История хвороби — Педіатрія (інфекція сечовивідних путей)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Сибирский державний медичний університет Кафедра дитячі хвороби N3.

Заведующий кафедрою: д.м.н., професор Бушмелёва Л. П.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ.

Курс: IV.

Група: 1312.

Асистент: Артем'єва З. И.

Томськ —- 1996 г.

Формальные данные.

Ф.И.О. дитини: x.

Вік: 1 рік 8 месяцев.

Дата народження: 23.03.1995.

Пол: муж.

Національність: русский.

Місце проживання: Верхнекетский район, сел. Білий Яр,.

ДДУ, школа: неорганизованный.

Дата надходження у стаціонар: 14.11.1996 г.

Дата выписки:

Діагноз напрями: Врождённый порок серця, інфекція сечовивідних путей.

Діагноз клінічний: Основне захворювання: інфекція сечовивідних шляхів. Супутні захворювання: гостра респіраторна інфекція; недостатність перетравлення в товстої кишці: бродильная диспепсія; аскаридоз; рахіт, стадія реконвалесценції; монопарез лівої нижньої конечности.

Результати лікування: поліпшення (на даний момент закінчення курации).

Прогноз: сприятливий за умови повної дегельминтизации, виключення туберкулёзной етіології запалення, повному лікуванні дизбактериоза дотримання рекомендаций.

Батько: Мізків Володимир, 25 років, російський, кур'єр на пошті, профвредности не указаны.

Мати: Мозгова Жанна Миколаївна, 19 років, російська, не работает.

Скарги дитини: Пред’явлені скарги на переривчасте сечовипускання, кульгавість спираючись на ліву ногу та подальше зниження у зв’язку з цим рухової активності дитини, слабість, млявість, дратівливість, напружений дихання і він чутні з відривом хрипи в такт дихання, підвищення температури до субфебрильних цифр, зниження апетиту, порушення сна.

Початок та розвитку захворювання. Мати вважає, що захворів 30 жовтня, коли з’явилися симптоми респіраторного захворювання на вигляді нежитю, підвищення температури до 38,6^ circ, чихания. Після цього з’явилася кульгавість на ліву ніжку зі зниженням рухової активності. Дитина став примхливим, постійно просився на руки, знизився апетит. З’явилося складне становище під час сечовипускання. Звернулися до поліклініки селища, звідки відправлений у обласної лікарні з діагнозом напрями —- порок серця, інфекція сечовивідних шляхів —- для уточнення діагнозу і лечения.

Анамнез життя Народився з безліччю 3350 р, довжиною 51 див, з окружністю голови —- 34 див. Крік гучний. Час прикладання до грудях —- через кілька годин після народження. Ссання нормальної інтенсивності. Даних про фізіологічної втрати маси тіла, і відпаданні пупка ніхто не почув. Жовтяниці не зазначалося. Пупкова ранка не мокла. Розписані з пологового будинку на майже 7 добу із позначкою в карті про наявність перинатального поразки ЦНС. Щеплення проводились відповідність до календарем. У двомісячному віці діагностований алергічний діатез, після цього непереносимості якоїсь їжі не зазначалося. Перенесені захворювання: ангіна, ГРЗ близько 5—6 раз. У шість місяців з’явилася кульгавість на ліву ніжку, яка невдовзі пройшла без лікування. Природний вигодовування до 1 р. 3 мес.

Сімейний і біологічний анамнез. Спадкоємність Спадкова патологія будь-коли діагностувалася, врождённых аномалій немає. У матері хронічний пієлонефрит, анемія, тонзиліт. Бабуся по батькові страждає сечокам’яної хворобою, дід —- виразкову хворобу шлунка. Прабабуся по батькові померла від пухлинного захворювання. З боку матері є виразка шлунку дідуся і врождённый порок серця в бабусі. Інші представники родоводу здорові. Дитина з першої вагітності. Алкоголізму, психічних захворювань, туберкульозу, алергії в родичів немає. Вагітність протікала з токсикозом на другу половину, в було гостре пієлонефрит. Пологи срочные.

Соціальний анамнез. У сім'ї 3 людини, проживають у приватній хаті, 2 кімнати, невпорядкований. Дефектів освещённости, опалення немає. Дитина доглянутий, одягнений відповідно до віку. Повноцінність харчування під питанням: ніхто не почув точних даних про переліку одержуваних продуктів, запровадження добавок на відповідні терміни. Профілактика рахіту вітаміном D не проводили, проте прогулянки на свіжому повітрі ежедневны. Рівень природною інсоляції, отриманого літні місяці, хороший.

Объективное исследование Физическое развитие.

Сомато-динамические функції. Стан і самопочуття дитини задовільний, становище активне, свідомість ясне, повне, поведінка спокійне, локомоторные функції знижено рахунок обмеження рухів лівої нижньої конечности.

Соматоскопия. Статура правильне, слабко астеничное, тіло пропорційне, подкожно-жировой шар розвинений слабко, деформацій скелета не зазначено, м’язи без грубої патологии.

Соматометрия. Довжина тіла —- 71 см. Маса тіла —- 9500 г. Окружність голови —- 50 см Окружність грудях —- 47 см Окружність плеча —- 13.5см Окружність гомілки —- 17.5см Окружність стегна —- 21 см справа, 19 див зліва. Індекс Чулицкой —- 8 (знижений) Індекс Эрисмана —- 11.5 (завышен) Нервно-психическое развитие.

Моторика, статика. Відзначено рухова пасивність, відставання статико-моторных функцій загалом на 1 эпикризный термін. ДО —- 11—12 міс. ДР —- 10 мес.

Йдеться. Період активної промови обмежений. Здебільшого плач, гучність знижена. РА —- 9—10 міс. ПР —- 12 мес.

Психіка. Недостатності розуміння звуків, промови, жестів не зазначено. Виконання прохань обмежена —- сором’язливість, страх, дитина примхливий. Зацікавленість до подій навколо незначна. Интеллектуально-эмоциональная сфера мало піддається исследованию.

Чутливість. ЗА, СА, ТИ БА, ТА, ОА, ВА —- по возрасту.

Рефлекси. Зіничний рефлекс —- позитивний; роговичный рефлекс —- позитивний; глоточный рефлекс —- позитивний; черевні рефлекси —- слабоположительные; ліктьовий рефлекс —- позитивний; колінний рефлекс —- позитивний справа, негативний зліва ахиллово-сухожильный рефлекс —- позитивний справа, ослаблений зліва; рефлекс Бабинского —- негативний. Настрій на даний момент дослідження снижено, дитина не общителен.

Вегетативная нервова система: дермографизм проявляється через 24 сік лініями червоного кольору ще на протягом 1—1.5 хв, зазначено підвищення потливости.

Соматический статус.

Шкіра, її похідні і видимі слизові оболонки. Шкіра блідо-рожевого кольору, чиста, без патологічних елементів. Судинний малюнок слабко виражений. При пальпації нормальної вологості, тепла, товщина у сфері тилу пензлі і ліктьового згину —- 2 мм, еластична. Тургор шкіри сохран «єп. Нігті без исчерченности, гладкі, блискучі, видавлювати немає, нігті сягають кінця ногтевой фаланги, підстрижені на руки годі й ногах. Волосся чисті, на потиличної області рідкісні. Слизові оболонки конъюнктив, слухового проходу, ротовій порожнині чисті, мову без нальоту, у сфері дужок, мигдалин є легкий катар. Слизові оболонки носових ходів отёчны, отделяемое рясне, в’язке. Під час проведення судинних проб щипка, молоточка, джгута патології мікросудин не выявлено.

Підшкірна жирова клітковина. Підшкірна жирова клітковина розвинена слабко, розподілено рівномірно. Товщина підшкірного жиру на животі —- 0.6 див, грудях —- 0.6 див, спині —- 0.4 див, руках —- 0.4 див, бёдрах —- 1.5 див. Пастозности, набряків немає. Патологічного локального скупчення жиру не найдено.

М’язова система. Хода порушена, знижено опорно-рухові функції лівого колінного суглоба. Мімічна мускулатура —- очниці одному рівні, асиметрії особи немає, міміка слабко виражена. Мускулатура шиї звичайних розмірів, сила і функції збережені, кривошеї немає. Плечовий тонус без явищ атрофії і гипотрофии, хоча тонус знижений. Живіт випнутий. Тазові м’язи симетричні. М’язи лівого стегна зменшено обсягом, гипотоничны. Інші м’язові групи нижніх кінцівок без виражених змін. Клишоногості нет.

Кістковий апарат. Кісткова система сформована правильно. Голова округла, бугри слабко виражені. Чоловий череп превалює, лицьової відділ симетричний. Зуби молочні, формула віком, карієсу немає. Ключиці розташовані на півметровій одному рівні. Лопатки не відстають від грудної клітини, грудної клітки витягнута, астеничной форми, ребра мають косою хід. На рёбрах пальпируются слабовыраженные чётки. Хребет —- фізіологічні вигини гаразд, сколіозу немає. Довжина кінцівок однакова. Переломів не зазначено. Суглоби Характеристика Атланто-затылочный конфігурація физиологичная, температура шкіри над суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів не знижений, хворобливості немає, хрускоту нет челюстные симетричні, конфігурація физиологичная, температура шкіри над суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів не знижений, хворобливості немає, хрускоту нет грудинно-ключичные то же плечевые то же локтевые то же лучезапястные то же пястнофаланговые то же тазобедренные то же коленные справа конфігурація физиологичная, температура шкіри над суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів не знижений, хворобливості немає, хрускоту немає; зліва конфігурація физиологичная, температура шкіри над суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів зменшений, при пальпації відзначається болючість, хрускоту нет голеностопные симетричні, конфігурація физиологичная, температура шкіри над суглобом не підвищена, обсяг активних і пасивних рухів не знижений, хворобливості немає, хрускоту нет плюснефаланговые то же фалангофаланговые то же Осанка правильна. Артралгий, сколіозу нема, викривлень кісток немає, ромб Михаэлиса і трикутники талії слабко виражені. Тіло симетрично. Пальпация і перкусія кісток безболезненная.

Лімфатичні узлы.

Группа Характеристика.

потиличні не пальпируются околоушные поодинокі, близько 1 мм в діаметрі, слабко рухливі, еластичні, безболезненные заушные поодинокі, до 2 мм, рухливі, еластичні, безболезненные заднешейные не пальпируются переднешейные не пальпируются подчелюстные поодинокі, близько 1 мм в діаметрі, рухливі, безболезненные подбородочные не пальпируются надключичные не пальпируются подключичные не пальпируются подмышечные не пальпируются кубитальные не пальпируются грудные не пальпируются паховые множинні, близько 1−2 мм в діаметрі, рухливі, эластичны, безболезненны подколенные не пальпируются стопные не пальпируются.

Органи дихання. Кількість дихальних рухів —- 37 на хвилину, подих ритмічне, тип дихання змішаний, носове подих утруднено. Слизувате отделяемое з порожнини носа. Змін голоси не зазначено. Допоміжна мускулатура не задіяна. Грудна клітина астеничной конфігурації, ключиці розташовані на півметровій одному рівні. Надключичные і подключичные ямки виражені задовільно, розташовані на півметровій одному рівні, при подиху не змінюють своїх форм.

Грудная клітина еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковим силою в симетричних ділянках. Хрускоту і крепитации немає. Ділянок гиперестезии нема. М’які тканини грудях не отёчны.

При порівняльної перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л «егких в симетричних ділянках перкуторный звук однаковий, л «егочный, гама звучності сохранена.

Топографическая перкусія л «егких.

Нижняя кордон лініями Кордон Побудвіж -ность Кордон Побудвіж -ность Срединно—ключичная VI ребро —- —- —;

Средняя аксилярна VIII ребро 2 див VIII ребро 2 см Скапулярная X ребро —- X ребро —;

Околопозвоночная XI ребро —- XI ребро —;

Состояние средостенных лімфовузлів: симптом Філатова негативний, симптом чаші Философова негативний, симптом укорочення перкуторного звуку в паравертебральной області отрицательный.

При аускультації л «егких визначається фізіологічне пуэрильное подих над передніми, бічними і задніми відділами легких. Додаткових дихальних шумів не виявлено. Під час вивчення бронхофонии над периферичними ділянками л «егких можна почути нерозбірливі звуки, що він відповідає норме.

Органи кровотворення. Петехий і гемартрозов немає. Лимфоидное кільце не гіпертрофоване, зацікавленість у катаральних явищах зіва під сумнівом. Перкусія кісток безболісна. Селезёнка не пальпируется, при перкусії поперечник 3 див, длинник 2 див. У анамнезі є дані, дозволяють запідозрити патологію вилочкової залози: часті простудні захворювання; осиплости голоси, битонального кашлю, птозу століття нема. При пальпації з закинутою головою виявляється еластична поверхню правої частики. Перкуторные дані не більше допустимого.

Серцево-судинна система. Оскільки загальний огляді цианоза, акроцианоза нема, задишка не відзначено. Сердечної горба, выпячиваний у сфері аорти, пульсації над легеневої артерією, і навіть эпигастральной пульсації в ортостатическом і клиностатическом положеннях нема. Верхівковий поштовх слабко пульсує в IV межреберье. Периферичних набряків немає. Судинний малюнок на тілі слабко виражений. При пальпації пульс симетрично визначається на скроневих артеріях, aa. carotis externa et interna, aa. subclavicularis, aa. humeri, aa. radialis, черевна аорта пальпируется, aa. femoris і стопные артерії визначаються синхронної пульсацією. Верхівковий поштовх пальпируется в IV межреберье по лівої срединно-ключичной лінії, пульс 118 на хвилину. Патологічною пульсації підстави серця не обнаружено.

Перкуссия серця без особливостей. Кордони серця відповідають нормі. Серце має нормальну конфигурацию.

При аускультації серця в ортостатическом і клиностатическом положеннях при спокійному подиху вислухуються нормальні тони серця. Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (щиголь відкриття мітрального клапана, додатковий систолический тон) і шумів серця не обнаружено.

Артериальное давление.

Систолічний Диастолическое Правая рука 95 мм рт. ст. 50 мм рт. ст.

Левая рука 95 мм рт. ст. 50 мм рт. ст.

Пульсовое тиск —- 45 мм рт. ст.

Органи травлення. Під час огляду блідості, гиперемии особи, діабетичного ксантоза, ксантоматоза, атрофических змін шкіри нема. Мова великий не обкладений, сосочки розвинені, тріщин немає, колір рожевий. Зуби по віку. Вивідні протоки слинних желёз без особливостей. Ковтання не затруднено.

Живот нормальної форми. Рідина в черевної порожнини методом флуктуації не визначається. Ознак розлади портального кровотоку, тромбозу і стискання vv. cavae superior et inferior в вигляді голови медузи і через посилення судинної мережі на черевній стінці нема. Грыжевых выпячиваний у сфері пупка, пахвинних областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики у час дослідження нема. Живіт бере участь у акті дихання. Пупок злегка западає. Задній прохід чистий без тріщин і попрілостей. Змін із боку стільця немає. Швидкість проходження ковтка води по стравоходу —- 3 сек. Пальпация безболісна, живіт м’який, роздратування очеревини нет.

Шлунок. Огляд області шлунка не так «ет інформації. При перкусії нижню межу визначається на 3 див вище пупка, що підтверджується при аускультафрикции. Шум плескоту не визначається. Велика кривизна розташована на 3 див вище пупка, стінка шлунка рівна, еластична, рухлива, безболезненная.

Кишечник. При поверхневою л «егкой пальпації хворобливості немає. Сигмовидная кишка розташована правильно, діаметр 1 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, є гурчання. Caecum розташована правильно, діаметр 2 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, є гурчання. Поперечно ободочная кишка розташована вище пупка на 2 див, діаметр 2 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно, діаметр 1.5 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Спадний відділ розташований правильно, діаметр 2 див, еластичний, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, визначається урчание.

Підшлункова заліза. Pancreas не пальпируется, що нормой.

Печень.

Перкуссия.

Орієнтир Граница.

Відносна верхня межа по linea clavicularis dextra Середина VI ребра.

Абсолютна тупість по linea clavicularis dextra згори Нижній край VI ребра.

Кордон по linea clavicularis dextra знизу Збігається з краєм реберної дуги.

Верхня кордон по linea mediana anterior.

Підстава мечевидного отростка.

Нижню межу по linea mediana anterior.

Між верхньої і середній третинами відстані від пупка до підстави мечевидного отростка.

Ліва кордон по реберної дуге.

Linea parasternalis sinistra.

Ординаты Курлова 5, 4 і 2.5 см При поверхневою пальпації печінки хворобливості не виявлено. При глибокої —- на глибокому вдиху край печінки йде з-під краю реберної дуги на 0.5 див по linea clavicularis dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний, безболезненный.

Селез «енка. Перкуссия.

Ориентир Граница.

Верхня кордон по linea axillaris medialis sinistra IX ребро.

Нижню межу по linea axillaris medialis sinistra XI ребро.

Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra.

Передній нижній полюс Linea costoarticularis.

Поперечник селез «енки —- 2 див, длинник —-3 див. Селез «енка не пальпируется, що він відповідає норме.

Нирки і мочевыводящие шляху. Зовнішні статеві органи без аномалій. Ліва і права нирки не пальпируются. Сечовий міхур не визначається, перкуторный звук над лобком без притуплення. Хворобливості при покалачивании по поясничным областям немає. Задні, рёберно-поясничные, переднерёберные болючі місця при пальпації хворобливості не дають. Відзначено занепокоєння при роздратування верхньої і середній мочеточниковой точок. Перкусія нирок без особливостей. Сечовипускання переривчасті, можливо, хворобливі, нерегулярные.

Ендокринна система. Гіпофіз. Характерних для патології гіпофізу змін маси, стрий, порушення статевого розвитку обнаружено.

Щитовидная заліза. Млявість або надмірній рухливості немає, міміка звичайна, очної симптоматики немає. Область шиї не деформована, заліза не пальпируется.

Околощитовидные залози. Ознак порушення кальцієвого обміну нет.

Надпочечники. Гипертрихоза, гиперпигментации немає, не пальпируются. Статева формула: Р₀ Ах₀ L₀ F₀ V₀.

Лабораторные исследования.

Аналіз крові клінічний. Дата: 15.11.1996 г.

Показатель Результат Норма Гемоглобин 123,5 г/л М —- 132.0—164.0 г/л, Ж —- 115.0—145.0 г/л Эритроциты 4.0 cdot 10^ 12 М —- (4.5−5.0) cdot 10^ 12, Ж —- (3.7- 4.7) cdot 10^ 12.

Цветовой показник 0.9 0.86—1.05.

СОЭ 10 мм М —- 1—10 мм/ч,.

Ж —- 2—15 мм/ч Лейкоциты 4.2 cdot 10^ 9 (4.0−8.8) cdot 10^ 9.

Нейтрофилы палочкоядерные 1% 1—6%.

Нейтрофилы сегментоядерные 34% 47—72%.

Эозинофилы 9% 0.5—5%.

Лимфоциты 50% 19—37%.

Моноциты 6% 3—11%.

Укладання: эозинофилия.

Аналіз сечі клінічний. Дата: 15.11.1996 г.

Показатель Результат Норма Цвет сечі соломенно—ж «елтый соломенно—ж «елтый Прозрачность прозора прозрачная Сахар отр. отр.

Белок отр. до 0.012 г/л рН 7.0 5—7.

Лейкоциты 0—1 в п/зр. М —- до 3 в п/зр., Ж —- до 5 в п/зр.

Эпителий 0—1 в п/зр. до 1—2 в п/зр.

Эритроциты 1—2 В п/зр. до 3 в п/зр.

Соли трипельфосфаты.

Укладання: змін не обнаружено.

Біохімічний аналіз крові. Дата: 15.11.1996 г.

Показатель Результат Норма Общий білок плазми 75.7 г/л 65—85 г/л Глюкоза 5.4 ммоль/л 3.3—5.5 ммоль/л Кальций 2.5 ммоль/л 2.12—2.62 ммоль/л Фосфор 1.26 ммоль/л 1.4—1.8 ммоль/л.

Укладання: помірна гипофосфатемия.

Аналіз калу клінічний. Дата: 15.11.1996 г.

Показник Результат Норма Гельминты і яйця глистів яйця аскарид отр.

Укладання: аскаридоз.

Аналіз сечі клінічний. Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно) Показатель Результат Норма Цвет сечі соломенно—ж «елтый соломенно—ж «елтый Прозрачность прозора прозрачная Относительная щільність 1019 1.010—1.025.

Сахар отр. отр.

Белок отр. до 0.012 г/л рН 6.5 5—7.

Укладання: змін не обнаружено.

Проба Нечипоренко. Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно) Показатель Результат Норма Лейкоциты 7500 один мл трохи більше 4000.

Прочие включення бактерії, соли.

Укладання: лейкоцитурия, бактериурия.

Копрограмма. Дата: 20.11.1996 г.

Показник Результат Норма Консистенция кашицеобразная щільний, оформленный Цвет ясно-коричневий коричневый Йодофильная флора +++ отр.

Мыла + отр.

Жирные кислоти ++ отр.

Гельминты і яйця глистів яйця аскарид отр.

Укладання: картина й у недостатності перетравлення в товстої кишці, бродильной диспепсии.

Бактеріологічний аналіз калу. Дата: 20.11.1996 р. Бактерії тифо-паратифозной і дисгруппы не обнаружено.

Біохімічний аналіз крові. Дата: 30.11.1996.

Показник Результат Норма Общий білок плазми 72 г/л 65—85 г/л Креатинин крові 0.061 ммоль/л М —- 0.044—0.1 ммоль/л, Ж —- 0.044—0.088 ммоль/л Глюкоза 5.5 ммоль/л 3.3—5.5 ммоль/л Сеаловые кислоти 4.1 ммоль/л 1.8—2.5 ммоль/л Серомукоиды 406 ммоль/л 70—150 ммоль/л АСТ 20.5 МЕ 12—48 МЕ АЛТ 22.8 МЕ 10—52 МЕ.

Укладання: підвищення рівнів сеаловых кислот і серомукоидов.

Бактеріологічний аналіз сечі. Дата: 23.11.1996 г. Роста не обнаружено.

Лучевая диагностика.

Рентгенографія нижніх кінцівок. Дата: 11.11.1996 р. Вертлужные западини сформовані правильно, голівки кульшових кісток розвинені однаково, центрация в межах вертлужных западин не порушена. Кісткова структура кісток не изменена.

Укладання: рентгенологічних ознак рахіту нема, косе стояння таза.

Ультразвукове дослідження органів живота. Дата: 11.11.1996 р. З боку гепатобіліарної системи патології немає. Нирки в типовому місці. D=S=N. Форма й розміри не змінені. Шар паренхіми сохранён. Полостные структури не розширено. Аномалій немає. Сечовий міхур без особливостей. Эхоскопической патології не выявлено.

Инструментальное обследование.

Электрокардиография. Дата: 12.11.1996 р. Ритм синусовый, 118—128 на хв, вертикальне становище електричної осі серця, поворот навколо правої осі, проти годинниковий стрелки.

Консультации.

Невропатолог. Дата: 10.11.1996 р. Окружність голови 49 див, великий родничок —- 0.5+0.5 див, долихоцефалия, рух очей у повному обсязі, рефлекси середньої жвавості, d=s. Діагноз: перинатальне поразка ЦНС, гідроцефалія, субкомпенсация. Дані скарги пов’язані з неврологічною патологією. Мабуть мають місце порушення мінерального обміну, нирковий рахит.

Кардіолог. Дата: 10.11.1996 р. Патології нет.

Уролог. Дата: 10.11.1996 р. Діагноз: інфекція сечовивідних шляхів під сумнівом, перинатальне поразка ЦНС. Рекомендовано УЗД почек.

ЛОР. Дата: 13.11.1996 р. Сірчані пробки віддалені. Відзначено незначна гіперемія задньої стінки горлянки. Діагноз: гострий фарингит.

Ендокринолог. Дата: 13.11.1996 р. Щитовидна заліза не пальпируется. Статеве розвиток гаразд. Ендокринної патології не обнаружено.

Невропатолог. Дата: 13.11.1996 р. Гипертензионный синдром під сумнівом. Монопарез лівої нижньої конечности.

Окуліст. Дата: 22.11.1996 р. Середовища прозорі. Очне дно: диски зорових нервів рожеві, кордону носові завуалированы, інші чіткі. Відня темні, нормального калібру, артерії не змінені. Рекомендовано спостереження, повторний огляд через 1 месяц.

Хірург. Дата: 2.12.1996 р. Руху на суглобах нижніх кінцівок може, безболісні, кінцівки однаковою довжини, відзначено м’язова дистрофія лівого стегна. Даних за хірургічну патологію нет.

Невропатолог. Дата: 2.12.1996 р. Зазначається позитивна динаміка, але за ходьбі накульгує. У лікування додано: електрофорез зі спазмолітиками і антихолинэстеразными препаратами. За тиждень додати прозерин per os 0.001 times 1 разів у день, тонізуючий масаж, АТФ по 1 мл N10.

Обоснование діагнозу і диагноз.

Жалобы пацієнта, об'єктивне дослідження й одержують результати параклинических тестів дозволяють діагностувати у пацієнта такі синдроми: Дизурический Синдром респіраторної інфекції Синдром дисбактеріозу Синдром аскаридоза Синдром астеновегетативных розладів і інтоксикації. Синдром рахіту Синдром поразки нервової системы.

Синдром дизурических розладів. Синдром складний, субъективно-объективно-параклинический. Скарги: на переривчасте сечовипускання. Об'єктивно: занепокоєння дитини під час сечовипускання, нерегулярне сечовипускання, болючість при пальпації мочеточниковых точок. Лабораторно: бактериурия, лейкоцитурия (7500 один мл). Описана симптоматика є виявом інфекційного процесу у сечовивідних шляхах. Переривчасте сечовипускання, очевидно, зумовлено порушенням нервової регуляції детрузора, який з’явився у результаті посиленого роздратування рецепторів під впливом чинників запалення і натомість схильність до поразці нервового апарату, що у анамнезі відображається як ППЦНС. Об'єктивні дані є також проявом цього процесу. Бактериурия не піднімається до високих значень, залишається не більше ++, яка дозволяє казати про локалізованому процесі голосування та виразності інфікування. З огляду на проведеної хіміотерапії бактеріологічний аналіз сечі назву зростання флори, що, скоріш може можуть свідчити про правильному напрямку лікування, ніж про відсутність бактеріальної інвазії в сечових путях.

Синдром респіраторної інфекції. Синдром складний, субъективно-объективный. Скарги: на напружений дихання і він чутні з відривом хрипи в такт дихання, нежить. Об'єктивно: слизові оболонки носових ходів отёчны, рясне, в’язке отделяемое. Носове подих утруднено. З консультації оториноларинголога: гострий фарингіт. Можливо, що гостре респіраторне захворювання виникло первинне, стало джерелом гематогенного поширення інфекції в сечові шляху. Проте, в наслідок ці прояви витісняються другого план, симптоматика і натомість проведеного лікування спала, проте часткове збереження клінічної картини зумовлено повторними инфицированиями у лікарні. Прояви респіраторних розладів також можуть обумовлюватися наявними в дитини аскаридозом.

Синдром дисбактеріозу. Синдром складний, объективно-параклинический. Об'єктивно: гурчання при пальпації. Параклинически: при копрологическом дослідженні калу характерна картина для недостатності перетравлення в товстої кишці, бродильной диспепсії. Відсутність об'єктивних даних свідчить про свіжому процесі, поміркованості змін. Причиною які розвинулися змін з’явилися антибактеріальна терапія, що порушила біоценоз товстого кишечника, і навіть гельминтная інвазія, усилившая ферментативные зміни шляхом впливу токсичних продуктів життєдіяльності гельмінтів і що порушила механізми нервно-рецепторной регуляції шлунково-кишкового тракта.

Синдром аскаридоза. Синдром простий, параклинический. Лабораторно: кількаразове виявлення яєць в аналізах калу, эозинофилия у крові. Потенциирует прояви респіраторних порушень, оскільки імовірний період міграції личинок, і навіть рефлекторні впливу з рецепторів кишечника. Вкладає своєї ролі в посиленні картини дисбактеріозу і астено-вегетативных розладів внаслідок масивною інтоксикації продуктами життєдіяльності гельминтов.

Синдром астеновегетативных розладів і інтоксикації. Синдром складний, субъективно-объективный. Скарги: підвищення до субфебрильних цифр, зниження апетиту, порушення сну, млявість, плаксивість. Об'єктивно: зниження емоційного статусу дитини, міміка убога, гіпертермія, пітливість. Причини появи викладено ранее.

Синдром рахіту. Синдром складний, объективно-параклинический.

Об'єктивно: ледь пальпируемые чётки на рёбрах. Параклинически: гипофосфатемия лише на рівні 1.26 ммоль/л. З анамнезу отримані дані про те, що профілактика вітаміном D не проводилась.

Синдром поразки периферичної нервової системи. Синдром складний, субъективно-объективный. Скарги: кульгавість спираючись на ліву ногу та подальше зниження у зв’язку з цим рухової активності дитини. Об'єктивно: колінний суглоб зліва —- обсяг активних і пасивних рухів зменшений, при пальпації відзначається болючість. Укладання невропатолога: Монопарез лівої нижньої конечности.

Клінічний діагноз: Основне захворювання: інфекція сечовивідних шляхів. Супутні захворювання: гостра респіраторна інфекція; недостатність перетравлення в товстої кишці: бродильная диспепсія; аскаридоз; рахіт, стадія реконвалесценції; монопарез лівої нижньої конечности.

Дифференциальный діагноз основного заболевания Предположение про пиелонефрите не підтверджено через недостатньою виразності лейкоцитурии і бактериурии, немає характерного вираженого піднесення ШОЕ, немає лейкоцитоза, не порушено функції нирок, немає характерних змін при ультразвуковому исследовании.

Диагноз циститу відкинуто у зв’язку з тим, що немає первинного з цією патології враження нирок, стриктур сечових шляхів, клініка помірна. Проте, діагноз інфекції сечовивідних шляхів не заперечує наявність запалення в сечовому міхурі, тому деякі об'єктивні симптоми характерні і цистита.

Гломерулонефрит —- рівень білка крові не изменён, протеинурии немає, эхоскопические ознаки відсутні, клініка помірна. Проте небезпека розвитку на подальшому є, оскільки є спадкова схильність до васкулиту.

Реакция Манту не проводилася, тому туберкулёзная етіологія під питанням. З певних чинників —- соціальний статус низький, рахіт. БЦЖ у пологовому будинку сделана.

Мочекаменная хвороба —- відсутні симптоми ниркової кольки в анамнезі, эхоскопическая картина спокойная.

Лечение. Режим палатный.

Питание —- враховуючи толерантність, до обсягу відповідного віку. Включити до раціону рибу, м’ясо для поповнення нестачі вітаміну D. Кисломолочні продукти для корекції флори кишечника. Водний режим за потребою, з урахуванням обсягу виділеної сечі. Вживання журавлиного морсу для дезинтоксикации і накопичення бактерицидних речовин журавлини в моче.

Антибактеріальна этиологическая терапія: фурагин по ½ табл. 2 десь у день еды.

Симптоматически, з єдиною метою знеболювання, поліпшення відпливу сечі, підвищення якості життя ношпа ½ табл. по 2 десь у день. Тепла грілка галузь сечового пузыря.

С метою дегельминтизации і корекції імунологічних порушень: декаріс 50 мг одноразово на ночь.

Для лікування монопареза —- призначення невропатолога.

Для профілактики рецидивирования рахіту і як загальної стимуляції —- УФТ, загальний массаж.

Лечение дисбактеріозу кишечника —- лактобактерин.

Лечение прояви ГРЗ як гострого фарингита —- обробка зіва розчином Люголя, щодня 1 разів у день до одужання, наскільки можна ізоляція від контактів із респіраторними хворими для попередження повторного инфицирования.

Дневник Дата Перебіг хвороби Назначения.

19.11 Стан залишається такою. Температура тіла 36.6. Режим палатний. Дієта з рясним питьём.

20.11 Температура піднімалася до 37.5, катаральні явища зі боку зіва. Апетит знижений. Сеча на аналізи не зібрано. Обробка зіва розчином Люголя.

21.11 Температура 37.5. Стан без изменений.

25.11 З’явився кашель, сухий. Апетит підвищився. Загальне стан поліпшилося. Стілець 1 разів у день. Декаріс 50 мг проти ночі, однократно.

26.11 Стан задовільний, не температурил. Загалом аналізі крові змін із боку білої крові немає. У лікування додано лактобактерин, массаж.

27.11 Респіраторні прояви вщухли. Стілець, температура нормальні Обробку розчином Люголя отменить.

29.11 Дизурия зменшилася, але сечовипускання не регулярні, неврологічна симптоматика не змінювалась, з’явився нежить Призначення невропатолога. УФТ N6. Рекомендовано зниження контактів із хворими респіраторними заболеваниями.

2.121 Стан не змінювалась Ношпа отменена.

4.12 Стан не змінювалась Фурагин отменён.

5.12 Стан задовільний. Прояви респіраторної інфекції мінімізовано. Скарг із боку дизурических явищ немає. Неврологічна симптоматика не змінювалась. Стілець в нормі. Кінець курации. Лактобактерин отменён.

Эпикриз x, 1 р. 8 міс., вступив у обласну дитячу лікарню з діагнозом напрями —- інфекція сечових шляхів, врождённый порок сердца.

В лікарні проведено такі параклинические дослідження: ОАМ, ОАК, біохімія крові, бакисследование калу і сечі, копрограмма, УЗД, рентген нижніх кінцівок. Дитина проконсультирован поруч вузьких специалистов.

На підставі проведених досліджень винесено остаточний клінічний діагноз: Основне захворювання: інфекція сечовивідних шляхів. Супутні захворювання: гостра респіраторна інфекція; недостатність перетравлення в товстої кишці: бродильная диспепсія; аскаридоз; рахіт, стадія реконвалесценції; монопарез лівої нижньої конечности.

Проведено лікування: фурагин, ношпа, обробка зіва розчином Люголя, лактобактерин, декаріс, прозерин, физиотерапия.

В результаті проведеної терапії отримана позитивна динаміка по всіх пунктах основного і супутнього диагноза.

Рекомендовано продовження фізіотерапії, антирахитического лікування, консультація иммунолога.

Прогноз сприятливий за умови повної дегельминтизации, виключення туберкулёзной етіології запалення, повному лікуванні дисбактеріозу і дотриманні рекомендаций.

Підпис куратора: САВЮК В.Я.

Клиническая педіатрія / Під редакцією Бр. Братанова. —- Софія: Медицина і фізкультура, 1983. Тетенев~Ф.Ф.

Физические методи дослідження, у клініці внутрішніх хвороб (клінічні лекції). —- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995.

Справочник практичного лікаря / Під ред. А.И.~Воробь «єва —- М.: Медицина, 1992. —- У 2 томах. Т. 1, 2.

Машковский~М.Д. Лікарські кошти. У частинах. Ч. 1, 2. —- М.: Медицина, 1993.

Материалы лекцій і семинаров.