Хронічний Риніт

Хронічний ринит.

Хронічний риніт, гострий і хронічний синуит трапляються досить вони часто й у структурі всієї оториноларингологической захворюваності займають третє місце (після тонзиллитов і отитов).

Хронічний риніт заведено поділяти наступним образом.

1. Катаральный ринит.

2. Гипертрофический риніт: а). обмежений; б). диффузный.

3. Атрофічний риніт: а). простий — обмежений, дифузійний; б). смердючий нежить, чи озена.

4. Вазомоторний риніт: а). алергічна форма; б). нейровегетативная форма.

Причини появи хронічного риніту досить різноманітні. Це передусім інфекція, часто повторювані гострі риніти, захворювання околоносовых пазух, вплив несприятливих метеорологічних чинників, пилу, парів, газів, пилку різних рослин, тривала застійна гіперемія слизової оболонки порожнини носа при алкоголізмі, хронічних захворюваннях серця, судин, почек.

У основі розвитку вазомоторного риніту лежать змінена реактивність організму, функціональні зрушення в ендокринної, центральної і вегетативної нервової системе.

Патологоанатомічні зміни при катаральном, гіпертрофічному і навіть вазомоторном ринітах мають якісь загальні ознаки, істотним чином які від атрофического хронічного риніту. При перших трьох це — набряк і інфільтрація слизової оболонки, метаплазия епітелію на окремі ділянки. Гипертрофическому риниту, ще, властиві пролиферативный процес у різноманітних прошарках слизової оболонки, гиперплазия і фиброз в эпителиальном шарі, гиперплазия кістки. Для атрофического риніту характерно зникнення бокаловидных клітин, відсутність ресничек у епітеліальних клітин, метаплазия циліндричного епітелію в плаский, зменшення розміру й числа слизових залоз і кровоносних судин. При озене число залоз різко скорочується, у судинах спостерігається процес, близька до облитерирующему эндартерииту, кісткова основа раковин розсмоктується і заміщується сполучної тканью.

Розглянемо клінічні прояви різної форми хронічного риніту і їх лечение.

За хронічної катаральном риніті властиві скарги на постійні виділення з носа слизуватого чи слизисто-гнойного характеру, попеременную заложенность то однієї, то другої носа, поява утрудненого носового дихання в горизонтальному становищі тіла, зникає зі зміною становища або за фізичної нагрузке.

При риноскопии відзначаються гіперемія, багата вологість слизової оболонки порожнини носа; нижні і середні носові раковини набряклі, вони звужують просвіток загального носового ходу, але з закривають її майже повністю. Після анемизации (змащення слизової оболонки 3% розчином эфедрина, 0,1% розчином адреналіну) носові раковини повністю скорочуються, як і відрізняє катаральный риніт від гипертрофического. У носі, переважно на дві порожнини носа, є слизувате чи слизисто-гнойное отделяемое. Лікування при хронічному катаральном риніті залежить від застосуванні антибактеріальних і в’язких препаратів як 2% саліцилової чи 5% стрептоцидовой мазі, 2−3% розчину колларгола чи протарголу. Призначаються фізіотерапевтичні процедури: УФТ эндоназально, УВЧ, електрофорез 0,25- 0,5% розчину сульфату цинка.

При гіпертрофічному хронічному риніті властиве сталий розвиток і зазвичай різко виражене складне становище носового дихання. Іноді буває більше порушений вдих чи видих, що залежить від цього, передні чи задні кінці нижніх носових раковин гипертрофированны. У зв’язку з довго порушеним носовою диханням можуть з’являтися біль голови, зниження нюху, слуху, закрита гнусавость.

При риноскопии (зміни можна знайти як із передній, і при задньої риноскопии) виявляється застійна гіперемія слизової оболонки носових раковин, останні різко збільшено розмірах, вбираються перегородкою носа. Раковини може бути рівномірно збільшено по всьому протязі (дифузна гіпертрофія) або тільки у сфері передніх (частіше) чи задніх кінців — обмежена гіпертрофія. У разі задні кінці раковин нагадують собою або тутовую ягоду (при сосочковидной гіперплазії слизової оболонки), або — при вираженої гіпертрофії і набряку — полип.

Лікування при гіпертрофічному хронічному риніті хірургічне. При дифузійної гіпертрофії воно залежить від прижигании раковин електричним струмом — гальванокаустика, у впливі на раковини наднизькими температурами (криовоздействие), в ультразвукової дезінтеграції нижніх носових раковин. Хірургічне втручання, здійснюване при обмеженою гіпертрофії, називається конхотомией. Підвищену частина раковини видаляють що краючою носовій петлею з попереднім надрізом її конхотомом чи з допомогою самої лише петлі без надреза.

При простому атрофическом риніті характерні скарги на сухість в носі, освіту кірок на слизової оболонці, періодичне невеличке кровотечу під час носа. Зазвичай, кровотеча зупиняється без лікарських втручань, спонтанно чи то з застосування простих заходів, як введення у ніс ватяного кульки з вазеліном, притиснення крила носа до його перегородке.

Процес атрофії може мати обмежений характері і локалізуватися переважно у передній частини перегородки носа — rhinitis sicca anterior, чи бути поширеним протягом усього порожнину носа (тоді, крім перелічених раннє скарг, хворі часто зауважують зниження обоняния).

При риноскопии видно блідо-рожева слизова оболонка, суха, матова, покрита нетолстыми кірками желтовато-зеленого кольору. У передній частини перегородки носа слизова оболонка особливо истончена, інколи можна знайти тут перфорацію. Дослідження нюху виявляє його зниження тій чи іншій ступеня — гипосмию.

Лікування за цієї форми риніту консервативне, комплексне — місцеве і загальне. Местно призначаються краплі, мазі з размягчающими, дратуючими, дезінфікуючими средствами.

З коштів загального впливу призначають біогенні стимулятори (алое, пелоидин, — підшкірно, внутримышечно, внутрираковинно), вітаміни A, D і групи B, препарати йоду, железа.

Гарним стимулюючим і який поліпшує трофику слизової оболонки порожнини носа дією має випромінювання гелий-неонового лазера, який став в найостанніше час входитимуть у комплекс терапевтичних заходів при дистрофічних процесів у слизової оболонці верхніх дихальних путей.

Особливе його місце займає таку форму хронічного риніту, як смердючий атрофічний нежить, чи озена.

Озена як захворювання відома дуже довго, деякі хвороби можуть зрівнятися із нею по давнини віку. Згадки про смердючому нежить є в індусів і єгиптян ще XXX в. е. У медичному літературі смердючий нежить описаний Гіппократом (460 р. до зв. е.), Цельсом (I століття н.е.), Галеном (II століття н.е.). У ті далекі часи причиною смердючого нежитю вважали зіпсовані соки, які з голови; у середні віки його пов’язували з сифілісом, який тоді був набув значного поширення у Європі, і відносили озену до парасифилитическим заболеваниям.

Попри те що що захворювання відомо і його вивченню присвячено велика кількість досліджень, в повному обсязі ще ясно. Перш за все це належить до етіології та лікуванню. Що ж до клінічної картини озены, вона чітка, конкретна, яскрава і дозволяє обгрунтовано проводити диференціальний диагноз.

Для озены характерно: а). різка атрофія як слизової оболонки, а й кісткового скелета порожнини носа; б). його присутність серед носі товстих кірок зі специфічним, вкрай неприємним запахом; в). аносмия. (у період захворювання аносмия зазвичай обумовлена кірками, покриваючими нюхову выстилку; надалі стає эссенциальной, що пов’язані з атрофією нюховій области).

Для паталогоанотомической картини початку захворювання характерно його присутність серед подэпителиальном шарі густого круглоклеточного інфільтрату. По мері наростання атрофії інфільтрація змінюється розвитком щільною фіброзною, волокнистій тканини і гиалиновых бесструктурных прошарків. У цьому слизова оболонка истончается і ущільнюється. Ці щільні соединительнотканные новоутворення здавлюють судини і залози, викликають місцевий ендартеріїт і эндофлебит; кавернозная тканину запустевает, настає жирове переродження і атрофія більшості залоз і залізистих клітин. Циліндричний епітелій перероджується в плаский ороговевающий на більшої частини слизової оболонки носа. Кістковий поверхневий пласт носових раковин містить багато остеокластов (клітини розсмоктувальні кость).

Починаючи з останнього чверті уже минулого століття, є дві конкуруючі групи теорій етіології озены: інфекційна і неинфекционная.

Прибічники першої, інфекційної теорії вважають першопричиною озены микробный чинник, а порушення діяльності вегетативної нервової системи та ендокринної систем, конституціональні особливості організму, соціальні й кліматичні умови розглядають як супутні моменти, які сприятимуть розвитку заболевания.

Прибічники ж неінфекційній теорії етіології озены вважає її первинне нейродистрофическим захворюванням, обумовленою зниженням тонусу симпатического відділу вегетативної нервової системи. Це спричиняє атрофії слизової оболонки, та кістяка носа, і натомість якої бурхливий розвиток різних видів патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів. Результатом своєї діяльності є зруйнування білків тканин із заснуванням індолу, скатола, сірководню. Продукти розпаду білка визначають поганий запах з носа.

Нині більше прибічників має інфекційна гіпотеза етіології озены, за якою головна роль відводиться микроорганизму — клебсиелле озены (Klebsiella ozaenae). Вона належить до капсулообразующим грамотрицательным бактеріям, має форму палички з закругленими кінцями, довжиною 1−5 мкм, завтовшки 0,5 мкм, жгутиков колебсиеллы немає, суперечка не утворюють. Бактерії роду Klebsiella беруть у сімейство ентеробактерій і поділяють на 3 виду; 1) Klebsiella rhinoscleromatis є збудником склеромы; 2) Klebsiella ozaenae — збудник озены, 3) Klebsiella pneumonae. Цей останній вид клебсиелл высокополиморфен; за певних умови його представники можуть викликати в людини сепсис, пневмонію (так звана фридлендеровская пневмонія), гострі кишкові захворювання, пієлонефрит, перитоніт, менінгіт та інших. Крім клебсиеллы, в хворих озеной часто виявляють коринебактерии і протей, кількість ж кокковидных форм значно зменшено проти нормальної мікрофлорою слизової оболонки носа.

Озену необхідно диференціювати переважно з такими двома заболеваниями.

1. Простий атрофичиский риніт — атрофія лише слизової оболонкою і захоплює кісткові стінки, немає поганого запаху з носа.

2. Сифіліс, у якому можливі неприємного запаху з носа й освіту кірок, на відміну озены характеризується освітою гуммы чи перфорації в кістковому відділі перегородки носа, западением спинки носа, позитивними специфічними серологическими реакціями — реакцією Вассермана, реакцією иммунофлюоресценции.

(РИФ), реакцією іммобілізації блідих трепонем (РИБТ) і др.

Лікування хворих озеной переважно симптоматичне і виходить з кількох моментов.

1. Видалення кірок з порожнини носа шляхом її промивання 2% розчином гідрокарбонату натрію, 1% розчином перекису водню, 0,1% розчином пермагната калію, 1% розчином диоксидина.

2. Введення у порожнину носа на 2−3 години тампонів з йод-глицерином, з маззю А. В. Вишневського, з 5%эмульсией синтомицина, антибактеріальної маззю, що включає сік каланхоэ.

3. Здійснення фізіотерапевтичних процедур — аэроионотерапии, аерозольних інгаляцій; в суміші для інгаляцій можуть входити ферментні препарати — трипсин, рибонуклеаза, коллагеназа, і навіть стрептоміцин чи тетрациклин.

4. Застосування парентерально стрептоміцину чи антибіотиків тетрациклинового низки, нікотинової кислоты.

Як симптоматического лікування озены запропоновані й хірургічні втручання, аби знизити просвіток порожнини носа. І тому під слизову оболонку перегородки носа, дно носа і бічний стінки вводять шматочки сітчастого лавсану, тефлону, капрону, акрилової пластмаси. Трансплантанти нерідко відкидаються і, певне, тому широкого застосування не знайшли. У світі досить велику поширення отримала операція часткової повного закриття ноздрей.

Ще один форма хронічного нежитю — вазомоторний риніт. У першій половині нашого століття цій формі називали нервно-сосудистым нежитем, іноді хибним ринітом, бажаючи підкреслити його невоспалительную природу. Вазомоторний риніт останні 2−2,5 десятиліття зустрічається часто-густо, найчастіше за інші форми хронічного риніту разом узятих. Наприклад, таким виглядом вазомоторного риніт, як сезонний алергічний риніт, чи поліноз, страждають близько 80 млн. человек населення нашої планеты.

Для вазомоторного риніту характерна тріада симптомів: утруднене носове подих, стрімкі (іноді профузные) слизові чи серозні виділення з носа, напади чихания.

Розрізняють 2 форми вазомоторного риніту: алергічну (у ній ще виділяють сезонний нежить, чи поліноз) і нейровегетативную.

При алергічної формі причиною захворювання може бути: пилок різних рослин, харчові продукти, будь-які лікарських препаратів, домашня пил, волосся, перо птахи, дафнії, бактерії т.д. Усі є алергенами, коли в людини є до них підвищена чутливість (сенсибілізація). У основі розвитку алергічної форми вазомоторного риніту лежить специфічна реакція між алергеном тканинними антитілами, в результаті якої виділяються хімічно активні речовини (гістамін, ацетилхолин, серотонин та інших.), які б клінічним проявам заболевания.

У виникненні нейровегетативной форми вазомоторного риніту головна роль відводиться функціональні зміни центральної нервової системи, автономної нервової системи, ендокринної системи. Внаслідок цього слизова оболонка носа дає неадекватні реакції у навіть звичні фізіологічні роздратування ее.

Алергічна і нейровегетативная форми вазомоторного риніту помітно різняться і по риноскопической картине.

Для алергічної форми характерно наявність набухлости слизової оболонки, виникає не було за рахунок переповнення кров’ю (венозна гіперемія), а результаті багатою пропотеваемости транссудата з капілярів. Слизова оболонка порожнини носа бліда, іноді біла, восковидная, атоничная. Середні носові раковини отечны, нагадують поліпи. Змащення слизової оболонки сосудосуживающими засобами це не дає такого скорочення, як із нейровегетативной формі. При останньої, слизова оболонка зазвичай синюшна, нерідко цьому тлі визначаються сизі чи блакитні ділянки — плями Воячека.

Перш ніж призначити лікування хворим вазомоторным ринітом, вони мають проконсультувати у алерголога. Виявлення алергену дозволить провести специфічну гипосенсибилизацию, що полегшить подальше лікування та зробить його позитивного результату більш вероятным.

Якщо алерген що невиявлений чи виявлено полиаллергия, то призначають неспецифічну гипосенсибилизирующую терапію як коштів загального користування та місцевого впливу. І тому використовують антигістамінні препарати, (-аминокапроновую кислоту, 10−30% розчин тиосульфата натрію, препарати кальцію, аскорбінову кислоту, атропін, беллоид чи белласпон, 5% розчин интала.

Місцеве лікування включає застосування димедрол-гидрокортизоновой мазі, 1% инталовой мазі, аерозолю бекотида, фізіотерапевтичні кошти: електрофорез 1% розчину димедролу, 1% розчину интала, ультрафонофорез суспензії гидрокортизона, гидрокортизоновой мазі, електрофорез 1% розчину хлориду кальцію по воротниковой методиці, аэроионотерапию, загальне ультрафіолетове опромінення, вплив на слизову оболонку лазерним излучением.

При вазомоторном риніті то, можливо вторинна гіпертрофія носових раковин. Тоді вдаються до хірургічного втручання: гальванокаустике носових раковин, криовоздействию, ультразвукової дезінтеграції нижніх носових раковин, конхотомии.

Треба сказати і рефлексотерапії при вазомоторном риніті. Вона здійснюється у вигляді акупунктури, електропунктури, электроакупунктуры, внутриносовых новокаиновых блокад.

Хворі вазомоторным ринітом повинні відмовитися від тривалого застосування сосудосуживающих крапель у ніс, дотримуватися правильний режим дня з чергуванням роботи і відпочинку, ознайомитися з чистотою повітря на житлових та створення робочих помещениях.

1. Пальчун В. Т., Гаків А.І. Оториноларингология. М: Литера, 1997. 2. Солдатів І.Б. Лекції по оториноларингологии. М.: Медицина, 1994. 3. Посібник із оториноларингологии під. ред. Солдатова І.Б. М.:

Медицина, 1994.