Синдром; елудочно-кишечного кровотечі. 
Принципи діагностику і лечения

СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ (СГМУ).

Кафедра госпітальної хірургії з курсом онкологии.

Сестринское залежить від хірургії та з курсом ВПХ і реаниматологии.

(Зав. кафедрою професор Г. Ц. Дамбаев).

Реферат А.

Синдром «Шлунково-кишкового кровотечі». Принципи діагностику і лечения.

(Квиток № 15).

Виконав: ст-т грн. 5904 ЗОФВМСО.

__________ І.Ю. Ерохина.

Принял:

__________ А.Ф. Визнер

Томськ 2002.

Содержание Введение 3.

I Принципи діагностики при шлунково-кишковому кровотечі 5.

II Принципи лікування 8.

III Інші причини шлунково-кишкового кровотечі 14.

Список використовуваної літератури 17 Введение.

Гостре шлунково-кишкова кровотеча — часте ускладнення виразкової хвороби, відмінне труднощами діагностику і незадовільними результами консервативного та оперативної лечения.

Усіх хворих на шлунково-кишковим кровотечею залежно від причин її виникнення можна розділити на дві групи. У перший відносять хворих на патологічними процесами в шлунку і дванадцятипалої кишці, що викликають кровотеча. Це хворих із виразкову хворобу, полипозом шлунка, на рак шлунка на стадії розпаду пухлини, обмеженням шлунка при наявності грижі пищеводного отвори діафрагми, сторонніми тілами шлунка та стравоходу, з синдромом Маллори—Вейса. Неязвенная патологія викликає 5−10% гострих шлунково-кишкових кровотечений.

Велику групу (до 20%) становлять хворих із кровотечею з розширених вен стравоходу і кардіальної частини шлунка, виникаючих і натомість портальної гіпертензії (тромбофлебитическая селезінка, цироз печінки, пухлини і запальні захворювання підшлункової залози, викликають сдавление чи тромбоз селезінкової і воротньої вен).

По-друге групу входять хворих із на гіпертонію, уродженими й надбаними геморрагическими діатезами, на лейкемію, хворобами Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозами, променевої хворобою, хворих із підвищеної проницаемостью каппиляров та інші рідко зустрічаються захворюваннями. Причини, викликають шлунково-кишкова кровотеча, свідчить про труднощі їх розпізнавання. Такі желудочнокишкові кровотечі складають у середньому 5−10%.

Відрізняються 3 рівня тяжкості кровопотери.

/ ступінь — легка — спостерігається у разі втрати до 20% обсягу циркулюючої крові (до 1000 мл хворий з безліччю тіла 70 кг). Загальне стан задовільний чи середньої важкості, шкіра бліда (судинний спазм), з’являється пітливість, пульс 90−100 один хв, артеріальний тиск 100— 90/60 мм рт. ст., занепокоєння змінюється легкої загальмованістю, свідомість ясне, подих кілька прискорено, рефлекси знижено, м’язи розслаблені, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарной формули вліво, олигурия. Без компенсації крововтрати виражених розладів кровообігу не отмечается.

// ступінь — середньої важкості — спостерігається у разі втрати від 20 до 30% обсягу циркулюючої крові (від 1000 до 1500 мл хворий з безліччю тіла 70 кг). Загальне стан середньої важкості, хворий заторможено, каже тихим голосом, повільно, відзначаються виражена блідість шкіри, липкий піт, пульс 120—130 один хв, слабкого наповнення, артеріальний тиск 90—80/50 мм рт. ст., прискорене поверхове подих, виражена олигурия. У результаті спазму судин артеріальний тиск то, можливо нормальним і навіть підвищеним. Проте він може у будь-якої миті знизитися внаслідок виснаження компенсаторних механізмів і судин. Без компенсації крововтрати хворий вижити, проте залишаються значні порушення кровообігу, метаболізму і функції нирок, печінки, кишечника.

/// ступінь — важка — спостерігається у разі втрати понад 34% обсягу циркулюючої крові (від 1500 до 2500 мл хворий з безліччю тіла 70 кг). Загальне стан важке або дуже важке, пригнічена рухова реакція, шкіра і слизові оболонки бледно-цианотичные чи плямисті (спазм судин змінюється дилатацией). Хворий стосовно питань відповідає повільно, пошепки, часто непритомніє, пульс нитковидний, 130—140 один хв, періодично не сосчитывается або пальпируется, максимальне артеріальний тиск від 0—60 до 50 мм рт. ст., центральне венозне тиск низька, подих поверхове, рідкісне, кінцівки і тіло холодні навпомацки, температура тіла знижена. Олигурия змінюється анурією. Заповнення крововтрати може призвести до швидкого відновленню гемодинамики (лабильная форма). Якщо ж швидкого поліпшення немає, це засвідчує лише ушкодженні життєво важливих паренхіматозних органів (торпидная форма). І тут, як і за лабільною формі, є дилатация артерио-метартериоловенулярного комплексу з відкритими артерио-венозными анастомозами. Нерідко відзначаються геморрагічні явища, які свідчать про розповсюдженому внутрисосудистом тромбообразовании; насичення крові киснем, артериовенозна різниця зменшуються, загальний стан погіршується, наростають явища интоксикации.

Без своєчасної компенсації крововтрати хворі вмирають внаслідок загибелі клітин низки органів, насамперед, печінки, нирок, виражених метаболічних розладів, падіння серцевої діяльності. Крововтрата 50—60% обсягу циркулюючої крові викликає швидку смерть зупинка серця через брак кровопостачання м’язи сердца.

Клінічна картина шлунково-кишкового кровотечі переважно залежить немає від його етіології, як від кількості втраченої крові й швидкості кровотечения.

Артеріальний тиск і пульс який завжди відповідають ступеня крововтрати Клінічний аналіз крові, зроблений одноразово, теж дає уявлення про ступеня крововтрати, про що триває кровотечі (в перші години зміст гемоглобіну і еритроцитів може бути нормальним чи її злегка підвищити з допомогою згущення крові). Зниження рівня гемоглобіну і кількість еритроцитів при динамічному дослідженні з одночасним наростанням кількості лейкоцитів свідчить про наявність кровотечі про те, що його триває. У невідкладних випадках можна визначати ступінь і культурний рівень крововтрати по відносної щільності крові. Це дослідження проводять на час вступу хворого на стаціонар, і в динамике.

Певною мірою величину крововтрати можна судити з гематокритному числу, проте це показник щодо достовірний лише при зупиненому кровотечі і стабилизированной гемодинамике.

Найбільш достовірні дані про величину крововтрати можна було одержати при визначенні обсягу циркулюючої крові й її компонентів. I Принципи діагностики при шлунково-кишковому кровотечении.

Диференційна діагностика профузного шлунково-кишкового кровотечі представляє значні труднощі. Важливе значення має анамнез, визначення локалізації виразки, тривалості захворювання, початку кровотечі, раніше використані методи лечения.

Кровотечению іноді передує посилення біль і диспептических явищ, які зникають від початку кровотечі (симптом Бергмана).

Характер кривавої блювоти має деяке діагностичне значення. Так, сильна блювота червоної кров’ю зі згустками частіше є ознакою кровотечі з стравоходу, блювота кавовій гущавиною зі згустками крові чи ні них зазвичай свідчить про кровотечі з шлунка (освіту солянокислого гематина під впливом шлункового соку), а наявність крові, із домішкою великої кількості слизу — про эрозивном гастрит. Навіть якби профузном кровотечі який завжди буває кривава блювота. Особливо будувати висновки про ступеня крововтрати, коли кров виділяється через кишечник з каловыми масами. При що триває кровотечі перистальтика зазвичай посилюється, які можна визначити при аускультации.

Вважають, що з кровоточивою виразкову хворобу шлунка частіше спостерігається кривава блювота, а при виразкову хворобу дванадцятипалої кишки—мелена.

Слід пам’ятати про можливість кровотечі під час розпаду ракової пухлини, особливо в осіб похилого віку. Дані анамнезу, лабораторних досліджень, наявність синдрому малих ознак дають підстави поставити діагноз раку. Диференційна діагностика кровотечі виразкового походження і за полипозе шлунка надзвичайно складна, але він немає особливого значення, оскільки тактика хірурга за цих захворюваннях однакова. Допомагає анамнез й у значною мірою рентгенологічне дослідження в розквіті кровотечі і эндоскопия.

Гострі виразки і геморагічний гастрит є причиною профузного шлункового кровотечі у 20−25% хворих. Нині цю патологію успішно діагностують з допомогою фиброгастроскопии, зокрема в розквіті кровотечения.

При шлунковому кровотечі внаслідок обмеження диафрагмальной грижі можна спостерігати інтенсивна біль у надчеревній області, яка зменшується при приведення колін до живота. Таке кровотеча зазвичай з’являється після фізичної навантаження. Провідним методом у діагностиці гриж пищеводного отвори діафрагми є рентгенологический.

У диференціальної діагностиці слід враховувати шлунково-кишкова кровотеча, що з захворюваннями серцево-судинної системи (атеросклероз, гіпертонічна хвороба). Кровотеча як ускладнення гіпертонічної хвороби та атеросклерозу зазвичай практикується в осіб й як, не котрі страждали раніше захворюваннями шлунка. У цьому характерно несподіваний вияв кровотечі і відсутність боли.

Болючість у лівій підребер'я, де пальпируется збільшена селезінка, то, можливо ознакою тромбофлебитической спленомегалии. При одночасному збільшенні селезінки й печінки або наявність атрофических змін — у останню думати скоріш про кровотечі, що з цирозом печінки. Про це свидельствуют асцит, розширення вен у сфері пупка і передній черевній стінці. Кровотеча, що з явищами портальної гіпертензії, часто дуже важко діагностувати, оскільки від початку кровотечі нерідко зменшується селезінка, печінку не пальпируется і кровотеча нерідко виникає до появи асциту. У цьому вся разі для діагностики необхідно використовувати спленопортографию, яка дозволяє діагностувати місце окклюзии у системі портального кровообращения.

Кровотеча може статися наслідком захворювань крові. Люди, страждають на гемофілію, зазвичай, самі знають своєму страждання. Запідозрити гемофілію допомагають виявлені тугоподвижность суглобів та його збільшення грунті крововиливів. Остаточний діагноз встановлюють на підставі спеціальних лабораторних досліджень свертывающей системи крові. Хвороба Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авітаміноз мають досить чітку клінічну картину. При збиранні анамнезу важливо з’ясувати, чи брав хворий препарати, які можуть викликати кровотеча (великі дози глюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянти, ацетилсаліцилову кислоту, резерпін, бутадион і др).

Важливо також пам’ятати про можливість поєднання профузного виразкового кровотечі і перфорації виразки. Таке сполучення зустрічається у 4,2−12% хворих на перфоративной виразкою. Треба особливо настороженим, коли за кровотечі хворий зазначає сильну біль у надчеревній області, яка поступово стихає і виникає напруга м’язів черевної стінки. Слід відзначити, що таким хворих напруга м’язів черевної стінки часто вже не виражено. Це пов’язано з влученням у черевну порожнину зміненої крові, що надає менш дражливе впливом геть очеревину, ніж звичайне вміст шлунка. Невідкладна рентгенологічне дослідження хворих на гострим шлунково-кишковим кровотечею було запропоновано в 1937 р, вважалося, негативні дані рентгенологічного дослідження при кровоточивих виразках обумовлені обстеженням в пізні терміни, коли виразка вже встигає зажити. Тому обстеження хворого здійснювалося під час кровотечі чи невдовзі саме його зупинки. Вперше у нашій країні рентгенологічне дослідження травлення в розквіті кровотечі застосували П. У. Соснівський і Р. А. Густерин (1940).

Рентгенологічне дослідження шлунка хворих, що у жалюгідному стані, особливо з триваючим кровотечею, слід здійснювати горизонтальному становищі не залучаючи пальпації. При задовільний стан хворого проводять подальше його обстеження в похилому і вертикальному положеннях з обережною пальпацией і компрессией.

Для виявлення джерела кровотечі в незрозумілих випадках використовують целиакоі мезентерикографию. Показанням до цих методів дослідження є кровотеча, джерело якого може бути встановлений на підставі ендоскопічних і рентгенологічних даних, і навіть підозра на гемофілію, кровотечу під час кишечника (судинна дисплазія тощо. буд.). Про локалізації кровотечі судять з фарбування кишки при суперселективной артериографии. Катетеризацию судин використовують також і проведення ангиотерапии після зупинки кровотечі (адреналіну гидрохлорид, вазопрессин). У тяжкохворих при протипоказання і високому ризик операції можлива емболізація кровоточащего судини. II Принципи лечения.

Хірургічна тактика при гострому шлунково-кишковому кровотечі до цього часу представляє складну проблему. Використовують дві основні способу лікування: активна тактика — резекція в розквіті кровотечі; вичікувальна тактика, що передбачає припинення кровотечі консервативними коштами підприємців і операцію в межуточный період на 10−14-й день. Операцію в розквіті кровотечі виробляють лише за неефективності консервативних заходів у протягом 6−8 ч.

С.С. Юдін (1955) підкреслював: «За наявності достатніх даних, вказують на виразковий характер розпочатого гострого кровотечі, що в осіб не занадто хлопців і не надмірно старих краще оперувати, ніж вичікувати. А якщо оперувати, то найкраще відразу, тобто у добу. Ніякими трансфузиями крові вдається виправити те, що йде на втрата часу. Без переливань крові ми змогли б вижити частина з оперованих й у ранні терміни, але одним відшкодуванням втраченої крові часто неможливо вже врятувати хворих, минулих за межі переносимого».

Finsterer (1935) вважав, що з гострим шлунково-кишковим кровотечею і язвенным анамнезом підлягає операції. За відсутності виразкового анамнезу спочатку треба використовувати консервативне лікування. Кровотеча, яке зупиняється після лікування, і навіть повторне кровотеча є показанням до операції. Найкращим терміном для операції Finsterer вважав перші 48 год. («золоті часы»).

Б. З. Розанов (1955) зазначав, що жодного хірург неспроможна заперечувати небезпеки втручання при виразковому кровотечі. Проте він менш максимальна небезпека не стільки у самої операції, як у вижиданні і тривалості постгеморрагической анемии.

Ми є прибічниками активної лікувально-діагностичної тактики. Хворого з гострим шлунково-кишковим кровотечею необхідно госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії, де відбуваються заходи щодо виведення з стану геморагічного шоку. Після поліпшення стану хворого, стабілізації показників гемодинамики виробляють ендоскопію. Вона має бути ранньої, оскільки діагностика ускладнюється зі збільшенням тривалості кровотечі більшість ерозій, викритих у перші 24 год, вдасться знайти через 48 год. Рання ендоскопія дозволяє визначити діагноз у 65% хворих, запідозрити причину кровотечі у 25%. Причину кровотечі вдасться встановити в 5% хворих, ще в 5% патологічні зміни із боку стравоходу, шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки отсутствуют.

Ендоскопія не лише діагностичної, а й лікувальній процедурою. Розрізняють два типу кровотечения:

1) пульсирующее;

2) вільне витікання крові з судин язвы.

Важливе значення має визначення розмірів кровоточащего судини. Наявність видимого кровоточащего судини діаметром 2 мм більш зазвичай свідчить необхідність оперативного лікування, оскільки його зазвичай вдається коагулировать. Після виявлення джерела кровотечі і видалення згустку роблять спробу местно зупинити кровотеча у вигляді электрокоагуляции, місцевого застосування гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, лифузоль, пленкообразователи — левазин та інших.), фотокоагуляции лазером. Электрокоагуляцию слід навколо судини, а чи не в сосуде.

Місцеве лікування кровотечі залежить від промиванні шлунка крижаним изотоническим розчином натрію хлориду, застосуванні антацидных препаратів, інгібіторів протеолізу. Слід пам’ятати, що у шлунку і дванадцятипалої кишці умови для місцевого гемостазу погані. Це пов’язано з постійної перистальтикою, відсутністю місцевих механізмів ауторегуляции кровотоку, впливом місцевих антигемостатических хімічних чинників. Соляна кислота негативно діє і як на плазматические, і на клітинні чинники згортання крові (тромбоцити), що сприяє збільшення тривалості кровотечі. Для на кровообіг у судинній стінці шлунка застосовують криолаваж, вливають в шлунок норадреналіну гидротартрат. Крім антацидных препаратів (магнію окис, гастрофарм, алмагель) для зниження шлункової секреції застосовують внутрівенне введення циметидина. Одержало поширення внутрішньовенне крапельне вливання секретину (0,3 ед/кг/ч). Яке Вирізняється у відповідь запровадження секретину дуже багато вмісту дванадцятипалої кишки закидається в шлунок і нейтралізує кисле його вміст. Вивчається можливість застосування для зупинки кровотечі соматотропіну, що викликає спазм судин і зменшення кровотоку в слизової оболонці шлунка. Для зменшення місцевого фибринолиза застосовують всередину чи вводять через зонд тромбин з аминокапроновой кислотою, інгібітори протеолітичних ферментів (кожні 6−8 ч).

Для діагностики триваючого чи рецидивного кровотечі виробляють постійну аспирацию шлункового вмісту, даючи хворому щогодини 100 мл води та оцінюючи колір аспирируемой рідини. Зонд тримають у шлунку до 2 сут. після видимої зупинки кровотечения.

При шлунково-кишковому кровотечі хворому необхідно забезпечити спокій (суворий постільного режиму). На висоті кровотечі показаний голод, після зупинки кровотечі призначають дієту Мейленграхта (негорячий чай, білий хліб, сметана, каша, омлет, пюре, кисіль, какао, олію). Застосовують холод на живот.

При кровотечі доцільно переливання одногруппной, сумісною по резус-фактором еритроцитарної маси ранніх термінів зберігання. Впроваджують також свежецитратную чи консервовану кров ранніх термінів зберігання. Бажано переливати кров краплинним методом, проте в хворих, які нині напівживі колапсу, застосовують струйное переливання і навіть у кілька вен одночасно. За відсутності крові й до всіх необхідних досліджень (визначення групи крові й резус-фактора, проби на індивідуальну сумісність), дозволяють безпечно переливати кров, і еритроцитарну масу, варто використовувати нативную і суху плазму, і навіть невеликі дози (до 400 мл) полиглюкина, що вирівнює артеріальний тиск збільшує обсяг циркулюючої крові. Багато полиглюкина при важкому геморрагическом шоку застосовувати годі було, оскільки вона змінює стан свертывающей системи крові, підвищує в’язкість крові й сприяє внутрисосудистому тромбозу. У важких випадках кровотечі і колапсу показані переливання 5% чи 10% розчину альбуміну до 200−300 мл, пряме переливання крови.

Кількість перелитої крові залежить від рівня крововтрати. При масивною кровопотере найчастіше переливають у різних комбінаціях велике кількість крові, її препаратів і кровозамінників. Заповнення обсягу циркулюючої крові виробляють під медичним наглядом центрального венозного тиску. І тому хворому виконують секцію медіальної підшкірній вени руками і вводять полихлорвиниловый катетер в верхню порожнисту чи підключичну вену методом пункції. Катетер приєднують до апарата Вальдмана. У нормі венозне тиск становить 70−150 мм вод ст. Центральне венозне тиск нижче 70 мм вод. ст. свідчить у тому, що ємність судинного русла відповідає масі крові. Високе центральне венозне тиск є ознакою перевосполнения крововтрати чи кволість серцевої діяльності. Трансфузія крові чи плазмозаменителей у разі загрожує небезпекою набряку легкого.

При кровопотере легкому ступені організм здатний компенсувати самостійно кровопотерю, тому треба обійтися переливанням 500 мл плазми чи запровадженням 5% розчину глюкози, розчину Рингера—Локка і ізотонічного розчину натрію хлориду (до 1000 мл).

При кровопотере середній мірі необхідно перелити загалом 1500 мл, а при важкої — до 2500−3000 мл гемотерапевтических коштів, причому слід чергувати переливання крові, плазми і плазмозаменителей. Низькомолекулярні плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин та інших.) застосовують при зупиненому кровотечі, оскільки, поруч із поліпшенням кровопостачання тканин, вони сприяють розчинення тромбів та підвищеної кровоточивости з неперевязанных судин. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин і ін.) сприяють агрегації еритроцитів і внутрисосудистой згортання, тому їх можна застосовувати при важкої кровопотере. Загальна доза полиглюкина при дробовому його запровадження, чергуванні з кров’ю і плазмою вбирається у 2000 мл.

У нещасних випадках масивною крововтрати з недостатнім розвитком важкого геморрагічного шоку ефективно поєднання крові й плазмозаменителей з рингер-лактатом чи изотоническим розчином натрію хлориду обсягом, вдвічі перевищує кровопотерю чи розрахункову величину гемотрансфузії. У цьому можна обмежитися переливанням мінімуму крові — 30% загального обсягу відшкодування. Слід пам’ятати, що компенсації крововтрати протипоказано запровадження симпатомиметических коштів (адреналіну гідрохлориду, норадреналіну гидротартрата, мезатона та інших.). Ці речовини не застосовують зовсім чи залишати їх вводяться лише після поповнення крововтрати разом із ганглиоблокирующими засобами. Лише хворим, які у важкому стані, особливо особам похилого віку зі зниженням тиску нижче рівня (нижче половини вихідного, а й у хворих на нормальним артеріальним тиском (нижче 60 мм рт. ст.) їх застосування виправдано, так як тривала гипотензия можуть призвести до необоротним мозковим расстройствам.

Шлунково-кишкова кровотеча супроводжується певними змінами у свертывающей системі крові. Скорочується час згортання крові, причому у 40−50% хворих майже вдвічі більше. Толерантність плазми до гепарину зростає у середньому становив 45%. Більшість хворих скорочується час рекальцификации, а й у інших воно подовжується. Збільшується індекс ретракции з 0,5 до 0,75. Протромбиновая активність, зазвичай, залишається в межах норми, частина хворих протромбиновый індекс знижений. Тромботест свідчить про стан гіперкоагуляцію. Підвищення згортання крові іноді супроводжується активізацією противосвертывающей системи крови.

Відомості про змін у свертывающей системі крові свідчить про необхідності тільки в частини хворих використовувати як цільну кров, а й гемостатические препарати загального дії. За підвищеної фибринолитической активності й тотального зниження змісту фібриногену і натомість триваючого кровотечі таким хворим показано переливання до 5 р і більш фібриногену разом із аминокапроновой кислотою (5% розчину 200- 300 мл). У нещасних випадках гострого фибринолиза вводять 5−8 р і більше фібриногену і 200−300 мл 5% розчину аминокапроновой кислоты.

При підвищеному вмісті вільного гепарину застосовують 1% розчин протамина сульфату, який вводять у дозі 5 мл внутрішньовенно під обов’язковим контролем свертывающей здібності крові. Якщо саме його запровадження час рекальцификации плазми і тромбиновое час вкорочується, можна повторити введення у тієї ж дозі, до нормалізації зазначених показників. Інколи справа, коли протамина сульфат не впливає на згортання крові або він відразу нормалізується, від повторних уведень препарату слід отказаться.

При кровотечі з вен стравоходу ефективно застосування питуитрина, що сприяє зменшенню кровотоку органів черевної порожнини на 60- 70%. Усім пацієнтам із гострим пищеводно-желудочно-кишечным кровотечею призначають сифонные клізми з натрію гідрокарбонату 2−3 десь у день, щоб видалити излившуюся в кишечник кров. Цей захід обов’язково, оскільки продукти розпаду еритроцитів, особливо аміак, надають токсичне дію на печінку. Освобождающийся під час розпаду еритроцитів калій токсически діє м’яз серця, не бажаючи продукти розпаду еритроцитів знижують згортання крові й отже, можуть підтримувати кровотеча. Квазінаціональне середовище при кровотечі гіпоксія тканин як така може також сприяти кровотечению. Тому необхідно насичення організму хворого киснем (дача кисню через катетер, введений носову частина глотки).

Показанням до лікуванню є неостанавливающееся кровотеча. У цьому розрізняють екстрену операцію, що виконують при інтенсивному кровотечі (первинному чи рецидивном) незалежно від ефекту протишоковою терапії, ранню операцію — протягом 1−2 сут. від початку кровотечі після стабілізації гемодинамики і планове операцію — через 2−3 нед. після зупинки кровотечі і курсу консервативного лечения.

Найкращі результати відзначаються при ранніх операціях, які виконують за умови стабільності гемодинамике. Летальність при екстрених операціях — у 3−4 разу вищу, аніж за ранніх, особливо в хворих й старечого возраста.

Операції при гострому шлунково-кишковому кровотечі виробляють під поверховим интубационным наркозом разом із м’язовими релаксантами, керованим диханням, малими дозами наркотичних речовин і повноцінним постачанням киснем. Такий наркоз створює умови на відновлення пригноблених функцій життєво важливих центрів — і органів. Оперативне втручання виконують під захистом крапельного переливання крові, оскільки хворих із гострим кровотечею надзвичайно чутливі до додаткової кровопотере під час операции.

Важливе значення під час операції в знекровленого хворого має дбайливе поводження з тканинами, і навіть ретельний гемостаз.

Останніми роками питання про вибір методу операції при кровоточивих виразках піддався корінному перегляду. Багато вітчизняні й іноземні незалежні хірурги вважають операцією вибору стволовую ваготомию з обшиванням виразки і пилоропластикой. Деякі автори застосовують навіть селективну проксимальную ваготомию разом із дуоденотомией, обшиванням кровоточащего судини з збереженням привратника.

При кровотечі з виразки пилородуоденальной зони і стан відносної компенсації виробляємо дуоденотомию чи гастротомию, зберігаючи воротар, обшиваем джерело кровотечі і виконуємо селективну проксимальную ваготомию. При розташуванні виразки на воротарі виконуємо гемипилорэктомию по Джаду з иссечением виразки і селективну проксимальную ваготомию. Різко ослабленим хворим виробляємо широку гастродуоденотомию, обшивая кровоточащий посудину в виразкову хворобу, використовуємо розріз шлунка та дванадцятипалої кишки для пилоропластики і завершуємо операцію стовбурової ваготомией. При кровоточивих виразках шлунка тяжкохворому можна иссечь виразку і ваготомию і пилоропластику. До резекції шлунка слід вдаватися при компенсированном стані хворого й за наявності великий виразки, якщо є підозра їхньому малигнизацию.

При застосуванні стовбурової ваготомий операцію починають із гастродуоденотомии і зупинки кровотечі. Найкращим способом є экстериоризация виразки шляхом мобілізації її країв, і обшивания виразки і зшивання слизової оболонки над виразкою. При неможливості виконання цієї прийому слід обмежитися обшиванням кровоточащего судини. Потім виконують пилоропластику і ваготомию. Рецидив кровотечі зазвичай є результатом поганий перев’язки судини і обшивания виразки. Як свідчить досвід, небезпека прошивания загального жовчного протока преувеличена.

У той самий час не можна виключати при виразкових кровотечах резекцію шлунка. Якщо хірург володіє технікою ваготомий, він має виконати резекцію шлунка. Ця операція показано також за виразкову хворобу желудка.

Відомі ситуації, коли під час операції у шлунку щодо кровотечі немає ознак виразкового, пухлинного чи іншого поразки шлунка чи дванадцятипалої кишки.

У цьому слід, що саме лапаротомия зменшує кровотік в шлунку, чим це пояснюється іноді відсутність кровотечі при ревізії. При невыясненном джерелі кровотечі, як здійснювати «сліпу» резекцію шлунка, потрібно звернутися до интраоперационной ендоскопії чи широкої гастродуоденотомии. Якщо джерело кровотечі знайти не вдається, необхідно особливо ретельно оглянути кардиальную частина шлунка і стравохід. Для ревізії слизової оболонки можна скористатися прийомом Старцла: після мобілізації великий кривизни і реставрацію широкої гастротомии слизову оболонку шлунка вивертають затиском з тупфером через задню стінку. Ми при гастротомии вводимо два довгих черевних дзеркала у розріз шлунка та оглядаємо кардиальную частина, все стінки шлунка та воротар. Дванадцятипалу кишку оглядаємо, вводячи через воротар більш «вузькі дзеркала чи гачки Фарабефа. III Інші причини шлунково-кишкового кровотечения.

Рідкісної причиною шлунково-кишкового кровотечі є синдром Маллори—Вейса, описаний в 1929 р., який залежить від появу поздовжніх глибоких, нерідко багатьох, тріщин слизової оболонки довжиною 4−40 мм у зоні шлункових-шлункової-стравосхідно-шлункового сполуки. Синдром Маллори—Вейса зустрічається у 1−13% хворих на кровотечею з верхнього відділу травного тракта.

У 75−80% хворих виникненню кровотечі передують сильні блювотні руху, особливо в закритому кардиальном отворі, що часто спостерігається після прийому великої кількості їжі і алкоголю. У 20−25% хворих блювота кров’ю і мелена є єдиним проявом захворювання. До що його чинникам відносять тупу травму живота, сильний кашель, гикавку, астматическое стан. У 30−50% таких хворих є грижа пищеводного отвори діафрагми. Найчастіше тріщина розташований правої бічний стінці відразу ж потрапляє за стравосхідно-шлунковим соединением.

Основні методом діагностики є фиброгастроскопия. У багатьох випадків кровотеча та ушкодження слизової оболонки виліковуються консервативними заходами (дієта, антацидні кошти, переливання крові). Використовують також внутрішньовенне вливання питуитрина, тампонаду зондом Блекмора чи Линтона, коагуляцию через гастроскоп. При масивному, неостанавливающемся кровотечі показано оперативне лікування. У 1955 р. Whiting і Baron вперше повідомили про успішному ушивании розриву слизової оболонки. Stoica (1959) запропонував у разі перев’язувати ліву шлункову артерію, особливо в утрудненому ушивании розриву слизової оболонки через прорізування швів. Mintz і співавтори (1980) застосовують комбінований метод ушивания розриву слизової оболонки без розтину просвітку шлунка під медичним наглядом ендоскопа. Летальність після операцій із приводу синдрому Маллори—Вейса сягає 10%.

Гострі виразки слизової оболонки травлення. До гострим, чи стресовим, виразкам відносять виразки слизової оболонки верхніх відділів травлення, виникаючі кілька годин чи днів після екстремального на організм. До них відносять травму, зокрема операцію, опіки, дію низькою температури, септичне стан, эклампсию, інфаркт міокарда, уремию, печінкову недостатність та інших. Гострі виразки найчастіше локалізуються в проксимальній половині шлунка, іноді їх виявляють в стравоході, антральной частини шлунка, дванадцятипалої кишці. Зазвичай, це поверхневі, кровоточащие, перфоративные язвы.

Макроскопически вже через кілька годин після екстремального впливу на проксимальній частини шлунка з’являються круглі, рідше довгастої форми, ділянки побледнения слизової оболонки. Кілька пізніше виявляються поодинокі точкові крововиливу. Через 24 год утворюються ерозії діаметром до 3 мм. У 24 год виникають глибокі некротические дефекти слизової оболонки з отечными краями. Одночасно можуть спостерігатися зміни слизової оболонки в антральной частини шлунка, дванадцятипалої кишці, нижньої третини грудної частини стравоходу. Через за кілька днів дефект слизової оболонки сягає 2 див в діаметрі, незначні ділянки поразки зливаються до великих виразки. Нерідко відзначається поєднання різних стадій зміни слизової оболонки: ерозії шлунка та виразки дванадцятипалої кишки. Численні виразки частіше спостерігаються в шлунку, одиночні — в дванадцятипалої кишке.

При гистологическом дослідженні у початковій стадії відзначається набряк слизової оболонки з дефектом поверхового епітелію, диапедез еритроцитів. Зміни у вона найчастіше досягають м’язового шару слизової оболонки. Залучення глибших верств можливо, за тривалому перебігу захворювання, але спостерігається рідко, переважно у дванадцятипалої кишці, і ще рідше у нижній третини грудної частини пищевода.

Патогенез гострих изъязвлений остаточно не з’ясований. Основними чинниками є порушення мікроциркуляції в слизової оболонці травного тракту внаслідок шоку, закид в шлунок жовчних кислот і лизолецитина (дуоденогастральный рефлюкс), що призводить до пошкодження захисного слизового бар'єра, зниження енергетичного обміну у клітинах слизової оболонки шлунка, порушення репаративной здібності епітелію та зворотна дифузія водневих іонів, є безпосереднім пошкоджуючою агентом.

Клінічна картина гострих изъязвлений завжди узгоджується з симптомами основного захворювання і найчастіше маскується їм. Кровотеча з гострих виразок зокрема у 5−10% випадків і найчастіше виникає на 3−10-е добу після травми, операції, і т буд. Перфорація гострих виразок є у 6−7 раз рідше і настає зазвичай на 4−8-е добу. Діагностика профузного шлунково-кишкового кровотечі за наявності кривавої блювоти і мелены технічно нескладне труднощів. Проте за невеличкому кровотечі клініка мало виражена. Тому найменші зміни у стані хворого повинні прагнути бути проаналізовані з урахуванням можливості кровотечі. Застосування шлункового зонда у випадках дозволяє визначити домішка крові в шлунковому вмісті. Перфорація гострої виразки також характеризується мізерної клінічної картиною. Типові ознаки (гостра біль, напруга м’язів черевної стінки та інших.), зазвичай, слабко виражені. Характерними симптомами є раптове погіршення сердечно судинної діяльності (біль у серці, задишка, коллапс).

Основний метод діагностики гострих изъязвлений є эндоскопия.

Лікування гострих изъязвлений залежить від боротьби з серцево-судинної, дихальної і ниркової недостатністю, парезом шлунку й кишечнику (евакуація шлункового вмісту, електростимуляцію та інших.), гиповолемией, порушеннями білкового і вітамінного обміну. Важливе значення має тут нейтралізація соляної кислоти в шлунку (аспірація вмісту через шлунковий зонд, антацидні кошти, циметидин, придушення протеолітичних чинників дванадцятипалої кишки (холестирамин по 2 р кожні 4 год через зонд), підвищення загальної економічної й місцевої резистентності і репаративных процесів в слизової оболонці шлунка (гемотрансфузії, альбумін, протеїн, метилурацил, ретинол, аскорбінова кислота та інших.). Важливе значення має раннє энтеральное харчування. Гемостазу вдається досягти шляхом промивання шлунка через зонд крижаним изотоническим розчином натрію хлориду, прийомом антацидных коштів, 5% розчину аминокапроновой кислоти з тромбіном. Хороший ефект надає внутрішньовенне крапельне запровадження секретину (25 ЕД/ч). При неефективності місцевих кровоостанавливающих коштів показано застосування электрокоагуляции, лазера, криовоздействия, гемостатических пленкообразующих препаратів. У спеціалізованих клініках, які мають сучасної ангиографической апаратурою, для гемостазу використовують селективну внутриартериальную инфузию вазоконстрикторов (питуитрин, адреналіну гидрохлорид, децинон), а також катетерную эмболизацию артерій (м'язова тканину, подрібнений тефлон, микросфера полістиролу та інших.). При неефективності консервативного лікування виробляють операцію. Досвід свідчить, що довше проводилася консервативна терапія, гірше результати наступних операцій. Критерієм неефективності вважають продовження кровотечі після переливання 2,5 л крові або його поновлення. Труднощі втручання обумовлені складністю виявлення джерела кровотечі. Тому, за можливості операцію поєднують з интраоперационной эндоскопией, що дозволяє уникнути широких чи багатьох розрізів травного тракту. З іншого боку, оскільки операцію виконують у різко ослаблених хворих, повинна бути мінімально травматичной. До таких операціям належить ваготомия з иссечением кровоточивою виразки і дренирующей операцією. При диффузном геморрагическом гастрит можливо застосування деваскуляризации шлунка шляхом перев’язки основних 4 що живлять шлунок ємностей із збереженням коротких шлункових судин. При перфорації зазвичай обмежуються ушиванием перфорационного отвори, промиванням черевної порожнини і дренированием ее.

Список використовуваної литературы.

1) А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко //Хірургія травлення Киев:

«Здоров'я», 1987 г.

2) Внутрішні хвороби: Підручник/ Ф. И. Комаров, В. Г. Кукес, О. С. Сметнев та інших.; під редакцією Ф. И. Комарова, М.: «Медицина», 1990 г.