Онкологія (рак пряма кишка 2)

РАК ПРЯМИЙ КИШКИ.

У структурі всіх онкологічних заболевний рак пряма кишка нашій країні перебуває в 8-му місці, становлячи 2,5 -3,5% від усіх злоякісних пухлин, а деяких країнах (США, Англия, Франция) вона обіймає 2−3-е місце. Рак пряма кишка загалом зустрічається у 10 осіб у 100 000 населення. Переважно уражаються в віці 50 — 60 років, однаково часто чоловіків і жінок. Останніми десятиліттями зазначено достовірне збільшення захворюваності на рак пряма кишка, причому ця тенденція зберігається у час. У виникненні раку пряма кишка великій ролі належить предраковым захворювань, до яких належать поліпи, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, хронічний дивертикулит. Певний значення у виникненні раку пряма кишка надають характеру прийнятої їжі (легкоусвояеыая їжа, яка містить багато шлаків, дуже багато консервантов).

Класифікація раку прямий кишки:

1. По локалізації: в анальним відділі кишки (10%) нижнеампулярном і верхнеампуларном відділах (60%), ректосипоидном відділі (30%).

2. На кшталт зростання: Эндофитный (30%) Экзофитный (20%) смешанный (50%).

3. По гистологическому будовою: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недиференційований, фіброзний рак.

4. По стадії процесу: (від 1 до запланованих 4) чи распространённости заболевания (ТХМ).

У наш країні прийнята наступна класифікація раку прямий кишки:

Стадія 1 — невеличка рухлива пухлина (діаметром менше двох див), не прорастающая стінку кишки і поширювана не глибше подслизистой основи; метастазів нет.

Стадія 2а — пухлина займає трохи більше півкола кишки, не проростає всі прошарки її стінки (але проростає в м’язовий шар); метастазів нет.

Стадія 2б — пухлина так само розмірів, не проростає кишкову стінку, є метастази в регионарные лімфатичні узлы.

Стадія За — пухлина належить понад півкола кишки, проростає її стінки, то, можливо зрощена з оточуючими органами і тканями.

Стадія 3б — те з наявністю багатьох метастазів в регионарные лімфатичні узлы.

Стадія 4 — велика нерухома пухлина, врастающая до органів малого таза і оцінили оточуючі тканини з множинними мстастазами в регионарные лимфатическиеузлы чи рухлива пухлина за наявності віддалених метастазов.

Клінічна ситуація і діагностика. Рак прямий кищки розвивається поступово, клінічні прояви виникають лише за досягненні пухлиною великим і зводяться до больовим відчуттям, патологічним виділенням (кров, слиз, гній) із прямої кишки і порушення функції кишечника. Виразність симптомів залежить від стадії, типу зростання пухлини і його локализации. Болевые відчуття звичайно є раннім симптомом раку пряма кишка. Вони творяться у початку захворювання лише за раку, локализующемся в анальним каналі, оскільки обумовлені проростом пухлиною зони, багатою нервовими закінченнями, розтяганням враженого анального каналу при дефекації. За інших локализациях пухлини поява болю свідчить про поширення її межі кишкової стінки і поразку окружаюших органів прокуратури та тканин. Причиною виникнення схваткообразных болю то, можливо розтягнення стінки кишки внаслідок непрохідності, викликаної обтураций просвітку пухлиною. Болі при раку пряма кишка постоянны. Они локалізуються внизу живота, в крестцово-копчиковой области, области заднього проходу, можна області попереку. Патологічні виділення часто є симптомом, примушую??? б??? ???? … ??? ??? ??? … ??? ?? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???? ??? ?? ??? … ??? ???? ??? ??? ???, ??? ??? ??? ???? … ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???,? ??? ???? ??? … ??? ??? ??? ???, ??? ??? ??? ??? ??? ?? ??? ??? ??? ???? ??? ??? ??? ???, ??? ??? ?? ??? ??? ??? ???? ???? ??? … ???? ??? ??? ??? ???? ??? ??? ??? ??? ?? ?? … ??? ???? ??? ??? ??? ??? ??? … ??? ???, ???? ??? ??? ??? ??? ??? ???, ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???, ???, ???? ??? ??? ??? ???? ??? ???, ??? ??? ??? ???,? ??? ??? ??? ??? … ?? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? …? ??? ??? ??? год??? ??? ?? ???, ???, ???, ?? ??? ??? ??? (???). ??? ??? ?? ??? ??? ??? ??? ??? ???, ???, … ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? (???).? ??? ??? ??? ??? ???го ??? ??? ??? ??? ???? ??? ??? ??? ???? ??? ???? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???: ??? ???, ??? ???? ???, ???? ??? ???? ???, … ??? ??? ???, ???? ??? ???, ??? ??? ???е??? ???? …? ??? ?? ??? ??? ??? ?? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???? ??? ?пекло??? ???, ??? ??? ??? …? ???? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???, ??? ???? ??? ??? ???? ???: ??? ???, ??? ???? … ??? ??? ?? ??? ??? ??? ??? ??? … ??? ??? ??? ?? ??? ??? ??? ???, ??? ??? ??? ???, ???, … ??? ??? ???? ??? ??? ?? ??? ??? ??? ??? ???, … ???? ??? ??? ?? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???? ??? ??? … ??? ??? ??? ??? ??? ???? ??? ??? ???,? ??? ??? ??? ??? ??? ??? …

При раку ампулярного відділу пряма кишка симптоматика більш убога. Першим симптомом хвороби є патологічні домішки до калу. У цей времм чи трохи згодом виникають симптоми порушення функції кишечника. Болі з’являються лише за прора-стании пухлини крізь ці верстви стінки кишки. При проростанні пухлини в сечовий міхур виникають часті позиви на момеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, пізніше можуть сформуватися пузырно-прямокишечные свищи, які характеризуються виділенням калу і газів під час сечовипускання. При формуванні влагалищно-прямокишечных свищів спостерігається виділення калу з піхви. У зв’язку з тим, що ампула є найбільш широкої частиною пряма кишка, кишкова непрохідність при даної локалізації пухлини розвивається редко.

??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ??? ???, ??? ???, ???, ???; ??? ???? ??? ??? …

Діагностика раку пряма кишка полягає в даних анамнезу, аналізі скарг хворого й проведенні спеціальних методів обстеження: огляду промежности, пальцевого дослідження пряма кишка (можна визначити близько 50% пухлин пряма кишка), ирригографии, ректороманоскопии з биопсией.

З огляду на убогість клінічних проявів раку пряма кишка в ранніх стадіях захворювання, слід надавати важливого значення скаргам хворих до махлярства функції кишемника та їх наявності вдаватися до спеціальним методам обстеження. При диспансерному обстеженні хворих завжди необхідно здійснювати пальцеве дослідження прямий кишки.

Пальцеве дослідження прямий кишки-наиболее простий і доступний метод, нерідко дозволяє встановити наявність захворювання й у відомої мері визначити її поширеність. Вона може бути виконано в коленно-локтевом становищі хворому, вагітною на спині, навпочіпки, при боці. Найбільш доцільно поєднувати пальцеве дослідження пряма кишка в коленно-локтевом стан справ із дослідженням вагітною хворого навпочіпки. Останнє становище дає можливим досягнення пухлин, розташованих з відривом 10 — 12 див від заднього проходу. Ще замалий вплив, крім пальцевого дослідження пряма кишка, обов’язково виконують дослідження через влагалище.

Пальцеве дослідження пряма кишка при раку проводять із метою визначення налиндия пухлини, її локалізації (відстань від сфінктера), розмірів, протяжності, рухливості, наявності изъязвлений, ступеня звуження просвітку кишки, характеру відокремлюваного із прямої кишки.

Рак пряма кишка при пальцевом дослідженні призначають у вигляді пухлинного вузла, выступающею в просвіток кишки, чи виразки з щільними краями, ригідності і ущільнення стінки кишки. Установивши наявність пухлини при пальцевом дослідженні пряма кишка необхідно провести пальпацию пахвинних областей визначення стану лімфатичних узлов.

Наступним методом дослідження пряма кишка є ректороманоскопия. Вона дозволяє уточнити данные, полученные при пальцевом дослідженні, виконати биопсию, т. е. верифікувати діагноз шляхом отримання даних про гистологической структурі пухлини. З іншого боку, ректороманоскопия уможливлює діагностику опухолей,.

недосяжних при пальцевом дослідженні пряма кишка, розташованих за більш 15 див від заднього проходу. Ректороманоскопию виконують у коленно-локтевом становищі хворого, попередньо добре підготувавши їм кишечник. Огляд слизової оболонки пряма кишка виробляють як із запровадження ректоскопа, і за його извлечении.

Ректороманоскопия, як і пальцеве дослідження, який завжди відповідає всі запитання, оскільки ректоскоп нерідко вдається провести лише до пухлини. Протяжність пухлини і моральний стан розташованих вище неї відділів товстої кишки можуть невідомими. За такого стану великою цінністю набуває рентгенологічний метод дослідження, провододимый з допомогою запровадження кишку бариевой суспензії (контрастна клізма). Іригоскопія і колоноскопія дозволяють виявити первично-множественное поразка ободочной і прямий кишки.

Для виявлення віддалених метастазів, які найчастіше творяться у печінки, застосовують ангиографию (целиакографию), сканування печінки, ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію, лапароскопию. З положень цих методів найбільш інформативні комп’ютерна томографія і лапароскопия.

Осложненнения. Найбільш частими ускладненнями раку прямойкишки є гостра непрохідність кишечника, перфорація кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный).

Перфорація кишки виникає при непрохідності внаслідок надмірного розтяги її стінки вище пухлини. Можлива перфорація кишки у зоні самої пухлини (особливо рясно у її распаде).

Перфорація зробив у черевну порожнину веде до каловому перитониту, перфорація в параректальную клітковину — до розвитку абсцесу чи флегмоны.

Диференційна діагностика. Рак прямий кишки.

диференціюють від геморою, поліпів, сифілісу, туберкульозу. Як для раку пряма кишка, так геморою характерним симптомом є виділення крові, однак за раку кров темного кольору, змінена, часом зі згустками, з’являється перед виділенням калу чи змішується з нею, а при геморої кров червоного кольору, виділяється наприкінці акта дефекации.

Гістологічне дослідження дозволяє диференціювати рак пряма кишка від поліпів, туберкульозу і сифілісу. При сифіліс серологические реакції, а при туберкульозі бактеріологічні методи дослідження сприяють вирішенню діагностичних трудностей,.

Лікування. Основний метод є хірургічне лечение.

Його можуть доповнювати хіміотерапія і променевої метод.

Хірургічне лікування. Під час передопераційній підготовки за 2 — 3 дні операції хворому призначають бесшлаковую дієту, проносні препарати, виробляють очисні клізми (двічі на день).При наявності часткової непрохідності кишечника підготовку до операції проводять протягом 7 — 8 днів. Нерідко в Маріїнський комплекс передопераційній підготовки включають призначення препаратів бактсриостатического дії подолання кишкової микрофлоры.

(левоміцетин, норсульфазол, трихопол). Останніми роками успішно застосовують передопераційну підготовку з допомогою ортоградного промивання кишечника.

Радикальні операції при раку пряма кишка спрямовані на зцілення хворого шляхом видалення пухлини і регионарных лімфатичних вузлів. Найчастіше використовують брюшно-промежностную экстирпацию пряма кишка, передню резекцію пряма кишка; брюшно-анальную резекцію пряма кишка з низведением сигмоподібної ободочной (чи поперечної ободочной) кишки, операцію Хартманна (обструктивная резекция).

Вибір методу радикальної операції при раку пряма кишка визначається переважно відстанню пухлини від заднепроходного отвори. При локалізації пухлини з відривом менш 6−7 див від заднього проходу вдаються до брюшно-промежностной экстирпации пряма кишка. Розташування пухлини за більш 6−7 див від заднього проходу уможливлює виконання сфинктеросохратеряющих операцій (брюшно-анальная резекція з низведением сигмоподібної кишки). При розташуванні пухлини вище 10 — 12 див від заднього проходу доцільна передня резекния пряма кишка. Операцію Хартманна (обструктивную резекцію пряма кишка) виробляють при розташуванні пухлини вище 10 — 12 див від заднього хідника та неможливості виконання за тими або іншим суб'єктам причин передній резекції пряма кишка «наприклад, при екстреної операції, виконуваної в.

через відкликання непролазністю кишечника, коли втручання виробляють на непідготовленою кишке".

Обираючи метод радикальної операції при раку пряма кишка, треба враховувати також конституціональні особливості хворого, наявність і тяжкість супутніх заболеваний.

Операція Кенюбрюшно-промежностная викорінення пряма кишка залежить від видаленні всієї пряма кишка та костенківську частини сигмоподібної ободочной з накладенням одноствольного протиприродного заднього проходу який у лівій половині клубової области.

Операція і двох етапів — черевного і промежностного.

Черевної етап операції виконують з нижньої серединної лапаротомии. Перев’язують і перетинають нижню брыжеечную артерію (і вену) нижче отхождения від нього лівої толстокишечной артерії, рассекают.

брыжейку сигмоподібної кишки, а на саму кишку перев’язують. Мобілізують сигмовидную і пряму кишку. Сигмовидную кишку перев’язують і виводять у лівій клубової області на черевну стенку, формируя протиприродний задній прохід. Рану черевної стінки зашивають. Переходять до промежностному етапу. Навколо заднього проходу накладають і затягують кисетный шов. На Відстані 2- 3 див від заднього проходу заднього проходу окаймляющим розрізом борознять шкіру, підшкірну жирову клітковину, перетинають заднепроходно-копчиковую зв’язку та м’язів, піднімають задній прохід. Завершивши мобілізацію пряма кишка, її видаляють. Промежностную рану зашивають, залишаючи дренаж в пресакральном просторі. Доцільно виконання операції двома бригадами хірургів, одночасно виконують обидва етапу, що як повно відповідає вимогам абластики.

Передню резекцію пряма кишка виконують з нижньої серединної лапаротомии, Після мобілізації пряма кишка її перетинають на виборах 4 — 5 див нижче пухлини. Перетинають сигмовидную ободочную кишку (видаляючи цим підлягає резекції ділянку кишки) і накладають анастомоз між сигмоподібної ободочной кишкою і куксою пряма кишка. У пресакральное простір вводять дренаж, а кишку через задній прохід — зонд, проводячи його і вище лінії анастомозу — для декомпресії кишки. При брюшно-анальной резекції пряма кишка з низведением сигмоподібної, низхідній чи поперечної ободочной кишки виробляють нижню серединну лапаротомию. Мобілізують пряму, сигмовидную і спадну ободочную кишки. Рану черевної стінки зашивають. Після розтяги заднього проходу стінку кишки борознять по прямокишечно-заднепроходной лінії отсепаровывают слизову оболонку до верхнього краю анального каналу, перфорируют мышейную оболонку пряма кишка над анальним каналом і відтинають пряму кишку. Зводять пряму і сигмовидную ободочную кишку через задній прохід і відтинають сигмовидную ободочную кишку лише на рівні, певному при брюшном етапі операції. Краї низведенной кишки фіксують навкруг анального канала.

Операцію Хартманна виконують з нижньої серединної лапаротомии. Мобілізують сигмовидную і пряму кишки. Перетинають пряму кишку нижче пухлини, куксу кишки ушивают. Відтинають вражений відділ кишки і накладають одностовбурний протиприродний задній прохід у лівій клубової области.

Паліативні операції переслідують метою лише продовження життя хворого й зменшення його страждань. Їх виконують при розвитку виражених симптомів кишкової непрохідності і неможливість виконання радикальної операції. Вони полягають у накладення двоствольного протиприродного заднього проходу на передній черевній стінці який у лівій клубової області, навіщо виводять и.

розкривають сигмовидную ободочную кишку. Комбіноване лечение: Применение передопераційній променевої терапії нині вважають за доцільне при местно розповсюдженому раку пряма кишка. І тут воно позволяетувеличить операбельность і поліпшити результати хірургічного втручання, підвищуючи частоту п’ятирічної виживання хворих. Для хіміотерапії раку пряма кишка після радикальних операми.

використовували фторурацил і фторафур, проте даних, які переконливо засвідчували про збільшення п’ятирічної выжив,.

мости хворих в такому лікуванні, не получено.

Прогноз: 5-Летняя виживання після радикального хірургічного втручання при раку пряма кишка становить близько 40−50% Вона залежить передовсім від стадії, гистологической структури та форми зростання пухлини. Прогноз сприятливішими якщо операція зроблена в 1−2 стадіях захворювання, при экзофитной пухлини, особливо коли вона має високий ступінь диференціювання. Прогноз менш сприятливий в молоді хворих, особливо в анальним раке.