Медичне страхування: поняття, мета, завдання

Пошук шляхів подолання двох основних проблем системи охорони здоров’я України — недостатності фінансових коштів і низької якості медичного забезпечення — спонукає до переходу на систему страхування здоров’я людей, яка з успіхом застосовується в більшості економічно розвинутих країнах світу.

Страхувати — значить оберігати від чогось небажаного, неприємного, захистити, гарантувати безпеку, а сам процес страхування — це спосіб захисту майнових інтересів в умовах ринкової економіки.

Кожна людина вже сьогодні має знати як зменшити ризик від погіршення здоров’я чи настання захворювання, нещасного випадку тощо в умовах ринкової економіки, яка є основою страхової медицини та медичного страхування.

Страхова медицина — це складна та надзвичайно мобільна система товарно-ринкових відносин у галузі охорони здоров’я. Товаром є оплачувана, конкурентно-спроможна, гарантована, якісна і достатня за обсягом медична послуга, прово-кована ризиком для здоров’я. «Покупцем» може бути держава, група людей (виробничі колективи, заклади та установи різних форм власності), фізичні особи, які знаходяться в умовах такого ризику.

Медичне страхування — це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Метою страхової медицини та медичного страхування є забезпечення громадянам соціальних гарантій і прав на отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів при виникненні страхового випадку, а також фінансування профілактичних заходів.

Медичне страхування передбачає:

посередницьку діяльність в організації та фінансуванні страхових програм медичної допомоги населенню;

контроль за обсягом і якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами та окремими приватними лікарями;

розрахунок із закладами охорони здоров’я, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу, згідно з угодою, через страхові фонди (медичні організації), сформовані за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Головні риси страхової медицини світу:

належність, у більшості країн світу, до системи охорони здоров’я, яка доповнює державну;

надання всім залученим до чисистеми медичного страхування однакової за обсягом та якістю необхідної медичної допомоги;

свобода вибору для пацієнта;

надання медичних послуг найвищої кваліфікації;

висока прибутковість вкладених капіталів (за кордоном);

впровадження нових форм управління;

орієнтованість на високоосвічене населення з достатньою медичною культурою;

зацікавленість медичних працівників у запровадженні системи медичного страхування з огляду на поліпшення свого соціального становища;

орієнтування медичних працівників на комунікабельність, ініціативність, працьовитість, ввічливість;

забезпечення за будь-яких обставин застрахованому обумовленої умовами страхування медичної допомоги в разі виникнення ризику для здоров’я;

базованість на конкретній потребі, що вимагає утримання певних резервів, і обумовлює більш високу вартість.

Системи медичного страхування на випадок хвороби, як свідчить світовий досвід, є багатогранними та відрізняються за принципами управління, організації, шляхами залучення людей, переліком медичних послуг, характером фінансування тощо.

Фінансування за рахунок податкових надходжень до державного бюджету та забезпечення належного рівня медичних послуг усім категоріям населення передбачає державна (бюджетна) система страхування (Англія, Італія, Данія, Ірландія).

Соціальна система медичного страхування, на відміну від державної, фінансується на тристоронній основі: за рахунок бюджетних надхожень, внесків роботодавців і самих працівників. При цьому особи з низькими прибутками і соціально незахищені, як правило, страхових внесків не сплачують (Франція, Бельгія, Австрія, Японія, Німеччина, Нідерланди та інші). Характерним для системи охорони здоров’я, що базується на принципі соціального страхування, є участь населення у витратах (певні види та обсяг медичної допомоги оплачуються ним самостійно, незалежно від коштів страхування) та соціальна солідарність (здоровий платить за хворого, молодий за старого, багатий за бідного).

Фінансування медичних послуг за рахунок особистих коштів населення характерне для платної (ринкової) системи охорони здоров’я.

В ряді розвинутих країн функціонують розгалужені системи медичного страхування, які охоплюють значні контингенти населення включно з промисловими, сільськогосподарськими працівниками, службовцями і членами сімей, тими, хто навчається, дрібними підприємцями тощо.

Усі ці системи на сьогодні мають місце в більшості країн Західної Європи, в Північній Америці, Австралії, Ізраїлі, Новій Зеландії, Японії. Достатньо розвинуті вони у деяких країнах Латинської Америки, Близького Сходу та Азії.

За даними ВООЗ, різноманітні системи страхової медицини використовують більше 30-ти країн Організації Економічного Співробітництва та Розвитку. Ними охоплено понад 800 млн. осіб — майже 74% витрат на лікування хворих компенсується із страхових фондів.

Медичне страхування за формами поділяється на обов’язкове та добровільне.

Обов’язкове медичне страхування, як частина системи соціального страхування, є його основною формою в країнах з розвиненою ринковою економікою. Воно здійснюється за умовами і порядком, передбаченими законодавчим актом країни відповідно до правил і базової програми обов’язкового медичного страхування, затвердженої урядом країни.

В Україні відповідне законодавство відсутнє, хоча в Законі «Про страхування (1996)» медичне страхування назване першим у переліку обов’язкових видів. Очікується, що воно набуде ознак соціального страхування та грунтуватиметься на принципі «багатий платить за бідного, здоровий за хворого, молодий за старого». Населенню, яке підлягає обов’язковому медичному страхуванню, держава надає рівне право на гарантований обсяг медичної допомоги незалежно від величини фактично сплачених сум страхового внеску. Отримати медичну допомогу згідно з програмою застрахований може на всій території держави, в тому числі й за межами постійного місця проживання, з подальшими взаємо-розрахунками поміж страховими організаціями за затвердженими тарифами. Держава надає право застрахованому в межах території проживання вибирати лікувально-профілактичний заклад та лікаря, за умови участі в програмах обов’язкового медичного страхування тієї страхової організації, де застраховано конкретного громадянина. Конкретні розміри страхового внеску при обов’язковому страхуванні для підприємств різних форм власності (в % до фонду оплати праці чи прибутку) встановлюються виконавчими структурами з урахуванням розміру базового внеска, індексації цін, а також ступеня несприятливого впливу виробничого середовища на стан здоров’я працюючих. Обов’язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюється страховими організаціями за договорами з територіальною адміністрацією.

Страхові медичні організації (компанії, фонди) реалізують обов’язкову страхову медичну програму за угодою з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форм власності), приватно практикуючими і лікарями загальної практики (сімейними), ліцензованими та акредитованими в установленому законом порядку з питань надання застрахованій стороні послуг в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.

Діяльність медичних закладів, персоналу, окремих лікарів, задіяних в обов’язковому страхуванні, оплачує страховик за встановленими тарифами на послуги чи нормативним фінансуванням на одну особу відповідно до угоди зі страховою організацією. В ній обумовлюються також обсяг і якість медичної допомоги на основі затверджених клініко-статистичних груп. Контроль за ними здійснює страхова організація.

Добровільне медичне страхування розглядається як додаткове при наявності в країні обов’язкового медичного страхування, або як самостійне. Найбільшого розвитку добровільне медичне страхування на комерційній основі досягло в країнах з ліберальною ринковою економікою.

В Україні згідно з Декретом Кабінету Міністрів «Про страхування» № 4793 від 10 травня 1993 року та Законом «Про страхування» від 7 березня 1996 року запроваджено добровільне медичне страхування.

На відміну від обов’язкового, що фінансується за рахунок цільових податків, добровільне медичне страхування є важливим видом фінансово-комерційної діяльності, що регулюється відповідним законом.

При добровільному медичному страхуванні в ролі застрахованої сторони можуть виступати юридичні і фізичні особи. Воно здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком, поширюється на тих юридичних та фізичних осіб, котрі не підпадають під обов’язкове страхування та бажають застрахуватись.

Зміст добровільних страхових програм визначається ситуацією в галузі охорони здоров’я, пов’язаною з дефіцитними видами лікувально-профілактичної допомоги, обсягом та рівнем медичної допомоги, гарантованою програмою обов’язкового медичного страхування. Відповідні страхові програми узгоджуються з територіальними органами управління охороною здоров’я і певним чином стимулюють розвиток найбільш перспективних форм та напрямків добровільного страхування.

В сучасному добровільному медичному страхуванні набувають поширення диференційовані програми, до яких за вибором застрахованих включають страхування життя на випадок реабілітації, стійкої та тимчасової непрацездатності, профілактичне страхування з метою оплати профілактичних і спортивно-оздоровчих послуг.

Детальна характеристика обов’язкового та добровільного медичного страхування представлена в таблиці 1.

Основою медичного страхування є програми, які багато в чому визначають діяльність медичних закладів.

Базова програма обов’язкового медичного страхування (в подальшомубазова програма) відповідно до закону опрацьовується Міністерством охорони здоров’я, затверджується урядом і гарантує населенню країни мінімальний обсяг медичної допомоги. Це науково обгрунтовані пропорції обсягів амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної допомоги за певними медичними спеціальностями, що вимагають матеріального, кадрового і фінансового забезпечення.

медичний страхування добровільний Таблиця. Особливості обов’язкового та добровільного медичного страхування.

Відповідно до базової програми органи державного управління затверджують територіальні програми. Обсяг і умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими встановлених у базовій програмі.

Програми медичного страхування повинні переглядатися залежно від потреб у медичній допомозі, що гарантована населенню, матеріальних і фінансових можливостей суспільства в галузі охорони здоров’я.

Страхові медичні організації реалізують обов’язкові програми за угодами з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форм власності), приватними лікарями чи лікарями загальної практики (сімейними лікарями), які мають ліцензії та пройшли акредитацію. Медична допомога застрахованій стороні надається в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.

Програма добровільного медичного страхування опрацьовується страховими організаціями і включає, як правило, медичні послуги, що залишились поза увагою програм обов’язкового страхування.

До реалізації страхові медичні організації залучають на договірній основі медичні, соціальні, оздоровчі установи будь-якої форми власності з визначенням плати за конкретні послуги.

Задіяні в програмах лікувально-профілактичні заклади несуть економічну та юридичну відповідальність перед страхувальником за надання застрахованій стороні медичних послуг, передбачених угодою, щодо обсягу та якості. При порушенні медичним закладом стандарту надання медичної допомоги застрахованому страхувальник має право частково чи повністю не сплачувати вартість послуг.

Медичні заклади мають право застосовувати штрафні санкції до своїх лікарів за медичні послуги, надані з порушенням стандартів. розміри обумовлені угодами. Слід врахувати, що далеко не всі медичні послуги можуть фінансуватися за програмами медичного страхування.

Держава повинна фінансувати заклади охорони здоров’я та оплачувати високовартісні медичні послуги, соціально важливі види медичної допомоги, державні медичні програми, діяльність науково-дослідних інститутів і медичних закладів освіти.

Медичне страхування доцільно розглядати як систему економічних взаємовідносин у галузі медичного забезпечення населення з такими складовими (суб'єктами): страховик, страхувальник, застрахований та медичний заклад.

Страховики — це юридичні особи (страхові медичні організації, компанії, які створені та функціонують у формі товариств і здійснюють страхову діяльність відповідно до отриманої ліцензії.

Обов’язки страховика:

укладання з акредитованими ЛПЗ, самостійно працюючими лікарями у встановленому порядку угоди щодо надання гарантованого обсягу допомоги при обов’язковому медичному страхуванні;

укладання угод з акредитованими чи ліцензованими медичними, спеціальними закладами і окремими особами щодо надання послуг добровільного страхування своїм клієнтам;

укладання угод (без права відмови), згідно з діючими правилами страхування;

контроль якості медичної допомоги, наданій застрахованій стороні;

контроль доцільності використання страхових коштів виробниками медичних послуг;

економічна відповідальність перед застрахованим за надання медичних послуг;

створення резервних (запасних) і профілактичних фондів для забезпечення стабільності страхової діяльності.

Страхові медичні організації мають право за позовом отримувати компенсацію від підприємств і громадян за порушення санітарного та природоохоронного законодавства, для відшкодування витрат на проведені лікувально-профілактичні, санітарно-гігієнічні та протиепідемічні заходи.

Страхувальник (застрахований) — це юридична особа, працездатний громадянин, який уклав із страховиком угоду страхування або є ним відповідно до законодавчих актів країни.

При обов’язковому медичному страхуванні страхувальником непрацюючого населення є місцеві адміністрації, працюючого — підприємства та роботодавці. Особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, платять внески обов’язкового медичного страхування самостійно. Працівники некомерційних організацій забезпечуються коштами із фінансових ресурсів бюджету чи засновників.

При добровільному медичному страхуванні в ролі страхувальника виступають підприємства, громадські, благодійні організації, фонди, інші юридичні особи, а також громадяни, що мають громадську дієздатність і сплачують страхові внески.

Страхувальник зобов 'язаний:

згідно з угодою вносити у встановленому порядку страхові внески (платежі);

вживати залежні від нього заходи для усунення несприятливих факторів впливу на здоров’я застрахованих;

надавати страховикампро здоров’я, умови праці та побутуконтингентів населення, які підлягають страхуванню;

4)укладати зі страховиками угоди про страхування третіх осіб.Страхувальники мають право вибирати страховика, призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум (страхового відшкодування) і міняти до настання страхового випадку при укладанні угод страхування.

Порушення умов угоди застрахованою стороною в частині, що залежить від неї, може потягти за собою повне чи часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок особистих коштів застрахованого (порушення правил техніки безпеки; недотримання призначеного режиму; захворювання, спровоковані вживанням алкоголю, тютюну, гіподинамією, переїданням тощо).

Застрахований — це особа, яка бере участь у особистому страхуванні. ЇЇ життя, здоров’я та працездатність виступають об'єктом страхового захисту.

Застрахований має право на:

обов’язкове та добровільне медичне страхування;

вибір страхової медичної організації, медичного закладу та лікаря відповідно до угоди про обов’язкове та добровільне медичне страхування;

отримання медичної допомоги на всій території країни, в тому числі й за межами постійного місця проживання;

отримання медичних послуг, що відповідають угоді за якістю та обсягом;

подання позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків.

При приватному добровільному медичному страхуванні застрахований, оплачуючи свої страхові внески, виступає в ролі страхувальника. За деякими видами особистого страхування ці суб'єкти можуть не збігатися. Наприклад, при страхуванні дітей страхувальниками є батьки, а застрахованими — діти.

Застрахована особа зобов’язана свідомо не створювати ризику втрати свого та здоров’я інших громадян, достовірно інформувати медичну установу та страховика про його стан та можливі існуючі ризики погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, в якому отримує допомогу.

Застрахована особа несе відповідальність за зловмисне приховування при укладанні угоди добровільного медичного страхування вже наявного захворювання.

Важливою особливістю, яка відрізняє медичне страхування від інших його видів, є те, що це єдиний вид страхування, коли відшкодування збитків застрахованому при виникненні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. надає, звичайно, четвертий суб'єкт медичного страхування — медичний заклад І його працівники.

Заклади мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, на одержання від страховика оплати вартості медичних послуг, наданих застрахованому згідно медико-економічних стандартів; на вимогу розгляду претензій комісіями за участю незалежних експертів.

Заклади охорони здоров’я зобов’язані надавати застрахованому згідно зі стандартів допомогу та послуги в обсягах, видах і формах, зазначених в програмі страхування; подавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.

Суб'єкти медичного страхування в Україні будуватимуть свою діяльність укладених угод.

При добровільному медичному страхуванні укладаються два види угод: ' угода між страхувальником і страховою медичною організацією (СМО) на користь громадянина (якщо страхувальник — юридична особа, то на користь працівника цього підприємства, родича працівника) (У1);

угода між СМО та медичними закладами, до яких, при наявності страхового випадку, має право звернутися громадянин (У2).

Схема фінансування при добровільному медичному страхуванні (МЗмедичний заклад, ТУ — трудова угода, У1 і У2 — угоди при добровільному медичному страхуванні) подана на малюнку 1.

Таким чином, при добровільному медичному страхуванні основним джерелом фінансування допомоги є гроші страхувальника, а додатковим — прибуток від вкладення тимчасово вільних коштів у цінні папери, депозитиви, тощо.

При обов’язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачається укладання певних угод щодо відповідних взаємовідносин між його суб'єктами:

угоди про фінансування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і СМО на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС (в ролі страхувальника будуть виступати: для працюючого населення — роботодавці, для працівників бюджетної сфери та непрацюючих — місцеві адміністрації);

* угоди між страховою медичною організацією та медичними закладами про оплату послуг в межах обов’язкового медичного страхування.

Як переконує досвід ряду країн, де воно запроваджене, основу надходження коштів до фондів складають страхові внески на працююче населення. Передбачувані основні джерела фінансування обов’язкового медичного страхування схематично подано на малюнку 2.

Громадянину при обов’язковому та добровільному медичному страхуванні видаватиметься страховий поліс з гарантією на отримання медичних послуг згідно страхових програм, що діятимуть на території України. Фінансові потоки обов’язкового медичного страхування проходитимуть через різні суб'єкти системи охорони здоров’я. Це створить проблему контролю за ними і, що найважливіше, потребуватиме оцінки ефективного використання.

Таким чином, страхова медицина та медичне страхування — це самостійна система товарно-ринкових відносин в системі охорони здоров’я, спрямована на покращання медичного забезпечення всіх застрахованих.

Запровадження її в Україні - це не стільки зміна кількості джерел фінансування, скільки: а) перехід до нових форм організації та управління системою охорони здоров’я; б) оплати праці за виконану роботу; в) зміни пріоритетів у медичній допомозі зі стаціонарної ланки на амбулаторно-поліклінічну; г) високої якості медичних послуг і відповідності соціальним гарантіям страхового поліса; д) вільного вибору пацієнтом лікаря і лікувально-профілактичного закладу та ін.

Для цього вже сьогодні необхідні посередницькі організаційні та управлінські структури (страхові організації, фонди, каси), спеціально підготовлений медичний персонал і більш відповідальне ставлення застрахованих до свого здоров’я.