Обстеження хворого

| ПАСПОРТНА ЧАСТИНА |.

Прізвище Ім'я По батькові Павлюк Анатолій Андреевич.

Возраст________________________68 года.

Пол мужской.

Сімейний стан женат.

Професия водитель.

Місце роботи пенсионер

Освіта неоконченое среднее.

Домашній адресу м. Київ Дніпровський р-н вул. Карбышева 10 кв. 35.

Час надходження 3 вересня 1998 г.

Час выписки.

| ОСНОВНІ НА СКАРГИ ХВОРОГО |.

Больной скаржиться на біль у області грудях, які иррадировали обидві руки, під ліву лопатку. Боль мала постійний характер, супроводжувалася почуттям страху смерті не купировалась нітрогліцерином. Одночасно хворий зазначав різку слабкість, з’явилися сильні головний біль віддають в віскі і потилицю, нудота та її «кидало в піт». З іншого боку хворий предьявляет скарги на що з’являються тупі біль у попереку иррадирующие в надлобковую область, притаманно цих болю появу у сиру погоду чи ж після переохолодження і прогресирующее зниження зору слуха.

| ІСТОРІЯ НАСТОЮ ЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ |.

Считает себе хворим протягом кілька років — 5лет, але лікаря не звертався оскільки болю за грудиною носили періодичний характер. Останній раз ложлся у стаціонар в 1995 року за причини — ІХС, після чого куди оращался. Лікувався сомостоятельно — фітотерапією. За 7 днів до госпіталізації, болю протікали як нападів по 2−3 хвилини, проходили самостійно. За порадою домашніх приймав валідол під язик, і валериану по 2 ін. 3 десь у день, проте істотного поліпшення був. Справжнє захворювання почалося гостро, раптово 3.09.1998 ополудні. Напередодні хвороби хворий перенервував. 1.09.98 вранці, знову з’явилися болю за грудиною з іррадіацією у ліві правицю і різка біль голови в потиличній області тоді навіть було зроблено ЕКГ в Радіаційному центрі НАНУ куди він був викликаний для проходження огляду як учасника ліквідації аварії на ЧАЕС. Йому запропонована термінова госпіталізація. Проте хворий від госпіталізації відмовився (поїхав сомовольно). 3.09.98 днем, загрудинная біль посилилася і став нестерпної. Хворий приймав валидол. анальгин і нітрогліцерин, проте болю лише посилилися, з’явилася нудота, запаморочення, його «кидало в піт», у зв’язку з ніж родичами спричинило Швидка допомога і хворого госпіталізували. (Об'єктивно — виписка з реанімаційного відділення —: на час вступу до відділення стан тяжолое. Блідість шкірних покровів. Які вкриті холодним потім, ціаноз губ. Частота дихання 24 на хвилину. Пульс 110 ударів на хвилину, аритмічний, слабкого наповнення. АТ 150−80 мм рт. ст. Тони серця ослабленою звучності, часті экстрасистолы (110 на хвилину). У легких подих везикулярне, прослуховувалися сухі хрипи. Печінка на 2−3 див выстает з під реберної дуги. ЕКГ: 1, а VL, V5−6 отведениях виявили дугоподібну усунення інтервалу ST вище ізолінії і негативний зубець Т, часті желудочковые экстрасистолы.).

| ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS |.

Органи дыхания Дыхание через ніс вільно. З’являються біль у загрудинном просторі. Кашель не турбує. Іноді відзначалися напади ядухи з затрудненным вдихом. Зазвичай виникали ввечері.. Отдышка экспираторная з’являється при фізичної навантаженні й у спокої. Кравохарканья нет.

Cердечно-сосудистая система Жалобы із боку серцево-судинної системи: Серцебиття носять приступообразный характер, помірної інтенсивності тривалістю 2−3 хвилини, з’являються зазвичай після фізичної навантаження і емоційної напруги. Зрідка хворий зазначав перебої серцевої діяльності. Тимчасово надходження хворого болю за грудиною носили стискаючий ниючий характер, постійні, поява пов’язані з емоційним напругою, иррадирующие у ліві правицю і під лопатку. Прийом нітрогліцерину не зміг купірувати напади. Отдышка у спокої й при фізичної навантаженні, экспираторная. Набряклості ніг з’являлися періодично, частіше відзначалися до вечора, помірної інтенсивності. Проходили не залучаючи ліків. Діурез 1.5л на добу, що він відповідає норме.

Органи пищеварения Аппетит нормальний. Жага физеологическая. За добу випивает до 2-х літрів рідини. Скарг на сухість в роті наявності неприємного присмаку, болю й жару в мові немає. Ковтання вільне. Болю у сфері черевної порожнини, у правому і лівому подреберьях не спостерігалися Жовтяниці небуло, малярією не хворів. Спостерігалися рідкісні диспептические явища — печії, відрижки, нудоти, гикавки (пов'язані з прийняттям дуже жирною чи неякісної їжі) Блювоти був. Стілець нормальний. Метиоризм не наблюдается.

Органи мочеотделение Жалобы на тупі біль у попереку, иррадирующие в надлобковую область. Болі имеюн нерезко выраженый характері і з’являються після переохолодження, тяской їзди чи ні видимої причини. Зрідка болю носять різкий, приступообразный характер, триває від півгодини до 2−3 годині і купируются після прийому гарячої ванни і ін'єкції ношпы з атропіном. Сечовипускання нормальне, безболісне, незатрудненное, звичайній частоти (4−5 разів у перебігу діб), переважно у денний доби. Кількість сечі на добу 1.5 літра. Сеча солом’яного кольору, без осадка.

Нервова система Есть скарги на короткочасні головний біль у сфері скронь Запаморочення немає. Пам’ять нормальна Сон рівний глибокий Настрій звичайне бадьоре Працездатність сохранена.

Органи чувств Острота зору порушена — 0.02 праве око і 0.01 лівий, хворий окуляри носить. У 1996 року було зроблено операція з приводу глаукоми. На нюх, відчуття різних смаків скарг нет.

Опорно-руховий аппарат Жалоб на болю суглобах і м’язах немає Cуставы не опухлі, не деформовані, рухливість не порушена. Активние і пасивні руху виконуються без труднощів у його обьеме. Зміни у вазі тіла у період хвороби не наблюдалось.

| АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ANAMNESIS VITAE |.

Больной народився Києві. Народився положеные терміни, у ній був охарактеризований першим дитиною. Ріс розвивалося у дитинстві у фізичному і розумовому відношенні нормально. Пішов в 1-ї клас, у 7 років. Навчання давалося легко. Школи не закінчив — почалася війна. На війні отримав ожег — 65% поверхні тіла. У 1956 переніс операцію на 2-х сторонню паховую грижу. 1996 — переніс операцію очах щодо глаукоми. Є ліквідатором аварії на ЧАЕС — під час аварії працював на автопердприятии — водієм. Нині спрацьовує - пенсіонер. Харчування регулярне, кількість і якість їжі відповідає потребам. Дієт не дотримується. Шкідливі звички: До захворювання курив 48 років, нині не курить. Алкоголем, чаєм, кави не зловживає. Займається фітотерапією. Наркотичні речовини не вживає. У дитинстві хворів мало (переважно ГРЗ і грип). Венеричними захворюваннями не хворів. У 1991 лежав у туберкульозному центрі щодо захворювання «туберкульоз лімфатичних вузлів» Алергії на лікарські речовини, харчові продукти, тощо. немає Хворий одружений має дітей — дочка із сином, і навіть двох онуків. Здоров’я членів сім'ї нормальне. Мати і її батько померли, мат 1974 року від інфаркту міокарда, батька 1978 року від ревматичного пороку серця. Такі захворювання як — туберкульоз, вензахворювання, новоутворення, психічні захворювання й інші, у ній хворий отрицает.

| ОЦІНКА | |АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАНИХ |.

На підставі основних скарг:. гостре початок захворювання.. Болі постійні дуже сильні, стискаючі не купирующиеся нітрогліцерином. біль у ділянці грудної клітки що розпочинаються в загрудинном просторі і иррадирующие у ліві руку. Загальна слабкість, запаморочення, головний біль, хворий появилось.

«почуття смерті» До того ж підставі даних собраных по анамнезу життя, болю такого характеру локалізації і сили з’явилися вперше, можна припустити, що дане захворювання носить гострого характеру. У разі із найбільшою ймовірністю вражена система органів подиху і можливо серцево-судинна система. Дане захворювання має тенденцію до прогресированию, про це говорить поступове наростание інтенсивності болю, біль більше купируется нітрогліцерином, слабкість наростает.

| ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО |.

Общий огляд (INSPECTIO) і огляд окремих частин туловища.

Загальне стан хворого середньої важкості. Стан свідомості: повне Відповідає свого віку. Голос звучний з низькою хрипотою. Становище хворого на ліжку активне (хворий самостійно пересувається територією больници). Хода повільна. Постава пряма. Шкіра і особливо слизова губ, циатонична. Наощупь шкіра має низку знижені температуру і вологість, еластичність шкіри нормальная. Патологического шелушения шкіри, висипу, эритем, вузликів, судинних зірочок, підшкірних крововиливів не обнаружено. На животі, нижніх кінцівках і спині послеожеговый шрам. На нижніх кінцівках варикозного розширення вен нет. Подкожно-жировой шар: товщина жыровой складки в підреберної області -3 смСтепень харчування удовлетворительная.

Набряків немає. Надключичные, подключичные, пахвові, локтевы, пахові лімфатичні вузли не збільшено, не спаяные з шкірою. При пальпації м’які і безболісні. «Пакетів» лімфатичних вузлів нема. Мышци розвинені добре, тонус нормальний. При рухах і ощупывании хворобливості немає. Судом був. Хребет не скривлений, не ограниченой рухливості. Кінцівки пропорційних розмірів, без викривлень. Визначається набряклість обох гомілок. Вільна рідина в черевної порожнини немає. Суглоби нормальної конфігурації без деформацій і отечностей. Наявності ознак запалення суглобів нема. Рухливість суглобів активна. Голова звичайній форми Нігті з повышеной ломкостью. Голова звичайній форми, пропорційна стосовно іншим частинам тулуба, із правильною співвідношенням межде мозковий і лицьової частинами. Обличчя симетричний, носогубные складки нормально виражені. Вислів звичайне. Обличчя має низку блідий колір з цианотическим відтінком у сфері носогубного трехугольника, кінчика носа, вушних раковин: шкіра дрябловата, зморшкувата. Очна щілину нормально звузили, зіниці однакового розміру, округлої форми, помірковано звужені; вираз стомлене, склери молочного кольору, змін із боку роговий оболонки не выявленно, конъюктива рожевого кольору, з вираженої гіперемією у сфері внутрішньої частини правого нижнього століття. Реакція світ і акомодацію жива. Очні симптоми — Штельвага, Мьобіуса, Грефе — НЕГАТИВНІ. Ніс має звичайну величину, форму, забарвлення. Подих носом вільне. На крилах носа видно герпетические висипання. Ушы мають цианотический колір, без вузликів. Волосся каштанового кольору, з нормальним блиском. Ознак посивіння, облисіння, повышеной ламкості волосся немає. Рослинність по чоловічому типу. Слизова губ має синюшну забарвлення .Губи сухі обветрившиеся. Слизова ясна трохи отечна гиперемирована з ознаками кровоточивости. Мова має звичайну величену, світло рожевого кольору, вологий, обкладений білим нальотом. Сосочки нормальні. Слизова покриваюча небо і слизова щік нормального светлорозового кольору без выраженой патології. Шия середньої довгі (не коротка і довга). Судини шиї без видимих патологічних порушень, пульсація аорти гаразд. Щитовидна заліза без ознак зоба. Зростання 175 см. Вага 79 кг Конституційний тип по Черноруцкому — нормостенический.

ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ДЫХАНИЯ Осмотр грудної клетки.

1. Статичний осмотр

Форма грудної клітини нормостеническая.

Ширина межреберных проміжків — 3,5 см.

Величина епигастрального кута — 90*.

Розташування лопаток — щільно прилягають до грудній клітці і розташовуються однією уровне.

Обидві половини грудної клітини симетричны.

Западіння наді подключичных просторів, їх выпячиваний нет.

Розширення вен на грудній клітці нет.

2. Динамічний осмотр

Зовні форма грудної клітини не змінювалась, немає деформацій, нормальні міжреберні проміжки, немає ассиметрия. Становище ключиць і лопаток нормальне. Надключичные ямки втягнуті по обидва боки. Під час дихання грудної, частота близька норму 24 вдиху на хвилину. Отдышка мало отмечается.

Пальпация грудної клетки.

Пальпация грудної клітини безболезненная.

При пальпації межреберных проміжків складається враження їх эластичности.

Голосове тремтіння посилене над лівим легким.

Перкусія легких.

Над легкими не визначається зміна перкуторного звуку. Порівняльна перкусия не дала, будь-якої різниці між легкими та її частками: Визначення :

. висоти стояння верхівок попереду (верхівки виступають над ключицями на.

3,5 — 4 див).

. cзади — стосовно остистому відростку 7 шийного хребця (на уровне).

. ширини полів Кренига:

—справа — 5 см.

— зліва — 5 см.

. нижньої границы.

| | З Л Є У, А | З П Р, А У, А | |По пригрудинной лінії | —- |5 межреберье | |- среднеключичной лінії | —- |6 — ребро | |- передній пахвової | —- |7 — ребро | |лінії | | | |- середньої пахвової |8 — ребро |8 — ребро | |лінії | | | |- задньої пахвової |9 — ребро |9 — ребро | |лінії | | | |- лопаточной лінії |10 — ребро |10 — ребро | |- околопозвоночной лінії |Остистий відросток 11 |Остистий відросток 11 | | |грудного хребця |грудного хребця |.

АКТИВНОЇ І ПАСИВНОЇ ЕКСКУРСІЇ ЛЕГКИХ ПО ЗАДНІМ ПОДМЫШЕЧНЫМ І ЛОПАТОЧНЫМ ЛИНИЯМ.

| | Активна | Пасивна | |Топографічні |рухливість |рухливість | |Лінії | | | | | Права| Ліва | Права | Ліва | | |легке |легке |легке |легке | | | | | |3 -|2 -| |3 -|3 -|2 -|2 -| | | | | | |4 |3 | |4 |4 |3 |3 | | | По пахвової лінії |3 -| | | | | | | | | | | | |4 | | | | | | | | | | | | По лопаточной лінії |2 -| | | | | | | | | | | | |3 | | | | | | | | | | |.

Аускультация легких При проведенні аускультації, було кілька посилене везикулярне подих. Також прослуховувалися бронхіальний дихання області великих бронхів. Прослуховувалися також незначні сухі хрипи. Сторонні шуми не прослушивались.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМЫ Осмотр серці і великих сосудов При огляді серці патологічних выпячиваний, деформацій, втяжений на грудній клітці нема. Сердечної горба немає. Визначається пульсація у третій і четвертому межреберьях зліва грудини. Верхівковий поштовх гаразд. Розширення шкірних вен, венул, каилляров у сфері грудини та покликом серця, а також Пульсації артеріальних і венозних судин на шиї, ліктьовий і стегнової артерій, залежно від становища тіла — гаразд (патології необнаружено).

Пальпация області сердца.

Верхівковий поштовх лежить у нормі в п’ятому межреберьи, на 0,5 див кнаружи від лівої серединно ключичній лінії - позитивний — не обмежений — за висотою низький — за силою і резистентності середній Пульсація аорти не определяется.

Перкусия серця (визначення кордонів відносної й абсолютної тупості сердца) Высота стояння діафрагми Серцево-печінковий кут (кут Эбштейна) Зазначається розширення меж серцевої тупости.

| |Абсолютна тупість |Відносна тупість | |Права кордон |відбувається за лівому краю|5 межреберъе (на 2 см | | |грудини |кнаружи від правого краю | | | |грудини) | |Верхня кордон |5- ребро |4- ребро | |Ліва кордон |На 1 см кнутри від |На 1 см кнутри від лівої | |(соответств. гору. |кордону відносної |серединно ключичній лінії| |поштовху) |тупості | |.

Визначення кордонів судинного пучка Правая і ліва кордону тупості судинного пучка містяться у нормі по краях грудини: його поперечник становить 5,5 см.

|Аускультация серця | |Ритм маятникообразный | |Частота серцевих скорочень — 110 /задовільно. на хв. | |Основний |1 — тон |2 — тон | |Критерій | | | |Місце найкращого |Верхівка серця |Підстава серця | |вислуховування | | | |Ставлення до паузі |Слід після большой|Следует після малої | |серця |паузи |паузи | |Тривалість |0,09 — 0,12с |0,05 — 0,07с | |Взаємозв'язок з |Збігається |Слід після | |верхушечным поштовхом | |верхушечного поштовху | |Взаємозв'язок з пульсом|Совпадает |Не збігається | |сонних артерій | | | | | |Тони приглушені. Провідним є другий тон. | |Шуми не вислухуються. | |Дослідження судин | |Артеріальна стінка пружна | |Артеріальна пульс обох руках однаковий. | |Пульс: | |частий — Р. Freguens — 110 /задовільно. на хв. | |малий — P. Parvus | |нерівномірний — P. Inaequalis | |відповідає числу скорочень серця | |Ритм неправильний — P. Irregularis. | |Під час проведення досвіду на «дефіцит пульсу» було виявлено | |мерцательная аритмія. | | | |ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ | | | |Живіт нормальної конфігурації з наскільки виступає надлобковой | |областю. Обидві половини живота симетричні, активну участь у акті| |дихання, локальних выпячеваний, втяжений у сфері передній черевної| |стінки нема. Пупок помірковано втягнутий. Розширення підшкірних | |вен і каппиляров не зазначено. Візуально перистальтические хвилі не | |визначаються. Шкіра живота блідо-рожевого кольору, в эпигастральной | |області не визначаються гиперпигментированые плями. У правої і | |лівої клубової областях визначаються два рубця розмірами 0,5−14 | |див (слід від операції видалення гриж). Грижові випини не | |визначаються. | |При перкусії передній черевної стінки у місцях проэкции кишечника | |визначається тимпанический звук різних відтінків над правої | |реберної дугою збережено тупий звук. При зміні становища тіла | |характер перкуторного тону істотно не змінюється. Вільна | |рідина в черевної порожнини методом флуктуації не визначається. | |При аускультації живота над областю кишечника чітко можна почути | |кишкові шуми. Шум тертя очеревини що невиявлений. | |Перкусія печінки.: | |—Верхня кордон абсолютної тупості розташовується по linea | |parasternalis dextra у верхнього краю 6 ребра, по linea | |medioclavicularus dextra на 6 рубі і з linea axillaris anterior | |dextra на майже 7 ребрі, т е відповідає становищу нижнього краю правого| |легкого |.

—Нижню межу абсолютної тупості відбувається за linea axillaris anterior dextra на 10 ребрі. по linea medioclavicularis по нижньому краю правої реберної дуги, по linea parasternalis dextra на 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги, поlinea mediana anterior на виборах 4 див від нижнього краю мечевидного відростка, зліва не заходить за linea parasternalis sinistra.

Тонус м’язів живота в норме.

Розбіжність прямих м’язів живота, гриж, пухлин — не обнаружено.

Глибока ковзна методична пальпация методом Образцова і Стражеско.

Сигмовидная кишка прощупується протягом 20−25 див як рівного плотноватого циліндра завтовшки великого пальця, безболезненна.

Сліпа кишка прощупується протягом 10−15 див (з урахуванням частини висхідній кишки) як кілька розширюваного до низу циліндра з закругленим дном діаметром 3 див, безболезненна.

Кінцевий відрізок клубової кишки, прощупується протягом 10 див в вигляді м’якого, завтовшки з мязинец цилиндра.

Червоподібний відросток не пальпировался.

Висхідна і низходящая частини ободочной кишки дуже добре пальпируются.

Шлунок: велика кривизна розташована по обестороны середньої лінії живота, на 2 див вище пупка визначається вигляді валика.

мала кривизна визначається методом перкуссии.

воротар перебуває у трикутнику, образованом нижньому краєм печінки праворуч від серединної лінії, середньої лінії тіла, і поперечної лінією, проведеної на 3−4 див вище пупка.

Печінка пальпируется (виступає на 2 див з-під реберної дуги).

Жовчний міхур не пальпируется.

Підшлункова заліза має вигляд поперечно расположеного м’якого циліндра діаметром 2 см нерухома і безболезненна.

Селезінка не прощупывается.

Нирки розташовані на півметровій задньої черевній стінці не опущені, мають бобовыдную конфігурацію, гладку поверхность;

Характерны: тенденція обминіть вгору й за возвращатся в нормальне становище, здатність балотувати, тимпанический звук отримуваний при перкусії над ниркою .

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Обгрунтування попереднього диагноза.

Після проведеного обстеження хворого в наявності: нестерпні, тривалі, ріжучі, стискаючі, иррадирующие у ліві руку, біль у загруднном просторі (не купирующиеся нітрогліцерином), що супроводжуються порушенням загального стану хворого — слабкість, запаморочення, нудота — і порушеннями гемодинамики: АТ — 150−80 мм рт ст (за норми 110−90мм рт ст) і різке зниження до 8040 мм рт ст, частий пульс 110уд/мин, малий аритмічний. Об'єктивно: Верхуечный поштовх лежить у п’ятому межреберьи, на 0,5 див кнаружи від лівої серединно-ключичной лінії; зазначалося розширення меж серцевої тупості - права кордон відносної тупості перебуває вм межреберьи на 2 див кнаружи від првого краю грудини, верхня межа відповідала 4 ребру, ліва перебуває в 1 див кнутри від лівої серединноключичній лінії; ритм маятникообразный; відзначається глухость тонів їх головним є 2-ї тон; З цих даних, поставили попередній діагноз: «Гострий інфаркт міокарда, желудочковая экстрасистолия, кардиогенный шок, нестабільна стенокардія, артеріальна гіпертензія III ступеня, атеросклероз аорти і коронарних артерій, кардіосклероз». Для постановки остаточного діагнозу необхідно проведення соответсвующего лабораторного і інструментального подтверждения.

Лабораторні та інші додаткові исследования.

1998. Загальний аналіз крови.

I. група Rh «+ «Hb 138 РОЭ 10 мм L 7.4×10(9).

4.09.1998 Біохімічний аналіз крові Биллирубин прямий 0 непрямий 12.5 Загальний білок 62 Сечовина 8.16 ммоль/л N-мочевина 3.8 ммоль/л b-липопротеиды 6058 мг/л.

4.09.1998 Біохімічний аналіз крові Час рекальсификации 108″ Протромбиновый індекс 98% Фібриноген, А 3.8 млг/л Фібриноген У + Тромботест 4 ст Тромбиновое час 18″ Ет. Тест негативний Цукор крові 3.3 млмоль/л Аспартатаминотрансфераза 1.53 мкмоль/л.

1998. Аналіз сечі Щільність 1024 Білок 0.066 г/л Реакція кисле Епітелій в незначній кількості Лейкоцити 2−3 до поля зору Еритроцити 3−4 на полі зрения.

1998. ЕКГ — діагностика ЇМ Тахікардія. Ритм синусовый. Отведениях I, aVL, V5-V6: Сформовано глибокий, широкий зубець Q його амплітуда перевищує ј амплітуди зубця R, на тривалість перевищує 0.04 сек основний ЕКГ ознака некрозу; зубець T став негативним одночасно з цією призвів до деформації комплексу QRS. B I, а VL, V (5−6) отведениях виявили дугоподібну усунення інтервалу ST вище ізолінії, і навіть часті желудочковые экстрасистолии .

1998. Рентгенодіагностика грудної клетки.

Емфізема легких, пневмосклероз, петлистая деформація легеневого малюнка, видно потовщення стінки бронхів дрібного калібру. Коріння ущільнені. Синуси вільні, діафрагма чітка. Серце — кордону помітно не збільшено. Аорта выпрямлена, удлиннена і розширено. У грудному відділі хребта виявлено явище що деформує спондилеза.