Литература — Хірургія (Рак пищевода)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Тема лекції Рак пищевода.

Эпидемиология.

Складає 5% від усіх пухлин шлунково-кишкового тракту. Захворюваність становить приблизно 3.5% на 100 тисяч населення. Зустрічається частіше чоловіки (3:1) ніж в жінок Сінгапуру й негроїдної рассы (3.5 :1). Найвищі рівні захворюваності відзначаються у Китаї, Японії, Фінляндії, Иране.

Этиология.

Этиология остаточно не вивчена, проте існує низка чинників ризику: 1. Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) в жінок, що включає симптоми: сидеропеническая анемія, глоссит, эзофагит. У цьому синдромі частота виникнення раку стравоходу приблизно 10%. Синдром частіше є у Швеції. 2. Постійне вживання гарячої їжі і напоїв (окріп). 3. Вживання алкоголю й тютюну є незалежними чинниками ризику, проте, у поєднанні збільшують ризик. 4. Стриктуры стравоходу, зумовлені опіком лугом, кислотою, гарячої рідиною. 5. Довго існуюча ахалазія стравоходу (ризик виникнення раку стравоходу -5%). Лікування ахалазии шляхом миотомии не знижує ризик захворювання. 6. У пацієнтів із аутосомно-доминатным захворюванням, характеризующемся гиперкератозом долонь і стоп ризик розвитку раку стравоходу становить 37%.

Розвивається зазвичай, плоскоклеточный рак. 7. Стравоходу Баррета (Barrett «p.s esophagus) — стан у якому шлунковий епітелій (одношаровий, однорядный, циліндричний) є близько ніж 3 див вище кардії, в дистальном відділі стравоходу. Ризик виникнення раку стравоходу таким пацієнтів приблизно 30 разів більше ніж у популяции.

Классификация.

. Найчастіше встречающающаяся форма — плоскоклеточный рак (60%).

Приблизно 15% є у шийному відділі, 45% - загалом, і 40% - в нижньому отделе.

. З другого краю місці за частоті перебуває аденокарцинома, найчастіше розвиваючись у пацієнтів із пищеводоа Баррета (40%).

. Рідкісні пухлини стравоходу — мукоэпидермоидная карцинома і аденокистозная карцинома.

Клиническая класифікація і класифікація TNM.

|TNM класифікація |Клінічна класифікація | |Т1 |Власна | |Т1 |Менше чи 5 див без | | |платівка | | |обструкції | | |слизистой/подс| | | | | |лизистая | | | | |Т2 |М'язова | |Т2 |Більше 5 см/обструкция/рост по| | |оболонка | | |всієї окружності | |Т3 |Адвентиция | |Т3 |Пухлина поза стравоходу| |Т4 |Пухлина | | | | | |поширює| | | | | |ся на сусідні| | | | | |тканини і органи| | | | |N1 |Регионарные лимфоузлы |N1 | Для шийного відділу — | | | | |надключичные і шийні | | | | |лимфоузлы | | |N1 |N1 |N1 |N1 |Для внутригрудных відділів — | | | | | | |медиастинеальный, | | | | | | |перигастральные вузли | | | |М1 |Віддалені метастази | | | | |(нерегиональные лимфоузлы, | | | | |органи). |.

Классификация по стадіям. |Стадія 1 |Т1N0М0 | |Стадія 2А |Т2,3 N0 М0 | |Стадія 2Б |Т1,2 N1 M0 | |Стадія 3 |Т3 N1 чи Т4N0N1 | |Стадія 4 |Будь-яка Т, будь-яка N, М1 |.

Регионарные лімфатичні вузли для верхньої третини стравоходу — надключичные, паратрахеальные, верхні параэзофагеальные, паракардиальные; для середньої третини — паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные; для нижньої третини — параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, вузли малого сальника.

Клинические прояви. Скарги: дисфагия, похудание, біль у грудній клітці, кашель, поперхивание, гиперсаливация, регургітація (пищеводная блювота) та інших. Симптоми: 1. Дисфагия — утруднене ковтання. При раку стравоходу дисфагия, зазвичай, наростає. Розрізняють кілька ступенів дисфагии: | 1 ступінь | Складне Становище проходження твердої їжі| | 2 ступінь |Складне Становище проходження | | |кашкоподібної їжі | | 3 ступінь |Складне Становище проходження рідини |.

Прогрессирующая дисфагия прийому твердої їжі свідчить про обструкцію стравоходу. Стійка дисфагия прийому твердої їжі виникає при звуження просвітку стравоходу до 1.2 див і від. Дисфагия прийому рідин, кашель, захриплість голосу і кахексия — симптоми запущеній карцинома стравоходу. 2. Прогресуюче похудание. 3. Підвищена саливация. 4. Регургітація (срыгивания, «пищеводная блювота »). 5. Болі при ковтанні. Біль означає поширення пухлини межі стінки пищевода.

При поразку органів у грудній порожнині: тупі біль у грудях, синдром верхньої порожнистої вени, кашель — при освіті пищеводно-трахеальной фістули, синдром Горнера (поразка симпатического нерва), параліч діафрагми (поразка диафрагмального нерва), випіт в плевральну порожнину, масивна блювота кров’ю при освіті пищеводно-аортальной фістули (абсолютно летальна). Загальні неспецифічні симптоми: адинамия, стомлюваність, байдужість, похудание, безпричинний субфебрилитет.

Диагностика. 1. Скарги хворого (див вище). 2. Анамнез (див чинники ризику). 3. Об'єктивне дослідження. 4. Інструментальні і лабораторні методи исследования:

. Рентгеноконтрастное дослідження стравоходу дозволяє визначити діагноз, визначити локалізацію і довжина пухлини. Характерними ознаками є звуження стравоходу і супрстенотическое розширення, нерівні («поїдені «) краю стінки, можна знайти пищеводнотрахеальный свищ.

. Эзофагоскопия — найважливішу дослідження діагностиці раку стравоходу. За виконання эзофагоскопии встановлюють характер зростання пухлини, її локалізацію, протяжність, виконую биопсию.

. Бронхоскопія. Виконують з метою оцінки можливості проростання пухлини в трахеобронхиальное дерево й у оцінки руху голосових связок.

. Комп’ютерна томографія. Виконують з метою оцінки місцевого поширення пухлини по лімфатичним судинах, і навіть щоб виявити можливих віддалених метастазов.

. Внутриполостное ультразвукове дослідження дозволяє оцінити рівень проростання опухоли.

. Лапартомия і біопсія чревных лімфатичних вузлів, якщо яких радикальна операція не производится.

Лікування. 1. Хірургічне лікування проводять при ураженнях нижньої третини чи дистальной частини середньої третини стравоходу. Перевага втручання — відновлення просвітку органу. Операційні доступи: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шийна медиастинотомия зліва. Операція представляє собою резекцію чи повне видалення стравоходу з реконструктивної операцією. Для відновлення безперервності ШКТ і пластики стравоходу використовується або шлунок, або ободочная кишка. Розрізняють однеі многоэтапные операції. Частіше у сохранных хворих, середнього віку виробляють одноэтапные операції - резекція стравоходу з пухлиною і анастомоз. Одномоментные операції краще виконувати при локалізації пухлини в дистальных відділах пищевода.

Операція Торека — перший етап хірургічного втручання, залежить від резекції стравоходу з пухлиною. Проксимальний кінець виводять на шею.

(эзофагостома) і накладають гастростому. Другий етап хірургічного втручання — відновлення прохідності стравоходу з допомогою створення штучного стравоходу по Ру-Герцену: мобілізують худу кишку в 30−40 див від трейцевой зв’язки, перетинають її. Верхній кінець її зшивають з пищеводом, нижній — з кишкою. Кішку проводять під шкірою на передній грудної стенке.

Повну прохідність стравоходу виробляють через 3−4 тижня, коли нижній кінець кишки підшивають до шлунку. Паліативні операції виконуються при непрохідності стравоходу, і полягають у накладення гастростомы і эзофагостомы. 2. Променеве лікування є доповненням до хірургічне лікуванню. Променева терапія показано при локалізації поразок в проксимальній частини середньої третини чи верхньої третини стравоходу. Середня доза становить приблизно 40;

60 Грн. 3. Хіміотерапія практичні не впливає на тривалість життя хворих. Більше обнадійливі результати отримано при поєднаннях хіміоі променевої терапії. Хіміотерапія і променева терапія, проведена перед операцією, зменшує розміри пухлини і покращує віддалені результати оперативного лечения.

Прогноз. При оперативному лікуванні 5-летняя виживання всім груп хворих — 5- 15%. У пацієнтів, оперованих на ранніх стадіях захворювання (без видимого поразки лімфатичних вузлів), 5-летняя виживання підвищується до 30%.

Сноски: 1. Синдром ПламмераВинсона. Проявом цього синдрому є мембрани у верхній третини стравоходу, зазвичай люди середнього віку, зазвичай в жінок з вираженої адентией, атрофичной слизової оболонкою ротовій порожнині, анемією і дисфагией. Частіше мембрани розміщені відразу нижче входу в стравохід. Лікування залежить від дилатации стравоходу, застосуванні препаратів заліза. 2. Ахалазія стравоходу (кардіоспазм, мегаэзофагус, ахалазія стравоходу) — нервово-м'язову захворювання, розлад моторики стравоходу, що виявляється порушенням проходження їжі в шлунок не було за рахунок перешкоди (зокрема не обумовлене гастрозофагельным рефлюксом), а результаті недостатнього рефлекторного відкриття нижнього сфінктера стравоходу при ковтанні і розхристаною перистальтики вышележащих відділів пищеводной трубки. Симптомы:

. дисфагия, що виникає раптово (серед повного здоров’я) чи розвиває поступово, спостерігається прийому їжі і рідин у 95;

100% хворих. Посилюється після нервового порушення, поспішної їжі, прийому погано прожеванной їжі. Залежить від температури пищи.

Холодна їжа проходить вільно. Тепла — з великими труднощами або проходить зовсім. Дисфагия зменшується під впливом різних прийомів, знайдених самими хворими (наприклад, ходьба, гімнастичні вправи, повторні ковтальні руху, ковтання повітря, запивание великим кількість води). Цю дисфагию також називають парадоксальною, оскільки щільна їжа відбувається на шлунок краще, ніж жидкая.

. Регургітація (блювота незмінною їжею): при незначно розширенні стравоходу настає після кількох ковтків, при значної дилатации стравоходу буває більш рідкісної, але обильной.

. Болі за грудиною виникають при переповненні стравоходу і зникають після срыгивания чи проходження їжі в шлунок. Може бути пов’язані з спазмом мускулатури стравоходу. І тут болю купируют нітрогліцерин, атропін, амилнитрит, коринфар.

. Втрата маси тела.

Класифікація: |1 стадія |Непостійний функціональний спазм без розширення стравоходу | |2 стадія |Стабільний спазм з нерізким розширенням стравоходу | |3 стадія |Рубцеві зміни (стеноз) нижнього сфінктера стравоходу з | | |вираженим розширенням стравоходу | |4 стадія | Різко виражений стеноз кардії з великою дилатацией, | | |подовженням, S-образной деформацією стравоходу і эзофагитом. |.