Дифтерія

ДИФТЕРИя — ЦЕ ОСТРАя ИНФЕКЦИОННАя ХВОРОБА, ВЫЗЫВАЕМАя ТОКСИГЕННЫМИ КОРИНЕБАКТЕРИяМИ ДИФТЕРІЇ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩАяСя МІСЦЕВИМ ФИБРИНОЗНЫМ ЗАПАЛЕННЯМ ПЕРЕВАЖНО СЛИЗОВИХ ОБОЛОчЕК РОТОІ НОСОГЛОТКИ, А ТАКОЖ яВЛЕНИяМИ ЗАГАЛЬНОЇ ИНТОК-СИКАЦИИ І ПОРАЗКОЮ ВНУТРІШНІХ ОРГАНОВ.

Сьогодні Росія посідає чільне в Європі про захворюваність дифтерією — її частку яких припадає 97% всіх заболевших.

За період 1970;1999 рр. спостерігалося два великих «сплеску «заболевания.

Перша хвиля захворювання адресувалося 80 роки, тобто. початок підйому це 1977 г., а пік захворюваності був у 1984 г. Тоді наглядом перебувало 646 чоловік віком від 16 до 61 р., серед яких переважали чоловіки. У цілому протягом дифтерії у 80-ті було сприятливим, ускладнення спостерігалися у 127 людина, а смерті настали у 7 людина. В усіх вони мали токсична форма дифтерії ротоглотки різного ступеня тяжкості, двох хворих важкі множинні ускладнення (міокардит, пневмонія, ОПН), троє хворих зловживали алкоголем і четверо були вакциновані в детстве.

Друга хвиля захворювання почалася 1991 року, коли кількість хворих збільшилася приблизно в 6 раз. За період від 1990;го по 1995 рік за наглядом перебувало 4650 людина, серед яких переважали жінки (2725 чол.). Більше 55% хворих склали особи віком від 30 до 50 років, тоді як під час першої хвилі переважали особи віком до 30 років. Серед клінічних форм переважала локалізована (76%), токсична становила 15%. У 4 разу збільшилася кількість комбінованих форм (4%); причому у процес утягувалися 3−4 органу (ротоглотка, гортань, мову, очі, статеві органи). Значно часто наблю-дался дифтерійний круп. Поразки гортані супроводжувалися розвитком стеноза (80%), який нерідко призводив би до смерті. У 90 роки помітно збільшилася кількість важких полиневритов (60%) із поразкою черепних нервів (36%), із поразкою мозочка (1,5%), порушенням ходи, головокру-жением, порушенням координації руху. До того ж останніми роками збільшилося частота ускладнень що з приєднанням вторинних бактеріальних інфекцій, що призводять до розвитку пневмонії, плевриту, сепсису. Летальність в 1993;1994 роках становила 54 людини — це великі цифри протягом останніх 10 лет.

За 1996 рік кількість хворих дифтерією у Росії становило 13 604 людини, зокрема. 4417 дітей. Отже, можна назвати тенденцію зростання захворюваності дифтерією останніми роками, що, очевидно, пов’язані з погіршенням економічної та соціальній обстановки країни, припливом біженців, зниженням обсягу медичної допомоги населенню. Велику роль зіграв низький рівень охоплення щепленнями дітей раннього віку і її збільшення числа неиммунизированных серед взрослых.

ИСТОРИЯ.

Епідемії дифтерії були відомі ще Гіппократові. Перша достовірна опис дифтерії належить историку-врачу Аретею, жило у І столітті нашої ери. Ця інфекція описувалася під різними назвами: єгипетська чи сирійська хвороба, чумна виразка горлянки, злоякісна ангіна, трахеальная ангіна, удуша-ющая хвороба, хвороба дихальної трубки тощо. буд. З XVIII століття по час застосовується термін «круп» якщо дифтерийным процесом гортани.

Є думка, що батьківщина дифтерії - Азія, звідки вона добулася Європу та поступово поширилася на всій земній кулі. Відомі великі епідемії дифтерії XVII і XVIII століттях, наводившие жах на населення Європи, особливо Італії й Іспанії. У у вісімнадцятому сторіччі дифтерія з’явилася Англії, Німеччини, Голландії, Швейцарії, Північній Америці. З у першій половині ХІХ століття епідемії дифтерії реєстрували майже переважають у всіх країн світу із високим дитячої смертністю. Припускають, що у Росію дифтерія була занесена з Румунії спочатку у північні, потім у південні губернії. З другого половини ХІХ століття захворюваність нею Росії різко повысилась.

Попри давність і повсеместность поширення дифтерії, вона у самостійну нозологическую одиницю було виділено лише двадцятих роках ХІХ століття французьким ученим Вгеtоnnеаu та її учнем Тгоussеаu (1821—1824). Вгеtоnnеаu встановив зв’язок між окремими локализациями процесу характерна ознака — освіту плівки. Відзначено ідентичність дифтеритической і крупозної плівок, і навіть зв’язок ядухи при дифтерії з вузькістю гортані дитини. Він також докладно розробив і операцію трахеотомии.

Вгеtоnnеаu запропонував назвати хвороба «дифтеритом», що грецькою означає - «помилкова шкіра», «помилкова плівка». З 1846 року застосовується термін «дифтерія» (Тгоussеаu), наголосивши значення загальних явищ у картині болезни.

Збудник дифтерії було у 1883 року С1еbs на зрізах плівок, знятих з зіва хворих. У 1884 року ці дані підтверджено Loffleг виділенням чистої культури бактерій дифтерії і вивченням деяких із свойств.

У 1884−1888 роках Rоuх і Lегsеn було отримано дифтерійний токсин, вивчений ними на експерименті на тварин, що дозволило розв’язати питання этиологической ролі даного мікроба при дифтерії. У 1890 року російським ученим Орловським виявлено у крові антитоксин. У цих досліджень було представлено можливість створення протидифтерійної сироватки. Це лікувальне засіб, що дозволило різко знизити летальність при дифтерії, отримано незалежно друг від друга в 1892—1894 роках Rоuх у Франції, Веhring у Німеччині й Я. Ю. Бардахом в России.

Специфічну профілактику дифтерії вперше розробив у Росії 1902 року С. К. Дзержиковский, провів досвід на себе.

У 1912 року Schick запропонував шкірну реакцію з токсином виявлення осіб, сприйнятливих до дифтерии.

У 1913 року Веhring використовував з профілактики дифтерійний токсин, нейтралізований антитоксической сироваткою; 1923 року Катон рекомендував проводити імунізацію анатоксином.

Вперше противодифтерийная сироватка застосували з лікувальною метою в 1894 року у дитячої клініці Московського університету М. Ф. Філатовим, Р. М, Рабричевским. До. А. Раухфус (1897) з переконливістю довів ефективність її. Значним є внесок У. І. Молчанова та її учнів у розвиток вчення про дифтерії. Старанно розробили деякі питання патогенезу, специфічного і неспецифічного лікування хвороби та її ускладнень, створена класифікація клінічних форм дифтерії. Нашими вченими встановлено закон періодичності дифтерийных епідемій, їх залежність від пори року, вплив віку і її індивідуальних особливостей організму на захворюваність і смертність від дифтерії, поліпшено методика активної імунізації проти дифтерії (П.Ф. Здродовский, 1949), що викликало широке впровадження її в практику радянської охорони здоров’я. Через проведення протиепідемічних заходів і, створення високого рівня антитоксического імунітету серед населення, нашій країні ліквідована ця інфекція як епідемічне заболевание.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Основним джерелом дифтерийной інфекції людина — хворий дифтерією чи бактерионоситель токсигенных дифтерийных мікробів. У організмі хворого дифтерією збудник можна знайти вже у инкубационном періоді, перебуває у протягом всієї гострої стадії хвороби та в багатьох осіб продовжує виділятися згодом після неї. Так було в 98% випадків палички дифтерії виділяються у перший тиждень реконвалесценції, в 75% - по закінченні 2 нед., в $ 20% - більше чотирьох, в 6% - понад п’ять й у 1% - 6 нед. і более.

Епідеміологічно найнебезпечніші особи, перебувають у инкубационном періоді хвороби, хворі зі стертими, атипич-ными формами дифтерії, особливо рідкісних локалізацій (наприклад, дифтерія шкіри у вигляді екземи, попрілостей, гнойничков та інших.), які відрізняються як триваліше течією проти дифтерією звичайній локалізації і типового течії а пізно діагностуються. Коорmаn, Саmрbеll (1975) відзначають особливу контагиозность хворих на шкірної формою дифтерії, протікаючим на кшталт імпетиго, у зв’язку з тенденцією цих форм до чогось великого зараженню оточуючої среды.

Бактерионосительство розвивається після перенесеної дифтерії і в здорових осіб, у своїй то, можливо дотримання токсигенных, атоксигенных і одночасно обох типів коринебактерий.

При дифтерії поширене здорове носійство, воно значно перевищує захворюваність, зустрічається які повсюдно та навіть у місцях (Філіппіни, Індія, Малайя), де цей інфекція будь-коли регистрировалась.

Епідеміологічне значення мають носії токсигенных бактерій дифтерії. Носії - реконвалесценты, як і в гострому періоді хвороби, в багато разів інтенсивніше виділяють збудника порівняно з здоровими бактерионосителями. Але, незважаючи цього, під час спорадичної захворюваності, коли манифестные форми дифтерії трапляються нечасто і в цих хворих контакти з здоровими особами дуже обмежені через малої рухливості внаслідок поганого самопочуття, особливу епідеміологічну значимість набувають, крім хворих із стертими, атипичными формами дифтерії, здорові бактерионо-сители токсигенных коринебактерий. У час останні - наймасовіші і рухливі джерела поширення дифтерии.

Здорове дотримання сприймається як інфекційний процес без клінічних проявів. Про це свідчить показниками антитоксического і антибактериального (специфічного і неспецифічного) імунітету, даними електрокардіограми, зробленими у поступовій динаміці носительства. Патогистологически в тканинах мигдалин кроликов-носителей коринебактерий — обнару-жены зміни багатошарового плоского епітелію, подслизистого шару, лимфоидного апарату мигдалин, властиві гострого вос-палению.

Частота носительства токсигенньгх коринебактерий отра-жает епідеміологічну ситуацію по дифтерії. Вона мінімальна чи зводиться до нулю за відсутності захворюваності та значна при неблагополуччя по дифтерії - 4−40. За даними в осередках дифтерії дотримання в 6−20 разів більше, ніж серед здорових лиц.

На відміну від носительства токсигенных культур дотримання нетоксигенных штамів коринебактерий залежить від захворюваності дифтерією, вона залишається більш-менш постійним і навіть возрастает.

Рівень носительства в колективах залежить також від стану носоглотки. У осередках дифтерії носійство серед дітей із нормальним станом слизової оболонки зіва і носоглотки виявляється вдвічі рідше, ніж середовище дітей, хворих тонзилітом. Про роль хронічного тонзиллита в патогенезі тривалого дифтерійного бактерионосительства свідчать і дослідження А. М. Сиземова, Т. І. Мясниковой (1974). Крім того формуванні тривалого носительства велике значення надають супутньої стафило-, стрептококковой мікрофлорі, особливо в дітей із хронічними патологічними змінами із боку носоглотки. У. А. Бочкова і співавт. (1978) вважають, що наявність хронічного вогнища інфекції, в носоглотці та супутні інфекційні хвороби знижують імунологічну реактивність організму і є причиною слабко напруженого антибактериального імунітету, що призводить формуванню бактерионосительства.

Ступінь небезпеки носіїв токсигенных коринебактерий визначається рівнем антитоксического імунітету у колективі, який впливає на процес носительства побічно, знижуючи захворюваність дифтерією і тих самим різко зменшуючи можливість контакту з збудником. При високому рівні антитоксического імунітету і наявності великої кількості носіїв токсигенных бактерій захворювання дифтерією можуть виникати. Носійство стає небезпечним, тоді як колективі з’являються неиммунные лица.

Багато авторів (У. А. Яврумов, 1956; Т. Р. Философова, Д. До. Завойская, 1966, та інших.) відзначають (після широкої імунізації дитячого населення проти дифтерії) зменшення кількості носіїв серед дітей разом з збільшенням їх серед дорослих. Причина тому вагомий відсоток (23) серед дорослих неим-мунных до дифтерії, що він відповідає кількості всього дитячого населення, яке зазнає імунізації. Це і є причи-ной зрослої ролі дорослих в епідемічному процесі дифтерии.

Здорове носійство найчастіше буває 2−3 нед, порівняно рідко триває понад місяць, інколи ж до 6−18 міс. За даними М. Д. Криловою (1969), одній з причин тривалого носительства то, можливо реинфекция носія новим фаговариантом збудника. З допомогою методу фаготипирования можна точніше визначити тривалість бактерионосительства. Цей метод також перспективний у викритті в осередку джерела спалахи дифтерии.

У різних колективах можуть одночасно циркулювати як токсигенные, і нетоксигенные коринебактерий. За даними Р. П. Сальниковой (1970), у половини з онкозахворюваннями та носіїв одночасно вегетируют токсигенные і нетоксигенные коринебактерий.

У році було прийнято класифікація бактерионосительства з урахуванням типу збудника, стану носоглотки і тривалості носительства (наказ № 580 Мінохорони здоров’я СРСР від 26 червня 1974 года):

1. Бактерионосители токсигенных дифтерийных мікробів: і з гострим запальним процесом в носоглотці, коли виключений діагноз дифтерії виходячи з комплексного обследования (зокрема кількісне визначення антитоксина у крові); з хронічним запальним процесом в носоглотці; в) зі здорової носоглоткой.

2. Бактерионосители атоксигенных дифтерийных мікробів: і з гострим запальним процесом в носоглотці; з хронічним запальним процесом в носоглотці; в) зі здорової носоглоткой.

По тривалості виділення мікроба: а) транзиторное бактерионосительство (однократне обнаружение дифтерийных паличок); б) короткочасне дотримання (мікроби виділяються у тічение 2 нед); в) дотримання на середні терміни (мікроби выделяются протягом 1 міс); р) затяжну і рецидуючий носійство (мікроби выделяются більше однієї мес).

Крім людини, джерелом дифтерийной інфекції у природі можуть і домашніх тварин (корови, коня, вівці та інших.), які мають коринебактерии виявляються на слизових оболонках рота, носа, піхви. Велику епідеміологічну небезпеку становлять наявність на вимені корів гнойничков і хронічних, неподдающихся лікуванню виразок, в вмісті яких визначаються дифтерійні палички. Дотримання і захворюваність дифтерією серед тварин залежить від захворюваності нею між людьми. У період спорадичної захворюваності дифтерією між людьми зменшується захворюваність нею серед животных.

Механізм передачі инфекции:

Передача інфекції відбувається переважно повітряно-краплинним шляхом. Інфекція розсіюється хворим чи носієм під час розмови, кашлю і чихании. Залежно від частки крапельки відокремлюваного можуть залишатися у повітрі протягом кількох годин (аэрозольный механізм). Зараження може статися відразу за хорошого контакту або ж через заражений повітря через кілька днів. Не виключена можливість непрямого зараження дифтерією через інфіковані предмети: іграшки, одяг, білизну, посуд та інших. Відомі «молочні «спалахи дифтерії, пов’язані з зараженням через інфіковані молоч-ные продукты.

Сприйнятливість і иммунитет:

Сприйнятливість до дифтерії невисока, індекс контагиоз-ности коливається не більше 10−20%. Так, немовлята до 6 міс. несприйнятливі до цього захворювання через наявність вони пасивного імунітету, переданого від матері плацентарным шляхом. Найбільш сприйнятливі до дифтерії діти у віці від 1 року по 5−6 років. До 18−20 роках і старше несприйнятливість сягає 85%, що обумовлюється придбанням активного иммунитета.

Однак у останнім часом вікової склад хворих дифтерією різко змінився. Більшість хворих становлять підлітки й дорослі, різко зменшилася захворюваність серед дітей дошкільного возраста.

На захворюваність дифтерією впливає низку чинників, зокрема стан природного і штучного, тобто. прищеплювального, імунітету. Інфекція переможена, якщо вакцинацією охоплено 90% дітей до 2 років і 70% дорослих. Певне останнє місце посідають і социально-экологические факторы.

Періодичність і сезонность:

У межах тій чи іншій території періодично підвищується захворюваність дифтерією, що залежить від вікового складу, імунітету і накопичення сприйнятливих до дифтерії груп населення, особливо детского.

Для захворюваності дифтерією характерна ще й сезонність. Протягом всього аналізованого періоду відзначалася характерна цієї інфекції осенне-зимняя сезонність. Саме це період доводиться 60 — 70% річний заболеваемости.

При організації профілактичних заходів захворюваність дифтерією в сезон зростає у 3—4 раза.

У 1980;х року З. Д. Носов, характеризуючи епідеміологічні особливості сучасного течії дифтерії нашій країні, зазначає зникнення періодичності в захворюваності, сглажи-вание чи зникнення її сезонних коливань; збільшення забо-леваемости в старших вікових групах, вирівнювання показа-телей захворюваності дітей, ходить, і які відвідують дитячі установи; зростання питомої ваги захворюваності серед сельского населення, порівняно і з міським; зниження частоти носи-тельства токсигенных дифтерийных бактерій, але менший порівняно з зниженням заболеваемости.

ПАТОГЕНЕЗ І ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМИЯ.

Дифтерія — це токсичне захворювання, у розвитку якого вирішальним є стан макроорганизма (його індивідуальні особливості, чутливість до патогенному чиннику, резистентність тканини в воротах інфекції, вік, стан нервової системи, иммуиобиологические властивості та інших.). У кожному конкретному випадку може бути одна чи поєднання кількох чинників з величезним переважанням будь-якого одного, сприяють сприйнятливості до дифтерийной інфекції та розвитку болезни.

На думку А. Д. Адо (1960), при нормальної функції нервової системи мобілізуються захисні сили організму, щоб забезпечити ліквідацію хвороби і її початковий період. Функціональні і органічні порушення центральної нервової системи знижують спроможність до мобілізації захисних сил організму, і достойна людина при проникненні патогенного мікроба заболевает.

У. Д. Ахназарова (1959), Тоnutti (1950), Frick, Lаmрl (1952), Schmid (1957) експериментально на тварин встановили, що видалення гіпофізу запобігає розвиток специфічних патогис-тологических змін — у надпочечниках та інших внутрішні органи, притаманних дифтерийной інтоксикації. Це дозволило б авторам припустити, що у патогенезі дифтерійного процесу, зокрема у походження місцевих тканинних розладів, велике значення мають гормональні чинники, а чи не безпосереднє дію дифтерійного токсину на відповідні органы.

Важливу роль у формуванні дифтерійного процесу, в локалізації його, тяжкості хвороби мають вікової чинник, конституція хворого. То в дорослих та дітей старшого віку частіше розвивається дифтерія зіва, а й у дітей грудного віку — дифтерія гортані, носа і рідкісних локалізацій. За даними З. М. Розанова (1948), круп вражає дітей у віці до один рік, дифтерія носа — до 6 міс, а токсична форма дифтерії зіва — дітей старше 2 років. У. І. Молчанов (1960) вікову різницю у формуванні дифтерії різної локалізації пояснює анатомофізіологічними особливостями дитячого організму. Більше рідкісне захворювання дітей у грудному віці дифтерією зіва він пов’язує з недорозвиненням мигдалин, тим що в них нервових рецепторів в слизової оболонці і лімфатичному апараті зіва. Нерідко токсична чи гиперто-ксическая форми дифтерії розвиваються в дітей із тимиколімфатичної конституцією, сопровождающейся дисфункцией тимусу, экссудативно-лимфатическим диатезом.

Своєрідність клінічного течії токсичних і гипертокси-ческих форм дифтерії розцінюють як прояв зміненої реактивності організму, яке виражається в анафилактоидноалергічної його реакції, зумовленої специфічної і неспецифічної сенсибилизацией, або передує інфекційному процесу, або виникає з його протязі. Сенсибілізований організм посилено і прискорено реагує на внедрившуюся інфекцію: дуже швидка і міцна зв’язок токсину як і місці його проникнення організм, і у тканинах, виявили особливу сприйнятливість щодо нього (нервова система, серце, надниркові залози, нирки й ін.), що перешкоджає нейтралізуюче дію антитоксина.

Підтвердженням алергічної теорії є аналогічні клінічні і патоморфологічні зрушення, спостережувані як і початковий період дифтерії, і при анафилактических і алергійних станах. Це наявність сосудисто-гемодинамичес-кого феномена А. А. Колтыпина як тахікардії і зниження кров’яного тиску, набряк шийної клітковини, геморагії, великі нальоти з некротическим розпадом, тромбопения, мале серце, гостре эмфизематозное розширення легких, характерна капилляро-скопическая картина, особливість початкових поразок у легенях як инторстициальных пневмоній, серозні миокардиты, волнообразность течії хвороби та т. д.

Важливу роль в патогенезі токсичного форми дифтерії надається реактивному стану макроорганизма, залежному від чинників довкілля і функції кори великих півкуль мозку. При розвитку інфекційного процесу, крім специфічного роздратування, з’являються також неспецифічні, додаткові подразники, які посилюють чи ослабляющие опірність макроорганизма, які б чи які перешкоджали розвитку хвороби. У цьому додаткові подразники можуть передувати чи супроводжувати дії специфічного. Наприклад, токсичні форми дифтерії частіше простежуються в неорганізованих дітей, оскільки організовані діти дотримуються певний режим, підтримуючий їх емоційний позитивний тонус (З. У. Вейс, 1950; А. А. Маркова, 1958). Послаблення вищої нервової діяльність у результаті цієї війни перенапруги супроводжується зниженням резистентності орга-низма до дифтерийному токсину і фагоцитарної активності лейкоцитів. На протягом дифтерийной інтоксикації у тварин впливає чинник сезонності - в весняно-літній період захворювання протікає важче, ніж у осенне-зимний.

Токсичні форми дифтерії часом результат змішаної дифтерийно-стрептококковой інфекції, про що свідчать бактеріологічними показниками (вивчення мікрофлори зіва і носа, гемокультуры, визначення анти-0-стрептолизина та інших.) в хворих дифтерією і у експериментальних тварин. З огляду на стрептококковой інфекції навіть незначительные субинфекционные дози дифтерійного токсину можуть викликати картину важкої дифтерийной інтоксикації, при-водящей загибель животных.

Як місцеві зміни, і загальні явища, що спостерігаються при дифтерії, — слідство захисної реакції макроорганизма і повреждающего дії токсина.

Вхідними воротами звичайно є слизові оболонки ротоглотки (мікроби використовують слиз як середовище проживання), носа, гортані, рідше очей, статевих органів, шкірного покриву. Характерні місцеві зміни виникають при дифтерії дома вживлення і локалізації інфекції. Збудник проникає вглиб слизової оболонки чи шкіри, де розмножується і продукує токсин. Останній поступово, невеликими порціями всмоктується в лимфоі кровотік, діє закінчення, закладені у стінках місцевих судин. Через війну виникають рухові порушення у лімфатичних і кровоносних посудинах, розвивається місцева застійна гіперемія. Надходження артеріальною крові й поживних речовин через лімфотечію у цьому ділянці різко зменшується. Пошкоджується гематопаренхиматозный бар'єр, повы-шается проникність стінок. У межклеточном просторі цієї ділянки формується экссудат. Спочатку посилюється надходження лейкоцитів реалізації фагоцитозу. Экссудат при на поверхню некротизированных під впливом токсину покроввв перетворюється на фібрин. Цьому сприяє тканевый тромбо-пластин, освобождающийся внаслідок коагуляционного некрозу клітин епідермісу чи епітелію. На поверхні уражених покровів формується фибринозный наліт, до складу якої, крім фібрину і некротизированных поверхневих тканин, входять дифтерійні мікроби, їх токсин, будь-яка інша мікрофлора, лейкоцити. Через спаяності волокон фібрину наліт набуває еластичну консистенцію. Він формується протягом днів хвороби. При насильницькому зняття в ті дні наліт утворюється знову. Відшарування його відбувається або під впливом антитокси-ческой лікувальної сироватки, чи внаслідок формування антитоксического імунітету принаймні боротьби макроорганизма з инфек-цией. У залежність від захисних сил макроорганизма й визначити місця локалізації інфекції розвивається дифтеритическое, крупозне чи катаральне запалення. У процес втягуються регионарные лімфатичні вузли, вони збільшуються внаслідок різкого полно-кровия, набряку і проліферації клітинних елементів. У непосред-ственной близькості від уражених лімфатичних вузлів виникає набряк підшкірній клітковини шиї. Цей набряк обумовлений серозным запаленням з численними клітинними инфильтратами, а общетоксическое дію — токсином, які у кров. Боль-шое значення в патогенезі токсичних і гипертоксических форм має попередня сенсибілізація організму в результаті захворювань, перенесених незадовго до дифтерії. Фіксація токсину в тканинах призводить до характерним поразок нервової і сердечно — судинної систем. У міокарді рано виникає паренхи-матозное переродження м’язових волокон до повного миолиза і глыбчатого розпаду. Характерно жирове переродження із наступною деструкцією миофибрилл і формуванням диффуз-ного склерозу. Зміни у периферичної нервовій системі протікають на кшталт паренхиматозного неврита. При розвитку поліневриту особливо небезпечне поразка гортанного, межреберных, диафрагмального нервів, що веде до паралічу дихальної мускулатури з недостатнім розвитком гострої дихальної недостатності, що є одній з причин смерті. Зміни у інших органах переважно характеризуються токсичною поразкою. У надпочеч-никах можуть відзначати розлади кровообігу, деструкція клітин до повного некрозу і розпаду. У нирках нерідко виникає картина токсичного нефроза.

КЛИНИКА.

Залежно від воріт проникнення інфекції і реакції макроорганизма розвиваються різні клінічні форми диф-терии по локалізації і тяжести.

Інкубаційний період при дифтерії становить від 2 до 10 дней.

Клінічні форми: у зв’язку з різної локалізацією місцевого процесу виразністю общетоксических явищ дифтерія відрізняється різноманіттям клінічних форм.

1. Дифтерія локалізована: а) найчастіше яка трапляється (зіва, носа, гортані); б) рідкісних локалізацій (шкіри, очей, ротовій порожнині, вуха, ран пупка новонароджений, зовнішніх статевих органів прокуратури та др.).

2. Дифтерія поширена. Місцеві зміни є мінімум у двох суміжних чи несуміжних органах (зів + гіртань, зів + ніс, зів + слизова оболонка ротовій порожнині чи глоткі, ніс + шкіра, зів + зовнішні статеві органи влади та др.).

3. Дифтерія токсична — важка дифтерія, супроводжующаяся значним токсикозом і набряком підшкірній клетчаткі (зіва, носа і рідкісних локализаций).

4. Дифтерия-микст (стрептодифтерия, дифтерія + скарлатина, дифтерія + кір, дифтерія + вітрянка і др.).

5. За характером і рівня виразності місцевого процесу підрозділяється на типову і атипичную.

6. По тяжкості захворювання підрозділяється легке, посередньоважку і тяжелую.

Більшість хворих (66,7−82%) переносять локализованную форму дифтерії. Друге його місце займає токсична дифтерія, потім — поширена і дифтерія рідкісних локализаций.

У окремі роки відзначалися зміни у співвідношенні клінічних форм дифтерії, що чимало автори пояснюють змінами у вікову структуру хворих — підвищенням захворюваності в старших вікових групах. Збільшення токсичних форм під час спорадичної захворюваності, повидимому, можна пояснити виникненням дифтерії у непривитых чи ослаблених в иммунобиологическом відношенні осіб. Певне, це було пов’язано що й про те, що обчислення відносної частоти різної форми дифтерії в останні роки робиться з малих цифр, в багато разів менших, ніж у 1957; 1958 роках. З іншого боку, минулих років повинна була гіпердіагностика дифтерії, а час поліпшилася її диагностика.

Найчастіше дифтерійний процес локалізується в ротоглотке. Перед дифтерії зіва доводиться 90% всіх випадків. Розрізняють локализованную, поширену і токсичне форми дифтерії зіва. Локалізована дифтерія ротоглотки — найчастіша форма.

При локалізованої формі нальоти розташовуються лише з мигдалинах і за їхні межі. Захворювання починається гостро, звичайно з підвищення температури тіла до 38−39°С і чекає появи слабко виражених симптомів інтоксикації. Діти скаржаться на загальну слабкість, головний біль, незначні болю при глотании,.

Під час огляду загальний стан дитини мало порушено, відзначається невеличке збільшення регионарных лімфатичних вузлів по обидва боки, рідше з одного боку. Лімфатичні вузли мало болючі, подвижны.

Залежно від характеру поразки зіва розрізняють пленчатую, островчатую і катаральную форми локалізованої дифтерії зіва. Найбільш типова пленчатая (суцільна) форма, коли він плівка сіруватого кольору, гладка з перламутровим блиском, з доволі реально окресленими краями, покриває всю мигдалину. Плівка розташований поверхні мигдалин, важко знімається. При насильницькому її відторгнення тканину мигдалин кровоточить, а сам туманний наліт не розтирається між двома предметними стеклами.

При островчатой формі локалізованої дифтерії зіва нальоти мають вигляд острівців різного розміру, розташовуються зазвичай поза лакун внутрішній боці мигдалин. Краї островчатых нальотів частіше нерівні, вони стоять ніби наповзають на тканину мигдалин. Під час цієї формі дифтерії температура зазвичай субфебрильная. Загальне стан дитини мало нарушено.

Катаральна форма належить до атипичным формам дифтерії зіва. Під час цієї формі відсутня самий характерна ознака дифтерії - фибринозный наліт. Провідними симптомами є гіперемія і певна набряклість мигдалин. Може бути почуття таки подразнення чи ніяковості при ковтанні. Температура звичайно підвищується, симптоми інтоксикації відсутні. Діагноз в випадках можливий тільки виходячи з епідеміологічних даних, і виявлення токсигенной дифтерийной палочки.

Локалізовані форми дифтерії зіва без специфічного лікування можуть прогресувати і переходити в распространенную.

Поширена дифтерія зіва зустрічається рідше, ніж локалізована. Наліт у своїй поширюється межі мигдалин на слизову оболонку піднебінних дужок, язичка. Симптоми інтоксикації виражені помірковано. Захворювання починається гостро з підвищення температури. Характерні загальна розбитість, слабкість, біль голови, порушення сну, іноді блювота. Хворий блідий, млявий, скаржиться на біль у горлі. Регионарные лімфатичні вузли збільшено до великого бобу, чутливі, але набряку шийної клітковини не бывает.

Токсична форма — це найбільш важка форма дифтерії зіва. Захворювання починається бурхливо. З перших годин хвороби температура тіла підвищується до 40 °C, діти стають млявими, сонливими, скаржаться сильну слабкість, головний біль і в горлі, іноді біль у животі, в шиї. У зеве із перших годин захворювання відзначаються дифузна гіперемія і набряк, який нерідко передує появі нальотів. При різко вираженому набряку мигдалини торкаються одна одної. М’яка небо, дужки і маленький язичок отечны. Нальоти спочатку мають вигляд ніжної паутинообразной сітки чи желеобразной плівки, які легко знімаються, проте, попри місці швидко з’являються знову, утолщаются, ущільнюються й поширюються. Уже 2−3-й день хвороби нальоти товсті, брудно — сірого кольору, повністю покривають поверхню мигдалин, переходять на дужки, маленький язичок, м’яке і тверде небо. Гіперемія зіва на той час зменшується, має синюшний відтінок, набряк зіва сягає максимальної виразності. Мова обкладений, губи сухі, потріскані, з рота специфічний сладковато-приторный запах. Подих через ніс утруднено, храпящее, з носа сукровичные виділення, дратівливі шкіру навколо носа, іноді видно плівки на перегородці носа. Голос здавлений з носовою оттенком.

Характерно поразка лімфатичних вузлів й поява набряку шийної клітковини. Зростають все шийні лімфатичні вузли, вони утворюють великий конгломерат, завбільшки з куряче яйце. При пальпації бувають еластичними й найболючішими. Шкірні покрови над отечными тканинами не змінені, натиснення безболісно і залишає ямок.

Залежно від виразності і поширеності набряку шийної клітковини розрізняють токсичне дифтерію І ступеня — набряк шийної клітковини сягає середини шиї; токсичне дифтерію II ступеня — набряк шийної клітковини до ключиці, токсичне дифтерію III ступеня — набряк шийної клітковини нижче ключицы.

Від токсичного форми слід відрізняти субтоксическую форму дифтерії зіва, коли він відзначається незначна набряклість чи пастозность шийної клітковини у сфері регионарных лімфатичних вузлів. Проте набряк зіва У цих хворих буває чітко вираженим. До субтоксическим відносять також дифтерію зіва, що супроводжується односторонніми пора-жениями (нальоти і набряк шийної клітковини з одного боку). До важким формам дифтерії ставляться гипертоксическая і геморагічна формы.

Для гипертоксической форми характерні різко виражені симптоми інтоксикації: гіпертермія, судоми, колапс, несвідоме стан, великі нальоти і набряк зіва. Перебіг хвороби блискавичне. Летальний результат за цієї форми зазвичай настає ще до його розвитку ускладнень — на 2−3-й день хвороби від швидко прогресуючій серцево-судинної недостатності при явищах коллапса.

При геморагічної формі спостерігається геморагічний синдром як просочування нальотів кров’ю, багатьох крововиливів на шкірі, кровотеч з носа, зіва, ясен, шлунково-кишкового тракту. Прогноз при в цій формі дифтерії ще дуже серйозний. Більше сприятливий прогноз буває при токсичного дифтерії з геморрагическим синдромом, коли він є геморрагическое обробка мигдалин, петехии на шкірі, але немає кровотечений.

Перебіг токсичного дифтерії зіва переважно залежить від термінів початку комплексного й у першу чергу специфічного лікування. При своєчасному запровадження протидифтерійної сироватки симптоми інтоксикації швидко зникають, а нальоти відкидаються до 6−8-му дня. Після відторгнення нальотів ще кілька днів залишаються поверхневі некрози. Одночасно зменшується і зникає набряк шийної клітковини. За відсутності своєчасного специфічного лікування хвороба зазвичай прогресує і у випадках локалізованої дифтерії можливо одужання, проте, у своїй виникатимуть ускладнення як миокардита чи периферичних параличей.

Дифтерійний круп. При локалізації процесу у дихальних шляхах виникає дифтерійний круп — клінічний синдром, що супроводжується хрипкуватим чи сиплим голосом, грубим гавкаючим кашлем і затрудненным (стенотическим) дыханием.

Дифтерійний круп може бути ізольований (уражаються лише дихальні шляху) чи комбінованим (поєднане поразка дихальних колій та зіва чи носа). Більшість хворих круп буває изолированным.

Залежно від поширення процесу различают:

1) дифтерійний круп локалізований (дифтерія гортани);

2) дифтерійний круп поширений: а) дифтерія гортані і трахеї, б) дифтерія гортані, трахеї і бронхів — ларинготрахеобронхит.

Захворювання починається з поміркованого підвищення температури (до 38°С), появи слабо-выраженной інтоксикації (недо-могание, зниження апетиту), грубого, гавкаючого кашлю і осиплости голоси. Ці симптоми відповідають першому періоду дифте-рийного крупа — стадії крупозного кашлю (катаральный період). Тривалість цього періоду тільки в випадках вбирається у діб, за іншими — 2−3 дня. Подальше протягом дифтерійного крупа характеризується неухильним прогресом і поступовим переходом на другу стадію — стенотическую, на яку характерний стеноз дихальних шляхів, подих стає затрудненным, шумним, з’являються втяжение піддатливих місць грудної клітини (межреберий, наді подключичных западин, яремної ямки), напруга допоміжної дихальної мускулатури (грудино-ключично-сосцевидной, трапецієподібної та інших.). Голос у тому періоді непохитно сиплий чи афоничный, кашель спочатку грубий, «гавкаючий», поступово стає беззвучним. Стенотический період триває і від кількох годин до 2- 3 сут.

Наприкінці стадії стеноза відзначається дихальна недоста-точность у зв’язку з з розладом газообміну. Настає перехідний пе-ріод від стадії стеноза в стадію асфіксії. У цей час, крім гамірного дихання з подовженим вдихом, глибокого втяжения піддатливих місць грудної клітини, і афонии, з’являються сильне занепокоєння, відчуття страху, пітливість голови, ціаноз губ і носогубного трикутника, випадання пульсу на вдиху («парадоксальний пульс»). Якщо цього періоді хворому не допомогти, настає асфиксическая стадія. У цьому вся періоді подих часте, поверхове, аритмичное. Воно стає менш шумним, зменшується і втяжение піддатливих місць грудної клітини, дитина хіба що заспокоюється. Стан вкрай важке. Шкіра блідо-сіра, ціаноз як носогубного трикутника і губ, а й кінчика носа, пальців рук і ніг. Гіпотонія м’язів, кінцівки холодні. Зіниці розширено. Реакція на ін'єкції відсутня. Пульс частий, нитковидний, АТ падає. Свідомість затемнено або відсутня, часом з’являються судоми. Мимовільне отхождение калу і сечі. Настає смерть від асфиксии.

Прогресування дифтерійного крупа із послідовною зміною описаних вище стадій, до асфіксії і смерть, спостерігається при пізньому зверненні до лікаря або неправильному лікуванні. При своєчасної специфічної терапії последова-тельного розвитку всіх стадій дифтерійного крупа немає. Під упливом дифтерийной сироватки через 18−24 год клінічні прояви хвороби не прогресують. Дитина заспокоюється, потім поступово зникають втяжения піддатливих місць грудної клітини, подих стає рівним і глибоким. Кашель з сухого беззвучного стає більш м’яким, вологим, а потім прекра-щается. Голос тривалий час залишається беззвучним чи сиплим, стає нормальним лише 4−6 днів після зникнення стеноза. У окремих випадках отторгающиеся плівки можуть викликати повну обтурацию дихальних колій та раптову асфіксію. Дифтерійний круп найчастіше ускладнюється пневмонией.

Дифтерією носа частіше хворіють діти від грудного віку до 3 років, іноді у трішки старшому віці і у дорослих. Останніми роками вона зустрічається рідше (з 10,9% в 1957;1958 роках становить 2,9% в 1965 — 1971 годах).

Розрізняють первинну і вторинну дифтерію носа. Остання зазвичай розвивається у результаті поширення процесу з зіва чи гортані. У такі випадки клінічна картина її затушовується проявами дифтерії зіва чи гортані. Первинна дифтерія носа зокрема у 61% випадків, а 39% випадків вона узгоджується з дифтерією інших локализаций.

За характером запалення розрізняють типову (пленчатую) і атипову (катаральную і эрозивную) формы.

При пленчатой формі в дітей молодого віку з’являється сопіння внаслідок набрякання слизової оболонки носа. Через 2−3 дня з однієї, пізніше з обох ніздрів починає виділятися слизова чи серозна рідина, що набуває кровянисто-гнойный характер. Періодично спостерігаються носові кровотечі. Шкіра в носових входів і верхньої губи мацерируется як борозенки. На носовій перегородці утворюються плівки, які вкрай рідко можуть поширитися на раковини, дно носа. Іноді на щоках, лобі, підборідді з’являються розкидані сухі кірочки, очевидно, специфічного характеру, які зникають невдовзі після введення сироватки. Вагався подих, особливо уві сні, від цього сон стає тривожним, дитина часто прокидається, плаче, дихає відкритим ротом. Годівля грудьми утруднено. Температура то, можливо нормальної, субфебрильной і рідко високої. Дифтерія носа в дітей віком перших місяців життя іноді протікає без виділень з носа як труднощі дыхания.

За відсутності специфічного лікування плівки можуть на слизову оболонку придаткових порожнин носа, через хоани на задню поверхню м’якого нёба і носоглотку. Запровадження ж лікувальної сироватки призводить до швидкого зворотному розвитку процесса.

Пленчатая форма дифтерії носа в дітей віком старшого віку може протікати без порушення загального самопочуття як тривалого нежитю у протягом 2- 3 нед. з сукровичным отделяемым і часто діагноз дифтерії встановлюється случайно.

Катаральна форма дифтерії носа характеризується затятим бактериовыделением і часто хронічним рецидивирующим течією. Розрізняють вологу і суху форми. При катарально-влажиой формі слизова оболонка нижніх носових раковин набухає, порожнину носа заповнюється рідкими серозными масами, разъедающими крила його. Суха ж форма відрізняється сухістю і ломкостью слизової оболонки носа з в’язким отделяемым. На слизової оболонці і в носових ходів утворюються і довго затримуються кров’янисті палітурки. Перебіг катаральной форми благоприятное.

Діагностика катаральной і эрозивной форм дифтерії носа утруднена, тому їх називають лабораторними формами.

Дифтерія носа може протікати гостро, подостро і хронічно, нерідко набуваючи рецидуючий протягом. Гостре протягом зазвичай притаманно пленчатой форми, хронічне — для катаральной і эрозивной. Дифтерія носа внаслідок приєднання вторинної інфекції може ускладнитися гнійним отитом, лимфаденитом, пневмонією і др.

Дифтерія зіва і носа. На 3−5-й день хвороби відбувається поширення плівок з мигдалин в порожнину носа або ж, минаючи небо і ковтку, в носоглотку і задню частина носа. Однак у окремих випадках можливий перехід нальотів з порожнини носа на мигдалини. Поширення процесу супроводжується погіршенням загального стану. З носа з’являються спочатку слизові, та був сукровичные виділення, що роз'їдають шкіру близько ніздрею і губах, голос приймає носовій відтінок, подих відкритим ротом, відзначається сухість його слизової оболонки. На задній стінці горлянки з’являються стрімкі фибринозные накладення, припухают подче-люстные і переднешейные лімфатичні вузли. Іноді процес може перейти на придаткові порожнини носа та середнє вухо, тоді з’являються набряк століття та спинки носа, виділення з ушей.

Дифтерія зіва та гортані. Зазвичай дифтерійний процес поширюється з зіва на гортань по стінок горлянки чи, минаючи її (вторинний круп), зрідка можливий перехід нальотів з гортані на зів. Клінічно первинний і вторинний крупи мало відрізняються одна від друга, відмінність лише у цьому, що з вторинному крупі його симптоми проявлятися з 3−4-го дня поразки зева.

Діти з порушеним харчуванням круп частіше узгоджується з дифтерією носа, шкіри чи зіва. Симптоми крупа бувають неясно виражені, який завжди відзначається грубий гавкаючий кашель. Нерідко явища стеноза вони помилково сприймають як пневмоническую одышку.

Якщо круп узгоджується з токсичного формою дифтерії зіва, то клініка його виражена неяскраво, хоча за уважному огляді хворого вдається виявити осиплость голосу і стенотическое дыхание.

До дифтерії рідкісних локалізацій ставляться дифтерія шкіри, ран, очей, слизової оболонки рота, вуха, зовнішніх статевих органів прокуратури та ін. Ізольоване первинне поразка дифтерією цих органів спостерігається надзвичайно рідко. Воно зазвичай виникають внаслідок поширення дифтерії чи заносу інфекції з первинних осередків ее.

Частота цієї форми стосовно всім випадків дифтерії становить 0,6- 5,3%. За даними багатьох вітчизняних авторів, останніми роками відзначається зменшення і навіть зникнення цих форм болезни.

За матеріалами ВООЗ про частоті різних клінічних форм дифтерії, у низці країн, навпаки, рідко зустрічається дифтерія зіва, тому що в населення внаслідок перенесення дифтерії шкіри у дитинстві рано виробляється імунітет. Однак у процесі урбанізації останніми роками спостерігається підвищення клінічно вираженої дифтерії («Хроніка ВООЗ», 1975, т. 29, з. 317).

Дифтерія шкіри, за даними різних авторів, становить 0,5−20% від інших локалізацій. Дифтерія шкіри в дітей раннього віку, особливо з порушеним харчуванням, зустрічається набагато частіше, ніж діагностується (посідає друге місце після дифтерії носа). Останнє зумовлено анатомофізіологічними особен-ностями організму дітей цього віку — недостатнім розвитком рогового шару шкіри, більшої сприйнятливістю її до інфекції проти іншими покровами.

Дифтерію шкіри поділяють на типову (пленчатую) і атипову (беспленчатую) форми; пленчатую форму — на локализованную і токсичне, а беспленчатую залежно від характеру виникаючих елементів на шкірі - на пустулезную импетигоподобную, як панариция і флегмони шкіри. У залежність від термінів виникнення шкірних поразок розрізняють первинну і вторинну дифтерію кожи.

Типова (пленчатая) форма дифтерії шкіри в дітей грудного віку характеризується появою щільних фибринозных плівок і натомість хворої шкіри. Зазвичай процес локалізується у сфері попрілості на шиї, за вушний раковиною, в пахвинних складках. Діти старшого віку і її дорослих відбувається у вигляді язвенно-пленчатой форми на кшталт локалізованої чи токсичного дифтерії. Утворюється так важко заживающая виразка з отечными червонуватими краями, покрита серовато-грязной плівкою і жалюгідним отделяемым. При токсичного формі з набряком шкіри підшкірній клітковини навколо виразки і симптоми загальної интоксикации.

Атипова (беспленчатая) форма діагностується ніяк не. Виникає у дітей, що у контакту з хворими дифтерією (часто у котрі страждають дистрофією, гиповитаминозами). На шкірі з’являються гнійничкові елементи, довго (тижня чи місяці) непідвладні антибактериальному лікуванню. Елементи висипу зазвичай розміщуються поблизу природних отворів: носа, рота, статевої щілини, заднього проходу. Вони характеризуються полиморфизмом, щільними инфильтрированными краями з темно-червоним чи цианотичным відтінком. З вмісту гною цих елементів вдається висіяти дифтерийную палочку.

У хворих на спадним крупом, які піддалися трахеостомии, можливо поширення пленчатых нальотів до області опера-ционной раны.

Дифтерія пупкової ранки у новонароджених може протікати типово з освітою плівки або ж атипично як завзято не заживающей гнійної виразки зі жалюгідним отделяемым.

Дифтерія очей. Вирізняють крупозную, дифтеритическую і катаральную форми дифтерії очей. Перше місце посідає крупозная форма, друге — катаральна й третє - дифтеритическая. Через недостатнього знайомства лікарів із клінікою дифтерії очей, попри раннє звернення його до лікаря, більшість дітей вступають у стаціонар на 4−5-й день болезни.

Крупозная форма характеризується поверховим запаленням кон’юнктиви, сопровождающимся помірним чи значним набряком століття, особливо верхніх. Шкіра століття стає гиперемиро-ванной з синюшним відтінком. Складка між краєм очниці і століттям згладжується. Очна щілину закривається, у її відкритті виділяється багата серозно-кровянистая рідина. Через щільності набряку вивертання верхнього століття огляду значно утруднено. На кон’юнктиві очей можна знайти сірувато-жовті, легко зняті накладення. Нерідко зняття плівок сопровож-дается кровоточивостью. Спочатку уражається кон’юнктива одного очі а ще через 2−3 дня — чи іншого. Характерні мала болючість і відсутність світлобоязні. Роговиця не втягується в процес, зір не страждає. Плівки і набряк зникають через 2−4 дні після запровадження сыворотки.

При дифтеритической формі це часто буває несприятливий прогноз (можлива втрата зору). У хворих розвивається щільний набряк століття, очі відкриваються з великими труднощами, їх з’являється спочатку убоге, та був рясне серозно-кровянистое отделяемое. Кон’юнктива різко набрякає і покривається щільним фибринозным нальотом, який нерідко поширюється і на роговицю. Ділянки кон’юнктиви, позбавлені нальотів, отечны, гиперемированы і кровоточать. До 4−5-му дня роговиця зазвичай дифузно чи обмеженому ділянці каламутніє, поверхню її эрозируется, у центрі утворюється інфільтрат, пронизаний судинами з осередками дегенерації епітелію. Після цього отделяемое із поля зору стає обильнее, перетворюється на гнійне. Набряк століття зменшується, нальоти поступово сходять. Плівки відкидаються як платівок, після чого на кон’юнктиві завжди залишаються рубці. Через 3- 4 дні після відторгнення плівок роговиця світлішає. З відновленням малюнка райдужної оболонки і зіниці поступово зникає ін'єкція судин склер. Загальні порушення під час в цій формі дифтерії виражені у вигляді високого температури, адинамии, бледности.

Під упливом специфічного лікування одужання пришвидшується. Майже завжди страждає певною мірою зір, до втрати їх у результаті панофтальмита. За сприятливого перебігу клінічне одужання настає до кінця 2-ї недели.

Катаральна форма дифтерії очей важко відмінна клінічно з інших конъюнктивитов. Вона супроводжується набряком століття, гіперемією кон’юнктиви і рясним гнійним отделяемым. Ця форма діагностується основі позитивного бактеріологічної підтвердження дифтерії, епідеміологічних даних, і ефективності сироваткового лечения.

Дифтерія слизової оболонки ротовій порожнині - надзвичайно рідкісне явище. До 1959 року в клініці вона спостерігалася у 0,6−4,7% дітей 1- 4 років, та був взагалі реєструвалася. Дифтерійний процес може виникнути на слизової оболонці щік, губ, ясен й мови зазвичай, у вигляді порівняно великий виразки округлої чи овальної форми, покритою фибринозной плівкою з инфильтрированными краями і отечностью слизової оболонки навколо. Діагностика ізольованого поразки слизової оболонки ротовій порожнині дуже скрутна і потрібно проведення бактеріологічної исследования.

Дифтерія вуха зустрічається набагато частіше, ніж діагностується. У 8% дітей грудного віку виявили дифтерійний отит. Дифтерійний отит може бути як первинним, і вторинним внаслідок поширення процесу з носа, зіва та гортані. Захворювання буває локалізованим (поразка лише середнього вуха) і поширеним. Поширена форма протікає важко, супроводжується іноді повторної блювотою, поносом, сонливостью чи, навпаки, порушенням внаслідок ускладнень антритом, мастоидитом, на менінгіт, викликаних вторинної інфекцією. Такі випадки вже можуть закінчитися летально.

Захворювання характеризується затяжним і важким течією. При отоскопии виявляються значний набряк, інфільтрація слизової оболонки. На барабанним перетинці з’являються виразки, некрози чи фибринозные нальоти. Такі самі поразки виявляються на слизової оболонці середнього вуха і лише на коже-наружного слухового проходу. Крім специфічних отитов при дифтерії частенько виявляються латентні отити без суб'єктивних симптомів, знайдених при специ-альных цілеспрямованих дослідженнях. О. П. Одоевскии (1958), обстежуючи 71 хворого дифтерією, у 80,3% виявив отити. Частота отитов перебуває у відповідність до вагою течії дифтерії зв віком дитини. Це захворювання найчастіше практикується в дітей молодшого віку і її характеризується легким течією, відсутністю спонтанної перфорації барабанним перетинки. Характер течії цих асептических отитов дозволяє О.П. Одоєвському вважати їх результатом місцевого прояви інфекційної алергії. Тим паче, що слизова оболонка, выстилающая порожнину середнього вуха, має загальне ембріональне походження зі слизової оболонкою глотки.

Дифтерія зовнішніх статевих органів зустрічається рідко (не більше 0,1- 1,1% випадків), переважно в дівчаток 5−8 років як вторинна локалізація при дифтерії зіва чи носа. Але часом може бути первинна локалізація, зазвичай в дітей віком молодого віку внаслідок влучення збудника від доглядають по них бактерієносіїв (під час проведення ними туалету статевих органів детей).

Розрізняють локализованную, поширену і токсичне форми дифтерії статевих органів. При локалізованої формі местно уражаються великі статеві губи, клітор чи препуций, при поширеної місцеве запалення переходить на промежина і шкіру навколо ануса чи зовнішніх статевих органів. При токсичного формі з’являється виражений набряк статевих органів (I ступінь), підшкірній клітковини пахвинних і стегон (II степень).

Постійний симптом всім форм дифтерії статевих органів — набряк з темно-вишневой гіперемією уражених слизових оболонок. Воно зумовлене паралитическим розширенням кровоносних судин, венозним стазом і кровенаполнением. Характерні збільшення і болючість пахвинних лімфатичних вузлів, і навіть розлад сечовипускання. Захворювання зазвичай протікає із незначною порушенням загального состояния.

Поразки може бути типовими для дифтерії з наявністю пленчатых нальотів на слизової оболонці і атипичными (без нальотів) як катаральновиразкового процесу з сукровично-гной-ным отделяемым.

При типовою формі утворюється бруднувата дифтеритическая плівка, щільно закладена в слизової оболонці великих губ чи препуция. Насильницьке видалення її досягається важко, і супроводжується кровоточивостью.

Катаральна форма починається раптово з затримки сечовипускання, появи болю, рясних смердючих кровянисто-гнойных виділень з піхви чи з-під препуция, у яких виявляються дифтерійні палички. Зростають і стають м’якими, болючими пахові лімфатичні вузли. Слизова оболонка передодня чи препуция набрякає, набуває темно-вишневую забарвлення. Ще замалий вплив найчастіше генитальная дифтерія зокрема у вигляді виразок, розташованих великих і малих губах, у входу й аж у самому піхву. Іноді процес поширюється і шкіру лобка, стегон, сідниць і промежини, набуває вигляду гнойничков, везикул, екземи, імпетиго, эктим.

При токсичного формі дифтерії статевих органів можуть бути такі важкі ускладнення, як миокардиты, поліневрити, нефроз, з летальними исходами.

Дифтерія шлунково-кишкового тракту зустрічається дуже рідко, зазвичай узгоджується з поширеної чи токсичного формою дифтерії інших локалізацій. За життя ця була не діагностується, бо спостерігається якогось певного симптомокомплекса, властивого поразки желудка.

За даними літератури, при фибринозном гастрит з’являється блювота слизом з прожилками крові й ми інколи з шматками плівок, що вперто триває аж до смерті. Характерні невситима жадоба, часті приступообразные болю у сфері життя й метеоризм (постійний симптом).

Зазвичай окремі випадки дифтерії стравоходу і шлунка є патологоанатомічної знахідкою при особливо складних, злоякісних формах захворювання з поширеним фибринозным воспалением.

Дифтерія легких — надзвичайно рідкісна локалізація інфекції. Зазвичай вона узгоджується з поразкою дифтерією верхніх дихальних шляхів (гортань, трахея, бронхи).

Дифтерия-микст. Нерідко дифтерія може поєднуватися з кожного гострої інфекційної хворобою (кір, скарлатина, кашлюк, грип, вітряна віспа та інших.) чи внаслідок приєднання дифтерії решти інфекцій, чи нашарування їх у дифтерію. Дифтерія, приєдналася до скарлатині, характеризується більш вираженої місцевої запальної реакцією з повільним зникненням пленчатых нальотів і більше різкій і тривалої реакцією із боку регионарных лімфатичних вузлів. Субтоксические і токсичні форми дифтерії зіва протікають з тривалими набряками і інтоксикацією. Загальна реакція характеризується гиперергией (стійкий лейкоцитоз, висока температура).

У діагностичному відношенні особливо скрутні випадки приєднання дифтерії до скарлатині у початковій стадії, коли ще яскраво виражений початковий скарлатинозный тонзиліт. Проте за появу щільних фибринозных нальотів, нерідко поширених межі мигдалин, варто припустити наявність дифтерії. Звичайно ж у період при скарлатині нальоти гнійні, пухкі, легко знімаються. У разі значну допомогу надають лабораторні методи дослідження (бактериологічні, серологические). У цьому слід, що дифтерийное бактерионосительство можливо у 2−11% хворих скарлатиною, особливо у час спалахи дифтерії. Приєднання скарлатини до дифтерії зазвичай супроводжується некротической ангіною з наступною гнійними ускладненнями (лимфаденит, отит, мастоидит і др.).

За спостереженнями Т.ЗВ. Никоновой, О. Д. Тен (1960), поєднання дифтерії і кору характеризується зниженням загальної реактивності організму, в хворих нерезко виражені запальні зміни у зеве, інтоксикація незначна, стійка лейкопенія з відносним лимфоцитозом. По думці В. М. Молчанова (1960), кір створює підвищену нахил до захворювання дифтерією. Найчастіше дифтерійний процес локалізується в гортані і носі. При крупі, развившемся в пізній період кору, слід підозрювати дифтерию.

Дифтерійний круп протікає при кору з декотрими особливостями: змішаним типом задишки, стійкою афонией, повільним рассасыванием пленчатых нальотів, рецидивирующим характером стеноза і майже завжди ускладнюється пневмонією, тому прогноз дуже серйозна. Вітряна віспа, приєдналася до дифтерії, сприяє більш важкому перебігу захворювання. У цьому частіше спостерігаються токсичні форми дифтерії зіва, провокується загострення давно латентно протекавшей дифтерії носа, погіршуються клінічні прояви ускладнень дифтерії (миокардита, поліневриту), подовжується час бактеріовиділення у реконвалесцентов.

Певний інтерес представляє стрептодифтерия як наслідок комбінований дифтерийно-стрептококковой інфекції. Приєднання стрептококковой інфекції до дифтерії сприяє більш частому розвитку важких форм і осложнений.

Нерідко (0,2−2,4%) клінічна картина буває яскраво виражена, що стрептодифтерия легко діагностується. Вона характеризується вираженої температурою і запальної реакцією із боку зіва. Розвивається яскрава гіперемія слизової оболонки зіва, відмежована від твердого нёба демаркаційною межею, з вираженим больовим синдромом поряд з типовими пленчатыми нальотами і болючим регионарным лимфаденитом.

Клініка дифтерії у щеплених дітей. Виникнення захворювання в щеплених можливо внаслідок низького рівня антитоксического імунітету. Недостатній імунітет У цих хворих пояснюється порушеннями при проведенні первинної вакцинації і ревакцинації. З іншого боку, можливо також зниження напруженості імунітету після перенесених інфекційних захворювань. У щеплених дітей значно рідше зустрічаються токсичні форми хвороби та осложнения.

Перебіг дифтерії у щеплених зазвичай гладке. Симптоми інтоксикації зникають на 3−5-й день хвороби, зів очищається на 5−7-й день. При локалізованої формі можливо одужання без запровадження сыворотки.

Але ці особливості простежуються тільки в тих дітей, які мають захворювання виникає і натомість залишкового противо-дифтерийного імунітету. Інколи справа, коли прищеплювальний имму-нитет геть відсутнє (рефракторные діти), можуть бути важкі токсичні форми з ускладненнями і летальним результатом. Клініка дифтерії таким хворих мало відрізняється від зарплати непривитых.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Найхарактерніші ускладнення дифтерії виникають із боку сердечносудинної системи (міокардит), периферичної нервової системи (неврити і поліневрити) і нирок (нефротический синдром). Ускладнення дифтерії пов’язані зі специфічним інтоксикацією і виникають, зазвичай, при токсичних формах, при пізно розпочатому лікуванні протидифтерійної сыво-роткой. При токсичного дифтерії зіва III ступені та особливо в гипертоксических формах масивна токсемия можуть призвести до розвитку гострої сердечносудинної недостатності внаслідок крововиливу в надниркові залози. При цьому в хворого падає АТ, пульс стає слабким, нитевидным. Шкірні покрови бліді, цианотичные. При наростаючих явищах судинного колапсу може настати смерть.

Міокардит виринає наприкінці 1-ї - початку 2-ї тижня хвороби. З’являються приглушеність тонів серця й до розширення її кордонів, систолический шум, іноді экстрасистолия. Пульс прискорений. Діти скаржаться на слабкість, погіршення самопочуття. У важких випадках ознаки миокардита розвиваються бурхливо. Загальне стан стає дуже важким: наростає блідість, ціаноз губ, адинамия. Характерна тріада симптомів: гостре розширення меж серця, повторна блювота і у животі внаслідок гострого збільшення розмірів печінки. Швидко виникають і прогресують розлади серцевого ритму: экстрасистолия, синусовая аритмія, ритм галопу. АТ падає. Хворі вмирають при явищах прогресуючій серцевої слабкості. Для ранньої діагностики миокардита велике значення має тут электрокардиографическое дослідження. На ЕКГ відзначають зниження вольтажа зубців, усунення інтервалу S-Т, негативний зубець Т, іноді ознаки блокади пучка Гиса.

Нефротический синдром йдеться у гострому періоді хвороби, в розквіті інтоксикації. У сечі виявляють високу про-теинурию, гиалиновые і зернисті циліндри при невеличкому числі еритроцитів і лейкоцитів. Клінічно синдром не проявляється, зникає у міру зниження симптомів інтоксикації і выздоровления.

Типовим ускладненням дифтерії є периферичні паралічі. Розрізняють ранні й пізнє дифтерійні паралічі. Цей поділ у відомій ступеня умовно. Ранні паралічі виникають на 2-ї тижню хвороби. Уражаються зазвичай черепні нерви. Частіше виникає параліч м’якого неба. Голос стає гугнявим, не може задути запалену свічку, рідка їжа виливається з носа, відсутня рефлекс із боку м’якого неба. Піднебінна фіранка нерухома, звисає чи асиметрична (при однобічному поразку), у своїй маленький язичок відхилений на здорову бік. У рідкісних випадках виникає параліч акомодації: хворі неспроможні розрізняти дрібні предмети, що неспроможні читати. Ще рідше спостерігаються зовнішня офтальмоплегия, неврит лицьового нерва і др.

Пізні паралічі виникають на 4−5-й тижню хвороби, проте-кают на кшталт полирадикулоневрита. Характеризуються усіма приз-наками млявих периферичних паралічів: зниження сухожильных рефлексів (зазвичай на нижніх кінцівках), м’язова слабкість, розлад координації, непевну ходу до повної обездвиженности в кінцівках. У важких випадках можливе поразка м’язів шиї, тулуба; хворий неспроможна сидіти, тримати голову.

З іншого боку, виникатимуть параліч гортані (голосу і кашель стають беззвучними), поразка горлянки (хворий неспроможна проковтнути їжу, і навіть слину), параліч діафрагми (парадоксальні руху черевної стінки — втяжение живота під час вдиху), можливо поразка механізмів іннервації серця. Перелічені симптоми зустрічаються ізольовано чи різних поєднаннях і може загрожувати життя больного.

Перебіг дифтерийных полирадикулоневритов (за відсутності поразки дихальних м’язів і діафрагми) зазвичай сприятливе. Паралічі зникають через 1−3 міс. які з відновленням структури та функції скелетної мускулатуры.

ДИАГНОЗ.

Діагноз дифтерії полягає в виявленні характерних фибринозных, щільних белесовато-сероватых нальотів, розміщених лежить на поверхні слизової оболонки чи кожи.

Клінічна діагностика має вирішальне значення, оскільки зволікати з запровадженням протидифтерійної сироватки й уміє чекати результати лабораторного дослідження не видаються возможным.

З методів лабораторної діагностики найбільше значення має тут бактеріологічна дослідження. Матеріал, зібраний стерильним ватяним тампоном з місця поразки, засівають на элективные середовища (Леффлера, Клауберга та інших.) і після зростання термостаті за нормальної температури 37 °C протягом 24 год. проводять бактерио-логическое дослідження. У разі виявлення коринебактерий дифтерії дають попередній результат, а остаточний — через 48−72 год після вивчення біохімічних і токсигенных властивостей виділеної чистої культури. Дослідження виділених культур на токсигенность має вирішальне значення на утвердження діагнозу дифтерії, особливо у сумнівних і складних для діагностики случаях.

Визначити токсигенность коринебактерий можна in vivо — на морських свинках, однак у практичну роботу визначення проводять in vitro — на щільних поживних середовищах методом преципитации в агарі по Оухтерлони.

Серологические методи дослідження засновані на виявленні антимікробних антитіл в РПГА. Реакцію ставлять з культурою дифтерийной палички. Вона вважається позитивної, якщо відзначається наростання титру антитіл у поступовій динаміці заболевания.

Для визначення напруженості антитоксического противо-дифтерийного імунітету має значення реакція Шику і метод кількісного визначення антитоксина у крові по Йенсену нині инфекции.

Диференціальний диагноз:

Локализованную дифтерію зіва найчастіше доводиться диференціювати від лакунарной, фолликулярной, ложнопленчатой та інших ангин.

Лакунарную ангіну відрізняють яскрава розлита гіперемія слизової оболонки зіва, його присутність серед гирлах лакун гнійних жовтувато-сірих накладень, не виходять межі мигдалин, вони легко знімаються й цілком розтираються між предметними скельцями, тобто. немає фибринозного характера.

При фолликулярной ангіні слизова оболонка зіва яскраво гиперемирована. Мигдалини збільшено, набряклі. На опуклих ділянках мигдалин видно жовтувато-сірі нагноившиеся фолікули, розташовані під слизової оболонкою. Після їхнього розтину можуть виявлятися дрібні швидко заживающие дефекти слизової оболочки.

При ангіні Симановского-Плаута-Венсана накладення жовто-зеленого кольору мають творожистую консистенцію, розташовуються в одній миндалине. Після відторгнення накладень видно глибока виразка. Характерний гнильний запах з рота. Підщелепні лімфатичні вузли збільшено за поразки. У посівах слизу з зіва виявляють веретенообразную паличку і спириллы.

Поширену форму дифтерії зіва диференціюють від некротической ангіни при скарлатині і грибкових поразок зева.

Некротическую ангіну відрізняють від дифтерії зіва яскрава гіперемія слизової оболонки, брудно-сірі некротические накладення, що перебувають у одному рівні з слизової оболонкою. При некротической ангіні відзначаються різка болючість при ковтанні, значне збільшення і болючість регионарных лімфатичних вузлів, висока температура і виражені симп-томы інтоксикації. У крові високий лейкоцитоз, зрушення формули вліво, ШОЕ увеличена.

При грибковою ангіні накладення бувають островчатыми чи суцільними, розташовуються поверхово на мигдалинах та інших ділянках слизової оболонки зіва, легко знімаються шпателем, мають казеозне характері і повністю розтираються між предметними скельцями. Слизова оболонка зіва мало змінена. Регионарные лімфатичні вузли не увеличены.

Токсичні форми дифтерії зіва диференціюють від інфекційного мононуклеоза, паратонзиллярного абсцесу, паротитной инфекции.

Паратонзиллярный абсцес характеризується підвищенням температури, появою різких болів у горлі, від яких хворий неспроможна проковтнути навіть рідку їжу, і слину. Відкривання рота утруднено через больового тризма. Процес, зазвичай, односторонній. Зазначається яскрава гіперемія зіва на боці поразки, і выбухание надминдаликовой тканини. Нальотів на мигдалинах зазвичай немає або видно залишки гнійних накладень у процесі лакун.

При інфекційному мононуклеозе немає вираженої інтоксикації, набряк зіва менш виражений. На мигдалинах горбисті чи суцільні ложнопленчатые накладення, однак у на відміну від дифтерії накладення пухкі, легко знімаються, кришаться й цілком розтираються між предметними скельцями. Для інфекційного мононуклеоза характерно системне збільшення лімфатичних вузлів, збільшення печінці та особливо селезінки. У крові виявляють велике число атипичных мононуклеаров.

Токсичне дифтерію зіва іноді помилково сприймають як паротитную інфекцію (епідемічний паротит). Причиною діагностичних помилок у тих випадках є набряк шийної клітковини навколо збільшених привушних слинних залоз, який нерідко сприймають як токсичний набряк при дифтерії зіва. Проте за паротитной інфекції немає поразки мигдалин і набряку зева.

Диференціальний діагноз дифтерійного крупа. Нині дифтерійний круп зустрічається рідко, незрівнянно частіше має справу з синдромом крупа при ОРВИ.

Для дифтерійного крупа характерно слабовыраженное початок і поступове розвиток основних симптомів захворювання: дисфония, яка доходила до афонии, грубий «гавкаючий» кашель, який отримує потім беззвучний характері і поступово, але прогресивно наростаючі явища стеноза. Круп при ГРВІ (грип, парагрип та інших.) відрізняється раптовим початком, нерідко захворювання розвивається відразу з нападу ядухи і грубого гавкаючого кашлю. У цьому голос залишається дзвінким чи злегка сиплуватим, але дзвінкі ноти завжди зберігаються і звичайно під час нападу і плачу дитини. Для ГРВІ, що супроводжуються синдромом крупа, характерні катаральні явища, нерідко висока температура і интоксикация.

У окремих випадках дифтерійний круп доводиться диференціювати від синдрому крупа, виникає при кору, вітряної віспі, афтозном стоматите і інших заболеваниях.

Іноді з’являється необхідність диференціювати круп від заглоточного абсцесу, папилломатоза гортані, сторонніх тіл в дихальних шляхах. У діагностиці цих станів велике значення надається анамнестическим даним та результатів ларингоі трахеобронхоскопии, під час яких вдається виявити інородне тіло, папилломатоз гортані чи фибринозную пленку.

ЛЕЧЕНИЕ.

Успіх при лікуванні дифтерії залежить виключно від своєчасного запровадження протидифтерійної сироватки. Доза сироватки залежить від форми і тяжкості дифтерии.

Раннє запровадження сироватки забезпечує успішний результат навіть за важких токсичних формах. Щоб запобігти анафілактичного шоку попередньо вводять під шкіру 0,1 мл сироватки, через 30 хв 0,2 мл і ще через 1−1,5 год внутримышечно інше количество.

Для виявлення підвищену чутливість проводиться попередня шкірна проба з кінської сироваткою, разве-денной в 100 раз.

При локалізованих формах дифтерії сироватку вводять зазвичай одноразово, якщо затримується очищення зіва від нальотів, через 24 год вводять сироватку повторно. При токсичного формі II-III ступеня противодифтерийную сироватку вводять 2 десь у добу протягом 2 чи 3 днів лікування. Запровадження сироватки припиняють після явною тенденції до зменшення налетов.

Для зменшення симптомів інтоксикації і поліпшення гемодинамики хворому з токсичного дифтерією II-III ступеня показано внутрівенне введення нативной плазми (50−150 мл), неокомпенсана, реополиглюкина, гемодезу (50- 150 мл) разом із краплинним запровадженням 10% розчину глюкози з розрахунку 20−50 мл/кг маси тіла дитини на добу. Разом з розчинами вводять кокарбоксилазу (50−100 мг), аскорбінову кислоту, інсулін. Для корекції кислотно-основного стану використовують 4% розчин гідрокарбонату натрію, з метою дегідратації - эуфиллин, лазикс, маннитол. При токсичних формах показані гормональні препарати кори надниркових залоз. У першій день внутрішньовенно чи внутримышечно вводять гидрокортизон, одночасно всередину призначають преднізолон з розрахунку 2−3 мг/кг маси тіла на добу. Курс лікування 5−7 днів. Для профілактики синдрому диссемини-рованного внутрисосудистого згортання крові призначають гепа-рин.

Забороняється піднімати хворого й навіть садити їх у ліжку. Усі процедури, пов’язані з лікуванням, годівлею, туалетом, повинні виробляється в лежачому становищі. При токсичного дифтерії I-II ступеня постільного режиму призначають на 3−5 нед., при III ступеня — на 5−7 нед.

У разі перших ознак миокардита призначають стрихніну нітрат в розчині, АТФ, кокарбоксилазу.

Щоб запобігти невритів від перших днів призначають курс ін'єкцій 5−6% розчину вітаміну У, (до 15 ін'єкцій), а у разі млявих паралічів вводять стрихнін, прозерин, дибазол та інші препарати, які б проведенню імпульсів в синапсах ЦНС, відновлюють нервово-м'язову провідність і що б тонус гладкою мускулатури. При важких формах полирадикулоневрита, які протікають з порушенням функції дихання, рекомендується апаратне дыхание.

При дифтерийном крупі, крім своєчасного запровадження сироватки, необхідно проводити теплові процедури (загальні ванни, парові інгаляції), призначають гипосенсибилизирующие кошти (димедрол, дипразин, тавегіл), препарати, розширюють бронхи (эуфиллин, ефедрин та інших.). При вираженому стенозе пока-заны глюкокортикоиды. Якщо явища стеноза прогресують і наростають ознаки асфіксії (постійне занепокоєння, ціаноз носогубного трикутника, глибоке втяжение піддатливих місць грудної клітини, пітливість голови, парадоксальний пульс та інших.), необхідно терміново розпочати назофарингеальной інтубації пластиковими трубками. При низхідному крупі показано трахеостомия.

Важливе значення в комплексної терапії дифтерії має чинник виходжування. У зв’язку з цим хворих дифтерією доцільно госпіталізувати в бокс. При найменшому підозрі на бактери-альное ускладнення (пневмонія, отит та інших.) призначають антибиотики.

Лікування бактерієносіїв. Носії нетоксигенных дифтерийных паличок не потребують ізоляції і вимагають спеціального лікування. Ні необхідності лікувати й дуже званих транзи-торных носіїв токсигенной дифтерийной палички (однократне виявлення дифтерийной палочки).

Що стосується завзятої носительства токсигенной дифтерийной палички рекомендується проводити общеукрепляюшую терапію (полівітаміни, раціональне харчування, УФТ, прогулянки тощо.), лікування хронічні захворювання носоглотки (санація зубів, аденотомия тощо. д.).

При завзятому носійстві дифтерийной палички призначають еритроміцин, тетрациклін та інші антибиотики.

ПРОФИЛАКТИКА.

Основне значення профілактики дифтерії має активна імунізація. Для цього застосовують дифтерійний анатоксин у складі комбінованої АКДС-вакцины (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Вакцинацію починають у віці 3 міс. Впроваджують по 0,5 мл вакцини АКДС триразово з інтервалом 30−40 днів. Через 1,5 року проводять першу ревакцинацію тієї ж вакциною і тією ж дозі. Другу премію і третю ревакцинації проводять у 6 і одинадцять років АДС-М анатоксином (адсорбированный дифтерийностовбняковий анатоксин з умень-шенным кількістю анатоксину) в дозі 0,5 мл.

Діти, мають відносні протипоказання до щеплень, прищеплюються АДС-М анатоксином. За свідченнями АДС-М анаток-сином прищеплюють також підлітків і взрослых.