Відкриті ушкодження — рани

Огляд офтальмолога входить до комплексу соматичного і параклинического обстеження хворих, котрі страждають психічні розлади. Значення офтальмологічної симптоматики для діагностику і лікування психічних захворювань визначається тісній анатомічної і функціональної зв’язком очі й мозку, спільністю їх судинної системи, високої чутливістю органу зору до справи побічної дії психотропних препаратів, необхідністю повноцінних зорових функцій для трудовий та соціальній реабілітації хворих. Перед офтальмологом, обследующим на осіб із різними психічні розлади, стоять такі основні задачи:

1) нейроофтальмологическая діагностика щоб уникнути органічного поразки головного мозга;

2) Профілактика на побічну дію лікарських засобів на орган зору и.

3) Діагностика супутніх офтальмологічних захворювань, і спеціалізована допомогу больным.

Виконання з завдань вимагає цілеспрямованого дослідження, поєднання як звичайних, і нейроофтальмологических методів і прийомів, застосування деяких спеціальних знань і навиків. Справжні рекомендації засновані на досвіді офтальмологического обстеження понад 25 відсотків тисяч хворих із різними психічні розлади. У зв’язку з досягненнями сучасної психіатрії і психофармакологии, широким впровадженням у практику внебольничной психіатричну допомогу та використанням психотропних препаратів у багатьох областях медицини це необхідно всім офтальмологам, Не тільки вужчому колу консультантів психіатричних стационаров.

Нейроофтальмологическая діагностика при психічних заболеваниях.

Психічні розлади може бути проявом органічного поразки мозку — пухлини, кісти, запального процесу, травматичною енцефалопатії, церебрального атеросклерозу тощо. буд. Діагностика органічного церебрального процесу вкрай важлива психіатра, оскільки лікувальна тактика в цьому різко змінитися, до необхідності перекладу хворого на інший лікувальний заклад. Нейроофтальмологическая діагностика включає дослідження гостроти і ниви зору (за необхідності — та інших зорових (функцій), рухів очних яблук, зрачковых реакцій і очного дна.

При зниженні гостроти зору необхідно виключити некорригируемые аномалії рефракції, патологію переднього відрізка очі, помутніння заломлюючих середовищ, зміни диска зорового нерва і сітківки. Зниження центрального зору під час відсутності локальної офтальмологічної патології може бути зумовлене ретробульбарным невритом, сдавленном зорового нерва, хиазмы чи зорового тракту, поразкою коркових зорових центрів — і функціональним розладом зрения.

Для локалізації рівня поразки вирішальне значення має тут стан полем зору: центральна і центроцекальная скотомы частіше розвиваються при ретробульбарном неврите, і навіть при патології хиазмы, для хиазмального процесу типові різні битемпоральные дефекти, гомонимная гемианопсия свідчить про поразку зорового тракту чи центрального нейрона зорового шляху. Основні особливості гомонимной гемианопсии судинного генезу, на відміну пухлинної чи запальної, перебувають у схоронності області центрального ділянки полем зору (внаслідок подвійного кровопостачання полюси потиличній частки мозку) і великий частоті двосторонніх гемианопсий внаслідок одночасного чи послідовного порушення кровообігу на обох гемисферах.

Специфічними для пацієнтів із психічні розлади є зорові розлади функціонального характеру. Класичні функціональні порушення зору — істеричний амавроз і істерична амблиопия, що розвинулася в після психічної травмы.

Значно частіше офтальмолог психіатричної клініки зустрічається зі стертою формою цієї патології, яку треба диференціювати з симптомами органічного поразки головного мозга.

Функціональна амблиопия характеризується різною мірою зниження гостроти зору, непостійністю її за повторних дослідженнях й чіткою залежності від психічного стану хворого. Підтвердженням функціональної природи зниження гостроти зору служать різноманітні і мінливі дефекти полем зору (наприклад, правобічна гемианопсия змінюється лівосторонньої). При дослідженні вдається виявити типові з цією патології порушення поля зрения:

1. Трубчасте зору з межами (10— 20 градусів) за всі меридіанах і нормальними межами на цвета;

2. Перекручення колірного полем зору (найширші кордону на синій, найвужчі — на червоний цвет);

3. Рівність кордонів для дослідження об'єктами різного размера;

4. Спиралевидное зору. Останнє виявляється при спеціальному дослідженні: багаторазово визначається периферична кордон полем зору по послідовним меридіанах (наприклад, по годинниковий стрілці). У здорових осіб і за зміні полем зору органічної природи кордон в кожному меридіану при повторних вимірах буде однаковою, при функціональних зорових розладах — зору кожного наступного витку звужується, іноді сягаючи точки фиксации.

Функціональні розлади зору зазвичай виступають не ізольовано, а комплексі психопатоподобных чи неврозоподобных розладів у межах різних психічних захворювань. Нерідко отдифференцировать функціональну патологію органу зору від органічної, зумовленої захворюванням очей чи мозку, вдається лише за динамічному офтальмологическом дослідженні з урахуванням загальної психопатологічної симптоматики і передачею даних інших обстежень больного.

При психічні розлади пізнього віку офтальмолог нерідко може діагностувати психо-амавротический синдром, типовий для двосторонніх інфарктів потиличній частки мозку. Психо-амавротический синдром включає одночасне розвиток повної сліпоти і гострого психомоторного порушення. Домінування у клінічній картині психічних — порушень є джерелом діагностичних помилок, хворі найчастіше госпіталізуються в психіатричний стаціонар. Офтальмологические дані виявляються вирішальні правильної діагностики: при нібито повної сліпоти вдається виявити залишкові ділянки полем зору, що на органічний характер поразки потиличній частки мозку; іноді мають інформацію про попередніх динамічних порушеннях зрения.

При зовнішньому огляді оцінюється становище очних щілин століття, рухливість очних яблук, стан зрачковых реакції і переднього відрізка глаза.

Для діагностики органічного захворювання мозку має значення наявність лагофтальма, синдрому Горнера, нистагма, косоокості, паралічів і парезов зовнішніх очних м’язів, паралічу погляду, порушення Зрачковых реакцій тощо. буд. Для спадкової патології, зокрема й у алкогольної эмбриофетопатии, характерний гипертелоризм і блефарофимоз, нерідко сходящееся косоглазие.

Офтальмолог визначає, чи є косоокість і ністагм наслідком аномалій рефракції чи симптомами неврологічної патології Локальні зміни переднього відрізка очі, наприклад, задні синехии, заращение зіниці, і навіть низька рухливість зіниці при артифакии з радужковой фіксацією штучного кришталика можуть імітувати аномалії зрачковых реакцій, до синдрому Арджил-Робертсона, тому вони повинні обов’язково відзначати у висновку офтальмолога.

Офтальмоскопическая картина правильно трактується лише за зіставленні її з цими гостроти і ниви зору Завжди необхідно пам’ятати фізіологічні варіанти забарвлення та будівлі диска зорового нерва, чіткості його контурів й правничого характеру васкуляризации сетчатки.

Для діагностики різних церебральних поразок має значення виявлення уроджених аномалій диска зорового нерва, оптичного неврита, атрофії зорового нерва і застійних дисків Для пацієнтів із на хронічний алкоголізм характерною патологією зорового нерва є токсичний ретробульбарный неврит, протекающий з розладом відчуття кольору, зниженням гостроти зору, центральною чи центроцекальной скотомой і тією чи іншого ступенем побледнения диска. У ранній стадії алкогольного оптичного неврита вдається досягти відновлення зорових функцій. Аналогічну клінічну картину має токсичний оптичний неврит лікарської природы.

Діагностика атрофії зорового нерва утруднена у разі невідповідності офтальмоскопической картини і стан зорових функцій. Ряд сучасних об'єктивних методів дослідження (визначення електричної чутливість проблеми та лабільності зорового аналізатора, ретинокортикального часу, хронопериметрия тощо. буд.) можливі лише за умов спеціалізованих лабораторій. У очному кабінеті психіатричного стаціонару можна досліджувати колірне зір (кампиметрия кольоровими об'єктами, цветоощущение по полихроматическим і пігментним таблицям, колірні пороги з допомогою атласу квітів чи аномалоскопа).

Етіологічний діагноз атрофії зорового нерва ставиться що з невропатологом й іншими фахівцями, але може бути який завжди. У на осіб із психічні розлади підозра на атрофію зорового нерва вимагає обов’язкового винятку церебрального органічного поразки із усіх можливих методів обстеження (ЕЕГ, эхо-энцефалография, краніографія, комп’ютерна томографія тощо. буд.).

З 250-ти узятих без відбору випадків атрофії зорових нервів, диагностированных у пацієнтів 1-ї клінічної психіатричної лікарні р. Москви їм. П. П. Кащенка, етіологія встановлена у 93%. Судинна катастрофа в сітківці чи глядачевій нерві була причиною атрофії в 33% випадків, травма — в 26%, токсичний неврит в 17%, запальний процес — в партії 11%, сдавление пухлиною мозку — в 6%.

Особливу увагу має приділятися виключенню внутрішньочерепний патології при односторонньої атрофії зорового нерва. Найчастіше вона спостерігається при пухлинах, локализующихся у передній черепній ямці, ольфакторной ямці, є разом із дефектом полем зору іншого очі одне із варіантів хиазмального синдрому чи розвивається при окклюзионных процесах внутрішньої сонної артерии.

Найбільш грізним симптомом органічного церебрального процесу служать застійні диски. У половини хворих вони були наслідком пухлини мозку, у решті випадках — проявом судинного захворювання (19%), церебрального запального процесу (14%), травматичною енцефалопатії (8%).

Застійні диски при пухлини мозку виявлялися зазвичай, у стадії прогресування. По локалізації переважали новоутворення лобової і скроневої часткою мозку, по гистологической картині - мультиформная глиобластома. З хворих на пухлиною мозку пацієнти з лобно-височными і лобными ураженнями найчастіше потрапляють у психіатричний стационар, так як із цієї локалізації фокальна симптоматика відступає другого план, а провідними, іноді протягом тривалого, виявляються психічні изменения.

Застійні диски при пухлини мозку можуть з’явитися у різних стадіях процесу. Пізніше розвиток застійних явищ на очному дні при пухлини мозку різної локалізації притаманно хворих похилого віку. Так, за даними низки авторів, в однієї третини пацієнтів старше 50 років із пухлиною мозку очне дно залишається нормальным.

Типовим офтальмологическим проявом пухлини середньої черепній ямки служить синдром Фостер-Кеннеди: первинна атрофія одного зорового нерва і застійний диск іншою глазу.

Пухлини лобової частки можуть супроводжувати і навіть бути її першим проявом типові функціональні розлади зору (концентричне чи спиралевидное звуження, кольцевидные скотомы).

Застійні диски що в осіб із психічними розладами доводиться диференціювати від псевдозастойных дисків при аметропиях, друзах, від запального набряку диска і передньою ішемічної нейропатію. Для диференціального діагнозу необхідні пряма офтальмоскопия, скиаскопия при циклоплегии та нагляд станом очного дна в динамике.

При судинних, запальних, травматичних ураженнях мозку, що відбуваються із психічними розладами, частіше виявлялися «старі», регрессирующие застійні диски, без крововиливів на очному дні, які становлять залишкові явища перенесеного порушення внутрішньочерепний ликвородинамики.

Найбільшу складність при виражених психічні розлади представляє диференційна діагностика пухлини і судинного захворювання головного мозга.

Патологія судин органу зору, дає непрямі свідчення про поразка церебральних судин. Наші засвідчили, що з 89% хворих на судинними психозами і судинної деменцией відзначається склерозирование ретинальных артерій по гипертоническому чи атеросклеротическому типу, а 24% — різні судинні поразки сітківки і зрительно-нервного шляху (гострі порушення кровообігу у судинах сітківки і зорового нерва, ретинопатия, судинні нейроофтальмологические синдроми). Гіпертонічна нейроретинопатия при злоякісної формі гіпертонічної хвороби то, можливо ідентична застійним дискам при пухлини мозку. Поєднання двох захворювань, і наявність судинної симптоматики із боку органу зору — нерідко представляють жодну з причин помилковою діагностики судинного церебрального процесу при пухлини мозку. Офтальмолог повинен вкрай обережно висловлювати свою судження про етіології застійних дисків, завжди пам’ятати про можливість сукупної поразки, і необхідності винятку пухлини мозку в наявності судинної симптоматики.

Дослідження органу зору, дає цінні відомості за певних спадкових захворювань, які включають офтальмологическую і психічну патологію: хвороби Бехчета (рецидивирующий иридоциклит і менінгоенцефаліт, що супроводжується порушеннями психіки), синдромі Стюрж-Вебера (невус шкіри обличчя, одностороння пігментна глаукома, епілепсія чи деменція), хвороби Бурневиля-Прингля (туберозный склероз мозку з эпилептиформными припадками і зниженням інтелекту, факоматозный вузол диск має зорового нерва), синдромі Ушера (пігментний ретиніт, глухота і шизофренія). За цих захворюваннях офтальмолог нерідко перший ставить правильний діагноз хворим, госпіталізованим в психіатричну лікарню щодо розладів психіки неясною природы.

Профілактика лікарських поразок органу зору, в на осіб із психічними расстройствами.

Психотропні препарати, і навіть деяких інших методи лікування психічних захворювань можуть зробити різноманітне побічна дія на орган зору. Завдання офтальмолога — попередити небажані побічні явища і ускладнення з боку очей хворих на процесі терапії психічні розлади. Це можливо за чіткому знанні впливу кожного препарату чи методу терапії на орган зору цілеспрямоване офтальмологическом обстеженні хворих. Основні даних про дії психотропних препаратів на орган зору ми уявімо відповідно до їх классификацией.

I. Нейролептики.

Нейролептик фенотиазинового низки аміназин відрізняється специфічним побічним дією на орган зору, викликає пігментацію шкіри століття, кон’юнктиви, роговиці, кришталика й очного дна. Пігментація відбувається внаслідок фотохімічних процесів у тих ділянках, відкритих сонячному світлу (кон'юнктиви і роговиці відповідно очної щілини, кришталика — у сфері зіниці), узгоджується з темно-коричневим окрашиванием шкіри обличчя і тильного поверхні рук, й дістала у літературі отримав назву «кожно-глазного синдрому». Пігмент потрапляє на преломляющие середовища очі з вологи передній камери, виявляється биомикроскопически як точок чи зливальних бляшок задній поверхні роговиці і передньою поверхні кришталика. Це побічна дія аминазина практично безпечно, оскільки трапляється тільки в хворих, одержують щонайменше 300—400 мг препарату на добу протягом кілька років, і викликає зниження гостроти зрения.

Проте лікування аминазином може викликати прогресування початковій катаракти, яку варто вважати протипоказанням для її применению.

Пігментація очного дна може розвинутися під впливом тривалого прийому як аминазина, а й інших фенотиазиновых нейролептиків (левомепромазина, трифтазина та інших.). Проте, токсичної дії на сітківку препарати не надають, і зорові функції не страдают.

Специфічним пошкоджуючою властивістю щодо сітківки має фенотиазиновый нейролептик пиперидинового низки меллерил (сонапакс).

Меллериловая ретинопатия призводить до зниження зорових функцій різного рівня внаслідок поразки макулярній області й периферії сітківки, офтальмоскопически — картина пігментного дистрофії. Застосовувані Радянському Союзі дози меллерила (до 400 мг на добу) практично безпечні і може викликати ретинопатію лише двох случаях:

1) за тривалого застосування (місяці й роки) и.

2) при дії на патологічно змінену сетчатку.

Меллериловая ретинопатия — серйозне ускладнення психотропною терапії, зниження зорових функцій то, можливо необоротним. У зв’язку з цим офтальмолог повинен своєчасно виявити протипоказання до прийому препарату і проводити профілактичні огляди осіб, одержують препарат довго чи великих дозах. Абсолютним протипоказанням на лікування меллерилом можна вважати будь-яке захворювання сітківки. Методи дослідження при профілактичному огляді визначаються такими ранніми симптомами поразки сітківки меллерилом: розлад відчуття кольору по ретинальному типу (на синій і ж жовтий колір) порушення сутінкового зору випадання окремих літер під час читання (слідство дрібних центральних худобою). Огляд хворого має включати дослідження колірного зору полихроматическими таблицями Є. Б. Рабкина (кілька таблиць для діагностики придбаних розладів колірного зору), пігментними таблицями Є. Б. Рабкина, атласом квітів чи аномалоскопом, ретельну офтальмоскопию макулярній області сітківки. Ранні симптоми поразки сітківки меллерилом можна виявити для дослідження темновой адаптації, ЕРГ і ЭОГ. За появи хворий перелічених вище типових для ранній стадії мелериловой ретинопатії скарг препарат скасовується навіть за відсутності об'єктивної патологии.

Фенотиазиновые нейролептики пиперазинового низки — трифтазин (стелазин), фторфеназин (модитен), этаперазин, френолон і нейролептики — бутирофеноны (галоперидол) можуть викликати зрушення рефракції убік міопії. Клінічна картина цього на побічну дію препаратів полягає у зниженні зору вдалину різного рівня, яке коригується мінусовими скельцями. Міопія транзиторна, лише у окремих випадках потрібно скасування препарату чи зниження дозы.

Галоперидол викликає також транзиторну анизокорию без порушення зрачковых реакцій, що має враховувати офтальмолог щоб уникнути помилковою діагностики неврологічної патологии.

II. Транквилизаторы.

Цей клас психотропних препаратів включає похідні бснзодиазепина — хлозепид (элениум, либриум), сібазон (диазепам, седуксен, валиум), реланіум (фаназепам), нозепам (тазепам, оксазепам), нитразепам (эуноктин, радедорм), похідні пропандиола — мепротан (мепробамат, андаксин), препарати інших груп — амизил і триоксазин. Чимало їх ми використовують у комплексної терапії открытоугольной глаукоми при підготовці до внутріочним операціям, позаяк у їх дії поєднуються гипотензивный ефект щодо офтальмотонуса і транквилизирующие властивості. Жоден з транквілізаторів не має специфічним токсичною впливом на структури очі. Транквілізатори — похідні бензодиазепина можуть викликати алергічний конъюнктивит, а кількох випадках — підвищити внутріочне тиск очах з вузьким кутом передній камери (атропиноподобным дією володіє амизил). Закрытоугольная глаукома є протипоказанням до застосування бензодиазепиновых похідних і амизила.

III. Антидепрессанты.

Більшість трициклических антидепресантів — имизин (мелипрамин), амитриптилин, фторацизин — відрізняються вираженими антихолинэргическими (атропиноподобными) властивостями. Їх побічна дія — мидриаз, парез акомодації, можливість провокації чи декомпенсації закрытоугольной глаукоми внаслідок блокади кута передній камери при мидриазе коливання тонусу внутрішньоочних судин. Клінічна картина парезу акомодації — зниження зору поблизу чи неподалік об'єкта й вдалину, коригується позитивними скельцями. Парез акомодації розвивається частіше що в осіб з гиперметропической рефракцією, рідше і менше виражений у пацієнтів із эмметропией, рідко зустрічається при миопии.

Парез акомодації — минуще й безпечне побічна дія психотропною терапії, іноді вимагає зміни очкової коррекции.

Декомпенсація офтальмотонуса трициклическими антидепресантами можлива лише за закрытоугольной глаукомі і з боку з досить вузьким кутом передній камери, т. з. при анатомічному нахилі до розвитку закрытоугольной глаукоми. Слід сказати, що з открытоугольной глаукомі трициклические антидепресанти як не підвищують, а навіть дещо знижують внутріочне давление.

Протипоказанням на лікування цими препаратами є лише закрытоугольная глаукома, застосування при открытоугольной формі захворювання абсолютно безпечно Можливість провокації гострого нападу глаукоми що в осіб, раніше не cтрадавших від цього захворювання, незначна, оскільки вузький кут передній камери зустрічається приблизно в 4% людей. Групою підвищений ризик щодо небезпеки провокації глаукоми ми вважаємо осіб похилого віку з гиперметропической рефракцією, тому що в них ймовірність вузького кута передній камери вище, ніж у загальної популяції. Профілактика ускладнення полягає у виявленні цієї групи з онкозахворюваннями та регулярному офтальмологическом контроль у процесі терапії. Огляд цих пацієнтів має включати гониоскопию і тонометрию.

При закрытоугольной глаукомі безпечні трициклический антидепресант азафен, тетрациклический антидепресант — пиразидол і антидепресант нуредал (останній MO/KIIO застосувати у початковій стадії закрытоугольной глаукомы).

Нуредал (ниамид, ниаламид) — антидепресант із групи інгібіторів ферменту моноаминокспдазы. Більшість препаратів цієї групи перестали використовувати через їхньою високою токсичності. Інгібітори МАО мають специфічним токсичну дію на зоровий нерв, викликаючи хронічний ретробульбарный неврит з центральною скотомой, подібний з алкогольно-тютюнової амблиопией. Це серйозна ускладнення спостерігалося переважно під час лікування високими дозами ниаламида (1000 мг на добу), результат його — разна ступінь атрофії зорових нервів, до повної сліпоти. У у Радянському Союзі застосовуються зазвичай значно менші дози препарату (до 400 мг на добу), вони безпечні для зору, але можуть призвести до токсичного амблиопии, якщо діють на патологічно змінений зоровий нерв Протипоказанням на лікування ниаламидом можна вважати будь-які захворювання зорового нерва та його результати, зокрема і часткову глаукоматозную атрофію его.

Ранні симптоми токсичного амблиопии у її оборотного стадії — розлад відчуття кольору на червоний і зелений кольору, підвищення колірних порогів, звуження полем зору чи скотомы на кольору. Профілактика ускладнення полягає у періодичному офтальмологическом обстеженні пацієнтів, одержують препарат, з дослідженням відчуття червоного та зеленого квітів чи колірних порогів (з допомогою полихроматических таблиць Є. Б. Рабкина, атласу кольорів та офтальмоскопа).

Антидепресанти дві групи (трициклических і інгібіторів МАО) підвищують артерио-ретинальное тиск і може викликати порушення кровообігу у судинах сітківки і зорового нерва що в осіб з вираженої патологією серцево-судинної системи. Профілактика судинного поразки органу зору полягає у застосуванні невисоких доз препаратів У цих з онкозахворюваннями та періодичному дослідженні зорових функцій очного дна під час лечения.

IV. Нормотимики (препарати лития).

Препарати літію (літію карбонат, літію оксибутират, литионитдюрель) можуть викликати ендокринні порушення у організмі, один із проявів яких — ендокринний экзофтальм. Ускладнення виникає рідко, під час лікування високими дозами солей літію. Під упливом препаратів літію можливо прогресування початковій старческой катаракти, які зазвичай супроводжує загальної інтоксикації організму. Профілактика на побічну дію солей літію на орган зору полягає у регулярному контролі рівня літію сироватки крові що в осіб з початковій старческой катарактою, одержують препарат, і періодичному офтальмологическом обстеженні цих пациентов.

V. Психостимуляторы.

фенамін і нндопан можуть викликати легкий парез акомодації. Ноотропы (сиднокарб) і ГАМК-эргические речовини (аминалон) негативного дії на орган зору не оказывают.

Отже, специфічним токсичною впливом на тканини очі мають два психотропних препарату — сонапакс (ретинотоксическое дію) і нуредал (нейротоксическое) — в дозах, значно переважаючих застосовувані Радянському Союзі. Наш 20летний досвід роботи у психіатричному стаціонарі свідчить про сповнену безпеки терапевтичних доз психотропних препаратів для органу зору хворих при своєчасному і правильному виявленні протипоказань і цілеспрямоване офтальмологическом обстеженні пацієнтів під час лечения.

При психічних захворюваннях застосовуються також атропинокоматозная, инсулинокоматозная, электросудорожная терапія, противопаркинсонические і протисудомні кошти. Протипоказанням на лікування атропиновыми комами можна вважати будь-яку форму глаукоми і вузьке кут передній камери здорових очей. Профілактику підвищення внутріочного тиску служить попередня гониоскопия (чи визначення ширини кута передній камери однією з орієнтованих методів). Протипоказанням до инсулинокоматозной і электросудорожной терапії є глаукома, і навіть висока міопія і периферичні дистрофії сітківки через небезпеки її отслойки при клонических судомах. Для профілактики ускладнень обов’язкова офтальмоскопия при мидриазе до лечения.

Противопаркинсонический препарат цнклодол (артан, ромпаркин) надає холинолитическое дію, може викликати мидриаз, парез акомодації і декомпенсацию закрытоугольной глаукоми. Профілактика — той самий, що з лікуванні трициклическими антидепрессантами.

Протисудомні кошти — дифенин (дилантин, фенітоїн), карбамазепин (тегретол, финлепсин) іноді викликають минущі глазодвигательные расстройства.

Лікувально-реабілітаційна офтальмологічна допомогу психічно больным.

Психічні захворювання нерідко вимагають тривалого лікування, тому офтальмолог психіатричного стаціонару має займатися звичайній діагностичної і лікувальної роботою, включаючи оптичну корекцію зору. Заодно він стикається з деякими особливостями діагностику і лікування хвороб і ушкоджень органу зору, в психічно больных.

1. Часто неможливість отримати в хворого найелементарніші анамнестические відомості. У таких випадках анамнез бажано зібрати в родичів пациентов.

2. Невідповідність суб'єктивних розладів та об'єктивності даних об'єктивного обстеження. Мінімальна офтальмологічна симптоматика може супроводжуватися масою різноманітних скарг, а зниження зорових функцій значно перевершувати очікуване станом очей. Це з нашаруванням функціональних симптомів на органічну патологію органу зору. Скарги на різноманітні зорові порушення (зниження зору, туман, фотопсии, макро і микропсии, колірне забарвлення всіх навчальних предметів тощо. буд.) і відчуття, характерні для захворювання переднього відрізка очі (різь, печіння, почуття стороннього тіла, біль, сльозотеча) може бути проявом функціонального розлади зрения.

У низки хворих, навпаки, має місце ігнорування соматичних, зокрема і очних захворювань. Такі пацієнти недобачають зниження зору зрікаються необхідного лікування. То в що у психіатричний стаціонар хворих глаукомою відзначається висока питома вага запущених стадій захворювання і підвищеного офтальмотонуса через припинення терапії при погіршенні психічного состояния.

3. Вплив психотропних препаратів на протягом захворювань очей. Офтальмолог має враховувати можливе дію лікарського кошти за різному патологічному стані очей. Найбільшою лікувальної корекції при застосуванні нейролептиків і антидепресантів вимагає глаукома, оскільки внутріочне тиск відчутно до вегетотропным властивостями препаратов.

Нейролептики, особливо в внутрішньовенному запровадження, надають гипотензивный ефект при глаукомі, тому тимчасово їх застосування можна зменшити місцеву гипотензивную терапію. Навпаки, трициклические антидепресанти, деякі транквілізатори і коректори підвищують офтальмотонуса при вузькому вугіллі передній камери. Хірургічне втручання при закрытоугольной глаукомі повністю усуває небезпека підвищення внутріочного тиску під впливом цих препаратів. Зміна офтальмотонуса за одночасного застосуванні нейролептиків і коректорів визначається дозами і виразністю на побічну дію кожного їх. Підхід на лікування хворого на поєднанням глаукоми і психічного розладу може бути индивидуальным.

4. Можливість самоповреждений очей психічно хворими. Особи, страждають психічні розлади, можуть наносити собі механічні, хімічні і термічні ушкодження очей. Описано дистрофічні зміни макулярній сфері в хворих, які довго дивилися сонцем незахищеними очима. У гострому психотическом стані, при деменції тощо. буд. пацієнти не дотримуються санітарно-гігієнічних правил, необхідних при інфекційних конъюнктивитах та інших захворюваннях очей. Усе це накладає офтальмолога завдання особливо ретельної санитарно-просветительной роботи з родичами хворих, навчання персоналу психіатричних стаціонарів офтальмологическим процедурам.

5. Особлива важливість правильною теорією і своєчасної корекції аметропии і пресбиопии. Офтальмолог відіграє серйозну роль соціальної та найменшою трудовою реабілітації психічнохворих, оскільки очкова корекція зору, дає можливість пацієнтам активно включитися у социально-реабилитирующие заходи (трудотерапию, читання, перегляд кінофільмів, в дітей віком — заняття з шкільної програми тощо. буд.). Підбір очок то, можливо утруднений у зв’язку з психічним станом хворих. З метою швидкого залучення пацієнтів до реабілітаційним заходам доцільно мати набори очок для близи з різною заломлюючої силою і межзрачковым відстанню в лікувально-трудових майстерень психіатричних стаціонарів і диспансеров.

Організація офтальмологічної допомоги у психіатричному стаціонарі й особливо дослідження органу зору на осіб із психічними расстройствами.

Діагностичні, профілактичні і лікувальні завдання офтальмологического обстеження пацієнтів із психічні розлади можуть бути виконані лише за про наявність у психіатричному стаціонарі очного кабінету, оснащеного сучасної апаратурою. З наведеного матеріалу видно, що у деяких випадках крім традиційного огляду потрібно кампиметрия, гониоскопия, дослідження відчуття кольору, темпової адаптації, а й у деяких хворих — электрофизиологическое та інші дослідження, котрі можливі лише в офтальмологическом учреждении.

У очному кабінеті повинна працювати медична сестра, пройшла спеціальна підготовка. Вона виконує під керівництвом лікаря найбільш трудомісткі, що в осіб із психічними розладами процедури — визначення гостроти зору з корекцією, добір очок, тонометрию. Лікар може виконати ряд досліджень (офтальмоскопию, биомикроскопию та інших.) у неспокійних пацієнтів, дітей, хворих на деменцией лише за допомогою медичної сестры.

Офтальмологічне обстеження у деяких випадках краще здійснювати кілька етапів, оскільки тривалі процедури стомлюють з онкозахворюваннями та призводять до помилковим результатам (звуження полем зору, підвищенню колірних порогів тощо. д.).

Пацієнтів, що є У важкому фізичному чи психічний стан, офтальмолог обстежує у ліжку, користуючись электроофтальмоскопом і ручним периметром. Нерідко як в ліжку хворого, гак й у кабінеті лікар змушений користуватися елементарними, відомими як орієнтовні, тестами задля обстеження хворих на руховим порушенням, кататоническими розладами, швидкої втомлюваності, вираженим на слабоумство й т д.

При орієнтовному дослідженні гостроти зору хворому пред’являються оптотипы Б. Л. Поляка, пальці руки різному відстані. Питання наявності чи відсутність справжнього зору, можна вирішити по що стежить рухам очних яблук за умови пред’явлення різних предметів. Несправжня сліпота диференціюється від справжнього по виникненню захисного мигательного рефлексу при раптовому наближенні предмета до глазам.

Для орієнтовного дослідження полем зору доцільно використовувати таке орієнтовні тесты:

1. Тест «пальцевого погойдуванню». Лікар ставить вертикально свої вказівні пальці за головою хворого лише на рівні його очей та поступово наближає їх кпереди. За повної гомонимной гемианопсии хворий при двох відкритих очах вбачає лише один палець, при часткової — поява другого об'єкта запаздывает.

2. Тест зіставлення Дондерса. При дослідженні праве ока хворий дивиться на ліве око лікаря, друге око закритий. На рівному відстані себе й пацієнта у фронтальній площині лікар пересуває об'єкт (палець, авторучку) від периферії до центра по восьми меридіанах, порівнюючи зору хворого зі своїми. Виявляються периферичні дефекти поля зрения.

3. Контурний тест Кестенбаума. Лікар пересуває об'єкт з відривом 2—3 див від імені хворого на периферії до відкритого оку. Кордони полем зору нормальні, коли пацієнт бачить об'єкт в останній момент перетину їм виступаючих ліній особи — країв орбіти і гребеня носа, оскільки будовою особи визначається форма полем зору. Метод добре уточнює і доповнює тест Дондерса.

4. Периметрия по оптично викликаного руху очей у бік об'єкта. Поява об'єкта в нулі зору досліджуваного визначається рухом його очей у цей бік. Метод застосовується у ліжку хворого, а й за дослідженні на периметрі дітей, пацієнтів із афазію, з деменцией.

5. Проба з рушником служить виявлення гемианопсии. На прохання розділити рушник навпіл хворий з гомонимной гемианопсией ділить видиму їм частину, ігноруючи выпавшую бік, тобто відокремлює чверть рушники із боку сохранного поля зрения.

6. Визначення гемианопсии по мигательному рефлексу. Мигательный рефлекс у відповідь загрозливе рух руки лікаря виражений за сохранного полем зору немає взагалі за гемианопсии. Метод застосуємо у разі, коли за станом хворого інші орієнтовні тести використовувати не удается.

За певного навичці лікаря елементарні, неинструментальные методи дослідження полем зору дають досить надійну інформацію. При підозрі на дефект полем зору доцільно застосувати кілька тестів, збіг результатів підвищує достовірність отриманих данных.

Дослідження центрального полем зору на периметрі чи кампиметре то, можливо утруднено у пацієнтів із сохранным інтелектом. Це з порушенням фіксації погляду і настановних рухів очних яблук внаслідок психічного захворювання чи впливу психотропних препаратів. У зв’язку з тим, що розвитку центральної скотомы передує розлад колірного зору (центральна скотома на кольору), орієнтовним тестом на її виявлення може бути дослідження відчуття кольору з допомогою полихроматических таблиць Є. Б. Рабкина.

Для поразки папилломакулярного пучка зорового нерва характерно порушення відчуття зеленого і червоного квітів, для захворювання макулярній області сітківки — синього і жовтого, але у окремих випадках — червоного. Придбане розлад відчуття кольору червоного та зеленого квітів подібно із уродженим, нагадує дейтераномалию, рідше — протаномалию, але відрізняється змін при уродженою патології нечіткістю відповідей хворих, їх мінливістю при повторних дослідженнях. При ретинальном типі розлади відчуття кольору пацієнти не читають таблиць, виділені на оцінки сприйняття синього і жовтого квітів. Наш досвід показав, що «застосування полихроматических таблиць дає досить переконливі результати у пацієнтів, якою вдасться визначити гостроту і зору по психічному состоянию.

Орієнтовними тестами можна визначити стан кута передній камери при неможливості гониоскопии больного:

1. Метод Герика здійснюється з допомогою щілинній лампи. Вузький промінь світла іде на радужку через саму периферичну частина роговиці, поблизу лімба. Порівнюється ширина зрізу роговиці та щілини між задньої її поверхнею і передньою поверхнею райдужної оболонки Ширина щілини, рівна половині товщини роговиці і від її, свідчить про вузькому вугіллі передній Камеры.

2. Метод Вургафта з співавторами прийнятний і біля ліжка хворого. Джерело світла (лампа, електричний офтальмоскоп) поміщається збоку очі пацієнта і пересувається вгору-вниз у фронтальній площині. На рівні кута передній камери з протилежного боку очного яблука з’являється світловий рефлекс, широкий при широкому вугіллі, вузький — при вузькому, при закритому або дуже вузькому вугіллі передній камери рефлекс відсутня. Додаткові інформацію про формі глаукоми дають анамнез, наявність або відсутність скарг хворого на затуманювання зору райдужні кола, інформацію про проведеному раніше лікуванні глаукомы.

Орієнтовні методи дослідження можуть також використовувати як попередні, скриннинговые виявлення осіб, які підлягають більш ретельному обследованию.

З наведених даних про діагностичних, лікувальних і профілактичних завданнях офтальмологического обстеження психічнохворих можна надати конкретні пропозиції для психіатра й у офтальмолога-консультанта психіатричного стаціонару чи диспансеру, визначивши деякі з практичні действия.

ПСИХІАТР спрямовує до офтальмологу первинних хворих для:

1) винятку симптомів органічного поразки головного мозга,.

2) виявлення патології органу зрения,.

3) визначення протипоказань до тих або іншим суб'єктам методам лікування психічного захворювання и.

4) добору очок для далі і близи.

ПСИХІАТР спрямовує до офтальмологу хворих для повторного огляду у таких случаях:

1) якщо лікуванні аминазином (1—2 десь у год);

2) під час лікування сонапаксом (меллерилом) і нуредалом (ниаламидом) — 1 разів у 2—3 місяці (за відсутності скарг на зрение);

3) перед призначенням шокових методів лікування (атропиновые, інсулінові коми, электросудорожная терапия);

4) при захворюваннях органу зору з призначенню окуліста і за зміні лікарської терапии;

5) у разі різних скарг на зір і такий стан глаз.

Спрямовуючи хворого до окуліста, психіатр має вказати мета огляду, передбачене зміна психотропною терапії, оскільки це визначає методи офтальмологического обследования.

ОФТАЛЬМОЛОГ проводить звичайний огляд первинного хворого повідомивши їм про нейроофтальмологическую симптоматику глазодвигательные, зрачковые розлади, офтальмоскопическую картину. Поле зору досліджується в усіх хворих хоча б орієнтовним методом, а за найменшої підозри на органічний церебральний процес — на периметрі, при показаннях — на кампиметре.

Укладання офтальмолога має відбивати нейроофтальмологическую симптоматику, захворювання очей пацієнта і які з них протипоказання на лікування психічних расстройств.

Абсолютні протипоказання на лікування психічних захворювань із боку очей.

Патологія очей Протипоказані.

Дистрофія сітківки, ретинопатия будь-який етіології Фенотиазиновые ненролептики пиперпдинового низки (меллерил, сонапакс).

Захворювання зорових нервів, зокрема і часткова глаукоматозная їх атрофія (при 2—3 стадіях глаукоми). Антидепрессанты—ингибиторы моноаміноксидази (нуредал, ниамид, нналамид).

Закрытоугольная глаукома 1—4 стадії. Трициклические антидепресанти (крім азафена), бензодиазепиновые транквілізатори, амизил, коректори, атропинокоматозная і электросудорожная терапия.

Открытоугольная глаукома 1—4 стадій. Атропинокоматозная і электросудорожная терапия.

Висока міопія, периферичні дистрофії сітківки. Электросудорожная терапія (без миорелаксантов), инсулинокоматозная терапія.

Офтальмолог призначає періодичні повторні огляди пацієнтам із початковій старческой катарактою, які отримують солі літію, пацієнтам із судинної патологією органу зору під час лікуванні їх трициклическими антидепресантами і антидепресантами — інгібіторами МАО і пацієнтам з різноманітною патологією органу зору. Частота періодичних оглядів визначається індивідуально, залежить як стану очей, і від доз і тривалості застосовуваної психотропною терапії. Під спостереження слід також брати хворих старше 50ти років із гиперметропической рефракцією щодо призначення їм трициклических антидепресантів, коректорів та інших препаратів антихолинергического действия.

Методи офтальмологического дослідження психічнохворих у процесі лікування мали бути зацікавленими цілеспрямованими, з урахуванням застосовуваних лікарських засобів. Лише цього разі можливо виявлення на побічну дію препаратів у ранній, оборотного стадії. Уявімо схему які рекомендуються методів, можливих, у умовах очного кабінету психіатричного стационара.

Проведена терапія Метод офтальмологического обследования.

Аміназин Биомикроскопия роговиці і хрусталика.

Меллерил (сонапакс) Виявлення типових для ранній стадії меллериловой ретинопатії скарг, дослідження відчуття кольору, темновой адаптації, офтальмоскопия при мидриазе.

Бензодназепиновые транквілізатори Тонометрия, орієнтовний визначення ширини кута передній камеры.

Трициклические антидепресанти Офтальмоскопия, тонометрия, визначення ширини кута передній камеры.

Нуредал (ниамид) Дослідження цветоощущения.

Препарати літію Биомикроскопия хрусталика.

Коректори Тонометрия, визначення ширини кута передній камеры.

Инсулинокоматозная терапія Офтальмоскопия при мидриазе.

Атропинокоматозная терапія Тонометрия, офтальмоскопия.

Электросудорожная терапія Офтальмоскопия при мидриазе, тонометрия.

При виявленні симптомів шкідливого на побічну дію препаратів на орган зору скасовується препарат, й проводиться симптоматична терапия.

На закінчення слід підкреслити важливість диференційованого підходу офтальмолога до можливість застосування трициклических антидепресантів при глаукоме.

Повна безпеку лікування пацієнтів із открытоугольной глаукомою трициклическими антидепресантами, як та інші лікарськими засобами антихолинергического дії недостатньо відома широкого кола фахівців. Серед практичних лікарів побутує хибне уявлення про глаукомі як абсолютному противопоказании до цих препаратів, що знижує терапевтичний арсенал психіатрів під час лікування на осіб із поєднанням глаукоми і депрессии.

Заключение

.

Завдання неухильного підвищення якості лікувально-діагностичної допомоги населенню диктують необхідність подальшого вдосконалення форм обстеження хворих. Профілактичне напрям радянської медицини, запровадження загальної диспансеризації населення ставить перед офтальмологами завдання активного виявлення, лікування та профілактики профілактики захворювань органу зору. Контингент психічнохворих потребує як у звичайній лікувально-профілактичній допомоги офтальмолога, і у специфічних дослідженнях, вкладених у виявлення органічну патологію мозку і профілактику на побічну дію лікарської терапії на орган зрения.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛИТЕРАТУРА.

1. Самойлов Л Я ін. Офтальмологические симптоми пухлин мозку Москва, 1959.

2. Живков Є. і ін. Очні симптоми у спільній діагностиці Софія, 1967.

3. Трон Є. Ж. Захворювання зорового шляху Ленінград, 1968.

4. Комаров Ф. І. та інших. Патологія органу суперечки при загальних захворюваннях Москва, 1982.

5. Терапевтична офтальмологія. Під ред. М. Л. Краснова, М. Б. Шульпиной Москва. 1985.

6. Гольдовская І. Л. Психотропна терапія і орган зору. Москва, 1987.

Головний психиатр

А. А. Чуркин.