Непрохідність кишечника

Непроходимость кишечника

Непроходимость кишечника — симптомокомплекс, характеризується порушенням проходження вмісту по шлунково-кишковому тракту. Розрізняють динамічну і механічну непрохідність кишечника. Динамічна кишкова непрохідність то, можливо спастической (дуже рідко) і паралитической.

Паралитическая кишкова непрохідність обумовлена инфекционно-токсическими, нейрорефлекторными, нейротоксическими впливами, порушеннями змісту електролітів в сироватці чи зниженням кровотоку у судинній стінці кишки. Инфекционно-токсические причини: перитоніт, пневмонія, уремія, ацидоз, цукровий діабет, порфириновая хворобу і отруєння морфієм. Рефлекторні чинники, які можуть призвести до паралітичної кишкової непрохідності: післяопераційний стрес, жовчний і ниркова кольки, панкреатит, перекрут яєчників, великого сальника, травма органів черевної порожнини і забрюшинного простору, інфаркт міокарда. Нейрогенные причини: спинна сухотка, сирингс-миелия, оперізувальний лишай, травма спинного мозку. Ми-огенный парез кишечника є наслідком авітамінозу, гипопротеинемии, гипокалиемии, гипомагниемии, порушення кровотоку у судинній стінці кишки при портальної гипертен-зии, серцевої недостатності, тромбозах і емболії брыжеечных судин. Особлива форма незрозумілого генезу, вражаюча ободочную кишку, називається псевдообструкцией (є клінічні прояви непрохідності, але у час операції перепони на шляху проходження кишкового вмісту не обнаруживают).

Симптомы, протягом. Постійна тупа распирающая біль у животі з періодичними усилениями на кшталт сутичок, нудота, блювота застійним вмістом. Здуття живота. Мова сухий, обкладений. Живіт щодо м’який. При пальпации-болезненность черевної стінки переважають у всіх відділах безсимптомно роздратування очеревини. Слабоположительный симптом Щоткіна то, можливо обумовлений різким здуттям кишкових петель (псевдоперитонизм). При аускультації - повну відсутність кишкових шумів; добре проводяться серцеві тони і дихальні шуми. При рентгенологическом дослідженні органів черевної полости-пневматоз і множинні тонкоі толстокишечные рівні. Характерна оли-гурия, в крови-лейкоцитоз. При стимуляції діяльності кишечника ефекту нет.

Лечение. Паралітична кишкова непрохідністьзавжди вторинне захворювання. Основа лікування — ліквідація першопричини: видалення вогнища інфекції (аппендэктомия, ушивание пробиття виразки та інших.). При рефлекторної і токсичного кишкової непроходимости-ликвидации джерел роздратування консервативним шляхом, т. е. медикаментозна блокада всіх гнітючих перистальтику кишечника імпульсів шляхом перидуральной, паравертебральной блокади. Далі - стимуляція діяльності кишечника: запровадження реомакродекса, хлориду калію, 20% розчину хлориду натрію, прозерина, компламина, ацеклидина, сифонные клізми (викликає рефлекторне посилення перистальтики). Необхідно запровадження шлункового зонда, краще зонда типу Міллера — Эббота для аспірації шлункового чи кишкового вмісту. Якщо зазначені заходи не дають і виникає небезпека розвитку шоку внаслідок зниження ОЦК і гіпоксії через високого стояння діафрагми, показано екстрена операціялапаротомия з назога-стральной интубацией всієї тонкої кишки і лікуванням порушених обмінних процессов.

Прогноз залежить від основного заболевания.

Механическая кишкова непрохідність буває обтурационной і странгуляционной. При обтурационной непрохідності є сдавление просвітку кишки без компресії брыжейки і його судин: пухлина, каловые каміння, сдавление кишки ззовні пухлиною нирки чи гінекологічних органів. При странгуляционной непрохідності, крім сдавле-ния просвітку кишки, є компресія брыжеечных судин, що зумовлює порушення кровообігу, та був розвиток некрозу стінки кишки і перитоніту. При странгуляционной непрохідності більш виражений больовий синдром і носить постійний характер зі переймоподібними усилениями. Типовий приклад странгуляции-сдавление кишки при защемленої грижі. Змішаний характер непрохідності кишечника (елементи странгуляции і обтурации) виникає при инвагинации кишки.

Спаечная кишкова непрохідність може бути як обтурационной, і странгуляционной.

Различают високу і низька кишкову непрохідність. При високої кишкової непрохідності в клінічної картині превалює блювота застійним вмістом, у години захворювання то, можливо самостійний стілець, можуть відходити гази. Масивна блювота призводить до значним водно-электролитным порушень, що може бути причина смерті хворого. При низькою кишкової непрохідності першим симптомом є стільця і от-хождения газів. Відрижка і блювота застійним вмістом з’являються іноді тільки 3−4-й день заболевания.

Некроз кишкової стінки при непрохідності може бути як безпосереднім порушенням кровотоку при странгуляции, і зниженням кровообігу у судинній стінці кишки внаслідок підвищення внутрипросветного тиску в яка призводить зашморгу. При підвищенні внутрипросветного тиску вище 60 див вод. ст. повністю припиняється кровотік в подслизистых судинних сплетіннях, результатом чого є некроз кишки. Зміни кровообігу і дегенеративні зміни слизової оболонки поширюються проксимальнее макроскопически видимої зони кишки на 40−60 см.

Диагноз кишкової непрохідності ставлять виходячи з анамнезу (операції у органах черевної порожнини), даних об'єктивного дослідження (здуття живота, асиметрія, видима на очей перистальтика, посилення перистальтики кишечника в розквіті нападу схваткообразных болю) і рентгенологічних данных.

Рентгенологическая діагностика гострої кишкової непрохідності. Вже за 6 год з початку захворювання є рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Пневматоз тонкої кишки є початковим симптомом, гаразд газ міститься лише у ободочной кишці. Після цього в кишечнику визначаються рівні рідини («чаші Клойбера»). Рівні рідини, локалізовані лише у лівому підребер'я, говорять про високої непрохідності. Слід розрізняти тонкоі толстокишечные рівні. При тонкокишечных рівнях вертикальні розміри превалюють над горизонтальними, видно полулунные складки слизової; в товстої кишці горизонтальні розміри рівня превалюють над вертикальними, визначається гаустрація. Рентгеноконтрас-тные дослідження із дачею барію через рот при кишкової, непрохідності недоцільні, це сприяє повної обструкції звуженого сегмента кишки. Прийом водорозчинних контрастних препаратів при непрохідності сприяє секвестрации рідини (все рентгеноконтрастные препарати осмотически активні), їх використання можливе лише за умови запровадження додаткових мит через назоинтестинапьный зонд з аспирацией після исследования.

Эффективным засобом діагностики толстокишечной непрохідності в більшості випадків її причини є іригоскопія. Колоноскопія при толстокишечной непрохідності небажана, оскільки він призводить до надходженню повітря на призводить петлю кишки і може сприяти розвитку її перфорации.

Лечение механічної непрохідності кишечника починають із проведення консервативних заходів, які включають аспирацию шлункового вмісту, сифонные клізми, внутрівенне введення рідини. Слід пам’ятати, що лише кристаллоидных розчинів при непрохідності лише сприяє секвестрации рідини, знадобиться штучне введення плазмозамещающих розчинів, білкових препаратів в поєднані із кристаллоидами. Ефективність консервативного лікування визначається виходячи з клінічних (збереження больового синдрому свідчить про відсутність ефекту) і рентгенологічних даних (зникнення кишкових рівнів рідини). Збереження клінічних або (і) рентгенологічних ознак захворювання диктує необхідність оперативною вмешательства.

Принципы оперативного лікування гострої кишкової непроходимости.

1. Ліквідація механічного перешкоди або створення обхідного шляхи до кишкового вмісту. При тонкокишечной непрохідності слід йти до ліквідації причини непрохідності (до резекції кишки) з накладенням межкишечного анастомозу. При толстокишечной непрохідності необхідно ліквідувати причину непрохідності; накладення одномоментних межкишечных анастомозів призводить до неспроможності швів і перитониту. Тільки за правобічної локалізації пухлини ободочной кишки в молоді хворих на незапущенной кишкової непролазністю припустима правобічна гемиколэктомия з илеотрансвер-зоанастомозом. У інших випадках доцільні двуі трехэтапные операции.

2. Видалення некротизированных і підозрілих на некроз ділянок кишечника. Ознаки нежиттєздатності див. Грижі ущемленные.

3. Розвантаження дилатированного ділянки кишечника: сприяє відновленню мікроциркуляції у судинній стінці кишки, тонусу м’язової оболонки, та перистальтики. Домогтися розвантаження можна шляхом назогастральной, гастрочи цекосто-мической інтубації тонкої кишки-в ході операции.

4. Перед операцією необхідна премедикация антибіотиками (добова доза антибіотика широкого спектра дії вводиться внутрішньовенно за 30−40 хв до операції), яку доцільно поєднувати з метронидазолом.

5. Після операції проведення дезінтоксикаційної терапії, корекція водно-электролитных порушень, стимуляція моторно-эвакуаторной функції шлунково-кишкового тракта.

Отдельные види кишкової непрохідності. Жовчно-кам'яна кишкова непрохідність. Жовчний камінь, зазвичай має розміри 3−4 див, потрапляє у дванадцятипалу кишку через холецистодуоденапьный свищ. Характерні: вік хворих 60−70 років, хронічний каль-кулезный холецистит в анамнезі, перемежована картина кишкової непрохідності (камінь дратує стінку кишки, призводить до спазму ділянки кишечника й виникнення його непрохідності). Після ліквідації спазму камінь рухається далі. Звичайно остаточно обтурирует кишку приблизно 1 м від илеоцекапьного кута — у самій вузької частини тонкої кишки.

Лечение оперативне — після каменю в проксимапьном напрямі з нього виробляють энтерото-мию і видаляють його. Висока летальність (близько тридцяти%) обумовлена вагою супутньої патології у больных.

Опухолевая кишкова непрохідність виникає частіше при розташуванні пухлини який у лівій половині ободочной кишки. Характерні літній вік хворих, поступово наростаючий запор з наступного розвитку повної кишкової непрохідності. При физикальном дослідженні відзначається здуття живота, у перших стадіях може бути свідченням його асиметрія, шум плескоту. Рентгенологическая картина: у початковій стадії - толстокишечные рівні, потім при розвитку неспроможності илеоцекального клапана (баугиниевой заслінки) виникають також тонкокишечные уровни.

Если консервативна терапія не справила ефекту, показано операція. Залежно від загального стану хворого формують протиприродний задній прохід на сегменті ободочной кишки ближчі один до пухлини чи виробляють обструк-тивную резекцію типу Гартмана (видалення кишки з пухлиною, дистальний кінець кишки ушивают, проксимальний виводять як одноствольного протиприродного заднього прохода).

Инвагинация обумовлена впровадженням одного сегмента кишки на другий. Розрізняють антеградную і ретроградную инвагинацию. Причиною у дитячому віці може бути проноси різного генезу, і дорослі доброякісні і злоякісних пухлини кишечника, які, подразнюючи кишку, посилюють її перистальтику і призводять до инвагинации.

Симптомы, протягом. Біль, блювота, у животі визначається тестоватое освіту, помірковано хворобливе при пальпації. Домішка крові в калі (типу «малинового желе»), при прогресуючій илеоцекальной инвагинации пальцеве ректальное дослідження іноді дає змоги виявити голівку инвагината. Діагноз у разі підтверджують при ирригоскопии.

Лечение здебільшого оперативне: у дитячому віці, зазвичай, дезинвагинация, і дорослі - видалення инвагината.

Прогноз залежить причини инвагинации.

Спаечная кишкова непрохідність є у 30% випадків. Спайки можуть призвести до сдавлению кишки і обтураци-онной непрохідності, ще, масивні рубці можуть стиснути і брыжейку кишки разом із кишкової стінкою — странгуляційна непрохідність. Спайки сприяють також розвитку скруту. Спаечная кишкова непрохідність часто носить рецидивирующий характер: зазвичай після переїдання відзначається посилення больового синдрому, що з розтяганням кишкової стінки, зниженням сократительной здібності кишки і декомпенсації пасажу кишкового вмісту. Після консервативного лікування за аспирацией кишкового вмісту ефективність перистальтики може відновитися і непрохідність ліквідується. Кожна повторна операція на черевної порожнини, зокрема і з приводу непрохідності, призводить до збільшення спаечного процесу. Якщо спаечная непрохідність носить обтурацион-ный характер, можливо проведення курсу консервативної терапії. При неефективності чи явищах странгуляции — оперативне втручання. З ланцюгом профілактики явищ непрохідності під час операції можна використовувати шини-рование тонкої кишки на назоинтестинальном зонді довжиною 3−4 м чи зонді, введеному через гастростому. Шинированные петлі тонкої кишки старанно вкладають, зонд видаляють не раніше 2 нед, коли становище кишкових петель вже сформована. Іноді показано операція типу Нобля (плика-ция шляхом проведення лігатур через брыжейку кишки).

Прогноз сумнівний; жодна операція, зокрема і операція типу Нобля, не ліквідує можливість рецидиву заболевания.

Список литературы

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із сайту internet.