитов-до 4 000 000—3 000 000 й існуючих цифр. Відповідно знижується й кольорової показник; спостерігаються анизоцитоз і пойкилоцитоз. У результаті зневоднення хворого й відповідного згущення крові зміст еритроцитів то, можливо підвищити. З поліпшенням загального стану поліпшується і склад червоною крові. Реакція осідання еритроцитів зазвичай прискорена, нерідко до 60 мм на годину і більше, менш гостро які протікають випадках чи внаслідок лікування швидкість звичайно знижується. Що ж до посівів крові, всі вони мають відоме значення у діагностиці гематогенного остеомиелита, проте зовсім не вирішальне. Як було зазначено в главі 1, бактериемия може бути і за відсутності остеомиелита. З з іншого боку, негативний результат дослідження вона каже ще про відсутності остеомиелита. При важких формах бактеріємії може і не чи вона буває минущої бачимо лише протягом короткого часу у на самому початку захворювання. Слід зазначити, що виявлення мікробів у крові після спорожнювання первинного вогнища до кісток змушує припустити наявність будь-якого вогнища іншому місці і «зробити ретельне обстеження. Дослідження бактеріальної культури крові вироблено нами в 127 випадках, їх у 53,5% посів крові дав позитивного результату, в 46,5% кров виявилася стерильною. При позитивної гемокультуре в 48,1% випадків був виділено стафілокок, в 15,2% —стрептокок, в 15,2% було поєднання стафілокока зі стрептококком, в 12,6% виявлено диплококк, в 8,8% - кокки. Проте мікроби у крові можуть бути відсутніми і у скрутних випадках. При токсичного формі кров виявилася стерильною, при септикопиемической — мікроби знайшли лише у половині випадків, при важкої метастатической формі позитивного результату отримано у 59,4%. Разом про те за більш легкої осередкової формі посів крові дав позитивного результату приблизно чверті спостережень. Відому значення має тут дослідження сечі. Питома вага її зменшується до 1010 і від внаслідок порушення фільтраційною функції нирок, та у з зменшенням диуреза може опинитися і підвищеним. При запальному чи дегенеративном процесі згорання у нирках в сечі виявляються білок, циліндри і еритроцити, при пиелонефрите — лейкоцити і бактерії. У окремих випадках, здебільшого при довготриваючій нагноительном процесі, виникає амілоїдоз нирок та інших внутрішніх органів. Важить і характеру гною. При ранньому розтині поднадкостничного простору ми маємо кров’янистий экссудат з додатком крапель жиру чи рідкий гній. При деякому вижиданні і хорошою реакції організму гній стає зеленувато-жовтим, густим; лежить на поверхні його визначається дуже багато оліїстих крапельок, які з кісткового мозку. При несприятливому перебігу захворювання гній стає рідким та її мало, іноді приймає смердючий характер. У визначенні прогнозу деяке значення має тут метод прижиттєвої забарвлення гною, що полягає у цьому, що у предметне скло беруть краплю гною, яку покривають скельцем і забарвлюють метиленової синькою чи эозином. Якщо препараті багато живих незабарвлених лейкоцитів, це говорить про хорошою боротьбі організму з інфекцією; Якщо ж в гною багато мертвих лейкоцитів (ядра їх добре вирізняються), то організм погано з инфекцией.

МІСЦЕВИЙ СИМПТОМАТОЛОГИЯ.

Незабаром після початку захворювання можна знайти на мосту первинного поразки кістки, частіше у області метафиза, припухлість м’яких тканин. Потім припухлість переходить галузь диафиза чи епіфіза, рівномірно поширюється у довжину та ширину і різких кордонів перетворюється на оточуючі відділи. Нерідко болючість і припухлість відразу поширюються за всієї кістки. Через війну кінцівку поступово чи, навпаки, нас дуже швидко збільшується «обсягом більш більш-менш значному протяжении.

Кожа у сфері припухлості спочатку не змінена, потім він стає отечной і кілька лискучою; внаслідок закупорки чи стискання глибоких вен у ній просвічують розширені поверхневі вени. Важливе значення для діагностики має обережне і ножна пальцеве обмацування; у своїй можна визначити, місцеве підвищення і диффузную інфільтрацію тканин, сливающуюся з кісткою. Конче важливо встановити місце найбільшої хворобливості. Легке натиснення на диафиз у сфері припухания викликає біль; з наближенням доречно поразки вона сильнішає, досягаючи найбільшої сили при надавливании там, де як уже почалися і поразка досягло найвищої точки свого розвитку. Ця локалізована болючість кістки, постійно змінювана в інтенсивності при тиску, є найбільш постійним симптомом, що дає можливість визначити місце і протяг який починається остеомиелита/ Т. Я. Ар'єв та інших. пропонують з допомогою особливого приладу визначати провідність звуку по кістки — при запаленні кістку дає ослаблення провідності. Метод цей виявився складним; і, найголовніше, неточним і тому отримав поширення. Слід зазначити, що з поразку стегна плі плеча та інших частин тіла, де кістку закрита товстим шаром м’язів, «початку важко помітити зміна обрисів досліджуваній галузі. Зазвичай теж змінюється забарвлення шкіри, не й отечная припухлість; невдовзі, проте, і можна установити більш значну напругу зв резистентність м’яких тканин. Важче визначити місце найбільшої хворобливості кістки. У типових випадках остеомиелита is залежність від глибини розташування ураженої кістки можна через більш-менш короткий час, переважно у протягом перших днів захворювання, визначити скупчення гною в м’яких тканинах, оточуючих кістку. Утворюється поднадкостничный нарив, отслаивающий окістя більшому чи меншому протязі; за цілковитої відшарування окістя припухлість поширюється у всій окружності кінцівки. Після прориву окістя гній виливається в м’які тканини і утворить там нові скупчення. Набрякання кінцівки дедалі більше впадає правді в очі, шкіра набуває напруженіший, лискучий вид, їхньому поверхні стають помітнішою розширені вени, визначається флуктуація. Якщо зволікати з розрізом, то з’являється почервоніння шкіри; скупчення гною починає визначатися в поверхневих шарах кінцівки й під шкірою; гній може і .самостійно прорватися у якомусь найбільш истонченном ділянці. Частіше гнійник розкривають оперативним шляхом; під час обстеження гнійної порожнини пальцем можна знайти більш-менш великий ділянку оголеною кістки, часто з нерівній, шорсткуватій поверхнею. Зростають і регионарные лімфатичні вузли, вони набувають тестоватую консистенцію і стають чутливими до тиску. З’являються також запальним процесам в кровоносних посудинах і тромбофлебіти. У цьому з’являється болючість але ходу судин, помітний набряк ураженої кінцівки. Незабаром після початку захворювання внаслідок больових роздратування виникає рефлекторне скорочення м’язів, і розвиваються сгибательные контрактури, у результаті функція кінцівки нарушается.

Список використовуваної літератури. 1. Венгеровский І.С. «Остеомієліт в дітей віком». М. 1964 р. 2. Дудикевич Г. Н. «Остеомієліт». М. 1971 г. ———————————- [pic].

[pic].

[pic].

[pic].

[pic].