Особенности клінічної картини гострого гнійного холангита

Особливості клінічної картини гострого гнійного холангита по даним неотлож. отд. ЦГБ№ 7.

Цель роботи: визначення найбільш специфічних клінічних і лабораторних ознак гострого гнійного холангита і натомість супутньої патології жовчовивідної системи, що необхідне своєчасного проведення втручання і збереження хворого. Завдання: 1. Знайомство і аналіз літературних даних. 2. Проробка низки історій хвороби та аналіз статистичних даних. 3. Порівняння літературних даних із даними історій хвороби ЦГБ№ 7.

Гострий гнійний холангіт — це гнійне запалення позаі внутрипечёночных жовчних проток — це тяжке ускладнення доброякісних і злоякісних хвороб жовчовивідних шляхів при холедохолитиазе, стенозе дуоденального сосочка, внутрішніх жовчних свищах і др.

Заболевания жовчовивідних шляхів, які ведуть до розвитку гострого гнійного холангита: — холедохолітіаз — стеноз великого дуоденального сосочка — гострий холецистит — постхолецистэктомический синдром, у слідстві рубцовых стриктур — гострий і хронічний панкреатит — жовчнокам’яна хвороба — запальний і перивезикулярный інфільтрат — перихоледохеальный лимфаденит — пухлини билиопанкреатодуоденальной зоны.

Патогенез. У патогенезі гострого гнійного холангита основну роль грає раптова закупорка жовчовивідних шляхів, яка веде до застою жовчі і жовчної гіпертензії. Холестаз сприяє поширенню висхідній інфекції до дрібних холангиол, після чого виникає холангиовенозный і холангеолимфатический рефлюкс з викидом в системний кровотік бактерій і ендотоксинів, що зумовлює розвитку билиарного септического шоку, який супроводжується ознобом, жовтухою, астеновегетативным синдромом.

Классификация холангита В. К. Гостищева.

1. За походженням: — холецистогенный — висхідний — первичный.

2. По поширеності процесса:

— обмежений запалення магістральних жовчних шляхів — висхідний холангіт — ангиохолит — холангиогенный гепатит — холангиогенные абсцссы печени.

3. За характером запалення: — катаральный — гнійний — фибринозно-гнойный.

4. По клінічного перебігу: — гострий — гострий гнійний — гострий гнійний обструктивний холангіт — хронічний — хронічний рецидивирующий.

5. Результати: — одужання — холангиогенные абсцеси і билиарный сепсис — хронічний склерозирующий холангіт — цироз печени.

. На сегодняшный день поставити діагноз гострого гнійного холангита непросто, оскільки ця хвороба розвивається і натомість вже існуючої патології жовчовивідних шляхів зі схожою клінікою. Неправильна і пізня діагностика гострого гнійного холангита призводить до таких ускладнень як, множинні абсцеси печінки, гнійна інтоксикація, печёнчно-почечная недостатністьщо комп’ютер може бути причина смерті. Тому дуже важливо вміти вчасно діагностувати гострий гнійний холангіт і проводити екстрені оперативні вмешательства.

Діагностика гострого гнійного холангита виходить з даних анамнезу, інструментальних методів дослідження, клінічної картині захворювання і интраоперационных исследованиях.

К клінічним ознаками ставляться: — лихоманка — озноб — біль у правом підребер'я і эпигастрии — жовтуха — напруга м’язів передній черевної стінки — проливний піт. В окремих хворих то, можливо нудота, блювота. Часто ознобы розвиваються разом із жовтухою. Окремо виділяють тріаду Шарко: лихоманка, жовтуха, біль у правом верхньому квадраті життя й пентаду Рейнольдса: тріада Шарко, психічні растройства, гипотензия.

Лабораторные ознаки О.Г.Х.: — лейкоцитоз до 15−18*10^|Л із зниженням — підвищення білірубіну до 100мкмоль/л — підвищення трансаминаз у крові - підвищення ШОЕ більш 20 мм/ч — АЛТ > 2 ммоль/л — підвищення активності лужної фосфотазы — підвищення холестерину — реакція сечі на жовчні пігменти позитивна — зниження загального білка, аьбуминов — альбумино-глобулиновый коефіцієнт знижений до 0,82.

Увеличение сечовини у крові при гнійному холангите є несприятливим признаком.

Интраоперационные ознаки О.Г.Х.: — розширення жовчних проток — інфільтрація і потовщення стінок холедоха — виділення гною і фібрину з жовчних проток — дифузійна збільшення печінки з ознаками холестаза — зміни у слизової жовчних проток — каміння, вилучені з холедоха — перихоледохеальный лимфаденит — отёк печёночно-двенацатипёрстной связки.

Литературные данные.

По даним обстеження 237 хворих на О, Г, Х, А, С, Ермоловым виявлено три провідні причини заболевания:

1. місце — холедохолітіаз 163 чел.

2. місце — холедохолітіаз + стеноз великого дуоденального сосочка 22 чел.

3. місце — стеноз великого дуоденального сосочка 10 чел.

Клінічні ознаки О, Г, Х, за даними А, С, Ермолова.

|Клінічний ознака |Абс. |% | |біль |223 |94.1 | |жовтуха |208 |87.7 | |Температура тіла вище 38 |174 |73.4 | |Напруга м’язів передній черевної стінки |101 |42.6 | |Тріада Шарко |164 |69.2 | |гипотензия |38 |16.2 | |Психічні растройства |36 |15.2 | |Пентада Рейнольдса |15 |6.3 |.

Лабораторні дані: лейкоцитоз вище 10*10^/л в 1/3 випадків, повышение.

ШОЕ в 76.4% спостережень, білірубін сироватки крові був у среднем.

81.3мкмоль/л, підвищення рівня лужної фосфотазы вдвічі і більше зазначено у 55%, високий рівень трансаминаз у 42.2%.

Мікрофлора жовчі, взятій з проток вивчена у 57 хворих. У Ѕ виявлено g — флора (Є. Соli — 26%, протей 21%). У 1/3 хворих виявлено анаэробная инфекция.

За даними обстеження 240 хворих на О, Г, Х, У, До. Гостищевым виявлено провідні причини цього захворювання: холедохолітіаз з’явився причиною О, Г, Х, в 90.8% випадків. Стеноз вихідного відділу протока виявлено в 6 хворих, индуративный панкреатит у 7 хворих, сдавление печёночнодвенадцатипёрстной зв’язки запальним инфильтратом у 9 больных.

Хворих до 60 років було 35.8%, за років — 64.5%.

Клінічні ознаки О, Г, Х, за даними В, К, Гостищева.

|Клинический ознака |Абс. |% | |біль |240 |100 | |жовтуха |237 |98.7 | |Температура тіла 38.5 |186 |77.5 | |Симптоми роздратування очеревини |78 |32.5 | |Проливний піт |76 |31.7 | |Тріада Шарко |110 |45 | |Пентада Рейнольдса |18 |7.5 |.

У 62% хворих ознобы виникали разом з розвитком жовтяниці у добу заболевания.

Лабораторні дані: лейкоцитоз до 15−18 *10^/л і від, підвищення рівня білірубіну у крові до 100мкмоль/л і від, підвищення трансаминаз в крови.

Вивчення мікрофлори жовчі, взятій із загального жовчного протока в $ 60% випадків виявило g — флору (Е. Соli -40%. Протей- 22%). Стрептоккок;

18%, стафилоккок- 8%. Найбільш висока чутливість мікроорганізмів відзначено до аминогликозидам.

За виконання даної роботи мною досліджувалося 30 історій хвороби ЦГБ.

№ 7, виходячи з яких складено такі статистичні данные.

Частота народження ознак гострого гнійного холангита залежно від його віку больных.

|возраст |30−40 |40−50 |50−60 |60−70 |70−80 |80−90| |ознака | | | | | | | |Усього хворих |2 |1 |7 |5 |10 |3 | |лихоманка |1 |1 |4 |3 |3 |2 | |жовтуха |- |1 |4 |2 |- |2 | |Болі у правому підребер'я |2 |1 |6 |5 |8 |3 | |Тріада Шарко |- |1 |1 |1 |- |- | |Симптом Менделя |2 |1 |2 |2 |2 |2 | |Симптом Мерфі |1 |- |2 |2 |4 |1 | |Симптом Ортнера |1 |- |3 |4 |5 |2 | |Напруга м’язів бр. стінки |- |- |1 |2 |3 |1 | |Розширення холедоха |1 |- |4 |3 |8 |- | |Виділення гною, фібрину з |2 |1 |2 |2 |6 |- | |холедоха | | | | | | | |Пігментні каміння |1 |- |3 |1 |5 |1 | |лейкоцитоз |1 |- |3 |3 |7 |1 | |Підвищення білірубіну |1 |1 |3 |2 |7 |3 | |Підвищення трансаминаз |2 |1 |5 |3 |9 |2 | |Підвищення ШОЕ |2 |- |5 |4 |10 |2 |.

Підвищення загального білка — - 2.

1 1 1.

Клінічні ознаки О, Г, Х, за даними 30 історій хвороби ЦГБ№ 7.

|Клинический ознака |Абс. |% | |лихоманка |14 |50 | |жовтуха |9 |32 | |біль |24 |86 | |Тріада Шарко |3 |11 | |Симптоми роздратування очеревини |15 |53 |.

Посів узяли з черевної порожнини двох больных.

Виявлено gфлораЄ. Соli.

Клінічні ознаки О, Г, Х, залежно від статі больных.

|чоловіки |9 |7 |9 |11 |3 | |жінки |6 |10 |10 |12 |2 |.

Частота народження різних рівнів лейкоцитоза при О, Г, Х,.

|Рівень |8−15 |15−20 |Більше 20 | |лейкоцитоза | | | | |*10^/л | | | | |частота |12 |3 |- |.

Рівень фонових захворювань при О, Г, Х,.

|диагноз |Абс. |% | |холедохолітіаз |20 |71 | |холецистит |18 |64 | |ЖКБ |8 |29 | |панкреатит |7 |25 | |Стеноз БДС |6 |21 | |Гепатит |4 |14 |.

При порівнянні даних літератури, і матеріалів історій хвороби ЦГБ%7 можна зробити такі выводы:

1. біль зустрічається частіше від інших симптомів даними літератури і щодо 30 історій болезни.

2. жовтуха зустрічається лише на 32% випадків, тоді даними літератури вона є у 78% і 99% випадків тобто набагато чаще.

3. лихоманка є у 50% випадків, а, по даним літератури в 74% у.

Єрмолова і 77% у Гостищева.

Попри досить часту зустрічальність цих ознак окремо, всі разом вони трапляються досить рідко (тріада Шарко) лише на 11% випадків, тоді як в Гостищева вона є у 45%, а у.

Єрмолова в 69% случаев.

Отже, можна дійти невтішного висновку у тому, що тріаду Шарко годі було вважати достовірним ознакою О, Г, Х,.

4. симптоми роздратування очеревини зустрічаються в 53% випадків, тоді даними літератури вони зустрічаються значно рідше, приміром у 43% і 33% случаев.

5. найбільше хворих посідає вік від 70 до 80 лет.

6. серед хворих більше жінок, ніж мужчин.

7. О, Г, Х, найчастіше супроводжує холедохолітіаз 71%. Мабуть це пов’язано з травматизацией жовчних проток конкрементами, які у їх просвете.

8. пентада Рейнольдса в спостереженнях не зустрічається ніколи, оскільки майже в усіх хворих супутнім захворюванням була гіпертонічна болезнь.

9. У наших спостереженнях розширення холедоха траплялося в 51% случаев.

Виділення гною і фібрину з холедоха траплялося в 43% случаев.

Виявлення каміння на холедохе траплялося в 37% случаев.

10. За даними історій хвороби лейкоцитоз є у 30% випадків, а, по даним літератури в 33% випадків. 10. підвищення білірубіну спостерігалося в 57% випадків. 11. підвищення трансаминаз був у 73%, за даними літератури в 43%. 12. підвищення ШОЕ був у 77%, а, по даним літератури в 76%. 13. підвищення загального білка в 17%. 14. за даними літератури, при сівбу жовчі, взятій у 57 хворих, в $ 60% высевалась Gфлора. У наші дослідження брався посів з черевної порожнини двох хворих, причому у обох випадках высевалась Gфлора.

При спробі виявити найбільш специфічні ознаки для О, Г, Х, ми виявили, що клінічні ознаки, що зустрічаються частенько при даному захворюванні мало специфічні, тоді як специфічні ознаки О, Г, Х, зустрічаються нечасто, Тому вивчення цього питання потребує подальших розробок та наукових идей.