История хвороби — Дитячі хвороби (гасеродуоденит, бульбит)

ПАСПОРТНА ЧАСТЬ.

1. ФИО Шевляков Олег Александрович.

2. Пол мужской.

3. Вік 11 лет.

4. Адреса р. Краснодар, вул. Стасова буд. 102, кв. 44.

5. Професія учень середньої школи № 22, 6 буд класса.

6. Родители.

> мати: Шевлякова Ольго Олександрівно, 34 року, лаборант.

Непереносимості лікарських засобів — нет.

На обліку не состоит.

7. Дата та палестинці час надходження 13. 04. 99 г.

8. Ким спрямований — поліклініка № 3.

9. Куди спрямований — Міська клінічна лікарня № 3.

10. Діагноз який направив учреждения:

гострий панкреатит.

11. Клінічний диагноз:

Ерозії цибулини дванадцятипалої кишки. Дискінезія жовчних шляхів по гипомоторному типу.

12. Остаточний диагноз:

первинний хронічний поширений гастродуоденіт. Эрозивный бульбит, період загострення із підвищеною шлункової секрецией.

13. Результат захворювання — улучшение.

НА СКАРГИ БОЛЬНОГО.

Зазначає скарги на незначні біль у эпигастральной області, почуття тяжкості у сфері шлунка після їжі; зниження апетиту; слабкість, вялость.

По прибутті скаржився на сильного болю у животі, эпигастрии; підвищення тіла до 37,20 З; нудоту; відсутність апетиту, слабкість, млявість; іноді печію незалежно від прийому пищи.

АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Занедужав гостро вранці 12.04.99 р., коли поскаржився на біль у животі. Мама дала дитині таблетку но-шпы і таблетку фесталу. Біль зменшилася. Бо в школі з'їв пиріжок з м’ясом. За кілька годин вдома, вдома (10 годині вечора) знову з’явилися сильні сильні, гострі, схваткообразные біль у эпигастральной області, які иррадиировали вниз живота. Викликали швидку допомогу. Зробили клізму. Мама відмовилася від консультації хірурга в ДКБ. Вранці знову виникла гостра біль у эпигастрии, знову викликали «швидку допомогу. Проконсультирован хірургом, гостре хірургічне захворювання виключено. Спрямований на стаціонарне лікування дитяче відділення лікарні БК. Було вироблено обстеження, у результаті якого поставили діагноз — ерозії дванадцятипалої кишки, дискінезія жовчних шляхів по гипомоторному типу. Призначено лікування, у результаті якого стан хворого поліпшується. Наступного дня курации біль у эпигастральной області значно зменшилися, температура тіла нормальна, апетит нормалізується, зберігається слабость.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1. АКУШЕРСЬКИЙ АНАМНЕЗ.

Народився з першої, нормально протекавшей вагітності. Пологи термінові физиологичные. При народженні закричав відразу. Врождённой патології немає. Маса = 3600 р, зростання = 52 див, окружність голови = 34 див, окружність грудях = 32 див. Відразу після народження прикладений до грудях, смоктав активно. З пологового будинку виписаний п’ять із масою 3800 г.

2. РОЗВИТОК І ХАРЧУВАННЯ РЕБЁНКА.

Вигодовування природне, регулярне, із дотриманням нічного перерви. Прикорм введений в розмірі 5 міс. як фруктового пюре і каш. Після 1 року харчування регулярне, повноцінне. Після 7 років відзначається часте сухоядение, нерегулярність харчування. Тримати голову почав у 1,5 міс., сидіти — 6 міс., ходити — 11 міс. Перші зуби проріжуться в 6 міс, до року було вісім зубів. Говорити перші слова почав на 10 міс, в 1,5 року — формував цілі пропозиції. Після 1991 року в розумовому і фізичному розвитку не відставав однолітків. У сім'ї та колективі спокійний, товариський. Зараз розвиток відповідає вікові. Успішність у шкільництві хорошая.

3. АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

У три роки переніс вітряну віспу. Травм і операцій був. Зазначає часті ОРВИ.

Аллергологический анамнез не отягощён.

На диспансерному обліку не состоит.

Гемотрансфузій не производилось.

Спадкоємність не отягощена.

Єдиний дитина у ній. Житлово-побутові умови хороші. Навантаження у школі та вдома умеренная.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ.

У контакту з інфекційними хворими (на туберкульоз, гепатитом) не перебував. Дисфункцій кишечника останні 3 тижня був. Хворій було проведено профілактичні щеплення: БЦЖ, КДС, проти полиомиелита.

ОБ'ЄКТИВНЕ СТАН НА ДЕНЬ ОСМОТРА.

Огляд 23.04.99.

Температура тіла 36,6?С. Загальне стан хворого удовлетворительное.

Становище у ліжку вільне, естественное.

Вираз обличчя спокійне, цілком осмислене. Очі блискучі, широко раскрытые.

Фізичне розвиток відповідає підлозі, та возрасту.

Статура правильне. Астенічний тип.

Шкірні покрови і видимі слизові матового кольору, чисті, вологі. Крововиливу, висипу, рубці і пігментні плями на шкірі й слизових оболонках отсутствуют.

Подкожно-жировая клітковина розвинена слабко, розподілено рівномірно. Тургор тканин нормальний — пружний. Ущільнень, підшкірній емфіземи, набряків нет.

Лімфатичні вузли не збільшено, безболісні, нормальної консистенції, не спаянны з оточуючими тканинами та між собой.

М’язова система.

Мускулатура розвинена добре. Атрофії чи гіпертрофії м’язів під час огляду нема. Тонус нормальний. М’язова сила помірна, активні і пасивні руху на суглобах кінцівок не більше норми. Болючість при пальпації отсутствует.

Кісткова система.

Форма черепа звичайна. Деформацій, асиметричності, хворобливості при пальпації лицьового і мозкового черепа немає. Розмір голови відповідає вікові ребёнка.

Форма грудної клітини правильна. Гаррисонова борозна, чётки відсутні. Деформацій, переломів нет.

Патологічних викривлень хребта, деформації кісток таза немає. Рухливість позвонковых суглобів гаразд, під час руху безболезненные.

Деформації кінцівок («браслети», «нитки перлів», «барабанні пальці», про — чи x — образні кінцівки, плоскостопість) отсутствуют.

Суглоби звичайній форми і величини. Отёчности і гиперемии немає. Хворобливості, хрускоту при пальпації, а як і під час проведення пасивних і політично активних рухів, нема. Обсяг рухів у норме.

Нервова система.

Свідомість ясне. Орієнтований на місці, часу й власної особистості повністю. З оточуючими общителен.

Йдеться не змінена. Артикуляції і модуляції промови (дизартрия, скандування, монотонність, афония) не выявлено.

Сон нормальний, глибокий. Сноговорения і снохождения не отмечает.

Інтелект збережено. Пам’ять не знижена. Емоційно устойчив.

Читання, лист, рахунок не страдает.

Праксис і гнозис відповідають норме.

Менингиальные симптоми (менингиальная поза, ригідність м’язів потилиці, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхній, середній і нижній) відсутні. Черепні нерви без патологічних изменений.

Рефлекси: глибокі (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, колінний, ахіллів рефлекси). Шкірні (верхній, середній і нижні черевні) рефлекси не більше норми. Патологічних рефлексів не обнаружено.

Координація рухів і чутливість не змінені. Дермографизм рожевий, стойкий.

Органи дыхания.

Носове подих вільне. Відокремлюваного з носа немає. При подиху крила носа не раздуваются.

Осиплости, захриплості, носового відтінку голоси немає. Кашель відсутня. Тип дихання змішаний. Подих глибоке, ритмічне. Задишки немає. ЧДД 2О на хвилину. Ставлення Д: П = 1:4. Допоміжна мускулатура в акті дихання не учавствует. Обидві половини грудної клітини рівномірно беруть участь у акті дыхания.

Пальпация. Форма грудної клітини правильна, симетрична, деформацій немає, при пальпації безболісна. Пастозность, сглаженность межрёберных проміжків не обнаружены.

Перкуторно -ясний легеневої звук.

Висота стояння верхушек:

— попереду, по обидва боки: на 3 див вище ключицы.

— ззаду: лише на рівні IIV шийного позвонка.

Ширина полів Кренинга — 4 см.

Нижні кордону легких :

ЛІНІЇ ПРАВОРУЧ СЛЕВА.

Парастенальная V межреберье V межреберье.

Срединно-ключичная VI ребро VI ребро.

Передпокій пахвова VII ребро VII ребро.

Середня пахвова VIII ребро VIII ребро.

Задня пахвова IX ребро IX ребро.

Лопаткова X ребро X ребро.

Околопозвоночная Остистий відросток XI грудного позвонка.

Екскурсія лёгочного краю не изменена.

Аускультативно выслушивается везикулярне подих; хрипів немає; шум тертя плеври не визначається, симптом оральной крепитации отсутствует.

Серцево-судинна система.

Видимої пульсації судин і выпячиваний у сфері серця немає. Серцевий горб відсутня. Эпигастральной пульсації нет.

Пальпаторно. У V межреберье на 1 див кнаружи від срединно-ключичной лінії визначається помірної сили, обмежений верхівковий поштовх. «Котяче мурлыкание» не определяется.

Перкуторно. Кордони відносної серцевої тупості відповідають підлозі, і віку.

Кордон Відносна серцева тупость.

Права На 1 див кнаружи від правого краю грудины.

Верхня Верхній край III ребра.

Ліва На 0.5 див кнутри від срединно-ключичной лінії.

Конфігурація серця не изменена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ясні, чисті. Ритм серцевої діяльності нормальний. Патологічні шуми не вислухуються. Пульс = 80 ударів на хвилину, задовільного наповнення і напруження, симетричний. АД=110/60 мм рт ст.

Внесердечные шуми — шум тертя перикарда, плевроперикардиальные і кардиопульмональные, шуми у сфері великих судин, не обнаружены.

Травна система. Мова вологий, рожевого кольору, обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, нёба, зіва нормальної рожевою забарвлення, волога, чиста, без ерозій, афт, кровотеч. Запах з рота обычный.

Дёсны щільно охоплюють шийки зубів, блідо — рожевого кольору, компактні, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат.

Зуби постійні, звичайній форми, кариозных зубів немає.

87 654 321?12345678.

87 654 321?12345678.

Твердий небо пологою форми, покрито неизменённой слизової оболочкой.

М’яка небо симетрично, рухомий. Язичок розташований по середньої лінії. Нёбные мигдалини лише на рівні дужок, не спаяні із нею, компактні, помірковано гиперемированны, без гнійних пробок, нальоту і виразок. Слизова оболонка задньої стінки горлянки рожева, волога. Підщелепні, верхні шийні лимфоузлы не увеличены.

Огляд живота. Форма живота правильна. Діаметр окружності лише на рівні пупка дорівнює окружності грудях та становить 77 див. Живіт симетричний, не роздутий, з втягненим пупком. Рівномірно бере участь у акті дихання. Венозні коллатерали, видима перистальтика і антиперистальтика шлунку й кишечнику відсутні. Грыжевых выпячиваний немає.

Пальпация. При поверхневою пальпації живіт м’який, розбіжності м’язів черевного преса, грижі, поверхово розташовані пухлини не визначаються; симптоми Щёткина — Блюмберга і Менделя негативні. Спазмів кишечника немає. Визначається помірна болючість, захисне напруга м’язів підвищена шкірна чутливість в эпигастральной області й правом подреберье.

Печінка, селезёнка.

Печінка пальпируется на краю рёберной дуги: край гострий, поверхню щільна, гладка, безболісна. Симптом «плаваючою крижинки» негативний. Жовчний міхур не пальпируется, пузырные симптоми негативні. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 див, поперечник — 5 див. Розміри печінки по Курлову 8см-7см-6см.

Сечостатеві органы.

Під час огляду поперекової області почервоніння, припухлості, хворобливості не выявленно. Напруги поперекових м’язів немає. Симптом покалачивания негативний по обидва боки. Нирки, сечовий міхур не пальпируются. Дизурических розладів немає. Денний діурез переважає над ночным.

Ендокринна і нервова системы.

Первинні і вторинні статеві ознаки відповідають підлозі, і віку. Порушення зростання немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна заліза не видно і пальпируется.

Первинною патології із боку нервової системи та органів почуттів не выявленно.

XII. ПОПЕРЕДНІЙ ДИАГНОЗ.

З скарг на даний момент курации хворого (незначні біль у эпигастральной області, почуття тяжкості в шлунку після їжі, зниження апетиту, слабкість, млявість) та розгляд скарг на час вступу (сильного болю в эпигастральной області й правом підребер'я, підвищення тіла до 37,20 З, нудота, іноді печія незалежно від прийому їжі, відрижка кислим, відсутність апетиту, слабкість, млявість); анамнезу хвороби (захворів гостро, коли вранці 12.04.99 р поскаржився на гостру біль у животі, після прийому но-шпы біль зменшилася, ввечері знову відновилася, викликали «швидку допомогу, після клізми стан поліпшилося, але вранці біль відновилася, був проконсультирован хірургом, гостре хірургічне захворювання виключено) і анамнезу життя (останніми роками відзначається сухоядение, нерегулярність в харчуванні; в анамнезі часті ГРВІ); об'єктивного обстеження (болючість при пальпації живота в эпигастральной області й правом підребер'я, там-таки захисне напруга м’язів, обложенность мови білим густим нальотом) можна поставити попередній диагноз:

Первинний хронічний гастродуоденіт, фаза загострення, підвищена шлункова секреция.

XIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Загальний аналіз крови.

2. Загальний аналіз мочи.

3. Визначення глюкози крови.

4. Біохімічний аналіз крови.

5. МОР.

6. Уропепсиноген сечі по Туголукову.

7. Диастаза мочи.

8. Трёхкратный зіскрібок на энтеробиоз.

9. Кал на яйця глистов.

10. Кал на приховану кровь.

11. ФГДС.

12. УЗД печінки, підшлункової железы.

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

* Загальний аналіз крові 13.04.99 р.

Еритроцити 3,82×1012 р/ л.

Гемоглобін 126 г/л.

Кольоровий показник 0.95.

Тромбоцити.

Лейкоцити 8,6×109 г/л.

Базофилы —;

Эозинофилы 3%.

Нейтрофіли: Миэлоц. —;

Юні —;

Палочкоядерные 1%.

Сегментоядерные 59%.

Лімфоцити 34%.

Моноцити 3%.

ШОЕ 4 мм/час.

* Загальний аналіз сечі 14.04.99 г.

* колір світло жёлтый.

* реакція кислая.

* питому вагу 1020.

* прозорість непр.

* білок нет.

* цукор нет.

Мікроскопія осадка.

1. Епітеліальні клетки.

> Пласкі 0−1-2 в п/з.

2. Лейкоцити 1−3-4 в п/з.

3. Еритроцити неизменённые 0−1-6.

* МОР 16.04.99 р. отрицательная.

* Кал на яйця глистів 16.04.99 г.

яйця глистів не обнаружены.

* Глюкоза крові 23.04.99 р. 3,9 ммоль/л.

* Уропепсиноген сечі 16.04.99 г.

По Туголукову = 51 мг/мл сут. количества.

* Диастаза сечі 13.04.99 р. 256 ед.

Диастаза сечі 20.04.99 р. 64 ед.

* Зіскрібок на ентеробіоз № 1 17.04.99 р. abs.

Зіскрібок на ентеробіоз № 2 19.04.99 р. abs.

Зіскрібок на ентеробіоз № 3 21.04.99 р. abs.

* Кал на приховану кров 17.04.99 р. abs.

* Біохімічний аналіз крові 14.04.99 г.

АЛТ — 0,33.

АСТ — 0,34.

Биллирубин загальний 15,39 мкмоль/л — реакція непрямая.

* ФГДС 15.04.99 г.

Стравохід і кардия без особливостей. Шлунок звичайних ж розмірів та форми, містить ослезнённую рідина. Складки подовжні, еластичні, середньої висоти, добре розправляються повітрям. Слизова гиперемирована із елементами мелкозернистой гіперплазії. Привратник округлої форми, функціонує. Цибулина ДПК середніх розмірів, слизова гиперемирована, задній стінці 2 ерозії. Діаметром = 0,1 — 0,2 мм з фибрином.

ВИСНОВОК: ерозії цибулини ДПК. Бульбит. Поверховий гастрит з осередкової гиперплазией.

* УЗД — органів черевної порожнини. 13.04.99 г.

ПЕЧЕНЬ.

Ехогенність — средняя.

Структура — мелкозернистая.

Розміри: права частка 98.

ліва частка 60.

портальная вена 10.

селезёночная вена 5.

Внутрипечёночные судини визуализируются слабо.

ЖОВЧНИЙ ПУЗЫРЬ.

Контури — чёткие.

Форма — грушевидная.

Порожнину — гомогенна.

Розміри: обсяг 25,7.

товщина стінки 2 мм.

ПІДШЛУНКОВА ЖЕЛЕЗА.

Ехогенність — средняя.

Структура — мелкозернистая.

Контури — чёткие.

Розміри: 12−14−15.

ВИСНОВОК: эхопризнаки дискінезії жовчовивідних шляхів по гипотоническому типу.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

Хронічний гастродуоденіт диференціюють із захворюваннями з подібними симптомами. Це насамперед, виразка шлунку шлунка та ДПК, хронічний панкреатит.

Функціональні секреторні і рухові розлади діяльності шлунка на відміну хронічного гастродуоденита мають трохи меншу зв’язок клінічних симптомів з прийомом їжі; симптоми функціональних розладів непостійні і зникають після призначення дитині харчування, відповідного до її віку. Тоді як в хворого Шевлякова Про. А. є прямий зв’язок між прийомом їжі і клінічними симптомами. У той самий час в нього симптоми мають постійний характер. Основним критерієм в диференціальної діагностики функціональних порушень хронічного гастродуоденита є ФГДС, що при нашого хворого показала — ерозії цибулини ДПК. Бульбит. Поверховий гастрит з осередкової гиперплазией, що з функціональних секреторных і рухових розладах немає места.

Також хронічний гастродуоденіт необхідно диференціювати з виразкову хворобу шлунка та ДПК. Клінічна картина цих захворювань має значним подібністю. При виразковій хворобі шлунка та ДПК теж можна виділити больовий синдром, що виступає першому плані, диспепсический синдром і астеноневротичний. Але на відміну від хронічного гастродуоденита інтенсивність цих синдромів більш виражена при виразковій хворобі шлунка та ДПК. Болючою синдром характеризується пізніми (через 24 години після прийому їжі) приступообразными, колющими болями у верхній частині живота; біль інтенсивна, завзята, триває кілька годин, виникає періодично, ритмічно; характерні нічні болю. При прийомі молока чи лужного пиття біль зменшується. У нашого хворого больовий синдром менш виражений; болю носять тупий, ниючий характері і невдовзі після прийому їжі зникають. Пальпация верхню частину живота виявляє хворий лише помірну болючість. При виразковій хворобі шлунка та ДПК внаслідок шкірної гиперстезии поверхнева пальпация різко болюча, а при глибокої пальпації виявляється симптом м’язової захисту у верхньої половині життя й викликається активне опір дитини. У хворого Шевлякова Про. А. симптом м’язової захисту позитивний у сфері эпигастрия, але дитина спокійний, опору не надає. Виразкова хвороба шлунка та ДПК характеризується позитивним симптомом Менделя — болючість при покалачивании пальцем в проекції цибулини ДПК. Диспепсический синдром має виражений постійний характер при виразковій хворобі шлунка та ДПК. За хронічної гастродуодените також виявляються все симптоми диспепсического синдрому, але де вони менш выраженны — блювота в нашого хворого було лише 1 разів, і з прийомом їжі була пов’язана, запори також бувають щодо нечасто. При виразковій хворобі шлунка та ДПК блювота виникає частенько, в розквіті болю, приносить облегчение.

Астеноневротичний синдром хворий не відзначається. В нього спостерігаються ознаки хронічної інтоксикації: блідість, синьо під очима, біль голови, підвищена утомляемость.

Найбільше значення в диференціальної діагностиці мають лабораторно — інструментальні дослідження, ФГДС. При виразковій хворобі шлунка та ДПК ендоскопічна картина характеризується яскравими змінами слизової оболонки гастродуоденальной області: і натомість ознак гастриту і дуоденита виявляються виразки з великим гиперемированным валом і дном, вкритим фибриновыми нальотом; такі зміни слизової властиві першої стадії виразковій хворобі шлунка та ДПК — стадія «свіжої виразки». Залежно від стадії ендоскопічна картина змінюється: то, можливо видно початок эпителизации, рубці чи грануляційна тканину з картиною вираженого гастродуоденита як плям. У четвертої стадії ФГДС може приховати, але виявляється стійке підвищення кислотообразующей функции.

У нашого хворого ФГДС виявляє типову картину гастродуоденита: дифузійний багрово — червоний отёк слизової оболонки, дослідження секреторній функції шлунка визначило нормальне кислотообразование.

З іншого боку, хронічний гастродуоденіт необхідно диференціювати з хронічним панкреатит, у якому також виділяються больовий і диспепсический синдроми, кілька які від таких при хронічному гастродуодените. Болі також локалізуються у верхній половині живота, проекція іще часто відбиває локалізацію патологічного процесу у підшлункову залозу. Болючою синдром відрізняє т, що болю з’являються у другій половині дня (після обіду) і наростають в ввечері. Цей синдром при хронічному панкреатиті пов’язані з багатою їжею, особливо жирною та солодкої, з фізичною, емоційної перевантаженням. Тривалість і інтенсивність болю різні: можуть нагадувати апендицит та інших. Є схильність болю до иррадиации в спину, ліву лопатку, плече, іноді болю носять оперізувальний характер. У нашому випадку хворий болю мають цілком певний характер: голодні болю, після їжі, що пов’язані з розтяганням шлунка; болю завжди у тому ж місці - в эпигастрии, справа і трохи вище пупка; схильні до иррадиации. При пальпації хворих хронічним панкреатит вони визначається болючість в холедохопанкреатической зоні (Шоффара — Риве) і эпигастрии, рідше у лівій боці. У нашого хворого пальпация в эпигастрии і право підребер'я також болюча, та в нього негативні специфічні симптоми, характерні для панкреатиту: симптом Кача, симптом Мейо — Робсона, симптом Гротта. Крім цього в нашого хворого не пальпируется ущільнена чи збільшена железа.

Диспепсический синдром при хронічному панкреатиті має своєрідні прояви: слинотеча, самообмеження в їжі, у зв’язку з страхом, перед болями, нехіть до окремих видів їжі - чого при хронічному гастродуодените не наблюдается.

Вирішальне значення надається лабораторно — інструментальним дослідженням. За хронічної панреатите ФГДС не виявляє яких — або змін слизової оболонки шлунка та ДПК, тоді як в хворого Шевлякова на ендоскопічної картині зміни типові для хронічного гастродуоденита. УЗД підшлункової залози при хронічному панкреатиті визначає підвищення розміру залози, збільшення щільності паренхіми pancreas, її отёк — при загостренні патологічного процесу. УЗД підшлункової залози нашого хворого виявило середню ехогенність, мелкозернистую структуру, чіткі контури і нормальні розміри; в такий спосіб УЗД — ознак патології підшлункової залози не виявлено. У сечі - диастаза 256 од, що дає нам можливість припустити реактивний панкреатит і натомість загострення хронічного гастродуоденита. Для припущення ж діагнозу — хронічний панкреатит підстав нет.

Проведена диференційна діагностика чітко й ясно свідчить про хронічний гастродуоденит.

КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ.

З огляду на скарги хворого на — на незначні біль у эпигастральной області, почуття тяжкості у сфері шлунка після їжі; зниження апетиту; слабкість, млявість. По прибутті на сильного болю у животі, эпигастрии; підвищення тіла до 37,20 З; нудоту; відсутність апетиту, слабкість, млявість; іноді печію незалежно від прийому їжі; дані клінічного синдрому — мову обкладений білим нальотом; при пальпації визначається помірна болючість, захисне напруга м’язів підвищена шкірна чутливість в эпигастральной області й правом підребер'я; даних лабораторно — інструментальних досліджень: ФГДС — ерозії цибулини ДПК. Бульбит. Поверховий гастрит з осередкової гиперплазией; на УЗД эхопризнаки дискінезії жовчовивідних шляхів по гипотоническому типу, диастаза сечі - 256 од. До того ж, враховуючи дані диференціального діагнозу, можна поставити диагноз:

НОВИЙ: Хроничекий поширений гастродуоденіт на стадії обострения.

СУПУТНІЙ: Дискінезія жовчовивідних шляхів по гипотоничекому типу.

Реактивний панкреатит.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лікування хворих гастродуоденітом і дискинезией жовчовивідних шляхів по гипотоническому типу має бути індивідуально, комплексно і этапно.

I. Стаціонарне лікування стадії обострения.

> постільного режиму до дві недели.

> Фізичний спокій, зігрівання дитини у ліжку сприяє стиханию больового синдрому і поліпшення загального состояния.

> Дієтичне харчування: стіл № 1а на 2 — 3 дня, потім стіл № 1б протягом всього два тижні і далі стіл № 1 щонайменше 6 місяців, надалі протягом року стіл № 5 під медичним наглядом ФГДС.

> Фармакотерапия:

1. Купірування больового нападу з допомогою холинолитиков і спазмолитиков.

Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30.

D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 десь у день.

При поєднанні больового нападу і диспепсії, і навіть підвищення моторики желудка:

Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 40.

D.S. Приймати всередину по? таблетки 3 десь у день? години до еды.

2. Заради покращання обмінних процесів і прискорення регенерації тканин: солкосерил по 1 мл 1 разів у день в/м 10 дней.

3. Антибактеріальна терапія — фуразолидон.

4. Замісна ферментна терапія — мезим — форте.

Rp.: Dragee «Mezym — forte» N 50.

D.S. Приймати всередину по 1 драже під час прийому пищи.

5. Седативні средства.

Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50.

D.S. Приймати всередину по 2 таблетки 3 десь у день.

6. Поливитаминные комплексы.

Rp.: Dragee «Hexavitum» N 50.

D.S. Приймати всередину по 1 драже 3 десь у день еды.

7. Антацидні препараты.

Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50.

D.S.Принимать всередину по 1−2 таб 4 десь у день ч/з 1 годину після їжі перед сном.

8. Жовчогінні средства.

Rp.: Tab. «Allocholum» obductae N 50.

D.S. Приймати всередину по 2 таблетки 3 десь у день еды.

9. Физиотерапия.

Електрофорез з MgSO4 на эпигастральную область та праве підребер'я з папаверином і новокаином.

XVIII. ДНЕВНИК.

24.04.99 р. t 36,8оС АТ 115/80 мм.рт.ст. Р 77 уд/м ЧДД 20 в / Загальне стан: задовільний Скарги на: незначні біль у эпигастральной області, деяку слабкість. У легких — везикулярне подих, хрипів немає. Серце — тони ясні, ритмічні. Живіт: при пальпації - помірна м’язова захист у поєднані із деякою хворобливістю в эпигастрии. Симптоми Кера, Ортнера, Щёткина — Блюмберга, Менделя — негативні. Стілець і діурез гаразд. Лікування: Стіл N 1а Режим палатний Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi 0.5 N 30 D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 3 десь у день. Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 30 D.S. Приймати всередину по? таблетки 3 десь у день? годину до вживання їжі. Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50 D.S. Приймати всередину по 2 таблетки 3 десь у день. Скасувати: стіл 1а скасувати; солкосерил.

* 26.04.99 р. t 36,6оС АТ 110/75 мм.рт.ст. Р 70 в / ЧДД 19 в / Загальне стан: задовільний, свідомість ясне, сон спокійний Скарги на: слабкість, на затримку стільця. Вихідні провів добре, каже, що він щось боліло. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові оболонки чисті; відзначається деяка гіперемія зіва і підвищення поднижнечелюстных лімфовузлів У легких — везикулярне подих. Серце — тони гучні, ритмічні. Живіт: при поверхневою пальпації- м’який, безболісний; при глибокої пальпації - не сильна біль у эпигастрии. Лікування: Стіл N 1б Режим палатний Лужне питьё Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20 D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 4 десь у день їжі. Rp.: Dragee «Hexavitum» N 50 D.S. Приймати всередину по 1 драже 3 десь у день їжі. Электрофорез.

27.04.99 р. t 36,5оС АТ 115/75 мм.рт.ст. Р 74 в / ЧДД 20 в / Загальне стан: задовільний, свідомість ясне Скарги на: слабкість, незначні біль у эпигастрии. У легких — везикулярне подих. Серце — тони ясні, ритмічні. ШКТ — Мова вологий, обкладений у кореня білим нальотом. Живіт симетричний, кілька роздутий, м’який, безболісний. Стільця був, діурез адекватний. Лікування: Стіл N 1б Режим палатний Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20 D.S. Приймати всередину по 1 таблетці 4 десь у день їжі. Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Приймати всередину по 1 — 2 таб. 4 десь у день через 1 годину після їжі і для сном.

28. 04. 99 р. t 36,7оС АТ 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в / ЧДД 20 в / Загальне стан: задовільний, сон спокійний. Скарг не пред’являє, каже, що почувається добре. У легких — везикулярне подих. Серце — тони гучні, ритмічні. Живіт: м’який, безболісний. Фізіологічні відправлення гаразд. Лікування: Стіл N 1б Режим палатний Rp.: Dragee «Mezym — forte» N 50 D.S. Приймати всередину по 1 драже під час прийому їжі. Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Приймати всередину по 1 — 2 таб 4 десь у день через 1 годину після їжі перед сном.

29. 04. 99 р. t 36,7оС АТ 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в / ЧДД 20 в / Загальне стан: задовільний, сон спокійний, настрій хороше. Скарг не пред’являє. У легких — везикулярне подих. Серце — тони гучні, ритмічні. Живіт: м’який, безболісний. Фізіологічні відправлення гаразд. Лікування: Стіл N 1б Режим палатний Rp.: Dragee «Mezym — forte» N 50 D.S. Приймати всередину по 1 драже під час прийому їжі. Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Приймати всередину по 1 — 2 таб 4 десь у день через 1 годину після їжі перед сном. Скасувати: стіл № 1б. Призначити: стіл № 1.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

Хворий, Шевляков Олегу Олександровичу, 11 років, що живе за адресою: р. Краснодар, вул. Стасова буд. 102, кв. 44, вступив у дитяче відділення ДКБ № 3 13.04.99 р. з діагнозом: хронічний гастродуоденіт, загострення. Реактивний панкреатит. По прибутті пред’являв скарги на сильного болю у животі, эпигастрии; підвищення тіла до 37,20 З; нудоту; відсутність апетиту, слабкість, млявість; печію незалежно від прийому пищи.

Проведено обследование:

==> Загальний аналіз крові - показники у норме.

==> Загальний аналіз сечі - без патологии.

==> МОР — отрицательная.

==> Диастаза сечі - 256ед.

==> УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози — виявлено эхопризнаки дискінезії жовчовивідних шляхів по гипотоническому типу.

==> ФГДС: ерозії цибулини ДПК. Бульбит. Поверховий гастрит з осередкової гиперплазией.

З клінічних і анамнестических досліджень, з урахуванням даних лабораторних досліджень, поставили диагноз:

НОВИЙ: первинний хронічний поширений гастродуоденіт. Эрозивный бульбит, період загострення із підвищеною шлункової секрецией.

СУПУТНІЙ: Дискінезія жовчовивідних шляхів по гипотоничекому типу. Реактивний панкреатит.

Було проведено лечение:

1. постільного режиму дві недели.

2. Фізичний спокій, зігрівання ребёнка.

3. Дієтичне харчування: стіл № 1а, 1б, 1.

4. Фармакотерапія: купірування больового нападу з допомогою холинолитиков і спазмолитиков (платифиллин, но-шпа, папаверин), При поєднанні больового нападу і диспепсії, і навіть підвищення моторики шлунка — церукал; підвищення обмінних процесів і прискорення регенерації тканин: солкосерил; антибактеріальна терапія — фуразолідон; замісна ферментна терапія — мезим — форте; седативні кошти; поливитаминные комплекси; антацидні препарати (маалокс); жовчогінні кошти (аллохол).

5. Фізіотерапія: Електрофорез з MgSO4 на эпигастральную область та праве підребер'я з папаверином і новокаином.

Через війну проведённого лікування стан хворого значно збільшилося: купировался больовий синдром, зникли диспепсические розлади, пройшли явища інтоксикації, унормалізувався стілець. Скарг хворий не предъявляет.

Виписаний 30.04.99 г.

Прогноз: не для життя — сприятливий; здоров’ю за дотримання рекомендацій — благоприятный.

Рекомендации:

> Дотримання режиму і диеты.

> Спостереження у дільничного педіатра за місцем жительства.

> Противорецидивная терапия.

> Санаторно — курортне лікування — Запальний Ключ, Ессентуки.

>

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ.

ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Ісаєва Л.А.

ДИТЯЧІ БОЛЕЗНИ.

М. Медицина 1994 г.

2. Мазурин А.В.

ПРОПЕДЕВТИКА ДИТЯЧИХ БОЛЕЗНЕЙ.

М. Медицина 1991 г.

3. Шелагуров А.А.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРІШНІХ БОЛЕЗНЕЙ.

М. Медицина 1975 г.

4. Довідник ВИДАЛЬ.

АТЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.

5. проф. Бжасо К. И., зав. каф. дитячі хвороби Соболєва Н.Г.

Матеріали лекций.

6. Шабалов Н.П.

ДИТЯЧІ БОЛЕЗНИ.

М. Медицина 1997 г.