Дисбактеріоз

|МУЗ Міська лікарня № 2 | | | | | |РЕФЕРАТ | | |ДИСЦИПЛІНА: Питання педіатрії | | |ТЕМА: Дисбактеріоз | | |ВИКОНАВЕЦЬ: | | | | | | |р. Братськ | |1999 р. |.

Дисбактериоз Под поняттям «дисбактеріоз кишечника» мається на увазі поява значної кількості мікробів в тонкої кишці і журналістам зміну мікробного складу товстої кишки. У товстої кишці змінюються загальна кількість й властивості мікроорганізмів, посилюються їх інвазивність і агресивність. Крайньої ступенем дисбактеріозу кишечника служить наявність бактерій желудочнокишкового тракту у крові (бактериемия) і навіть розвиток сепсиса.

Проявления дисбактеріозу у різних поєднаннях виявляються практично в усіх хворих на хронічні захворювання кишечника, при деяких змінах харчування і вплив ряду факторів оточуючої cреды, прийомі антибактеріальних препаратів. Тому дисбактеріоз кишечника — це бактеріологічна поняття, але й у жодному разі не диагноз.

Клинические прояви дисбактеріозу значною мірою визначаються локалізацією дисбиотических змін. Тому треба розрізняти дисбактеріоз тонкої і товстої кишок.

Дисбактеріоз тонкої кишки (синдром підвищеного бактеріального обсеменения тонкої кишки).

Підвищення кількості бактерій в тонкої кишці може пов’язуватися з надлишковим надходженням в тонку кишку, сприятливі умови для розвитку та порушеннями пропульсивной функції [2, 5, 7].

При бактериальном обсеменении тонкої кишки відбувається передчасна деконъюгация первинних жовчних кислот. Які Утворюються у своїй вторинні жовчні кислоти та його солі викликають діарею й у великій кількості губляться з калом. Через війну можливий розвиток желчно-каменной хвороби. Бактеріальні токсини, протеази, інші метаболіти, наприклад феноли, біогенні аміни, бактерії можуть пов’язувати вітамін В12 [2].

Избыточная мікробна флора може спричинить пошкодження епітелію тонкої кишки, оскільки метаболіти деяких мікроорганізмів мають цитотоксическим дією. Спостерігається зменшення висоти ворсинок, поглиблення крипт, а при електронної мікроскопії можна побачити дегенерацію мікроворсинок, мітохондрій і эндоплазматической мережі [8].

При бактериальном обсеменении збільшується секреція води та електролітів в просвіток кишки, що причиною діареї. Збільшується зміст жиру в калі. Поява стеатореи пов’язані з зменшенням в просвіті кишки конъюгированных жовчних кислот, які забезпечують эмульгирование жирів і активацію панкреатической липазы.

При дисбактеріозі тонкої кишки порушується всмоктування жиророзчинних вітамінів А, D і К.

Дисбактеріоз товстої кишки.

Склад мікрофлори товстої кишки не може змінюватися під впливом різних факторів, і несприятливих впливів, які ослаблюють захисні механізми організму (екстремальні климатогеографические умови, забруднення біосфери промисловими відходами, різними хімічними речовинами, інфекційних захворювань, хвороби органів травлення, неповноцінне харчування, іонізуюча радиация).

В розвитку дисбактеріозу товстої кишки великій ролі грають ятрогенные чинники: застосування антибіотиків і сульфаниламидов, імунодепресантів, стероидных гормонів, рентгенотерапія, хірургічні втручання. Антибактеріальні препарати значно придушують як патогенну микробную флору, а й зростання нормальної мікрофлори в товстої кишці. У результаті розмножуються мікроби, потрапили ззовні чи ендогенні види, стійкі до лікарських препаратів (стафілококи, протей, дріжджові гриби, энтерококки, синегнойная паличка). Найчастіше порушена екологія товстої кишки поступово відновлюється самостійно й більше не потребує лікування [1]. У ослаблених хворих особливо з порушенням імунітету самовідновлення екології кишечника немає і клінічні симптоми дисбактериоза.

Клінічні особливості дисбактериоза.

Клінічні прояви надмірного зростання мікроорганізмів в тонкої кишці можуть повністю відійти відсутні, бути однією з патогенетических чинників хронічної рецидивирующей діареї, а й у низки хворих спричинить важкої диарее зі стеатореей, синдрому порушеного всмоктування і з В12 — дефіцитної анемією. При вираженому синдромі бактеріального обсеменения, наблюдающемся при дивертикулезе тонкої кишки, В12 -дефіцитна анемія може поєднуватися з периферичної нейропатией внаслідок дегенеративних змін задніх рогів спинного мозга.

Следует підкреслити, що клінічні симптоми, пов’язані з «надлишковим зростанням мікроорганізмів в тонкої кишці і відхиленнями в эубиозе товстої кишки, у клінічній практиці спостерігаються дуже рідко й мають більше теоретичне, ніж практичного значення. Важкі порушення всмоктування розвиваються дуже рідко в хворих з вираженими явищами стаза в тонкої кишці при часткової кишкової непрохідності і після хірургічних операцій на шлунку і кишечнике.

Особенно більшу небезпеку являє псевдомембранозный коліт, який викликається токсинами, які виділяються синьогнійної паличкою Clostridium difficile. Цей анаеробний мікроорганізм розмножується при пригніченні нормальної кишкової мікробної флори під час лікування антибіотиками широкого спектра действия.

Основным симптомом псевдомембранозного коліту є багата водяниста діарея, початку якої передувало призначення антибіотиків. Потім з’являються схваткообразные біль у животі, підвищується температура тіла, в крові наростає лейкоцитоз. Дуже рідко можна спостерігати блискавичне протягом псевдомембранозного коліту, нагадує холеру. Зневоднення розвивається у протягом кількох годинників та закінчується летальним исходом.

В.Н. Красноголовец виділяє латентну, поширену (з бактериемией) і поширену, яка з генерализацией, інфекції (сепсис, септикопиемия) [3].

Методи діагностики дисбактериоза.

Для діагностики дисбактеріозу тонкої кишки застосовують прямі й опосередковані методи. Прямий залежить від сівбу дуоденального і еюнального вмісту, отриманого з допомогою стерильного зонда. Зайва зростання бактерій діагностується у разі, якщо кількість бактерій перевищує 105/мл чи ньому визначаються мікроорганізми, перебувають у товстої кишці (энтеробактерии, бактероиды, клостридии і др.).

Известно, у процесі метаболізму мікробної флорою товстої кишки вуглеводів утворюється велика кількість газів, зокрема водню. Цей факт з’явився основою створення водневого тесту, заснованого на визначенні водню в повітрі. Зміст водню в повітрі визначають з допомогою газової хроматографії чи електрохімічним методом [9].

Водородный тест може застосовуватися для орієнтовного ставлення до ступеня бактеріального обсеменения тонкої кишки. Це перебуває у прямій залежність від концентрації водню в повітрі натщесерце. У хворих на захворюваннями кишечника, що перебігають з хронічної рецидивирующей діареєю і бактеріальним обсеменением тонкої кишки, концентрація водню в повітрі значно перевищує 15 ppm.

Применяется також навантаження лактулозой. У нормі лактулоза не розщеплюється в тонкої кишці і метаболизируется мікробної флорою товстої кишки. У результаті кількість водню в повітрі підвищується. При бактериальном обсеменении тонкої кишки «пік» з’являється набагато раньше.

Наиболее частими бактеріологічними ознаками дисбактеріозу товстої кишки є відсутність основних бактеріальних симбіонтів біфідобактерій і зменшення кількості молочно-кислых паличок. Загальна кількість мікроорганізмів у своїй частіше збільшено з допомогою супутньої проліферації (кишкові палички, энтерококки, клостридии) чи появи залишкової (стафілококи, дрожжеподобные гриби, протей) микрофлоры.

Помимо зміни загальної кількості мікроорганізмів і порушення нормального співвідношень між окремими представниками мікробного ценоза кишечника вираженням дисбактеріозу може бути зміна властивостей з приходом патологічних ознак в окремих бактеріальних симбіонтів. Можна Знайти гемолизирующая флора, кишкові палички зі слабко вираженими ферментативными властивостями, энтеропатогенные кишкові палички тощо. Якихабо особливостей в клінічному перебігу захворювання на залежність від тих чи інших проявів дисбактеріозу в товстої кишці встановлено. Можна відзначити, що хворі хронічні захворювання кишечника частіше инфицируются гострими кишковими інфекціями порівняно з здоровими, мабуть у зв’язку з зниженням вони антагоністичних властивостей нормальної мікрофлори кишечника і частим тим що в них бифидобактерий.

Диагноз псевдомембранозного коліту встановлюється виходячи з бактеріологічної дослідження випорожнення й універсального визначення у яких Cl. difficile. Ендоскопічна картина характеризується наявністю бляшковидных, лентовидных і суцільних «мембран», м’яких, але щільно спаяних зі слизової оболонкою. Зміни найбільше виражені в дистальных відділах товстої кишки і прямий кишке.

Лікування дисбактеріозу кишечника.

Лікування дисбактеріозу має бути комплексним. Воно включає: 1) усунення надлишкового бактеріального обсеменения тонкої кишки; 2) відновлення нормальної мікробної флори товстої кишки; 3) поліпшення кишкового травлення і всмоктування, 4) відновлення порушеною моторики кишечника; 5) стимулювання реактивності организма.

Антибактеріальні препараты.

Антибактеріальні препарати необхідні насамперед подолання надлишкового зростання мікробної флори в тонкої кишці [10]. Для цього він зазвичай застосовують антибіотики із групи тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (офлоксацин) і метронидазол [11]. Антибіотики широкого спектра дії значно порушують эубиоз в товстої кишці. Тому вони повинні застосовуватися лише за захворюваннях з порушенням всмоктування і моторики кишечника, у яких, зазвичай, розвивається виражений зростання мікробної флори в просвіті тонкої кишки.

Антибиотики слід призначати всередину у звичайних дозах протягом 7−10 дней.

При захворюваннях, що супроводжуються дисбактеріозом товстої кишки, слід вибирати препарати, які мають мінімальне впливом геть симбионтную микробную флору і придушують зростання протея, стафілококів, дріжджових грибів і інших агресивних штамів мікробів. До них належать антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолідон та інших. При важких формах стафилококкового дисбактеріозу застосовують антибіотики: офлоксацин, метронидазол, і навіть ко-тримоксазол, невиграмон. Антибактеріальні препарати призначають протягом 10−14 днів. За появи в калі чи кишковому соку грибів показано застосування ністатину чи леворина.

В разі розвитку псевдомембранозного коліту передусім скасовують антибіотик, обусловивший захворювання. Призначають ванкомицин по 125 мг всередину 4 десь у добу; за необхідності доза може бути збільшена до 500 мг 4 десь у день. Лікування продовжують у протягом 7−10 діб. Ефективний також метронидазол в дозі 500 мг всередину 2 десь у добу. Застосовується, ще, бацитрацин по 25 000 МЕ всередину 4 десь у добу. Бацитрацин майже всмоктується, у зв’язку з ніж у товстої кишці можна створити вищу концентрацію препарату. При зневодненні застосовують адекватну инфузионную терапію для корекції водно-электролитного балансу. Для зв’язування токсину застосовують холестирамин (квестран, вазазан).

Бактеріальні препараты.

Бактеріальні препарати застосовують при захворюваннях, що супроводжуються дисбактеріозом товстої кишки. Їх можна призначати без попередньої антибактеріальної терапії чи влітку після неї. Добре зарекомендували себе біфідумбактерін [12], біфікол, лактобактерин, бактисубтил [13], линекс [14], энтерол [15] та інші препарати. Курс лікування має тривати 1−2 мес.

В останнім часом з’явилися також повідомлення про можливість усунення дисбиоза товстої кишки різними харчовими добавками [16−18]. О. Л. Верткин і співавт. [19] відзначили нормалізацію мікробної флори в хворих з дисбактеріозом товстої кишки після курсу биококтейлем «НК», що складається з біологічно активних екстрактів овочів, трав і прополісу, подквашенных кишкової паличкою М-17. Г. П Мініна і співавт. [20] повідомили про можливості усунення дисбактеріозу кишечника в дітей із допомогою препарату «Нутрикон», що містить висівки, сухого молока, біфідобактерії і лікарські травы.

Продукти мікробного метаболизма.

Можливе ще одне шлях до усунення дисбактеріозу — вплив на патогенну микробную флору продуктами метаболізму нормальних мікроорганізмів. Цим вимогам відповідає хилак-форте [13, 21], 1 мл якого відповідає биосинтетическим активними речовинами 100 млрд нормальних мікроорганізмів. Хилак призначають по 60 крапель 3 десь у день, на термін до запланованих 4 нед разом із препаратами антибактериального дії чи після їх застосування. Препарат рекомендується призначати попри всі формах дисбактеріозу як і поєднані із антибактериальными препаратами, і у вигляді монотерапии.

Травні ферменти і регулятори моторики кишечника.

Поліпшенню травлення сприяють правильно підібрана дієта і ферментні препарати. При захворюваннях кишечника, що супроводжуються поносами, дієтичне харчування має сприяти відновленню порушеною перистальтики, зменшенню секреції води та електролітів в просвіток кишки. Набір продуктів має відповідати за складом і кількості харчових речовин ферментативным можливостям патологічно зміненої тонкої кишки. Дієта мусить бути механічно і хімічно щадить, утримувати підвищену кількість білка, з її виключаються тугоплавкі жири й продукти, яких знижена толерантність. Цим вимогам практично цілком відповідає дієта № 4б.

У хворих з порушеннями полостного травлення панкреатогенного генезу хороший терапевтичний ефект надають ферменти підшлункової залози. До до них відносяться креон, панцитрат та інших. Для лікування стеатореи гепатогенного генезу можуть бути рекомендовані препарати, містять компоненти жовчі (панзинорм, дигестал, фестал, энзистал та інших.). При гастрогенной недостатності травлення доцільно застосовувати панзинорм, у якому соляну кислоту і пепсин.

Для зменшення метеоризму, зазвичай, яка при дисбактеріозі, створено комбіновані препарати, містять крім ферментів, диметикон (панкреофлэт і зимоплекс).

С метою поліпшення функції всмоктування призначають ессенціале, легалон чи карсил, які надають стабілізуюче впливом геть клітинні мембрани кишкового эпителия.

Восстановлению порушеною пропульсивной функції кишечника сприяють лоперамид і тримебутин.

Стимулятори реактивності организма.

На підвищення реактивності організму ослабленим хворим доцільно застосовувати тактивин, тімалін, тимоген, імунал, иммунофан та інші імуностимулюючі кошти. Курс лікування має тривати загалом 4 нед. Одночасно призначають витамины.

Профілактика дисбактериоза.

Первинна профілактика дисбактеріозу, враховуючи численні причини його виникнення, представляє дуже складне завдання. Її вирішення пов’язані з загальними профілактичними проблемами: поліпшенням екології, раціональним харчуванням, поліпшенням добробуту та ін численними чинниками зовнішньою і внутрішньою среды.

Вторичная профілактика передбачає раціональне застосування антибіотиків і інших медикаментів, що порушують эубиоз, вчасна й оптимальне лікування хвороб органів травлення, що супроводжуються порушенням микробиоценоза.

Література: 1. О.Ю. Зорін, Ю. В. Козьминых, Р. Р. Кильдиярова. Порівняльні клінічні і мікробіологічні аспекти застосування в дітей із дисбиозами сухих і рідких бифидобактеринов. У рб. «Людина й ліки» М.-1998;275.

2. Парфьонов А.І, Калоев Ю. К., Сафонова С. А. та інших. Дисбактеріоз кишечника. Московський мед. журнал.-1998;1:12−7.

3. Н. П. Брашкина, Г. А. Самсыгина, Г. Д. Першина та інших. Линекс при лікуванні дисбактеріозу кишечника в дітей віком раннього віку. .// У рб. «Людина й ліки» М.-1998;257.

4. Матвєєв В.А., Єсеніна О.И., Карпова Е. Ю. та інших. Энтерол при лікуванні дисбиоза кишечника.// У рб. «Людина й ліки» М.-1998;135.

16. Гноевых В. В., Визе-Хрипунова М. А. Флорадофилус і дисбактеріоз кишечника. .// Ріс. журн. гастроентерології, гепатологии, колопроктологии. 1997;5:97.

17. Подкорытов Ю. О. Використання біологічно активних харчових добавок при дисбактеріозі кишечника. .// У рб. «Людина й ліки» М.-1998;396.

18. Старостін Б. Д. Ламинолакт при лікуванні захворювань, що супроводжуються дисбактеріозом кишечника. .// Ріс. журн. гастроентерології, гепатологии, колопроктологии. 1997;5:111−2.

19. Верткин О. Л., Артамонов В.Є., Багатурия І.Ф. та інших. Досвід застосування биококтейля «НК» для корекції дисбиоза товстої кишки в хворих виразкової хворобою.// У рб. «Людина й ліки» М. 1998;40.

20. Мініна Г. П., Лупан І.Н., Носаль М. Ф. Досвід клінічного застосування харчової добавки нутрикон у разі порушення микроэкологии кишечника в дітей віком. .// У рб. «Людина й ліки» М.-1998;299.