Литература — Хірургія (Панкреатит)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

ЛЕКЦІЯ ПО ХІРУРГІЇ. ТЕМА: НЕОРГАННЫЕ ПУХЛИНИ ШИЇ І ОПУХОЛЕВОЕ ПОРАЗКА ШИЙНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ. Пухлини шиї становлять невелику, проте не вельми різноманітну групу утворень по клінічним проявам. У тому числі можна виділити пухлини органів шиї (гортані, горлянки, стравоходу, щитовидної залози та інших.) і внеорганные пухлини (творяться з м’яких тканин шиї). У сфері з шиї розташовується одна з основних лімфатичних колекторів, поразка вузлів якого часто виникає якщо лимфоретикулярной тканини — при лимфогранулематозе, гематосаркоме, лимфосаркоме, метастазах злоякісних пухлин (метастаз Вирхова). Метастаз Вирхова знаходять між ніжками лівої кивательной м’язи, там, де утворюється дуга грудного лімфатичного протока, який занурюється у лівий венозний вузол. З тим велика різноманітність патологічних процесів можна побачити лише у анатомічної зоні ускладнює диференціальну діагностику пухлин. Класифікація пухлин шиї: 1. Органні пухлини: пухлини ЛОР-органів, шийного відділу стравоходу, щитовидних залози, слинних залоз та інших. 2. Внеорганные пухлини 3. Пухлинні поразки лімфатичних вузлів шиї (первинні при гемобластозах, вторинних — при метастазах). Органні пухлини розглядаються щодо хвороб окремих органів. 2 і трьох групи розгляне цієї лекції. Неорганные пухлини шиї походять із м’яких тканин та класифікуються по гистогенетическому принципу: 1. Пухлини нейроэктодермального генезу (неврогенные пухлини) новоутворення периферичних нервів (невринома, нейрофибромы, неврогенные саркоми) новоутворення симпатичних гангліїв (ганглионеврома) новоутворення параганглионарных структур (параганглиомы, хемодектомы). 1. Пухлини з похідних мезенхіми: фіброзні пухлини, жирові (ліпоми і липосаркомы), судинні, м’язові (рабдомиомы, рабдосаркомы) 2. Дисэмбриональные пухлини шиї - бранхиогенный рак, тимома, тератома та інших. При вказуванні локалізації неорганных пухлин шиї чи метастазів необхідно користуватися єдиними анатомічними найменуваннями відділів шиї. Області шиї: психічний трикутник підщелепної трикутник подподъязычная область сонний трикутник (у ньому перебувають розгалуження загальної сонної артерії). грудинно-ключично-сосцевидная область відповідає кивательной м’язі бічний трикутник шиї задня поверхню шиї Серед неорганных пухлин шиї діагностують злоякісні освіти, з переважанням неврогенных. Ці пухлини займають за частотою одне з перших місць — 45% всіх неорганных пухлин шиї. Найчастіше ці пухлини зустрічаються віком від 20 до 40 років, жінки хворіють вдвічі частіше. Джерелом неврогенных пухлин шиї можуть бути різні нерви — симпатичний стовбур, блукаючий нерв, підязиковий нерв, нерви шийного і плечового сплетіння. Неврогенные пухлини можуть локалізуватися у різних областях шиї - найчастіше в сонном трикутнику. Пухлини, які виходять із спинно-мозкових корінців, нервів шийного і плечового сплетіння частіше містяться у бічних відділах шиї й у надключичной області. Макроскопически неврогенна пухлина шаровидная, инкапсулированная, овоидной форми, іноді гантелевидной форми, складається з однорідної тканини. Невриномы шийної локалізації звичайно досягають настільки великих розмірів як пухлини подібного генезу забрюшинной області чи средостения. Клінічна симптоматика неврином шиї різноманітне й залежить від з локалізації, вихідного нерва, і рівня залучення нерва в пухлинний процесу. При розташуванні пухлини вздовж судинного пучка або під краєм грудинноключичнососцевидной м’язи нерідко виникають болю, які иррадиируют в потилицю, плече, шию; пухлина зростає повільно, часом малопомітно для хворого. Симптоми також залежить від ж розмірів та розташуванню пухлини у відношення до нервового стовбуру із якого відбувається. Якщо пухлина лежить у центрі нерва, то сдавление волокон більш виражено, невралгічні прояви яскравіші; при крайовому розташуванні пухлини сдавление нерва менш вагоме і убожій неврологічна симптоматика. Симпомы роздратування нерва: наприклад, при невриномах блукаючого нерва, можна спостерігати приступообразный кашель, почуття ядухи, брадикардии, біль у серці. Для неврином характерна смещаемость в горизонтальному напрямі, стосовно осі нерва. У вона найчастіше пальпация безболісна, лише за поверхово розташованих пухлинах, що виходять з нервів шийного і плечового сплетіння можна виявити болючість. Підсумовуючи клінічні прояви пухлин що виходять з периферичних нервів, можнол виділити групи симптомів: 1. Симптоми, відбивають характері і зростання пухлини: овоидная, шаровидная форма, солитарное розташування, гладка поверхню, щільна консистенція, обмежена смещаемость пухлини, повільний зростання. 2. Симптоми, залежать від локалізації розміру пухлини: усунення і компресія сусідніх органів. 3. Власне неврологічні симптоми, залежать від роздратування чи випадання функції нерва. Наприклад, симптом Горнера при невриноме, яка з шийного симпатического стовбура. По літературним даним правильне розпізнавання неврогенных пухлин мало місце у 15% випадків. З спеціальних методів діагностики цих пухлин слід виділити ултразвуковое дослідження, що дозволяє визначити розміри, ехогенність пухлини, відрізнити його від напруженої кісти, оскільки він при пальпації справляє враження солідне освіту. Рентгенівське дослідження дає характерна ознака — чіткість контурів мягкотканных пухлин (необхідно зробити мягкотканные знімки). Тонкоигольная аспирационная біопсія рідко у морфологічній діагностиці, оскільки пунктат з щільною тканини пухлини рідко містить клітинні елементи. Можна применть трипанбиопсию — взяти стовпчик тканин спеціальної голкою і досліджувати вже гистологически. Злоякісні неврогенные пухлини на шиї зустрічаються щодо рідко. Морфологічні ознаки злоякісності який завжди переконливі, про неї дозволяють судити лише клінічне протягом — швидкий інфільтративний зростання, схильність до рецидиву, поява метастазів. Більшість неврогенных пухлин єдиним раціональним методом лікування є хірургічне видалення, бо за цьому більше можливості видалити пухлина зберігши нерв. З огляду на труднощі діагностики, видалення неврогенных пухлин слід вважати доцільним і з єдиною метою гистологической верифікації діагнозу. При невриномах операцією вибору можна вважати интракапсулярную денуклеацию пухлини, рідше відбувається видалення пухлини з крайової резекцією нерва з наступним зшивання пересеченного нерва (необхідно використовувати прецизионную техніку). При злоякісних неврогенных пухлинах особливо в дітей у час застосовують хіміотерапію, зокрема вінкристин в поєднані із циклофосфамидами. Серед опитаної нейроэктодермальных пухлин шиї особливу увагу займають освіти параганглионарных структур — хемодектомы — нехромафинные параганглиомы. Більше часто спостерігаються хемодектомы каротидного гломуса, рідше хемодектомы блукаючого нерва. Каротидные хемодектомы вміщено у місці розгалуження загальної сонної артерії, досить щільно пов’язані з судинами, добре васкуляризирована і дуже важко піддається виділенню. Більшість авторів визнають за каротидным гломусов роль хеморецептора — інформатора ЦНС про хімічних змін у крові, надають цим на дихальну і циркуляторную функцію. Хеморецепторные освіти є у каротидном гломусе, а й у області дуги аорти, яремної цибулини, блукаючого нерва та інших галузях. Визнання за каротидным гломусом хеморецепторной функції призвело до причислению цих пухлин до групи хемодектом. Цей термін було запропоновано в 1950 року Миллиганом і невдовзі одержав стала вельми поширеною. Ця пухлина частіше зустрічається в жінок віці 20−50 років, зазвичай вони односторонні. Пухлина має овоидную форму, зазвичай розміри становить 6−8 сантиметрів, поверхню гладка, консистенція м’яка. Дуже характерно розвиток навколо пухлини артеріальною і венозної мережі, затрудняющей виділення пухлини під час операції. Пухлини ростуть повільно, роками; злоякісний варіант хемодектомы є у 5% випадків. Критерієм злоякісності пухлини є у більшої мерею є рецидиви, метастази, ніж гістологічні ознаки. Суб'єктивні ознаки при каротидной хемодектоме може бути різноманітними, але, як правило, вони слабо, і єдиної скаргою буває лише один наявність пухлини, інколи з’являються головний біль, запаморочення. При тиску пухлина у деяких хворих виникають непритомні стану — симптом пов’язані з роздратуванням каротидного синуса. Рідкість захворювання і убогість клінічної картини створюють складнощі у діагностики та диференціальному діагнозі. Тонкоигольная пункційна біопсія ефективна щоб поставити правильного діагнозу хемодектомы лише за оцінці дуже кваліфікованого цитолога. Провідним методом діагностики пухлин є каротидний артеріографія, демонструючи раздвигание зовнішніх і враження внутрішніх сонних артерій, і навіть висока васкуляризация хемодектомы. Хемодектомы слід диференціювати з невриномами, туберкульозним лимфаденитом, солитарными метастазами. Єдиний радикальний метод лікування — хірургічне видалення пухлини, оскільки встановити доброякісність чи злоякісність практично невозможно.

Пухлини, що відбуваються з мезенхіми. Характеризуються різноманіттям форм і становлять близько сорока%. Більше часто зустрічаються пухлини жировій тканини, судин і сполучної тканини. З пухлин жировій тканин слід виділити ліпоми, дифузійний липоматоз і липосаркому. Діагностика глибоких ліпом (парависцеральных) важка. Парависцеральные ліпоми часто розташовуються близько трахеї, і виявляють себе симптомами стискання сусідніх органів. Своєрідною пухлиною є множинний липоматоз — синдром Маделунга — симетричний розростання жировій клітковини без освіти капсули. Липосаркомы спостерігаються рідко, щільніше ліпом, іноді характеризуються инфильтративным зростанням, ростуть повільно, метастазируют рідко, чутливі до променевому впливу. Своєрідним видів дисэмбриональных пухлин є бранхогенный рак, що відбувається з зачатків зябрових дужок. Гистогенетически розвиток бранхиогенного раку може пов’язуватися з бранхиогенными кистами, в стінках яких виявляються осередки злоякісного зростання. І тому раку характерна локалізація на бічний поверхні шиї, частіше нижче кута нижньої щелепи, під кивательной м’язом. Діаметр пухлини може становити 12 див, характерною ознакою є раніше проростання їх у внутрішню яремну вену, що створює обмеження рухливості пухлини. Метастази бранхиогенного раку в лимфоузлы спостерігаються рідко. Темп зростання не великий. Діагноз ставиться методом винятку. Найраціональнішим методом лікування є операція Крайля. При проростанні пухлини в м’язи необхідна променева терапія перед операцією (дистанційна гамматерапия).

Пухлинні поразки лімфовузлів шиї. Ці поразки зустрічаються вони часто й викликають труднощі при диференциальном діагнозі неопухолевых захворювань як-от — неспецифічний шийний лимфаденит, туберкульоз лимфозулов шиї, неорганные пухлини шиї. До групи пухлинних поразок можуть бути включені поразки вузлів при гемобластозах — лімфогранулематоз, гематосаркома, і навіть при метастазах злоякісних пухлин. При лимфогранулематозе поразка шийних лімфатичних вузлів зокрема у 60% випадків. У цьому може постати як ізольоване поразка шийних лімфатичних вузлів і поєднання із поразкою пахвових, медиастинальных, пахвинних, заочеревинних лімфатичних вузлів. Понад те можна встретиь поразка щитовидної залози і шийних лімфатичних вузлів одночасно, що клінічно виключно схоже рак щитовидної залози з метастазами в лімфатичні вузли шиї. Лімфогранулематоз спостерігається більш часто що в осіб 20−30 років або за років. Хворіють кілька частіше чоловіки. У початковий період захворювання лімфатичний вузол чи група збільшених лімфовузлів має эластическую консистенцію, не досягаючи дуже великих розмірів. Надалі утворюється єдиний конгломерат, що з вузлів різного розміру й щільності, не спаяних між собою. Загальні симптоми: шкірний сверблячка, слабкість, пітливість, підвищення, втрата апетиту. Клінічні прояви залежить від стадії і форми захворювання, у своїй загальні прояви можуть відсутні або бути стертими. Виділення якихабо форм залежно від локалізації (шийна, медиастинальная, вісцеральна) нині немає звичаю. Протягом захворювання відзначаються ремисии і періоди погіршення. Поступово періоди ремисии стають коротше, а рецидиви наступають частіше, у процес втягуються нові групи лімфатичних вузлів, внутрішніх органів і захворювання перетворюється на генерализованную фазу. При лимфосаркоме також нерідко спостерігаються поразки шийних лімфовузлів, які збільшено, щільні, часто утворюють великі конгломерати. Темп зміни вузлів дуже високий — за кілька тижнів конгломерати уражених лімфатичних вузлів викликають компресію сусідніх органів. Може бути вражені інші лімфатичні вузли — пахвові, пахові. Загальні симптоми — підвищення, слабкість, пітливість спостерігаються рідше, аніж за лимфогранулематозе. При диференциальном діагнозі лимфосаркомы важливо пам’ятати про можливість поразки вузлів шиї при лейкозах — збільшення лімфатичних вузлів рідко носить генерализованный характер, частіше уражається якась група вузлів. Правильному діагнозу сприяє ретельне гематологічне обстеження хворого. Метастази злоякісних пухлин. Це дуже поширене явище при пухлинах органів голови і шиї - мови, слинних залоз, гортані, щитовидної залози. З іншого боку на шиї можна знайти метастази раку молочної залози, раку легкого, органів черевної порожнини, у своїй виявлення цих метастазів свідчить про 4-й стадії, коли радикальне лікування неможливо. У 30% випадків первинна пухлина залишається не виявленої. Онкологи пропонують ЛОР-врачам досліджувати гортань під наркозом щоб старанно перевірити наявність пухлин. Основний метод лікування хворих на метастазами в вузли шиї є хірургічні, але ці стосується тих випадків коли ці метастази виявляються регионарных кожному за враженого органу вузлах або за неорганных пухлинах шиї. Своєрідними є метастази раку щитовидної залози на шиї. Зустрічається в молоді пацієнтів особливий вид раку по клінічного перебігу — скрытий рак — який клінічно може проявити себе лише метастазами в вузли шиї і найчастіше уражається яремна ланцюжок лімфатичних вузлів, крім того можуть дивуватися акссесорные лімфатичні вузли, гортанні, паратрахеальные. Уся складність у цьому, що щитовидна залоза мало пальпируется, навіть за УЗД не в ній можна знайти щільні освіти. Зазвичай, діагноз ставиться методом біопсії - пункційної (пункція вузлів), экцизионной. Але у біопсії морфологи дають діагноз — тканину щитовидної залози, тому виник такий термін як аберрантные щитовидные залози, які містяться в бічних відділах шиї. У медичних колах серед морфологов цю проблему не вирішена, хтось вважає що аберрантные щитовидные залози, які містяться в бічних відділах шиї - це що інше, як метастази высокодиференцированного раку (фолликулярный рак). У цих випадках необхідно оперативне втручання у обсягу раку щитовидної залози — щитовидний варіант операції Крайля, чи шийна диссекция з видаленням відповідної частки. Після відходу частки необхідно провест серійні зрізи, й у таких випадках у кістковій тканині щитовидної залози можна знайти прихований рак. Хірургічне лікування метастазів в лімфатичних вузлах шиї грунтується на топографічних даних про фасциальных аркушах і футлярах шиї, і навіть на особливостях лімфатичної системи шиї і закономірності метастазування що за різних форми і локализациях пухлин голови і шиї. Найчастіше метастазами уражаються глибокі лімфатичні вузли шиї, які залягають кнутри від поверхневою фасції. Основний групою глибоких лімфатичних вузлів є вузли вздовж внутрішньої яремної вени — так називається внутрішня яремна ланцюжок. Інші глибокі лімфатичні вузли шиї розташовуються попереду ще й нижче під'язичної кістки в зоні бічного трегольника шиї і надключичной області. Для видалення цих метастазів в 1936 року американський хірург Теодор Крайль запропонував операцію принцип якої в одномоментному иссечении шийної клітковини у таких межах: середня лінія шиї, ключиця, передові рубежі трапецивидной м’язи; із боку верхніх відділів — нижній полюс привушної слинній залози, і нижній край нижньої щелепи — тобто половина шиї. До блоку удаляемых тканин крім клітковини лімфатичних вузлів входить грудинно-ключично-сосцевидная м’яз, внутрішня яремна вена, додатковий нерв, подчелюстная слинна заліза, і нижній полюс привушної слинній залози. Передньої стінкою препарату є поверхнева фасція шиї і задньою стінкою є 5 фасція шиї, покриваюча сходові м’язи. Операція Крайля проводиться під наркозом, частіше використовується розрізи, запропоновані хірургомонкологом Мартиным — зірчастий розріз. Можна користуватися Z-образным розрізом самого Крайля. Цей розріз поганий тим, що у кутках розтину часто виникає некроз. Розріз Мартіна краще, оскільки кровопостачання у своїй розрізі краще. Операцію Крайля зазвичай проводять із одного боку, після неї відзначається значна деформація шиї, настає атрофія м’язів, відвисає плече з допомогою поразки додаткового нерва, порушення іннервації верхнього плечового пояса. При необхідності через 2−3 тижня виконують операцію Крайля з іншого боку. Після смерті Крайля старшого, Крайль молодший расскритиковал цю операцію в відношенні обсягу цієї операції, і навіть запропонував менш травматичну операцію — шийну диссекцию. Операція Крайля показано при багатьох метастазах в глибокі лімфатичні вузли шиї або за метастазах, спаяних з м’якою внутрішньою яремної веною, грудинноключичнососцевидной м’язом і з стінками фасциальных футлярів. Нині виконують частіше шийну диссекцию — видаляють жирову клітковину шиї (фасциально-футлярное висічення), видаляють частку щитовидної залози (або як, виходячи з того онкології). Там, коли метастази проростають внутрішню яремну вену, то видаляють додатково вену. Після хірургічних втручань на шиї треба чітко визначитися в відношенні додаткових методів лікування — хіміотерапії, променевої терапії (телегамматерапія та інших.) залежно від виду опухоли.

Щитовидний варіант операції Крайля — не чіпають підщелепної треугльник, позаяк у його область метастази потрапляють редко.