Терапія хворих на соматоформні розлади

Однією із ключових завдань під час створення сучасної диагностическойклассификация психічні розлади МКБ-10 було до формуванню гомогенних клінічних популяцій для терапевтичних рекомендацій ифармакологических досліджень. У той самий час, певне, не можна бути впевненим у цьому, що ця важлива робота вичерпно відповідає попри всі актуальні клиническиевопросы. Досвід застосування цієї класифікації показує, що пацієнти, яким виставлено однаковий діагноз у сучасній діагностичної системі, зовсім необов’язково справді подібну патологію і вимагають однакового терапевтичного подхода.

Для пацієнтів, чиє страждання клінічно представлено переважно соматичними симптомами, діагностичний шлях збереження та терапевтичний выборосложняются відомої «конкуренцією «між интернистами і психіатрами. І на ин-тернистов й у психіатрів цю групу пацієнтів залишається плохопонимаемой, попри регулярні спроби встановити консенсус.

Позиція интернистов складається з таких складових:

* Розлади, не знаходять вичерпного пояснити медичному обстеженні, кваліфікуються як функціональні.

* Попри пошуки специфічних порушень субстрату, дослідження немає відображення в терапевтичних підходах на лікування функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту.

* У фокусі діагностичного аналізу интерниста перебувають соматичні симптоми, тоді як психічні симптоми знецінюються чи розглядаються як вторинних стосовно соматичним.

* Формально декларується зв’язок між психічними і соматичними симптомами, фактично цей зв’язок сприймається як асоціативна (коморбидная у вузькому значенні), але з функціональна.

* Інтерес дослідників зміщується від класифікаційних проблем до терапевтичним підходам, симптоматическим за своєю сутністю.

Позиція психиатров:

* Соматичні симптоми, не знаходять вичерпного пояснити медичному обстеженні, може бути розглядаються як соматизированные.

* Цілісне стан пацієнта, у сенсі психіатра, за межі його актуальних соматичних скарг.

* Соматичні скарги є знаком психічного страждання пацієнта.

* Психіатр рідко обмежується констатацією сомато-формного розлади (СВ), прагнучи встановити «нозологические «рамки стану: невроз, циклотимия, істерія, іпохондрія тощо. буд. Отже, СВ для психіатра похідним якогось первинного психічного розладу.

* У фокусі діагностичного пошуку перебувають гіпотези, які вважають СВ до іншого «основному «психічному розладу.

* Терапевтичні підходи визначаються діагностичної гіпотезою.

Отже, нині відсутня узгоджена общемедицинская позиція на счеттерапии пацієнтів із зазначеним типом расстройств.

Лікарі загальної практики нерідко виявляються разочарованныминеубедительными результатами лікування, і навіть відсутністю медикаментів, предотвращающих экзацерба-цию хронічно поточних станів. На сегодняшнийдень, певне, немає які мають загальним схваленням методів терапії функціональних заболеваний.

Що ж до психіатрів, то рекомендації по терапії СВ також є попередніми і підкріплені коректними контролируемымипсихофармакологическими исследованиями.

Теоретическиепредпосылки до психофармакотерапии СВ.

У багатьох посібників по біологічної терапиипсихических розладів розділ із лікування СВ або містить інформацію про відсутність перевірених ефективних методів терапії, або такойрубрики загалом немає. Так було в великому посібнику з психофармакологии під редакцією Schatzberg і Nemeroff (1998) даних із терапії СВ немає. Kaplan иSadock (1997) рекомендують обережно призначати таким пацієнтам психотропні кошти. Навіть у роботах, спеціально присвячених цієї проблемеKellner (1996), зазначено, що рекомендації по терапії у цій галузі є лише попередніми і буде змінюватися в тому ході дальших досліджень, у этойобласти.

Терапевтична незадоволеність закономірно цілком узгоджується з незадоволеністю діагностичної. Ця незадоволеність виражається внескольких мнениях:

* Виділення СВ як «наднозологической патології «має негативний бік тому, що передбачає проведення лікування відповідних розладів не враховуючи їх нозології. Такий їхній підхід прибічники цього погляду терапію психічні розлади вважають ошибочным.

Більшість дослідників основний психофармакологической мішенню позначають прояви розлади настрої і тривоги коморбидные соматоформным симптомів. Концепція «коморбидности «- вдалий методологічний хід для дослідника, який би йому позицію нейтральності у справі якісних перетинів поміж симптомами симптому. У межах такий підхід першорядною є завдання у контролі «співіснують «з соматичними психічними симптомами.

* Наступний підхід до проблеми психотропною терапії СВ грунтується на розумінні соматичного симптому як клінічного фасаду «маскированного «психопатологічного синдрому. Зазвичай йдеться про депресії чи тривозі. Отже, у межах такий підхід немає суттєву різницю між терапією СВ і клінічно прихованого їм синдрому.

* Другу групу дослідників пропонує свій підхід до клінічної концептуалізації розладів у сенсі іменованих соматизацией. І слідуючи цим концепціям, становлять терапевтичні рекомендації.

Характеризуючи всього спектра досліджень, присвячених проблемам зазначених розладів, можна назвати дварода таких робіт. До першого належать роботи, посвященые клінічної теорії. Вони проблеми фармакотерапії займають підлегле становище. До другої относятсяработы, у яких описуються результати за паливною ефективністю та безпеки конкретного лікарського препарату, що також зовсім відповідає питанням обобщих психофармакологических можливостях у цій групі пациентов.

Клинико-терапевтические факти.

При аналізі різноманітних даних із терапії СРвыделяются такі клінічні групи, певне, принципово різна реагують на психотропну терапію: 1) пацієнти, задовольняють критериямрасстройства на кшталт соматизации відповідно до критеріїв МКБ-10 (які тлумачаться як і, як пацієнти з соматичної презентацією тривожного розлади илирасстройства настрої); 2) пацієнти, чиє багатство може бути кваліфіковане як завзята соматоформная біль по МКБ-10 (часто таких пацієнтів рассматривают, как пацієнтів із идиопати-ческой болем); 3) пацієнти з соматоформной вегетативної дисфункцией по МКБ-10 (пацієнти з величезним переважанням у картині болезнифункциональных соматичних расстройств).

Пацієнти з розладом на кшталт соматизации являются, видимо, найбільш частим об'єктом досліджень психіатрів із усієї групи СВ. Відомо, що це розлад має тенденцію до хронічному, фазному течению. Обострения, зазвичай, викликають весняноосінній період. Клінічні гіпотези пов’язують ці стану з рекуррентной депресією, але сот ж времяимеются переконливі даних про значний внесок розлади особистості формування та протягом расстройства.

Своєрідність терапії цих пацієнтів у спільній практиці пов’язані з суперечливим відповіддю на симптоматическую терапию:

* парадоксальне полегшення від діагностичних маніпуляцій;

* тенденція до зміни ведучого соматичного синдрому (від загострення загострення, котрий іноді у межах однієї фази);

* хиткість отриманого терапевтичного ефекту;

* схильність до идиосинкразическим реакцій.

Використання психотропних засобів виявляє переваги антидепресантів. Вибір группыантидепрессантов визначається лише спектром побічні ефекти й індивідуальною переносимостью пациента.

Один із рідкісних досліджень з порівняльної ефективності лікарської терапії розладів настрої і тривожного расстройства, проведенное Z. Lipowski, не виявило різницю між пацієнтами з величезним переважанням соматичного низки порушень проти групою пацієнтів, які мають преобладалиэмоциональные прояви расстройства.

Торкаючись побічні ефекти терапії, слід зазначити, чтопациенты з СВ схильні перебільшувати тяжкість побічні ефекти, беручи за погіршення тих соматичних симптомів, куди спрямована терапія. У такихбольных часто виявляються реакції непереносимості, які за докладний аналіз нерідко виявляються гострими тривожними епізодами, ускладненими вегетативнойдисфункцией і деперсонализацией.

Перші ефекти від терапії антидепресантами розвиваються редкораньше 2−3-й тижнів терапії середніми терапевтичними дозами, рекомендовані для меланхолійних депресій. Терапевтичний курс можна буде продовжувати доожидаемого загострення відповідно до тактикою противорецидивной антидепрессивной терапії. Орієнтиром з метою оцінки ефекту лікування можуть бути вравной ступені та психічний, і соматический ряд расстройств.

Використання транквілізаторів має значення на этаперазвития та становлення ефектів антидепресантів, але загалом на повинен мати самостійного місця у терапевтичної стратегии.

Пацієнти із впертою соматоформной болем є, певне, найскладнішими в аспекті фармакотерапії. Нерідко медичну допомогу наноситэтим пацієнтам більше шкоди, ніж принесуть користі. Ці пацієнти проходять складні діагностичні процедури, нерідко лікарі дійшли операційного лікуванню, тут часті случаизависимости від аналгезирующих средств.

Пацієнти з идиопатической болем що ніколи не способныпринять думка про психічної природі болісних соматичних відчуттів. Тому дуже рідко співробітничають із психіатром. Тісний і довірчий контакт междуврачом загальної практики і психіатром у разі особливо важен.

Відповідь на психофармакотерапию відрізняється від привычныхстандартов у розвиток контролю за відповідними психічними симптомами антидепресантами чи ан-типсихотиками. Нерідко пацієнти отримують временноеоблегчение від нетрадиційних методів терапії чи внаслідок інвазивних терапевтичних втручань (хірургічне лечение).

Певне, антидепресанти мають перевагу хоча б тому, що з допомогою вдається поліпшити сон, апетит, полегшити суїцидальні тенденции, нередко наявні в пацієнтів із завзятій соматоформной болью.

У результаті тривалого курсу антидепрессивной терапії отмечаетсядиссоциация між психічним і алгическим рядами розладів. Полегшення психічних симптомів наводить котра лише до визначеної адаптацію болевойсимптоматике.

На жаль, ми змогли знайти даних про рандомизированных дослідженнях з контрольними групами, у яких подтверждаласьэффективность тій чи іншій терапевтичної тактики. Є припущення подібність терапевтичної динаміки больового СВ і панічного розлади, такжеявляющейся складної для терапії завданням. Відомо, що строки очікування ознак контролю за тривожною симптоматикою при панічному розладі можуть бытьрасширены до 12−16 нед, але в розвиток виробництва і закріплення ефекту йде більше шести міс. Тривалі терміни, необхідних розвитку ефекту, разом із високої озабоченностьюпациента соматичним станом і найчастіше разочаровывающим досвідом попередніх інтерпретацій медикам роблять лікування таких пацієнтів справжнім випробуванням дляврача.

Пацієнти з соматоформной вегетативної дисфункцией, можливо, отримують виражене полегшення від будь-яких коштів, які мають седативнойактивностью, й у нагадують пацієнтів із клінічної картиною на кшталт гене-рализованного тривожного расстройства.

Об'єктивно стан пацієнтів, зазвичай, значно ширше, ніж актуальні скарги пацієнта, згруповані навколо розлади тойили інший функції. Терапевтична стратегія для психофармакотерапии визначається выявляемыми при копіткому клінічному аналізі «основними «психічними расстройствами.

Заключение

.

Розуміння терапевтичних кордонів Шотландії й возможностейпсихофармакотерапии застрахує пацієнта дорівнює від ятрогенних проблем, що з необгрунтованими призначеннями ліків, і лікаря — від фрустрації, обусловленнойчрезмерными ожиданиями.

Основною проблемою в терапії цієї клінічно недостатньо зрозумілою групи залишаються діагностичні складності, пов’язані з определениемтерапевтической мети. У цьому актуальними є такі вопросы:

* Які якісні зв’язку існують між соматичним і психічним рядами розладів?

* Яке впливає психофармакотерапия для цієї зв’язку?

* Наскільки симптоми соматоформного розлади є досяжними для психофармакологических коштів?

Можливо, продовження спеціально орієнтованих вирішення завдань досліджень призведе до созданиюкорректных терапевтичних рекомендацій для лікарського лікування пацієнтів із СР.

1. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. In InternationalClassification of Diseases (Tenth revision). Geneva: Division of Mental Health, WHO, 1992.

2. Hollander E. Obsessive-compulsive related disorder//American Psychiatric Press, Inc., Washington, D. З., 1993.

3. Murphy M. Classification of the Somatoform Disorders. In Somatization: Physical Symptoms and Psychological Illness (Edited by Bass C).Oxford: Blackwells, 1990.

4. Tyrer P. Somatoform and Personality Disorders: Personalityand the Soma. J Psychosomatic Research 1995; 39(4): 395- 7.

5. Williams JBW, Sitzer RL. Idiopathic pain disorder: Acritique of pain-prone disoder and a proposal for a revision of the DSM-3 category psychogenic pain disorder. J Nerv Ment Dis 1982; 8: 415- 19.

6. Bass З., Murphy M.: Somatoform and Personality Disorders: Syndromal Comorbidity Overlapping Developmental Pathways. Journal ofpsychosomatic research 1995; 39(4): 4403- 27.

7. Dubovsky P. S. L., Thomas M. Beyond specificity: effects ofserotonin and serotonergic treatments on psychobiological dysfunction. Journal of psychosomatic research1995; 39(4): 429- 44.

8. Ануфрієв О.К., Остроглазов В. Г., Прикордонні психопатологічні стану в общемедицинской практиці, М., 1988.

9. Katon W. Depression: Somatization and social factors//J Fam Pract 1988; 27(6): 579- 80.

10. Wise T.N. The somatising patient//Ann Clin Psychiat 1992; 4: 9- 17.

11. Angst J., Merirkangas K., Sheidegger P., Wicki W. Recurrent brief depression: A new subtype of affective disorder//J Affect Disord 1990; 19: 887- 98.

12. Merskey H, Spear F.G., Pain. Psychological and Psychiatric aspects. London: Balliere, Tindall and Cassel, 1967.

13. ЖАРИКОВ М.М., Гиндикин В. Я. Спірні питання у проблемі соматоформных і розладів. Журн. невропатол. і психіатр. 1996; 96(4).

14. Мосолов С. Клінічне застосування сучасних антидепресантів.- З. 428- 449.

15. Смулевич Г. Б., Дубницкая Э. Б., Соколовська Л. В. Психопатологическая характеристика динаміки і фіналів астении//Журн. невропатол. і психіатр. 1991; 91(5): 100- 3.

16. Kellner R. Treatment Approaches to Somatizing and Hypochondriacal Patients. Current Concept of Somatization: Research andClinical Perspectives. 1991 American Psychiatric Press, Inc.

17. Kellner R. Somatization and hypohondriasis. — PraegerPublishers Division; Westport, 1986; 401 p.

18. Kielholz P., Poldinger W., Adams З. Masked depression. -Deutscher Azzte-Verlag, 1982; 106 P.S.

19. Kirmayer Laurens J., Robbins James M, Concept ofSomatization. Current Concept of Somatization: Research and Clinical Perspectives. 1991 American Psychiatric Press, Inc.

20. Lindsay P.G., Wycokoff M. The depression — pain syndrome and its response to antidepressants//Psychosomatics. 1981; 22(7): 571- 7.

21. Lipowski Z J: Somatization and depression. Psychosomatic 1990; 31: 13- 21.

22. Noyes R Jr, Holt CS, Kathol RG. Somatization. Diagnosisand management. Arch Fam Med 1995 Sep; 4(9): 790- 5.

23. von Knorring L., Perris З., Eisemann M. Et al. Pain as asymptom in depressive disorders//Pain. 1983; 15: 19- 26.

24. von Knoring L., Perris З., Eismann M., Ericsson U., Perris H. Pain as a symptom in depressive disorders. 1. Relationship to diagnostic subgroup and depressive symptomatology. Pain 1983; 15: 19- 26.

25. Ward NG, Bloom VL, Friedel RO. The effectiveness of tricyclic antidepressants in the treatment of co-existing pain and depression. Pain 1979; 7: 331- 41.

26. Lopez Ibor S.S., Masked Depression. Ed. P.Kielholz. Bern, 1973; 97- 112.

27. Shader R.I. Manual of psychiatric therapeutic. — 2nd. — Little Brown and Comp. (Iuc.) — Washington, D.C., 1994; 378 p.

28. Ford C.V. The somatizing disorders. Illness a way of life. — Elsevier Biomedical; New York, 1983; 265 p.

29. Maryta T., Vatterott M.K., McHardy M.J. Pain management as an antidepressant: Long-term resolution of pain-associated depression//Pain.1989; 36: 335- 7.

30. Freyhan F. Clinical and investigative aspects psychopharmacological frontiers. — London. 1959.