Онкологія (рак прямої кишки)

Колоректальный рак становить 15% від усіх вперше диагностированных злоякісних пухлин все локалізацій, і 30% з цієї кількості становить рак пряма кишка. Щороку США відзначається близько 150 тисяч нових випадків колоректального рака.

Більшість пацієнтів із на рак пряма кишка старше 50 років. У на осіб із сімейним полипозом товстої кишки і неспецифічний язвенным колітом рак пряма кишка може розвиватися раніше. Середній вік виникнення раку пряма кишка — 60 лет.

Деякі автори вказували, що рак правих відділів товстої кишки зустрічається частіше, проте за даним Рh. Rubin це пов’язано з тим, що 50% діагнозів колоректального раку ставиться виходячи з ректороманоскопии. 24% колоректального раку посідає що ведеться ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на спадну кишку, 38% - на сигмовидную, 15% - пряму кишку.

Чинники ризику виникнення колоректального рака:

Диета.

1. Високий вміст в раціоні м’яса (зростанню випадків колоректальных карцином в розвинених країн сприяють збільшення в харчовому раціоні змісту м’яса, особливо яловичини і свинини, і зменшення клітковини) та тваринного жиру прискорює зростання кишкових бактерій, які б виробляли канцерогени. Це процес здатні стимулювати солі жовчних кислот. Природні вітаміни А, З повагою та Є инактивируют канцерогени, а турнепс і кольорова капуста індукують експресію бензпирен гидроксилазы, здатної инактивировать цілком зайнятий канцерогены.

2. Відзначено різке зниження випадків захворювання серед вегетарианцев.

3. Висока частота колоректальных карцином серед працівників абсестных виробництв, лесопилок.

Генетичні факторы:

Можливість спадкової передачі доводить наявність сімейних полипозных синдромом та зростання (в 3−5 раз) ризику колоректальной карциноми серед родичів першого ступеня споріднення хворих на карциномой чи полипами.

Інші чинники риска.

1. Виразковий коліт, особливо панколит і захворювання давністю понад десять років (10% риск).

2. Хвороба Крона.

3. Рак, аденома товстої кишки в анамнезе.

4. Синдром поліпозу: дифузійний сімейний полипоз, одиночні і множинні поліпи, ворсинчатые опухоли.

5. Рак жіночих геніталій чи молочної залози в анамнезе.

6. Синдроми сімейного рака.

7. Иммунодефициты.

Классификация.

Слизистая.

Подслизистая.

М’язовий слой.

Сероза.

Лімфатичні узлы.

ТNM классификация.

Т Первинна опухоль.

ТХ Недостатньо даних з метою оцінки первинної опухоли.

Тis Преинвазивная пухлина не определяется.

Т1 Пухлина инфильтрирует стінку кишки до подслизистой.

Т2 Пухлина инфильтрирует м’язовий шар стінки кишки.

Т3 Пухлина инфильтрирует субсерозу чи тканину неперитонизированных ділянок ободочной і прямий кишок.

Т4 Пухлина проростає висцеральную очеревину чи поширюється на сусідні органи влади та структуры.

Примітка: пряме поширення при Т4 включає поширення інші сегменти ободочной і прямий кишок шляхом проростання серозы, наприклад, вростання пухлини сліпий кишки в сигмовидную.

N Регионарные лімфатичні узлы.

NХ Недостатньо даних з метою оцінки регионарных лімфатичних узлов.

N0 Ні ознак метастатичного поразки регионарных лимфоузлов.

N1 Метастази в 1−3 -x периколических чи периректальных лімфатичних узлах.

N2 Метастази на чотири і більше периколических чи периректальных лімфатичних узлах.

N3 Метастази в лімфатичних вузлах, розташованих уздовж кожного з зазначених сосудов.

М віддалені метастазы.

Угруповання по стадиям.

По Dukes.

Стадія 0 Тis N0 М0.

Стадія 1 Т1 N0 М0 А.

Т2 N0 М0.

Стадія 2 Т3 N0 М0 В1.

Т4 N0 М0.

Стадія 3 Будь-яка Т N1 М0 С1.

Будь-яка Т N2, N3 М0.

Стадія 4 Будь-яка Т Будь-яка N М1.

Примітка: стадія У по Dukes більше корелює з Т3 N0М0 і від з Т4 N0М0, як і стадія З по Dukes (будь-яка Т N1М0 і кожна Т N2М0).

Анальний канал.

Т Первинна пухлина.

ТХ Недостатньо даних з метою оцінки первинної пухлини.

Т0 Первинна пухлина не визначається.

Тis Преинвазивная карцинома.

Т1 Пухлина до 2-х див в найбільшому вимірі.

1. Т2 Пухлина до 5 див в найбільшому вимірі.

Т3 Пухлина понад п’ять див в найбільшому вимірі.

Т4 Пухлина будь-якого розміру, прорастающая сусідні органи: піхву, мочеиспускательный канал, сечовий міхур (залучення одного м’язового сфінктера не класифікується як Т4).

N Регионарные лімфатичні узлы.

NХ Недостатньо даних з метою оцінки регионарных лімфатичних вузлів.

N0 Ні ознак метастатичного поразки регионарных лімфатичних вузлів.

N1 Метастази в периректальных лімфатичних вузлах.

N2 Метастази в подвздошных чи пахвинних лімфатичних вузлах з одного боку.

N3 Метастази в периректальных і пахвинних лімфатичних вузлах і (чи) в подвздошных і (чи) пахвинних по обидва боки.

М — віддалені метастазы.

Угруповання по стадиям.

Стадія 0 Тis N0 М0.

Стадія 1 Т1 N0 М0.

Стадія 2 Т2 N0 М0.

Т3 N0 М0.

Стадія 3 А Т4 N0 М0.

Т1 N1 М0.

Т2 N1 М0.

Т3 N1 М0.

Стадія 3Б Т4 N1 М0.

Будь-яка Т N2 N3 М0.

Стадія 4 Будь-яка Т Будь-яка N М1.

Макроскопічні форми раку ободочной і прямий кишки.

* Экзофитная — пухлини, які ростуть у просвіток кишки.

* Блюдцеобразная — пухлини овальної форми з піднятими краями і пласким дном.

* Эндофитная — пухлини, инфильтрирующие стінку кишки, які мають чітких границ.

Гистологическая классификация.

Злоякісні пухлини Встречаемость.

Аденокарцинома 90−95%.

Муцинозная аденокарцинома 10%.

Перстневидно-клеточная карцинома 4%.

Сквамозно-клеточная карцинома Менш 1%.

Аденосквамозная карцинома Менш 1%.

Недиференційована карцинома Менш 1%.

Неклассифицируемая карцинома Менш 1%.

Метастазирование.

1. Поразка лімфатичних вузлів стінки кишки.

2. Поразка внутритазовых лімфатичних узлов.

3. Гематогенное метастазирование: частіше у печінка та легкие.

Симптоматика ректального рака.

1. Кровотеча — 65−90%. Кровотеча проявляється домішкою крові й слизу в стільці. При геморої кровотеча, зазвичай, наприкінці акта дефекації, «цівкою » .

2. Біль — 10−25%.

3. Кишковий дискомфорт 45−80% і порушення функцій кишки — запор.

4. Зміна стільця і тенезмы.

Диагностика.

1. Ректальное дослідження допомагає встановити діагноз ректального раку в 65−80% випадків. Пальцеве дослідження дозволяє визначити наявність пухлини, характер його зростання, зв’язок із суміжними органами.

2. Іригоскопія (контрастне дослідження товстої кишки з барієм) дозволяє визначити локалізацію, протяжність пухлини і його размеры.

3. Ендоскопія з биопсией:

* Ректороманоскопия з біопсією пухлини обов’язкова для верифікації диагноза.

* Колоноскопия.

4. Эндоректальное УЗД (при раку пряма кишка) дозволяє визначити проростання пухлини в суміжні органи (піхву, передміхурову железу).

5. КТ і УЗД, сцинтиграфія печінки. Проводять щоб уникнути часто можна зустріти метастазів у цей орган.

6. При підозрі на гостру кишкову непрохідність необхідна оглядова рентгенографія органів черевної полости.

7. Лапароскопія показано щоб уникнути генералізації злоякісного процесса.

8. Проба на приховану кров. У хворих на високим ризиком слід часто проводити подвійну пробу на приховану крові в калі і старанно обстежити при незрозумілою кровопотере.

9. Визначення Кэаг не застосовують для скринінгу, але метод можна використовувати при динамічному спостереженні хворих на карциномой товстої кишки в анамнезі; підвищений титр свідчить про рецидив чи метастазирование.

Скринінгові тесты.

1. Серед населення: ректальное дослідження, клінічний аналіз крові, після 40 років ректороманоскопия кожні 3−5 лет.

2. Серед населення з колоректальным на рак в родичів: ректороманоскопия кожні 3−5 років, починаючи з 35 років, контрастне дослідження товстої кишки кожні 3−5 лет.

3. Пацієнти з язвенным колітом понад десять років потребують резекції товстої кишки, і щорічної колоноскопії з биопсией.

4. Пацієнти з сімейним полипозом — резекція товстої кишки, дослідження кишки через кожні 6 месяцев.

Лечение.

Хірургічне втручання при раку товстої кишки — метод вибору. Вибір характеру хірургічного втручання залежить від локалізації пухлини, наявності ускладнень чи метастазів, загального стану хворого. За відсутності ускладнень (перфорація чи непрохідність) і на віддалених метастазів виконують радикальну операцію — видалення уражених відділів разом із брыжейкой і регионарным лімфатичним аппаратом.

Види операцій при раку прямий кишки.

1. При розташуванні пухлини в дистальной частини пряма кишка на відстані менш 7 див від краю заднього проходу у будь-якій стадії (незалежно від анатомічного типу, і гістологічного будівлі пухлини) — брюшно-промежностная викорінення пряма кишка (операція Майлса).

2. Сфинктеросохраняющие операції можна виконати при локалізації нижнього краю пухлини з відривом 7 див від краю заднього хідника та выше.

* Брюшно-анальная резекція пряма кишка з низведением дистальных відділів ободочной кишки можлива при пухлини, розташованої з відривом 7−12 див від краю заднього прохода.

* Передня резекція пряма кишка виробляється при пухлинах верхнеампуллярного і ректосигмоидного відділів, нижній полюс яких розташований відстані 10−12 див від краю заднього прохода.

* При малигнизированных полипах і ворсинчатых пухлинах пряма кишка виконують ощадливі операції: трансанальное висічення чи электрокоагуляцию пухлини через ректоскоп, висічення стінки кишки з пухлиною з допомогою колотомии.

Комбіноване лечение.

* Дооперационная радіотерапія раку пряма кишка знижує біологічну активність пухлини, зменшує її метастазирование і кількість післяопераційних рецидивів у зоні оперативного вмешательства.

* Роль хіміотерапії при лікуванні раку товстої кишки остаточно не изучена.

Прогноз.

Загальна 10-річна виживання становить 45% і в останні роки суттєво змінилася. При раку, обмеженому слизової оболонкою (часто виявляють під час проведення проби на приховану кров або за колоноскопії), виживання становить 80−90%; при пухлинах, обмежених регіональними лімфатичним вузлами, — 50−60%. Основні чинники, що впливають прогноз хірургічного втручання раку товстої кишки: поширеність пухлини навкруг кишкової стінки, глибина проростання, анатомічне і гістологічне будова пухлини, регионарное і віддалене метастазирование.

Після резекції печінки щодо ізольованих метастазів 5-летняя виживання становить 25%. Після резекції легких щодо ізольованих метастазів 5-летняя виживання становить 20%.