Історія хвороби - Перелом шийки стегна

САНКТ — ПЕТЕРБУРЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ їм. И.П.

Павлова.

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГІЇ І ОРТОПЕДИИ.

ЗАВКАФЕДРОЮ: проф. Н. В. Корнилов.

ВИКЛАДАЧ: ас. І.П. Городний.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

ХВОРОГО ПРИВІЛЬНОГО СЕРГІЯ МИКОЛАЙОВИЧА, 1941 р. р.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДІАГНОЗ: ЗАКРИТИЙ ЧЕРЕЗВЕРТІЛЬНИЙ ОСКОЛКОВИЙ ПЕРЕЛОМ ЛІВОЇ СТЕГНОВОЇ КОСТІ ЗІ ЗМІЩЕННЯМ УЛАМКІВ ПО ШИРИНІ І ДЛИНЕ.

КУРАТОР: студентка 539 группы.

V курсу лікувального факультета.

Шагровой Тетяни Ивановны.

Санкт — Петербург.

|Фамилия, ім'я, |Привольнов Сергію Миколайовичу| |по батькові | | |Вік |59 років (1941 р. р.) | |Пол |Чоловічий | |Місце проживання |Вул. Учительська, будинок 3, кв. | | |36 | |Місце роботи |Пенсіонер | |Професія |- | |Дата надходження |24 лютого 2001 | |Дата початку курации |16 квітня 2001 |.

ЖАЛОБЫ У ДЕНЬ ОСМОТРА.

Хворий пред’являє скарги на вимушене становище тіла, тупу біль у області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, виникає при незначних рухах конечністю, не иррадиирующую. Скарги на обмеження рухів у колінному, гомілковостопному суглобах лівої кінцівки, пов’язані одночасно з проведенням кістякового вытяжения.

При додатковому опитуванні про системи та органів скарг не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI.

За словами хворого травма у побуті 24 лютого 2001 р., коли вночі пішов у сан — вузол, у своїй зачепився ногою за поріг, втратив рівновага й, падаючи на зовнішню поверхню стегна, знепритомнів. Опритомнівши, відчув різку біль, самостійно стати було, особливо турбувало, що «стегно все розбовтано ». Була викликана бригада надання швидкої допомоги. Накладена транспортна іммобілізація. Різка біль турбувала постійно. Доставила в НИИТ їм. Вредена. Поставлено діагноз: закритий черезвертільний осколковий перелом лівої стегновій кістці зі зміщенням уламків. Зроблена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Зроблена рентгенографія. На знімку стояння уламків неудовлетворительное.

ANAMNESIS VITAE.

Народився р. Ленінграді 1941 р. У дитинстві жив у підвалі до запланованих 4 років. Ріс і розвивався відповідно до віком. До школи пішов із 7 років, закінчив 8 класів, навчання давалося легко. Отримав середня спеціальна освіта по спеціальності слюсар — фрезерувальник. Служив у лавах Радянської армії базованою у НДР, протягом два роки, демобілізувався вчасно. Одружився, народилася донька. Працював за фахом на Балтійському заводі. У 1971 р. закінчив технікум за тією ж спеціальності. Безперервний виробничого стажу без зміни місця роботи, звільнився 3 роки тому за стану здоров’я. У час спрацьовує. Харчується регулярно, вдома. Одружений, має дочка 32 років. Мешкає окремої 2-х кімнатної квартирі. З перенесених захворювань зазначає ГРЗ, ангіну, грип, скарлатина, свинка. Аппендектомия в 1957 р. У 1968 — перелом правої гомілки (провели скелетное витягування у лікарні їм. Леніна). У 1991 перелом стегна правої ноги (лікувався амбулаторно в травматологическом пункті за місцем проживання), після лікування права нога коротше на 2,5 див. З 1992 року ходить із опорною паличкою, непокоять болі в тазостегновому суглобі справа. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, психічні розлади, алкоголізм, захворювання, гепатит в себе й близьких родичів заперечує. Генетичний анамнез не обтяжений. Курить з 13 років, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузій не было.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее стан задовільний. Зовнішній вид відповідає вікові. Свідомість ясне. Становище тіла — вимушене. Статура нормостеническое. Шкірні покрови звичайного пофарбування, теплі, сухі, без осередків депігментації. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірній емфіземи немає. З боку сердечно — судинної, дихальної, травної, мыщечной, нервової, ендокринної, видільної системи патологій не выявлено.

STATUS LOCALIS.

Ліва нижня кінцівку иммобилизированна сходовому шиною. Стопа ротирована кнаружи. Пальпация лівого тазостегнового суглоба болюча. Активні руху відсутні. Пасивні руху різко болючі. 24.02.2001 під місцевої анестезією Sol. Novocaini 1% проведена спиця через бугристость лівої великогомілкової кістки. У місце перелому 1% р — р новокаїну у кількості 60.0 мл. На скелетном вытяжении із вантажем 7 кг. Шкіра лівого стегна бліда, саден і рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покровів стегна нормальна, тупа біль у області середньої третини лівого стегна і тазостегнового суглоба, що виникає при незначних рухах кінцівки, не иррадиирующая, м’які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальных відділів не порушено, визначається патологічна рухливість, щілину між кістковими отломками. Дані виміру: | |Довжина |Окружність | | | |В/3 |С/3 |Н/3 | |Права стегно |44 див |40 див |41 див |37 див | |Ліва стегно |42 див |41 див |Визначити неможливо | |Права голень|44 див |29 див |34 див |25 див | |Ліва гомілка |43.5 див |Визначити неможливо |.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Загальний аналіз крові. 2. Клінічний аналіз крові. 3. Рентгенографія лівого стегна у прямій і бічний проекції. 4. Загальний аналіз сечі. 5. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, биллирубин, креатинін, сечовина, До+, Na+, Са2+. 6. Кров цукор. 7. Rh 8. МР-реакция. 9. ЭКГ.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ Группа крові I.

Резус-принадлежность Rh+.

Общий аналіз крови:

26/II-01: Ер 4,24×1012/л, Hb 130 г/л, ЦП 0,95, Лляй 9.0×109/л,.

Эо- 3%, п — 1%, з — 48%, Лф-10%, Мнц — 3%, ШОЕ 31 мм/ч.

згортання 4 хв. 15 сек.

7/III-01: Ер 4,5×1012/л, Hb 132 г/л, ЦП 0,98, Лляй 7.4×109/л,.

Эо- 1%, п — 2%, з — 43%, Лф-12%, Мнц — 3%, ШОЕ — 25 мм/ч.

20/III- 01: Ер 4,6×1012/л, Hb 135 г/л, ЦП 0.94, Лей.

7.0×109/л, Эо- 1%, п — 6%, з — 62%, Лф-4%, Мнц — 3%, ШОЕ 15 мм/ч.

3/IV-01: Ер 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лляй 6.5×109/л,.

Эо- 2%, п — 4%, з — 48%, Лф-20%, Мнц — 2%, ШОЕ 10 мм/ч Общий аналіз сечі :

26/II — 2001.

колір соломенно-желтый.

прозорість: прозрачная.

реакція: кислая.

обсяг 50.0 мл.

щільність 1017.

білок — нет.

епітелій плаский 1−3 на полі зрения.

Ley 1−2 на полі зрения.

Ер 1−2 на полі зрения.

Слиз +.

Циліндри гиалиновые 2 — 3 на полі зрения.

Солі (оксалаты) ++.

15/III — 2001.

колір соломенно-желтый.

прозорість: прозрачная.

реакція: кислая.

обсяг 50.0 мл.

щільність 1012.

білок — нет.

епітелій плаский 1−2 на полі зрения.

Ley 1−2 на полі зрения.

Ер 1−2 на полі зрения.

Циліндри гиалиновые 2 — 3 на полі зрения.

Солі (оксалаты) +.

Биохимический аналіз крови:

26/II-01: биллирубин 8.0 ммоль/л, сечовина 12,0 ммоль/л, краетинин 24 ммоль/л, загальний білок 72.8 г/л, До+ 3.7 ммоль/л,.

Na+ 135 ммоль/л, глю 5.5 ммоль/л.

10/III-01: білірубін 10.0 ммоль/л, сечовина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8 ммоль/л, загальний білок 76.0 г/л.

Кров на сахар:

12/III-01: 5,2 ммоль/л МР-реакция: отрицательная.

Rg-графия: На рентгенограмме № 257 від 24/II — 01 лівого стегна у прямій і бічний проекції визначається черезвертільний осколковий перелом лівої стегновій кістці зі зміщенням уламків за довжиною, ширине.

Rg-графия: На рентгенограмме № 355 від 11/III — 01 лівого стегна у прямій проекції визначається визначається черезвертільний осколковий перелом лівої стегновій кістці в умови кістякового витягування. Отломки фіксовані без усунення. Функціональна вісь правильная.

ЕКГ: 26/II — 01. Ритм синусовый, правильний. ЧСС 75 удару в минуту.

Незначні метаболічні порушення миокарда.

КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ ЗАКРЫТЫЙ ЧЕРЕЗВЕРТІЛЬНИЙ ОСКОЛКОВИЙ ПЕРЕЛОМ ЛІВОЇ СТЕГНОВОЇ КОСТІ ЗІ ЗМІЩЕННЯМ УЛАМКІВ ПО ШИРИНІ І ДЛИНЕ.

Диагноз поставлений виходячи з: скарг хворого на гостру біль у області тазостегнового суглоба, верхньої третини лівого стегна, виникає при незначних рухах конечністю, не иррадиирующую; анамнезу хвороби: травма у побуті, коли, коли вночі пішов у сан — вузол, при цьому зачепився ногою за поріг, втратив рівновага й, падаючи на зовнішню поверхню стегна, знепритомнів. Опритомнівши, відчув різку біль, самостійно стати було, особливо турбувало, що «стегно все розбовтано ». Була викликана бригада надання швидкої допомоги. Накладена транспортна іммобілізація. Різка біль турбувала постійно. Доставила в НИИТ їм. Вредена. Поставлено діагноз: закритий черезвертільний осколковий перелом лівої стегновій кістці зі зміщенням уламків. Зроблена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 60 мл. Зроблена рентгенографія. На знімку стояння уламків незадовільний. Накладено скелетное витягування за бугристость лівої великогомілкової кістки із вантажем 7 кг.

данных об'єктивного обстеження: становище тіла вынужденное;

даних локального обстеження: ліва нижня кінцівку на скелетном вытяжении із вантажем 7 кг, шкіра лівого стегна бліда. При пальпації визначається: гостра біль у верхньої третини, патологічна подвижность.

даних інструментального дослідження: На рентгенограмме № 257 від 24/II-01 лівого стегна у прямій і бічний проекції визначається черезвертільний осколковий перелом лівої стегновій кістці зі зміщенням уламків за довжиною, ширине.

ЛЕЧЕНИЕ 1. Режим постільний 2. Дієта № 15 3. Кетонал 2.0 в/м при болях.

В/м x 3 десь у день.

После лікування спостереження протягом двох років у диспансере.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО.

16.04.2001.

Скарги на вимушене становище тіла, тупу періодичну біль у області верхньої третини лівого стегна, виникає під час руху конечністю, не иррадиирующую, загальну слабкість. За словами хворого апетит хороший. Стілець, діурез гаразд. Загальне стан задовільний. Температура тіла 36.8(С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легких подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 76 уд/мин, АТ 130/90 мм. рт. ст. Мова вологий, чистий. Живіт при пальпації - м’який, безболісний. Скелетное витягування исправно.

17.IV.2001.

Скарги на вимушене становище тіла, тупу періодичну біль у області верхньої третини лівого стегна, виникає під час руху конечністю, не иррадиирующую Самопочуття задовільний. Апетит хороший. Стілець оформлений, діурез адекватний. Загальне стан задовільний. Температура тіла 36,80С. Шкіра і видимі слизові звичайного пофарбування, вологості. У легких подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 70 уд/мин, АТ 120/80 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений белесоватым нальотом. Живіт при пальпації - м’який, безболісний. Скелетное витягування исправно.

18.IV.2001.

Скарги на вимушене становище тіла, ниючий біль у стегні, поганий сон вночі. Самопочуття задовільний. Апетит хороший. Стілець оформлений, діурез адекватний. Загальне стан задовільний. Свідомість ясне, на місці і часу орієнтований. Температура тіла 36,6(С. Шкіра і видимі слизові без особливостей. У легких подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 68 уд/мин, АТ 120/85 мм. рт. ст. Мова вологий, не обкладений. Живіт при пальпації - м’який, безболісний. Інструкції выполняет.

ВЫПИСНОЙ ЕПІКРИЗ Хворий Привольнов С., 1941 року перебуває в стаціонарному лікуванні в НИИТ їм. Вредена з 24/II-01 з діагнозом: «Закритий черезвертільний осколковий перелом лівої стегновій кістці зі зміщенням уламків за довжиною та ширині». По прибутті зроблена блокада місця перелому, накладено скелетное витягування із вантажем 7 кг. На рентгенографії задовільний стояння уламків. Отломки фіксовані без усунення, функціональна вісь правильна. Лабораторні дані: общ. а. кр. 3/IV-01: Ер 4,8×1012/л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лляй 6.5×109/л, Эо- 2%, п — 4%, з — 48%, Лф-20%, Мнц — 2%, ШОЕ 10 мм/ч.

Загальний аналіз сечі: колір солом’яний, прозорість: прозора, реакція: кисле обсяг 50.0 мл, щільність 1017, білок — немає, епітелій плаский 1−3 до поля зору, Ley 1−2 до поля зору, Ер 1−2 до поля зору, Слиз +, Циліндри гиалиновые 2 — 3 до поля зору, Солі (оксалаты) ++.

Биохимический аналіз крові: 10/III-01: білірубін 10.0 ммоль/л, сечовина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8 ммоль/л, загальний білок 76.0 г/л.

ЭКГ: 26/II — 01. Ритм синусовый, правильний. ЧСС 75 удару на хвилину. Незначні метаболічні порушення миокарда.

Необходимо продовжити лікування, можливе амбулаторних умовах. Прогноз не для життя, функції кінцівки щодо сприятливий; для професії не благоприятный.

Рекомендации:

1. Масаж н/конечностей.

2. Лікувальна гимнастика.

3. Обмеження фізичної навантаження до 6 месяцев.

4. Рентгенологічний контроль через 1 — 2 месяца.

1. Підручник із травматології і ортопедії по ред. Г. С. Юмашева. М, Медицина 1990. 1. Підручник із військово-польової хірургії, під редакцією проф. Э.А. Нечаєва, Санкт-Петербург, ВМА імені Кірова, 1994. ———————————;

[pic].