Онкологія (рак легені)

1. За даними ВООЗ щороку реєструється 660 500 нових випадків захворювання на рак легкого.

2. Кожну хвилину у світі гине 1 людина від раку легкого.

3. Частота раку легкого у жінок протягом останніх 10 років значно зросла: частота раку легкого у жінок з 1947 по 1969 рік зросла на 108%, чоловіки на 133%.

4. Смертність від раку легкого з 1960 по 1985 у жінок збільшилася 3 разу: з десятьма на 100.000 населення, до 27 на 100.000. У чоловіків цей показник подвоївся: з 40 на 100.000 до 75 на 100.000,.

5. Куріння збільшує ризик захворювання і смерть від раку легкого. При куріння менш ?, від? до 1, від 1 до 2.2 і більше пачок сигарет щодня смертність зростає до 95, 108, 229 і 264 на 100.000 населения.

6. Середній вік захворювання 60 років (близько 1% випадків до 30 лет).

Этиология.

1. Тютюнопаління — переважний чинник, що становить суміш фізичних і хімічних канцерогенів. Існує пряма залежність між кількістю выкуриваемого тютюну і ризиком розвитку раку легкого. Куріння також підвищує ризик виникнення пухлин верхніх дихальних шляхів, жіночих статевих органів, шлунково-кишкового тракту. Куріння сигарет з фільтром зменшує ризик розвитку раку легкого. Припинення куріння зменшує поступово ризик розвитку раку легкого, проте необхідно тривалий час (більше шести), щоб ризик розвитку РЛ був у прийнятному уровне.

2. Контакт з азбестом асоціюється з недостатнім розвитком мезотелиомы і бронхогенной карциноми. Контакт з азбестом разом із курінням різко збільшують ризик розвитку РЛ.

3. Забруднення повітря, що підтверджено вищої частотою РЛ у містах, забруднених местностях.

4. Пряма зв’язок виникнення РЛ люди працівників уранових рудниках.

5. Контакт із металами: нікель, срібло, хром, кадмій, берилій, кобальт, селениум і сталь. Вплив цих факторів було доведено експериментально на тварин і звинувачують вони теж мають значення разом із іншими факторами.

6. Хімічні речовини: хлорметил — показано наявність зв’язки й з розвитком мелкоклеточного раку легкого (МКРЛ).

Классификация.

Гистопатологическая классификация:

1. Плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточная карцинома виникає з клітин метаплазированного бронхиального епітелію. У 50−60% випадків розташовується проксимально і втягує ворота легких.

2. Аденокарцинома (також включає бронхоальвеолярный тип). Частіше локалізується на периферії легкого. Частіше і швидше метастазирует в легке, печінку, нирки й центральну нервову систему. Бронхоальвеолярная аденокарцинома є особливий тип аденокарциномы, що виникає в альвеолах і легко выявляемое рентгенологически ущільнення доли.

3. Крупноклеточная анапластическая карцинома. Метастазирует як і аденокарцинома з улюбленою локалізацією: медиастинальные лимфоузлы, плевра, надниркові залози, ЦНС і кости.

4. Мелкоклеточная анапластическая карцинома (зокрема й овсяноклеточную карциному). Діагностується зазвичай, на етапі диссеминации. Це найбільш агресивна і быстрорастущая пухлина. Пухлина швидко метастазирует до регіональних лимфоузлы, легкі, черевні лимфоузлы, печінку, надниркові залози, кістки, ЦНС й у кістковий мозг.

Анатомічна классификация.

TNM класифікація (4-й пересмотр).

Т Первинна опухоль.

ТХ Недостатньо даних з оцінки первинної пухлини чи пухлина доведено лише наявністю пухлинних клітин на мокроті, чи промивних водах бронхів, але з виявляється методами візуалізації або за бронхоскопии.

Т0 Первинна пухлина не определяется.

Тis Пухлина трохи більше 3-х див в найбільшому вимірі, оточена легеневої тканиною чи вісцеральної плеврою, без видимої інвазії проксимальнее часткового бронха при бронхоскопії (без поразки головного бронха).

Т2 Пухлина більш 3-х див в найбільшому вимірі чи пухлина будь-якого розміру, прорастающая висцеральную плевру, чи супроводжується ателектазом, чи обструктивної пневмонією, поширювана на корінь легкого, але з захоплюючої все легке. За даними бронхоскопії проксимальний край пухлини розташовується щонайменше 2-х див від карины.

Т3 Пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на: грудну стінку (включаючи пухлини верхньої борозни), діафрагму, медиастинальную плевру, перикард, чи пухлина, не яка доходила до карини менш як на 2 див, але не матимуть залучення карини, чи пухлина з супутнім ателектазом чи обструктивної пневмонією всього легкого.

Т4 Пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла хребців, карину чи пухлина зі злоякісним плевральным выпотом.

N Регионарные лімфатичні узлы.

NХ Недостатньо даних з метою оцінки регионарных лімфатичних узлов.

N0 Ні ознак метастатичного поразки регионарных лімфатичних узлов.

N1 Є поразка перибронхиальных і/або лімфатичних вузлів кореня легкого за поразки, включаючи безпосереднє поширення пухлини на лімфатичні узлы.

N2 Є поразка лімфатичних вузлів средостения чи кореня легкого протилежному боці; прескаленных чи надключичных лімфатичних вузлів за поразки чи протилежної стороне.

М Віддалені метастазы.

М0 Ні ознак віддалених метастазов.

М1 Є віддалені метастазы.

Класифікація по стадиям.

Стадія Т N М.

Стадія 0 Тis 0 0.

Стадія 1 1 0 0.

2 0 0.

Стадія 2 1 1 0.

2 1 0.

Стадія 3А 1 2 0.

2 2 0.

3 0, 1, 2 0.

Стадія 3 В Будь-яка Т 3 0.

4 Будь-яка 1.

Стадія 4 Будь-яка Будь-яка 1.

Клінічна картина.

1. Загальні симптоми раку легкого: продуктивний кашель, задишка, біль у грудях, лихоманка, кровохаркання, стридор. Хвороба може протікати бессимптомно.

2. Локальні осложнения:

— синдром верхньої порожнистої вены.

— біль у плечі, руці обумовлена плекситом плечового пучка, втягнутої опухолью.

— постійне накопичення рідини в плевральної порожнини, пневмонит внаслідок бронхіальної обструкции.

— ушкодження серця, аритмии.

— осиплость голоси внаслідок втягування поворотного гортанного нерва.

3. Паранеопластические синдроми — внелегочные прояви які пов’язані з метастазами.

— метаболічний: синдром Іценка-Кушинга, гипергликемия, підвищення концентрації антидиуретического гормону, карциноидный синдром;

— Нервно-мышечный: периферичні неврити, міопатія, кортикальная і церебереллярная дегенерация;

— кістковий: легенева гипертрофическая остеоартропатия включаючи барабанні палочки;

— судинний: мігруючі тромбофлебіти і небактериальный бородавчастий эндокардит;

— гематологический: анемія, диссименированная внутрисосудистая коагулопатия.

4. Прояви метастазів: першим проявом раку легкого то, можливо метастаз у головний мозок тож необхідно для виявлення пухлини мозку виконувати рентгенографію грудної клітини виявлення первинної пухлини. Також часто відзначаються метастази в печінку та кости.

Пухлина Панкоста (Pancoast) — рак верхньої частки легкого — може викликати симптоми, зумовлені поразкою плечового сплетіння і симпатичних гангліїв; можливо руйнацією хребців внаслідок проростання пухлини. Виникають біль і слабкість руці, її набряк, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм і ангидроз, пов’язані з ушкодженням шийного відділу симпатического ствола).

Диагностика.

1. Рентгенографія органів грудної клітини (в передне-задней і бічний проекции).

— пухлина може бути як осередок, фокус, інфільтрат чи ателектаз.

— Сумнівні зміни на рентгенограмме в хворих старше 40 років із високою імовірністю свідчить про раку легких.

2. КТ проводять для уточнення поширення пухлини і виявлення метастазів в средостении.

3. Бронхоскопія дозволяє оцінити поширення пухлини в проксимальном напрямі, операбельность, отримати матеріал для гістологічного дослідження та з’ясувати стан протилежного легкого.

— Цитологічне дослідження промивних вод бронхів і мокроти. При повторних дослідженнях позитивні результати досягаються в 75% випадків. При рутинних опитуваннях — в 44%.

— Браш-биопсия виконується при бронхоскопії. Дозволяє досліджувати дрібні й периферичні узлы.

4. Чрезкожная голкова біопсія під видеоскопическим контролем чи контролем КТ дозволяє встановлювати діагноз при периферичних локализациях опухоли.

5. Медіастиноскопія і торакоскопия необхідні в 5−10% випадків. Такі інвазивні методи корисними у світі діагностиці мелкоклеточного раку легкого, більш схильного до зростання в средостении, ніж у просвіток бронхів. Медиастиноскопию чи медиастиномутомию можна використовуватиме оцінки операбельности лімфатичних вузлів кореня легені й средостения.

6. Біопсія лімфатичного вузла. Проводять на дослідження підозрілих щодо метастазів шийних і надключичных лімфатичних узлов.

7. Дослідження на маркери пухлини: гормони, антигени, протеїни. Карциноэмбриональный антиген найчастіше зустрічається при немелкоклеточном раку легкого. Для мелкоклеточного раку легкого найхарактерніший нейрон-специфическая энолаза — фермент, що є хорошим маркером всіх нейроэндокринных опухолей.

8.

Лечение.

Хірургічне лечение.

Видалення легкого або його частини (лобэктомия, розширена лобэктомия чи пульмонэктомия) — єдиний можливі шляхи лікування раку легкого. Синтезують резекція уражених ділянок легкого, регионарных лімфатичних вузлів і (за необхідності) уражених що прилягають тканей.

— Лобэктомию виконують якщо, обмеженому однієї долей.

— Розширені резекції і пульмонэктомия. Виконують, якщо пухлина вражає междолевую плевру чи розташована близько до корені легкого.

— Клиновидные резекції, сегментэктомия. Проводять при локалізованої пухлини в хворих із групи високого риска.

Протипоказання в торакотомии. Приблизно в половини хворих на момент встановлення діагнозу захворювання настільки запущено, що торакотомия недоцільна. Ознаки неоперабельности:

1. Значне залучення лімфатичних вузлів средостения із боку пухлини (N2), особливо верхніх паратрахеальных;

2. Залучення будь-яких контралатеральных лимфатичеких вузлів средостения (N3);

3. Віддалені метастазы;

4. Випіт в плевральної полости;

5. Синдром верхньої порожнистої вены;

6. Поразка поворотного гортанного нерва;

7. Параліч диафрагмального нерва;

8. Важка дихальна недостатність (відносне противопоказание).

Променева терапия.

Проводиться під час лікування локалізованої карциноми, самостійна лікування («в чистому вигляді «), в комбінації коїться з іншими методами лікування та профілактики як паліативна мера.

Химиотерапия.

При раку легкого здебільшого не допомагає продовжити життя хворого й навіть надає паллиативного дії. Результат залежить від того, використовують її в «чистому вигляді «чи комбінації з хірургічним втручанням. Комбінована хіміотерапія ефективна лише за лікуванні мелкоклеточного раку легкого, особливо в поєднані із променевої терапией.

Комбіноване лікування раку легкого (Philip Rubin).

Стадія Хірургічне лікування Променева терапія Химиотерапия.

1 стадія Т1−2 N0М0 Сегментарная резекція; Лобэктомия; Пневмонэктомия; Резекція вузлів воріт легкого «в чистому вигляді «60−70 Грн. Не рекомендована.

2 стадія Т1−2 N1 М0 Лобэктомия; Пневмонэктомия; Резекція вузлів воріт легкого Адьювантная терапія 50−60 Гр/5−6 тижнів Не рекомендована.

3 стадія Т3 N0−2М0 Повна резекція і видаленням частини грудної клітини Ад’ювантний терапія, 50−60 Гр/5−6 тижнів Дослідницька хіміотерапія (розробка) — циспластин, адриамицин, цитозар

Тлюбая N3М0 Нерезктабельная пухлина «в чистому вигляді «60−70 Грн/ 6 тижнів Дослідницька хіміотерапія (разработка).

4 стадія Т4 N3М0 Не рекомендована Паліативна терапія 40−50 Гр/4−6 нед. Те же.

М1 Не рекомендовано Паліативна 5 Гр/неделя 10−12 тижнів до 50−60 Гр/10−12 тижнів Те же.

Прогноз.

Залежить від гістологічного варіанта пухлини і стадії хвороби і момент встановлення диагноза.

П’ятирічна виживання залежно від клітинного типа:

— бронхоальвеолярный рак — 30−35%.

— плоскоклеточный рак — 8−16%.

— аденокарцинома — 5−10%.

— мелкоклеточный рак — менш 3%.

П’ятирічна виживання залежно від стадії процесу, встановленої під час операции.

— Стадія 1 — 60−80%.

— Стадія 2 — 40−55%.

— Стадія За — 10−15%.